• Author / Uploaded
• Rodrigo Enrique Rozas Gamarra

Citation preview

DIAGNOSTICO DE OLIGOHIDRAMNIOS Y POLIHIDRAMNIOS Medición del Liquido Amniotico En términos prácticos, el volumen real de líquido amniótico rara vez se mide fuera de contextos de investigación. Una vez establecido esto, los métodos de medición directa y dilución de pigmento para cuantificar el líquido han contribuido a comprender la fisiología normal. Estas mediciones se han usado para validar las técnicas ecográficas de valoración del líquido. El método de dilución de pigmento incluye la inyección de una pequeña cantidad de un pigmento, como aminohipurato, en la cavidad amniótica bajo guía ecográfica. Luego se obtiene una muestra de líquido amniótico para cuantificar la concentración del pigmento y así calcular el volumen del líquido en el que se diluyó. Brace y Wolf (1989) revisaron 12 estudios realizados en la década de 1960, en los que se valoró el volumen de líquido amniótico con estas técnicas. Aunque este volumen se incrementa durante la gestación, encontraron que el valor medio no cambia de manera significativa entre las 22 y las 39 semanas y se mantiene en cerca de 750 ml. Se registró una variación considerable en cada semana de gestación, sobre todo a la mitad del tercer trimestre. En ese periodo, el 5° percentil era de 300 ml y el 95° percentil se aproximaba a 2 000 ml. En contraste, Magann et al. (1997) usaron mediciones por dilución de pigmento y encontraron que el volumen de líquido amniótico continúa en aumento conforme avanza la gestación. De manera específica, el volumen promedio se aproximaba a 400 ml entre las 22 y 30 semanas, para duplicarse después hasta una media de 800 ml. El volumen permanecía en este nivel hasta las 40 semanas y disminuía en cerca del 8% por cada semana después de esa edad. Los dos reportes diferían en la metodología de regresión usada y, a pesar de conclusiones distintas, en ambos se identificó un intervalo normal amplio en cada semana de gestación, en particular en el tercer trimestre. Esta variación normal también se identificó con métodos ecográficos semicuantitativos, que se describen a continuación. Valoración ecográfica La valoración del volumen del líquido amniótico es un componente de cada ecografía estándar realizada en el segundo o tercer trimestre (cap. 10, pág. 199). Por lo general se efectúa una valoración semicuantitativa del volumen mediante la medición de un solo saco o del índice del líquido amniótico (AFI, amnionic fl uid index). También se considera aceptable un cálculo cualitativo o subjetivo del volumen del líquido amniótico cuando lo realiza un examinador experimentado (American College of

Obstetricians and Gynecologists, 2011; American Institute of Ultrasound in Medicine, 2013). Sin embargo, una limitación de la determinación subjetiva es que no posibilita la valoración longitudinal de tendencias en la cantidad o adecuación del volumen de líquido. Saco individual más profundo También se lo denomina saco vertical máximo. El transductor ecográfico se mantiene perpendicular al piso y paralelo al eje longitudinal de la paciente embarazada. En el plano sagital se identifica el saco vertical de líquido más grande. El saco de líquido puede contener partes fetales o asas del cordón umbilical, pero éstas no se incluyen en la medición. El intervalo normal para el saco individual más profundo usado con mayor frecuencia es de 2 a 8 cm y los valores superiores e inferiores indican polihidramnios y oligohidramnios, respectivamente. Estos límites se basan en datos de Chamberlain et al. (1984) y corresponden a los percentiles 3° y 97°. Este grupo también informó mayores tasas de mortalidad perinatal entre los lactantes sin alteraciones si el saco individual más profundo era menor al intervalo normal. El perfil biofísico fetal también emplea un límite de 2 cm para el saco vertical individual más profundo para indicar que el volumen del líquido amniótico es normal (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2012). Otros umbrales menos comunes para determinar si el volumen de líquido amniótico es normal es la medición de un solo saco en los planos vertical y transversal. El volumen adecuado de líquido se define como un saco de 2 × 1 cm, un saco de 2 × 2 cm o uno que mida al menos 15 cm2. Cuando se valoran embarazos gemelares y otras gestaciones múltiples, se determina un saco individual más profundo de líquido amniótico en cada saco gestacional, de nueva cuenta con un intervalo normal de 2 a 8 cm. Índice del líquido amniótico (ILA o AFI, sigles en ingles) Phelan et al. (1987) describieron este parámetro hace más de 25 años y aún es uno de los métodos más comunes para cuantificar el volumen del líquido amniótico. Al igual que en la medición del saco del líquido individual más profundo, el transductor ecográfico se coloca perpendicular al piso y paralelo al eje longitudinal de la paciente

embarazada. El útero se divide en cuatro cuadrantes iguales: cuadrantes superior e inferior, derecho e izquierdo, respectivamente. El AFI es la suma del saco individual más profundo de cada cuadrante. Un saco de líquido puede contener partes fetales o asas de cordón umbilical, pero éstas no se incluyen en la medición. Por lo regular se usa Doppler a color para verificar que no se incluya cordón umbilical en la medición. Esta técnica puede mejorar la consistencia y reducir la variación para un mismo examinador. Sin embargo, hay informes de que el uso de Doppler a color suministra resultados menores del AFI, lo cual puede derivar en el diagnóstico de oligohidramnios. La variabilidad en un mismo examinador del AFI se aproxima a 1 cm y la variabilidad entre examinadores es casi de 2 cm. Un lineamiento útil es que el AFI es alrededor del triple del saco individual más profundo del líquido encontrado (Hill, 2003). AFI normal: La determinación del AFI normal, es decir, los límites para definir el oligohidramnios y el polihidramnios, puede basarse en un umbral numérico estático o un intervalo de referencia porcentual específico para la edad gestacional. El intervalo normal para el AFI más común es 5 a 24 cm; los valores superiores e inferiores a éste indican polihidramnios y oligohidramnios, respectivamente. Rutherford et al. (1987) informaron el aumento del riesgo de resultados adversos del embarazo con índices fuera de este intervalo. Moore y Cayle (1990) publicaron curvas normales para los valores de AFI basados en una valoración transversal de casi 800 embarazos no complicados. Se encontró que el AFI medio se halla entre los 12 y 15 cm de las 16 a las 40 semanas. Otros investigadores han publicado nomogramas con valores medios similares (Hinh, 2005; Machado, 2007). En el nomograma de Moore (1990), un umbral de 5 cm resulta 95° percentil, pero no siempre >97.5° percentil, de acuerdo con la edad gestacional. Si se usan otros nomogramas publicados, un valor de 25 cm es >97.5° percentil (Hinh, 2005; Machado, 2007). Por ahora no hay consenso acerca de que el nomograma de AFI mejore la predicción de resultado adverso en comparación con el uso de un umbral numérico solo, y ambos se consideran aceptables.

En el caso del polihidramnios, existe controversia sobre cual es el mejor método para valorar la cantidad de LA. La MCV detecta mejor la normalidad, mientras que la utilización del ILA diagnostica con mayor frecuencia oligohidramnios y polihidramnios. No obstante, no se ha demostrado que una mayor detección se correlacione con mejores resultados perinatales. Por lo tanto, como método de screening se utilizará la MCV de LA. En aquellos casos en que se detecte una MCV ≥ 8 cm se medirá el ILA para confirmar el polihidramnios y valorar su severidad. En el caso del Oligohidramnios mientras que la MCV es más específica, el ILA tiene una mayor sensibilidad para identificar la reducción de LA sin mejorar los resultados en la población general. Por lo tanto, en las gestaciones de bajo riesgo la medición del LA se realizará utilizando la MCV como herramienta de screening. Reservaremos el uso del ILA para las gestaciones con patología asociada como la restricción de crecimiento, la gestación cronológicamente prolongada o la disminución de movimientos fetales. Definiremos oligohidramnios como la presencia de una MCV < 2 cm, siendo considerado como oligoanhidramnios severo/anhidramnios cuando sea inferior a ≤ 1 cm, o un ILA < 5.

Bibliografía: 1. Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 24ª. edición, México, 2016. 2. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. Protocolo: Oligohidramnios en Gestación Única. PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL. HOSPITAL CLÍNIC - UNIVERSITAT DE BARCELONA 3. Centre de Medicina Fetal i Neonatal de Barcelona. Protocolo: Polihidramnios en Gestación Única. PROTOCOLS MEDICINA MATERNOFETAL. HOSPITAL CLÍNIC - UNIVERSITAT DE BARCELONA