INVESTIGACIÓN CLÍNICA dimensión vertical oclusal: las decisiones de planificación de tratamiento y consideraciones de g
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INVESTIGACIÓN CLÍNICA
dimensión vertical oclusal: las decisiones de planificación de tratamiento y consideraciones de gestión Marcelo calamita , DDS, MS, PhD Private Practice, Sao Paulo, Brasil
cristiano Cochero , DDS, CDT Private Practice, Sao Paulo, Brasil Newton Sesma , DDS, MS, PhD Profesor Adjunto, Departamento de Prótesis de la Facultad de Odontología de la Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo, Brasil
John Kois , DMD, MSD Fundador y Director, Centro de Kois, Seattle, EE.UU.
Correspondencia a: Dr. Marcelo Calamita AV. Angélica, 688, Cj. 507, Sao Paulo, SP, Brasil; Tel: +55 01228-000; E-mail: [email protected]
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La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 14 | Número 2 | verano 2019
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la relación entre el maxilar y la mandíbula puede tener algún
Resumen
biológico, biomecánico, estética, y en tres dimensiones (3D) Cambio de la dimensión vertical oclusal (OVD) ha sido uno de los
implicaciones funcionales porque las referencias iniciales de
temas más controvertidos de la odontología restauradora. La modi
máxima intercuspidación y las relaciones diente anterior debe
fi cación de la OVD puede indicarse siempre que sea necesario
ser reconstruido y ajustada de una nueva dimensión de espacio.
armonizar la estética dentofacial, proporcionar espacio para las
Este artículo tiene como objetivo presentar una revisión crítica de
restauraciones previstas, y mejorar las relaciones oclusales. El
la literatura relevante OVD y proporcionar los objetivos clínicos y
OVD no debe ser considerada una referencia inmutable, sino más
parámetros subjetivos necesarios para guiar al técnico clínico y
bien una dimensión dinámica dentro de una zona de tolerancia
de laboratorio durante el tratamiento que implica alteraciones
fisiológica que puede ser alterado siempre que el dentista respeta
OVD.
el sobre de la función. cambios Sin embargo, en verticales
(Int J Esthet Dent 2019; 14: 166-181)
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Introducción
rehabilitaciones sive en los casos en que la OVD final no era apropiada estética o funcionalmente.
Cambio de la dimensión vertical oclusal (OVD) ha sido uno de los temas más controvertidos en la odontología
Entre las técnicas más comúnmente aceptado para
restauradora durante mucho tiempo. Muchas de estas
determinar la OVD son las proporciones morfológicas o
controversias han sido base empírica en los artículos,
faciales, 9-10 la fisiológica (basado en la posición de
publicados hace unos casi 100 años, que hasta el
reposo fisiológico), 11-14 fonético, 15-18 y cefalométrico. 19,20 Como
momento no han sido científicamente validada.
ninguna de estas técnicas ha demostrado ser lo suficientemente consistente y preciso para ser utilizado
OVD es de extrema relevancia, ya que debe ser
solo, 21 el clínico debe entender sus principios y hacer uso
gestionado por cada dentista cuando se realizan diversos
de una asociación de ellos para garantizar una mayor
tratamientos de restauración. cambios verticales en la
precisión de acuerdo con requisitos del caso del
relación entre el maxilar y la mandíbula, tienen
paciente.
implicaciones biológicas, biomecánicos estética, y en tres dimensiones (3D) funcionales, como las referencias iniciales de máxima intercuspidación y las relaciones de
En 1928, Turner y Fox 9 recomienda que la OVD
los dientes anteriores deben ser reconstruidos en una
determinarse de acuerdo con el aspecto externo de la
nueva dimensión del espacio. Aunque la literatura ha
cara, con referencia a la conformación de los pliegues
demostrado que sea un procedimiento seguro cuando se
nasolabiales, la armonía entre el tercio inferior y el otro
indica y se realiza correctamente, 1-8 problemas
terceras partes de la cara, y la coherencia con la edad
potencialmente pueden ocurrir. Debido a la irreversibilidad
del paciente. Willis, 10 en 1930, sugirió que la distancia
de algunos procedimientos, la complejidad del trabajo en
desde la esquina exterior del ojo a la comisura labial era
cuestión, y el aspecto fi nanciero de este tipo de
igual a la distancia desde la base de la nariz a la
tratamiento, el médico debe tener una razón de peso para
barbilla, y se desarrolló la pinza Willis para tal medición.
cambiar la OVD desde una perspectiva restaurativa.
Niswonger, 11 en 1934, propone el uso del espacio funcional libre (FFS) para determinar la OVD. En 1951, el placer 13 también indicó que la posición de reposo fisiológico proporciona una referencia estable para la
Este artículo críticamente las revisiones y objetivamente
obtención de la OVD, por lo que las FFS promedio fue
discute la literatura OVD con el objetivo de proponer una
de 3 mm entre los dientes maxilares y mandibulares,
lógica de tratamiento para guiar a los médicos en la
con la mandíbula en reposo. Silverman, 15 en 1951,
rehabilitación oral de pacientes dentados.
sugirió que la OVD ser determinada por la fonética. De acuerdo con este autor, la evaluación de la posición de la mandíbula durante la pronunciación de ciertos
Revisión de literatura
sonidos identificaría la dimensión vertical más pequeña de la pronunciación. Libra, 18 También en 1951,
La mayoría de los artículos recuperados en la búsqueda de
informaron de que las pruebas fonéticas eran métodos
'OVD' relacionada con el tratamiento con prótesis completas,
auxiliares para obtener un funcional y estética de
con diferentes técnicas que se recomiendan para el aumento
diagnóstico fiable. Sugirió la adopción del sonido 's',
o la 'restauración' de la OVD. 9-27 Por otro lado, la reducción de
basado en el hecho de que la mandíbula tenía una
la propia OVD ha limitado indicaciones que se refieren a los
memoria de la vertical y
casos de discrepancias esqueléticas tales como mordida abierta exceso o maxilar anterior vertical, o cuando hay una necesidad de reemplazar las dentaduras o exten- existentes
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una
C
si
Figura 1 Etiología de una pérdida real de la OVD. (A) paciente dentado sin signos de desgaste de los dientes. (B) el colapso posterior mordida: pérdida de OVD depende de la cantidad de soporte posterior perdida. (C) paciente edéntulo: pérdida de OVD es inevitable y evidente.
posición horizontal cuando el paciente estaba
gramación el sistema neuromuscular y la determinación
pronunciando el sonido 's' durante la fonación.
de la relación mandibular.
Shanahan, 14 en 1955, propuesto el uso de tragar la saliva como base para el establecimiento de las
A partir de la revisión de la literatura, es importante
posiciones oclusales mandibulares. En 1954, Pyott y
destacar que muchos autores han señalado que desde
Shaeffer 19 considerada la validez del uso de radiografías
una perspectiva clínica no existe una posición única
para medir la OVD. El análisis cefalométrico también
OVD estática e inmutable, sino un rango vertical de
proporcionaría la orientación del plano oclusal ideal y
posibles OVD, 21,25,26 llamada la zona de confort. 27
posición de los dientes anteriores. 20 En 1962, Nagle y Sears 22
Las discusiones sobre el restablecimiento de la OVD, y en qué medida esto ocurre, tienen una larga historia en la
declaró que OVD no es estática durante toda la vida, y
odontología. El médico debe tener en cuenta que el desgaste
que re fl eje período de crecimiento, desarrollo y
de la dentición anterior no indica necesariamente una pérdida
maduración del paciente. Rivera-Morales y Mohl, 2 en
de la OVD. En la mayoría de casos (Clase de ángulo I y clase
1991, llegó a la conclusión de que, como con cualquier
II pacientes), los dientes anteriores se desgastan cuando el
aspecto biológico medible, la OVD no debe ser rígido,
paciente sobresale de la mandíbula y hace movimientos de
específico, e inmutable.
desgaste en esta posición, a menudo debido a las actividades disfuncionales o parafuncionales. pacientes Clase III ángulo
En 2000, Misch 23 señaló que la dimensión vertical de
generalmente exhiben desgaste diente anterior porque la
reposo no es un parámetro estable y precisa, y depende
relación de borde a borde los predispone a la misma. Los
de varios factores tales como la postura de la cabeza, el
bordes incisales se desgastan gradualmente hacia fuera y la
estado emocional, la hora del día, la presencia o ausencia
posición de la mandíbula tiende a ser colocado posteriormente
de dientes, y parafunciones. En 2006, Lanza 24
en la dirección anterior. 28 Se requiere un grado severo de desgaste de los dientes anteriores de manera que los dientes
observó que el uso de una férula oclusal para un período
posteriores también están en peligro, y la pérdida real de OVD
de tiempo para evaluar la viabilidad de un nuevo OVD no
podría ocurrir. Clínicamente, para confirmar esta pérdida, se
es válida porque la férula carece de contornos naturales,
debe observar el
no proporciona la máxima estabilidad, e interfiere con la fonética, aunque puede ser útil para depro-
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Hueso
Hueso
Dientes
Dientes
Desgaste
erupción alveolar compensatoria
Figura 2 Ilustración del mecanismo biológico de la compensación de desgaste del diente por la erupción dentoalveolares. 30,31
condición y posición de los dientes posteriores, ya que son
en un ejercicio anterior, pero para diseñar una nueva dimensión
responsables de mantener la OVD. En general, si están bien
que satisface estética del paciente, biomecánico, y las
posicionados con signos mínimos de desgaste, es poco
necesidades funcionales.
probable que se ha producido una pérdida de OVD. Por otro
Otro aspecto que interfiere con el diagnóstico de la supuesta
lado, en los casos con colapso mordedura posterior o en
pérdida de OVD es la edad del paciente. En pacientes de edad
portadores de prótesis, la pérdida de OVD es común (Fig 1).
avanzada, el efecto del envejecimiento celular provoca la pérdida de apoyo y la textura de la piel y los labios que afecte a la visualización de los dientes gastados maxilares. Cuando el
Murphy, 29 en 1959, revisado las filosofías vigentes en ese momento sobre la pérdida de la OVD. Observó que
tratamiento está indicado para prótesis dentales o de toda la boca,
rehabilitación sobre implantes
diferentes autores midieron la pérdida de OVD utilizando diferentes metodologías y sin consenso para establecer el
ciones, donde es posible signi fi aumento cativamente OVD,
método más apropiado. La naturaleza dinámica del
vuelva a colocar la musculatura orofacial, y proporcionan
complejo dentoalveolar tiempo se ha reconocido, 30,31 pero se
apoyo labio alterando la posición de los dientes arti fi ciales, se
complica si no imposible para cuantificar clínicamente la
puede obtener un efecto pronunciado de rejuvenecimiento
cantidad de erupción compensatoria que se ha producido
facial. Sin embargo, para pacientes dentados, este beneficio
(Fig 2). Berry y Poole, 32 en 1976, relacionados con la
puede ser limitado por la posible interferencia en las relaciones
pérdida real de OVD a la tasa de desgaste, que propone
de los dientes anteriores, como se discute más adelante en
que la pérdida se produce sólo cuando el grado de
este artículo.
desgaste es mayor que la capacidad del cuerpo para promover la erupción dentoalveolar compensatoria. A pesar
Con el fin de ofrecer parámetros para la gestión predictiva de la
de una explicación teórica coherente, su aparición clínica
OVD con seguridad, se discuten a continuación cuatro puntos
es difícil de estimar. En opinión de estos autores, el
principales:
diagnóstico de la pérdida de OVD es un aspecto secundario
1. ¿Cuáles son las razones para cambiar la OVD?
a la necesidad de modificarlo por razones de restauración;
2. ¿Aumentará el paciente funcional o de
no es un proceso para buscar una prede fi nida OVD ideal o el restablecimiento
riesgos biomecánicos?
3. ¿Cómo se determina la magnitud de la alteración? 4. ¿Cómo se puede realizar la clínicamente ¿cambio?
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¿Cuáles son las razones para
permitiendo un tratamiento aditivo en pacientes con
cambiar la OVD?
pérdida estructural debido a la caries dental, fractura, desgaste, erosión o abrasión. El desarrollo de
Las indicaciones principales para el cambio de la OVD son:
materiales con una resistencia adecuada, acompañada
a) armonizar la estética dentofacial; b) proporcionar un
de los principios de la adhesión a diferentes sustratos,
espacio adecuado para el material de restauración; y c) la
permite que las preparaciones sean mínimamente
mejora de las relaciones incisal y oclusal.
invasiva. No hay indicios de hoy en día para el tratamiento de endodoncia generalizada y mensajes para obtener la retención y estabilidad, ya que no había
Armonizar la estética dentofacial
en el pasado. Esta metodología hace los tratamientos muy complejos y costosos, tanto biológica como
La exposición de los dientes anteriores con los labios en
económicamente fi. Aditivo tratamiento debe ser
reposo y durante la sonrisa debe ser cuidadosamente
cuidadosamente planificado y probado con
evaluado y planificado, como pantalla diente tiene un
restauraciones temporales (maquetas o provisionales
impacto significativo en la apariencia de la sonrisa. La
adhesivas) para evaluar la adaptabilidad individual del
posición de los bordes incisales será de gran influencia
paciente. restauraciones fijas y fisiológicamente
las relaciones funcionales; el más los bordes incisales se
contorneadas son recomendables debido a que
alargan, mayor es la cantidad de aumento OVD
permiten una evaluación clínica realista de los cambios
necesarios porque la nueva posición y forma de los
propuestos OVD. 24
dientes no deben interferir con la envoltura de la función (el espacio 3D contenido dentro de la envolvente de movimiento que define mandibular movimiento durante la función masticatoria y / o la fonación).
Sin embargo, el aumento de la frecuencia OVD sola no puede proporcionar una mejora notable en la
La mejora de las relaciones incisal y
armonía facial del paciente desde la perspectiva del
oclusal
dentista. Gross et al 33 evaluado capacidad dentistas para observar mejoras estéticas en relación a la cara de
Es esencial entender que al aumentar la OVD una nueva
acuerdo con el aumento en la OVD. Estos autores
oclusión debe ser reorganizada en algún lugar en el
concluyeron que sus colegas no pudieron verificar
espacio, la mejora de las relaciones 3D de pretratamiento
alteraciones de hasta 6 mm, mientras que puede ser
tales como sobremordida, el resalte, vías funcionales, y la
difícil de establecer buenas relaciones oclusales con un
dirección de las cargas en los dientes. Por lo tanto, la
aumento de esta magnitud para los pacientes dentados.
función estará directamente relacionado con la estética. El clínico tendrá que negociar sabiamente entre la cantidad de maxilar alargamiento borde incisal con contorno lingual y el ángulo adecuado de las vías funcionales con el fin de disminuir los riesgos de restauración. Gurel et al 34 llegó a la
Proporcionar un espacio adecuado para el
conclusión de que el riesgo de fallos podría aumentar en
material de restauración
2,3 veces en los casos de alargamiento borde incisal. La razón por la integración de la función con el diseño de la
El aumento de OVD es un gran aliado para tratamiento
sonrisa se discute más adelante en este artículo.
restaurador ya que puede generar espacio para restablecer la morfología oclusal y para el material de restauración planeado, a menudo
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Fig. 3 Es esencial para equilibrar la oclusión en el nuevo OVD. Esto es de suma importancia para proporcionar estabilidad oclusal y comodidad.
Fig 4 La posición 3D de los
su correlación con los dientes
borde incisal
anteriores de la mandíbula es
Posicion horizontal
bordes incisales maxilares y
crítica para la correcta fl ow de aire y fonética
resonancia, especialmente durante la pronunciación de sonido 's'.
Va a aumentar los riesgos funcionales o
disfunción (TTM) síntomas. Muchos otros artículos 1-3,5,7,23,35-46
biomecánicas del paciente?
han informado de los efectos de alteraciones OVD en las articulaciones temporomandibulares (ATMs), el sistema
Muchos artículos y revisiones sistemáticas concluyen que
neuromuscular, los dientes, y la fonética. La mayoría de
la alteración OVD es un procedimiento común y seguro
estos estudios concluyeron que los efectos sobre las
una vez que el médico entiende y respeta algunas
estructuras antes mencionadas fueron bien aceptados una
variables individuales. Abduo 6 llegó a la conclusión de que, vez que la nueva posición 3D se mantiene desde sana, cuando se indique, un aumento permanente de la OVD de
adaptados, y ATM estables; Una vez que los contactos
hasta 5 mm es un procedimiento seguro y predecible sin
interoclusales son bilateral y simultánea y los dientes
consecuencias perjudiciales, y que los signos y síntomas
están recibiendo cargas axiales (Fig 3); y una vez que la
asociados son auto-limitante, con una tendencia a
posición de los dientes anteriores permite fonética
resolver el plazo de 2 semanas. Moreno-Hay y Okeson 7
adecuados y un camino de cierre en la nueva posición 3D (Fig 4).
declarado que el sistema estomatognático tiene la capacidad de adaptarse rápidamente cambios en la OVD a moderada. En algunos pacientes, pueden aparecer síntomas transitorios leves, pero en su mayoría son
¿Cómo se determina la magnitud de la alteración?
autolimitados y sin mayores consecuencias. Estos autores no encontraron indicios de que la alteración permanente
Un aspecto a menudo se pasa por alto en la literatura es la
OVD produce temporomandibular larga duración
diferenciación de alteración OVD en pacientes desdentados y dentados. Cuando
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Fig 5 La rehabilitación de
Zona neutral
pacientes desdentados va más allá de la determinación de un OVD conveniente. Los resultados estéticos y funcionales dependen del reposicionamiento de la musculatura oral y la lengua, de acuerdo con la zona neutral. 47
Fig 6 Cálculo de la alteración de las relaciones oclusales verticales y horizontales en la planificación de cambio OVD. 48
CR Posterior 1 mm
Overbite 2 mm
overjet 1,3 mm
Incisal pin 3 mm
el tratamiento de pacientes desdentados hay menos puntos
OVD en pacientes dentados. La relación de los dientes
de referencia clínicos porque los elementos dentales no
anteriores cambia significativamente con el aumento de la
están presentes, y, normalmente, hay una deformación o
OVD. Dependiendo de tipo morfológico facial del paciente,
pérdida de estructuras de soporte. En estos casos, la
en promedio, para cada 1 mm que el OVD se aumenta
observación de la armonía facial y reposicionamiento
verticalmente en los segundos molares, la sobremordida
muscular, mientras se trabaja con rodetes de cera es
disminuye aproximadamente 2 mm, y el resalte aumenta
esencial. Por lo tanto, con los pacientes desdentados hay
alrededor de 1,3 mm en los incisivos. Para este ejemplo de 1
una mayor flexibilidad para el establecimiento de los dientes,
mm de cambio, el pasador incisal del articulador utilizado en
ya que la disposición de la fi arti dientes ciales se pueden
el experimento aumentó verticalmente por 3 mm. Esto se
ajustar en tres dimensiones en la base, mejora o corrección
denomina una relación 1: 3: 2 48 ( Fig 6).
de las relaciones anteriores y posteriores (figura 5). En este escenario, no sólo es la OVD siendo aumentado, pero también arti fi dientes ciales están siendo colocado de
Dependiendo del ángulo clasi fi cación del paciente, el
nuevo, junto con las mejillas y los labios en la dirección
aumento de la OVD puede mejorar o empeorar la relación
horizontal y vertical, de acuerdo con las necesidades
del arco. Por lo tanto, existe una restricción importante a un
estéticas y funcionales individuales del paciente y dentro de
aumento significativo OVD fi, ya que la superficie lingual de
los límites de la zona neutral . 47
los dientes anteriores puede llegar a ser demasiado gruesa para proporcionar contactos anteriores adecuadas y contornos lógicas fisio. Por ejemplo, de acuerdo con esta regla, 48 si el objetivo es aumentar la OVD en 6 mm en el pin
Sin embargo, hay varias limitaciones que deben
incisal
tenerse en cuenta en la gestión de la
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0
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
Fig 7 Linguales modificaciones anatómicas de acuerdo con el aumento de OVD. Si hay una necesidad de forma significativa generando aumentan la OVD, la morfología lingual puede llegar a ser voluminosos y crear comodidad y cuestiones fonéticas. También es posible agregar longitud a los incisivos inferiores para obtener contactos anteriores con el nuevo OVD, pero la estética debe analizarse cuidadosamente ya que los pacientes de edad avanzada por lo general han sufrido la pérdida de apoyo del labio y tienen suficiente pantalla diente mandibular anterior.
para los pacientes de Clase I de Angle, la superficie lingual
¿Cómo se puede realizar el cambio
de los dientes anteriores sería de aproximadamente 4 mm
clínicamente?
más grueso en la dirección vertical, resultando en problemas bable pro de la estética, la función, la comodidad, y el habla
No hay una receta única o panacea que ofrece una
(figura 7). Si los pacientes son de clase II, la situación se
posición ideal e inmutable para OVD modi fi cación.
vuelve aún más grave, lo que hace casi imposible
Utilizando los conceptos y parámetros descritos en este
proporcionar contactos adecuados y estables en los dientes
artículo, los autores proponen un sistema clínico que
anteriores debido a la rotación de la mandíbula también
proporciona la capacidad de adaptación, la comodidad y la
aumenta el resalte. Por otra parte, sería de gran ayuda para
estabilidad en relación con los principios biológicos,
la compensación de los pacientes de clase III con el fin de
biomecánicos, funcionales y estéticos en los casos
descruzar la mordida anterior. En opinión de los autores,
restaurados. 49 La secuencia propuesta debe tener en cuenta los factores y pasos que se indican a continuación.
la 'compensación protésico' se debe utilizar como último recurso porque hay compromisos asociados con cada compensación (Fig 8). Siempre que
El montaje de los moldes en el articulador
se indica, se debe proponer un tratamiento de ortodoncia gnathic y orto.
Después de un examen clínico completo, los modelos de estudio pueden ser montados en el articulador utilizando el
Dependiendo de los objetivos del tratamiento, el
Analizador de Kois dentofacial 50
médico debe determinar la OVD que satisface estética del
o un arco facial, o siguiendo las directrices de diseño de
paciente, biomecánico, y las necesidades funcionales con
sonrisa. 51,52 Cada vez que los moldes están siendo montados
un método mínimamente invasivo. Cuanto menor sea el
en el articulador para los casos complejos, es fundamental
cambio en la OVD, menor es la necesidad de una
para tomar el registro intermaxilar en una posición de
respuesta adaptativa del sistema estomatognático. 47
referencia reproducible clínica tales como la relación céntrica o postura centrada adaptado. 47 En el
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clase I
clase II
Clase III
Fig 8 El aumento de la OVD puede mejorar o empeorar la relación del arco, en función del ángulo clasi fi cación del paciente.
opinión de los autores, el uso de un dispositivo de
y la pantalla apropiada, con los labios tanto en reposo como
oclusión anterior, tales como el Kois deprogrammer 53 puede durante sonrisa (figura 11). borrar efectivamente engramas del paciente previa y permitir que los músculos elevadores para asentar los
Evaluación de la posición de los dientes mandibulares
cóndilos apropiada, proporcionando un tope anterior fiable
borde incisal 3D en relación con la cara y los labios
y estable que también facilita el registro con materiales adecuados o con el escáner intraoral. El Kois desprogramador se puede hacer con resina acrílica en el
El incisal y oclusal plano mandibular debe entonces ser
laboratorio dental o puede ser fabricado digitalmente a
tratada en relación con la cara, así como las necesidades
partir de bloques fresadas de polimetilmetacrilato (PMMA)
funcionales para ser dictados por la posición deseada de los
o impreso con una impresora 3D (Figs 9 y 10).
dientes superiores. Todas las modificaciones requeridas deben ser incorporados en el plan de tratamiento.
Evaluación de los dientes maxilares posición del borde
La integración de la función en la estética
incisal 3D en relación con la cara y los labios El proceso que se describirá es la clave y se puede ejecutar manualmente o digitalmente con los dientes escaneados o Este concepto ha sido utilizado por más de 100 años para la
modelos en el articulador virtual con software de diseño. En
fabricación de prótesis, pero fue revisada por la lanza 54 para
los modelos de estudio, inicialmente sólo las caras bucales
planificar el tratamiento para pacientes dentados. Aunque hay
de los dientes maxilares son encerados-up después de las
ciertos parámetros a tener en cuenta para el diseño de la
necesidades del paciente y las consideraciones del dentista
sonrisa, 55-57 este paso es sensible a la técnica y en su mayoría
en relación con la morfología del diente y la alineación plano
se refiere a la capacidad del dentista para tridimensionalmente
oclusal de acuerdo con la cara del paciente. 51,52 Para aditivos
posicionar los bordes incisales de los dientes anteriores para
casos, antes de ir al siguiente paso, se recomienda
proporcionar apoyo labio
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Fig 9 El Kois desprogramador proporcionar una posición fiable y estable para registrar la relación céntrica o postura centrada adaptado.
Fig 10 El Kois digitales desprogramador fresadas a partir de un bloque de polimetacrilato de metilo (PMMA Ceramill; Amann Girrbach).
Fig 11 Facialmente impulsado la planificación del tratamiento, 49,54 orientada por el diseño de la sonrisa digital. 51,52
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para hacer una clínica maqueta de esta bucal encerado mediante el uso de un índice de silicona o matriz de etilo. La posición, forma, y la armonía de los bordes incisales y la alineación plano oclusal maxilar son evaluados por el dentista y el paciente. Si es necesario realizar correcciones, que mejor se llevaría a cabo en este momento porque cualquier alteración sería influir en la OVD requerida y las próximas decisiones necesarias para completar el encerado (figuras 12, 13 y 14).
Fig 12 análisis del modelo inicial con modelos montados en relación céntrica en el restaurador OVD.
Una vez que el alargamiento borde incisal ha sido clínicamente probado, ajustado y aprobado, la decisión final acerca de la necesidad y la cantidad de cambio OVD se puede hacer. Con los modelos montados en el análogo o articulador digital, lo que necesita ser analizado es cómo la oclusión será reorganizada de acuerdo con la nueva posición de los bordes incisales. Si la cantidad de la prolongación de los bordes incisales es tal que la nueva posición de los dientes no interfiere
Fig 13 El diseño de la posición 3D del plano de los bordes incisales y oclusal de acuerdo con la cara del paciente, necesidades y deseos. 49-52
con la trayectoria funcional, entonces se requiere ningún cambio en la OVD por razones funcionales (Fig 15). Sin embargo, cuando los bordes incisivos maxilares son signi cativamente fi alargadas que pueden interferir con el sobre de la función, y es de suma importancia para evaluar si es más adecuado para abrir el OVD o para realinear ortodoncia,
Fig 14 Evaluar y diseñar el plano oclusal mandibular según la cara y el plano oclusal maxilar.
Cuando los bordes incisales se alargaron, el contorno lingual de los dientes anteriores superiores también debe ser modi fi a fin de no aumentar la pendiente de las vías funcionales o restringir el sobre de la función. 58 El ángulo de las vías funcionales está relacionado con el par de torsión sobre los pilares y las fuerzas de cizallamiento sobre el material de restauración. 59,60
No hay parámetros exactos de este proceso de fi ne-tuning, pero en opinión de los autores el aumento OVD
Fig 15 La influencia de alargamiento borde incisal en el sobre de la función. Si la posición de los bordes
está directamente relacionada con la cantidad de
incisales interfiere con los movimientos de la mandíbula, el riesgo de problemas funcionales o estructurales
alargamiento borde incisal, basado en la geometría del
aumenta.
movimiento de apertura (Fig 16). El objetivo es proporcionar suave y
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a través de adhesivos maquetas o provisionales. El médico debe ser con dent fi que todos estos cationes modificadores proporcionan función adecuada masticatoria, fonética, y el 2 mm
1 mm
confort antes de tomar medidas irreversibles tales como la preparación del diente (figura 18). Después de que todos los parámetros mencionados anteriormente se han probado y
(Adular)
aprobado, el tratamiento puede ser fi nalizado (Figs 19 a 21).
Fig 16 La interrelación entre el alargamiento borde incisal y las vías de func cionales. Para reducir al mínimo los riesgos, el objetivo es proporcionar angulación mínimo para evitar la restricción de los movimientos mandibulares y la presencia de interferencias posteriores durante los movimientos funcionales.
Conclusión El OVD terapéuticamente diseñado no debe ser
vías adecuadas de acuerdo con la sobremordida y el resalte del
considerado un punto de referencia inmutable, sino más
paciente, evitando interferencias posteriores durante los
bien una dimensión dinámica dentro de una zona de
movimientos funcionales.
tolerancia fisiológica. De acuerdo con la literatura y la experiencia clínica de los autores, que, básicamente, se
Posterior diseño plano oclusal
debe considerar un parámetro flexible que puede ser modi fi cado para cumplir con los objetivos clínicos establecidos
Una vez que se determinan las relaciones anteriores, la
por el dentista y el paciente.
cera plano de los dientes posteriores puede ser fi nalizado. Anteroposterior y curvas laterolateral deben ser
Una demanda clínica debe ser confirmado antes de
incorporados en el plano oclusal para mejorar la dinámica
que se cambió la OVD. Para ser predecible y
funcional, con fuerzas laterales mínimos en todos los
proporcionar un resultado de bajo riesgo, la alteración
movimientos de excursión y incursive (figura 17).
de la OVD sea el mínimo necesario armonizar la estética dentofacial, proporcionar espacio para las restauraciones previstas, y mejorar las relaciones
recomendaciones
oclusales. alteraciones dimensión vertical no deben proporcionar a largo plazo estética perjudicial,
Se recomienda que todas estas alteraciones a la OVD,
implicaciones funcionales, biomecánicos o biológicos,
la posición de los bordes incisales y planos oclusales
siempre que los componentes horizontales de
ser probados de manera definitiva fi reversible y de
rehabilitaciones tales como
como
Fig 17 diseño digital final de las restauraciones y los planos oclusales.
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Fig 18 Analógicas y digitales protocolos para analizar la estética y las implicaciones funcionales de alteración OVD; los mismos principios biológicos, sino un trabajo diferente fluye todo lo cual lleva a un resultado óptimo.
Fig 19 adhesivo sin preparación muele provisionales de PMMA para probar el nuevo diseño estético y funcional (Vipi Bloquear Trilux; Vipi Produtos Odontológicos).
Fig 20 Resultado final después de chapas de porcelana, onlays, y la cementación de la corona y de equilibrado (IPS Empress CAD Multi bloques; Ivoclar Vivadent).
La Revista Internacional de Odontología Estética | Volumen 14 | Número 2 | Verano 2019 |
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INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Fig 21 última sonrisa con la posición correcta borde incisal, planos oclusales y OVD armoniosa.
equilibraron y se respeten las relaciones de los dientes
relación mandibular en última instancia, influir en la
anteriores y maxilomandibulares estables.
necesidad y la cantidad de alteración OVD. parámetros subjetivos tales como la armonía facial, la resonancia
parámetros objetivos y subjetivos deben incorporarse de forma racional para reducir al mínimo el margen de
del habla, y la comodidad también deben ser abordados y aprobados por el paciente.
error. parámetros objetivos están definidos por la necesidad de proporcionar un espesor adecuado para el material de restauración seleccionado y establecer relaciones incisal y
Descargo de responsabilidad
oclusal favorables. La posición 3D de los bordes incisales en el maxilofaciales apropiado
Los autores informan no hay con fl ictos de interés y sin el apoyo fi nanciero para este estudio.
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