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• Manuel Itusaca

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DISPLASIA MAMARIA MANUEL ITUSACA TICONA En relación a la patología mamaria existen algunos conceptos importantes en lo que significa la mama, órgano que representa básicamente la función de lactancia además de la feminidad propia de la mujer. El primordio inicial que se presenta cuando el feto de sexo femenino se encuentra en el útero a lo largo de su desarrollo da origen a una serie de patologías. Luego en la pubertad se inicia el desarrollo mamario por el cambio hormonal que se produce en la niña en esta época, se lleva a cabo una fase por la maduración sexual y hormonal de la mujer preparándose para la futura maternidad y lactancia. Definición Griego dis, desorden; plascin, formar La displasia mamaria es una alteración debida a un desorden en la formación de la mama. No son procesos inflamatorios ni tumorales, sino alteraciones clínico histopatológicas provocadas por un desequilibrio en la relación estrógeno progesterona, lo normal es que la fase estrogénica y progesterónica en el ciclo menstrual guarden una relación fija sin alteraciones y esto dará lugar a un ciclo hormonal normal, a un desarrollo normal, pero en algunas circunstancias se producen alteraciones que llevan a alteraciones clínicas e histopatológicas. Al final lo que vamos a obtener son estas formaciones (imagen) que son quistes en la mama. Sin embargo, la formación de quistes no se lleva a cabo de un momento a otro, es una secuencia, una serie de fenómenos que se dan a través del tiempo. Y justamente este desarrollo a través del tiempo ha dado lugar a varios sinónimos como los siguientes: • Displasia mamaria cíclica • Mastosis • Mastopatía cíclica • Mastopatía hormonal • Mastopatía funcional • Mastitis quística crónica Todas significan lo mismo. Frecuencia Si observamos la frecuencia de esta patología veremos que: • 42% de las mujeres pueden padecer de esta displasia mamaria de una u otra forma, en una o cualquiera de las tres fases de la enfermedad. • Primera etapa: Mastodínea 11.4% de las mujeres se presentan en esta etapa de la enfermedad. • Segunda etapa: Adenosis 54.7% de las mujeres (más frecuente)

•

Tercera etapa

:

Enfermedad quística

33.9% de las mujeres

Etiopatogenia • • • •

Alteraciones hormonales : La alteración en el equilibrio de la fase estrogénica/progesterónica es la base etiopatogénica de esta alteración. Hipoprogesteronismo : Baja del pregnadiol urinario Alteración de la función hepática que se asocia a hipovitaminosis de tipo B. Ruptura del equilibrio estrógeno-progesterona

En la etiopatogenia se describen varias teorías o posibilidades: • Teoría endocrina : Desequilibrio hormonal. • Teoría neuroendocrina : Relacionada con una alteración del eje hipotálamo-hipófisis. • Teoría bioquímica : Alteraciones a nivel hepático donde se produce una mayor metabolización de la progesterona. En la imagen observamos la normalidad (euplasia) y las diversas alteraciones según las teorías que llevan a la displasia mamaria. Si se produce una alteración a nivel de hipotálamo nos llevará a una hiperprolactinemia con un tono dopaminérgico alterado que sería también causado por estrés, que llevaría a una forma de displasia mamaria. Observamos un lóbulo genéticamente preparado para desarrollar una alteración, es decir una displasia mamaria. La alteración del equilibrio estrógeno/progesterona se produce por una serie de factores, dando como resultado la deficiencia de progesterona con exceso de estrógenos con lo cual se produce la formación de quistes en el lobulillo mamario. Si se produce la administración de estrógenos por vía exógena también se presentará esta patología. Básicamente, cualquier situación que lleve a un incremento de los estrógenos y disminución de la progesterona puede conducirnos al desarrollo de esta patología.

Se

ven

piezas operatorias de quistes mamarios extirpados en un caso de displasia mamaria. La superficie interna es lisa y la superficie externa es rugosa, de aspecto piloso inclusive. El aspecto externo del quiste es translúcido, de color azulado. Al corte el parénquima es irregular y hay varios tractos fibrosos.

Anatomía Patológica Las alteraciones se producen a nivel del lobulillo de la glándula mamaria y esto va da origen a una clasificación denominadada Clasificación de Geschikter que dividió la displasia mamaria en tres fases: 1. Primera etapa : Mastodínea, etapa deficitaria. 2. Segunda etapa: Adenosis, etapa de hiperplasia o proliferativa del tejido mamario. 3. Tercera etapa : Enfermedad quística propiamente dicha, que es una etapa involutiva. Comedomastitis: Es una patología que principalmente depende de los conductos galactóforos que se tornan grandes, quísticos y presentan en su

interiore una pasta amarillenta, verdosa o parda que a veces puede confundirse con una displasia mamaria. También podemos hacer un diagnóstico diferencial por la presencia tumoral con el Cáncer de mama. Vinculación con el Cáncer • • •

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La displasia mamaria tiene potencial degenerativo. Mastodínea 0 20-35 años Adenosis 3% 30-45 años. Es la etapa con mayor potencial degenerativo, debido a que esta etapa es de hiperplasia o proliferativa, el 3% de los casos de adenosis entre los 30 y 45 años terminan en cáncer. Enfermedad quística 1% 40-55 años

SÍNTOMAS De acuerdo a las fases se van a producir diversas manifestaciones sintomatológicas: Dolor, tumor, derrame por el pezón se van a presentar con mayor intensidad en la etapa premenstrual. MASTODINEA: dolor mamario de preferencia premenstrual, ubicado en la mayoría de casos en el cuadrante súpero externo (igual que en el cáncer) y encontramos una zona mamaria indurada con tensión premenstrual aumentada. Normalmente en la etapa premenstrual las mamas se muestran más turgentes, más duras porque el tejido mamario se está preparando antes un posible embarazo y la consiguiente lactancia. En el caso de las pacientes con mastodinea la tensión mamaria será mucho mayor. ADENOSIS: El dolor es menor, pero la zona de induración será mayor. Aparece con mayor especificidad derrame por el pezón. En esta etapa debemos diferenciarla de la neoplasia mamaria debido al alto potencial degenerativo de la adenosis, se debe hacer un dx preciso para diferenciarlos. También debemos tener precaución con el derrame por el pezón que también es un signo de Ca. de mama. ENFERMEDAD QUÍSTICA: El dolor es mucho menor aun o no hay, las zonas de induración son francas, generalmente no se trata de un quiste único sino de varios lo que dará origen a una irregularidad variable a la palpación. Característicamente se va a producir un derrame espeso de color verdoso

Diagnóstico • • • • •

Historia clínica-examen físico Ecografía Ecografía a color Ecotomografía Angioresonancia

• Resonancia magnética Se dice que para un dx de displasia mamaria basta un buen examen clínico y una ecografía pero se ha demostrado que si está en la etapa de mastodinea o adenosis no habrá quiste pero sí una zona de fibrosis, en la etapa quística ya se pueden palpar los quistes. Las ecografías nos dirán si hay o no neovascularización que nos podría indicar la presencia de una neoplasia. En la ecografía se ve una lesión retroareolar, se ven dos masas quísticas, tejido mamario aumentado en su vascularización y con un tejido fibroso asociado, es decir, una etapa de adenosis sumada a la etapa quística. Diagnóstico diferencial • Fibroadenoma : Tumoración benigna que se presenta principalmente en pacientes jóvenes. • Cáncer : Diferenciar un tumor sólido de un tumor quístico mediante ecografía. • Citoesteatonecrosis : Patología a nivel de los conductos mamarios, produce derrame por el pezón que es muy similar

Tratamiento • Médico: En las primeras etapas, si hay un desequilibrio estrógeno/progesterona debemos dar terapia hormonal de reemplazo para lograr el equilibrio. Además de complejo B, mejorar la función hepática. Tratamiento de punción aspiración de los quistes, que es el tto preferido. • Quirúrgico: Sólo se opera por duda de cáncer o por criterio de biopsia. Tratamiento Médico • Vitamina A, E, B6 entre día 15-30 del ciclo. • AINES para el dolor en la fase de Mastodínea. • Diuréticos • Tamoxifeno: día 5-25 del ciclo por tres meses, si hubiera secreción de material de tipo lechoso por el pezón. • Bromocriptina: 5 mg x día • Danazol: 100-200 mg x día •

Si encontramos dolor debemos realizar más exámenes para descartar un proceso maligno. También se puede realizar el examen con la paciente en decúbito lateral y utilizando una almohadilla de apoyo debajo de su brazo, realizar palpación en forma radial o circunferencial. La palpación inicialmente debe ser superficial y luego un poco más profunda. AUTOEXAMEN DE LA MAMA En relación al cáncer de la mama: • 69% se palpa como tumoración • 11% puntos dolorosos • 5% secreción anormal por el pezón • 15% combinación de varios de los síntomas • El auto examen puede detectar cáncer (hasta 3 años antes con la mamografía) En los últimos años y a raíz del aumento de incidencia de casos de cáncer de mama, se ha recalcado la importancia de la prevención mediante el autoexamen de la mama. Esta palpación puede ser en forma circunferencial o en forma radial, mano derecha palpa mama izquierda y mano izquierda palpa mano derecha. Pero el autoexamen de la mama no solo es palpación sino también inspección. • Se hace el día 7 del inicio de la regla • Si no hay menstruación una vez al mes, en caso de menopausia. • Es un examen íntimo • Frente al espejo observamos la simetría, cambios raros, el movimiento de las mamas en relación al movimiento de los brazos. • Observar la simetría • Observar cambios “raros” • Exprimir el pezón

Inspección: Puede ser pasiva (solo observación sin moverse) y activa (la paciente realiza movimientos con los miembros superiores y observa los cambios en las mamas) La palpación también puede ser pasiva o activa (cuando se pide contraer los músculos pectorales). AUTOEXAMEN DE LA MAMA Palpación: Dentro de la ducha, mojar manos y mamas, jabonarse. Porque la presencia de agua en la superficie de la mama y en los dedos también da lugar a mayor sensibilidad táctil lo que facilita la palpación de masas tumorales. La presencia de jabón es favorable porque los dedos se desplazan con mayor facilidad en las mamas. Palpación contra lateral en forma radiada en cuatro cuadrantes o circunferencial, con tres dedos centrales es decir 2do, 3er y 4to dedo de la mano. Observar: masas palpables y puntos dolorosos  Diagnóstico para descartar la presencia de células neoplásicas  Tratamiento porque se evacúa el contenido del quiste, además se debe acompañar con tto médico. AUTOEXAMEN DE LA MAMA A nivel superior vamos a tratar de restaurar el tono dopaminérgico alterado, corregir la hiperprolactinemia, se administran agonistas de la dopamina como la bromocriptina, también se pueden administrar antiestrógenos para corregir el hiperestrogenismo y progestágenos para corregir la deficiencia de progesterona, es decir, administramos un tto hormonal para corregir la causa con lo cual se producirá una regresión parcial de los síntomas y signos de la paciente. ¿Siempre se deben punzar los quistes? Si se diagnostica un quiste mamario sí, esta punción sirve para dos cosas: Debemos tomar en cuenta la presencia de estos síntomas con el fin de realizar un dx precoz. Grupos ganglionares internos dan metástasis a: columna vertebral, cerebro Grupos ganglionares externos a: Metástasis ganglionares precozmente. Casi el 80% de los cánceres de mama se presentan en cuadrantes superiores.