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• alejandro velasquez

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DIABETES MELLITUS – GUIA ADA 2020. CLASIFICICACIÓN. 

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DIABETES MELLITUS TIPO I – DESTRUCCIÓN DE CELULAS BETA CON DEFICIENCIA ABSOLUTA DE INSULINA, SE DISCUTE LA INCLUSIÓN DE LA DIABETES LATENTE AUTOINMUNE DEL ADULTO (LADA)  PRIMER ESTADIO: AUTOINMUNIDAD, NORMOGLICEMIA, ASINTOMATICO.  SEGUNDO ESTADIO: AUTOINMUNIDAD, DISGLICEMIA, PRESINTOMATICO.  TERCER ESTADIO: CRITERIOS CLINICOS DE DM CON HIPERGLICEMIA. DIABETES MELLITUS TIPO 2 – DEFICIT PROGRESIVO DE LA SECRECIÓN DE INSULINA INICIADO TRAS UN PROCESO DE RESISTENCIA A LA INSULINA. DIABETES GESTACIONAL – HIPERGLICEMIAS EN EL SEGUNDO O TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO SIN ANTECEDENTES PREVIOS DE DIABETES. OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES – DIABETES MONOGENICA (NEONATAL, MODY), ENFERMEDAD PANCREATICA (FIBROSIS QUISTICA), AITROGENICA ( GLUCOCORTICOIDES, TRATAMIENTO DE VIH, TRANSPLANTE DE ORGANOS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS   

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1C): > 6.5% GLICEMIA BASAL EN AYUNAS (GB): > 126 MG/DL GLICEMIA 2 HORAS POSINGESTA O PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL (SOG): > 200 MG/DL

EN SITUACIONES QUE DISTORSIONES HbA1C COMO ANEMIA FALCIFORME, EMBARAZO (2DO Y 3ER TRIMESTRE), DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO-DESHIDROGENASA, SIDA, HEMODIALISIS Y TERAPIA CON ERITROPOYETINA, SE USARAN SOLO CRITERIOS GLICEMICOS (GB, SOG). TODAS LAS PRUEBAS SE DEBEN REPETIR EN 2 OCASIONES (SOLO EN CASO DE DIAGNOSTICO, EN CRIBADO NO), EXCEPTO EN CASOS DE SIGNOS CLINICOS INEQUIVOCOS DE DM. EL CRIBADO SE RECOMIENDA REALIZAR EN PACIENTES MAYORES DE 45 AÑOS, PACIENTES CON SOBREPESO U OBESIDAD O FACTORES DE RIESGO COMO:         

INACTIVIDAD FISICA FAMILIAR DE PRIMER GRADO CON DIABETES AFROAMERICANO, LATINOS, ASIATICOS. MUJERES CON RECIEN NACIDOS MACROSOMICOS GESTACIONAL HIPERTENSIÓN HDL < 35 O TRIGLICERIDOS > 150. SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO. ACANTOSIS NEGRICANS HISTORIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

EN CASO DE TEST NORMAL SE DEBE REPETIR A LOS 3 AÑOS. CATEGORIAS QUE INCREMENTAN RIESGOS DE DM2 (PREDIABETES).

O

CON

HIPERTENSIÓN

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GLICEMIA BASAL ENTRE 100 – 125 MG/DL (GLICEMIA BASAL ALTERADA) SOG A LAS 2 HORAS ENTRE 140 – 199 MG/DL (INTOLERANCIA A LA GLUCOSA) HbA1C ENTRE 5.7 – 6.4%

ESTOS PACIENTES DEBEN SER REEVALUADOS ANUALMENTE. DIABETES GESTACIONAL. CUALQUIER GRADO DE INTOLERANCIA A LA GLUCOSA DETECTADO POR PRIMERA VEZ DURANTE EL EMBARAZO (2 Y 3 TRIMESTRE). SE RECOMIENDA REALIZAR TEST PARA DETECTAR DIABETES MELLITUS EN TODA EMBARAZADA EN SU PRIMERA CONSULTA SI SE IDENTIFICA ALGÚN FACTOR DE RIESGO. EN CASO DE SER NEGATIVO, SE PRACTICARA TEST ENTRE LAS 24-28 SEMANAS. EL CRITERIO DIAGNOSTICO RECOMENDADO ES EL TEST DE SOBRECARGA ORAL A LA GLUCOSA (SOG) DE UN PASO, CON UNA CARGA ORAL DE GLUCOSA DE 75 GR. LAS MUJERES QUE PRESENTAN DIABETES GESTACIONAL ENTRE 4 A 12 SEMANAS POSTPARTO, PRECISARAN UNA NUEVA SOG. DIABETES MONOGENICAS. TODO LACTANTE MENOR A 6 MESES CON DM DEBE REALIZARSE UN TEST GENETICO. CONSIDERAR PRUEBAS GENETICAS PARA DESCARTAR MODY EN ADOLESCENTES O ADULTOS JOVENES CON HIPERGLICEMIA ESTABLE SIN CARACTERISTICAS DE DM TIPO 1 O TIPO 2, CON ANTECEDENTES FAMILIARES DE DM EN DIVERSAS GENERACIONES. PREVENCIÓN DE DM2.   

EN CASO DE SOBREPESO, LOGRAR O MANTENER UNA PERDIDA DE PESO DEL 7% ACTIVIDAD FISICA MODERADA 150MINUTOS/SEMANA TERAPIA CON METFORMINA EN PACIENTES CON PREDIABETES CON IMC > 35, MENORES DE 60 AÑOS O MUJERES CON DIABETES GESTACIONAL.

EL USO DE METFORMINA SE RELACIONA CON DIFICENCIA DE VITAMINA B12, POR LO QUE SE DEBE MONITORIAR LA PRESENCIA DE ANEMIA O NEUROPATIA. SE RECOMIENDA IDENTIFICAR Y MANEJAR LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. OBJETIVOS GLICEMICOS. LA HbA1C ES LA PRINCIPAL HERRAMIENTA PARA LA MEDICIÓN DE LA GLICEMIA Y EL RIESGO DE COMPLICACIONES EN LA DIABETES. EN CASO DE CONTAR CON UN DISPOSITIVOS DE MONITOREO CONTINUA DE GLUCOSA, APORTAN INFORMACIÓN MAS CONCRETA Y PERSONALIZADA.  

HbA1C SE RE DEBE REPETIR 2 VECES AL AÑO EN CASO DE BUEN CONTROL GLICEMICO HbA1C CADA TRES MESES EN CASO DE CAMBIO TERAPEUTICO O NO SE CUMPLAN LOS OBJETIVOS.

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HbA1C MENOR A 7%-6.5%, EN PACIENTES SIN RIESGOS DE HIPOGLICEMIAS, SIN RIESGO CARDIOVASCULAR, Y HABITUALMENTE EN MANEJO CON METFORMINA O CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA HbA1C MENOR A 8% EN PACIENTES CON HISTORIA DE HIPOGLICEMIAS GRAVES, ALTERACIONES MICRO/MACROVASCULARES, CON MUTIPLES DOSIS DE INSULINA ASOCIADO A HIPOGLICEMIANTES ORALES.

EN CASO DE USO DE HIPOGLICEMIANTES ORALES, SE RECOMIENDA EL USO DE ISGLT-2 O arGLP-1 QUE OTORGAN BENEFICIO CARDIOVASCULAR. MANEJO DE OBESIDAD EN DM2.   

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SE RECOMIENDA EL CALCULO DEL IMC ANUALMENTE O MAS FRECUENTE. DIETA + ACTIVIDAD FISICA FARMACOLOGIA  TRATAMIENTO MENOR A 12 SEMANAS: FENTERMINA  TRATAMIENTO MAYOR A 12 SEMANAS: ORLISTAT, LORCASERIN, FENTERMINA/TOPIRAMATO, NALTRAXONA/BUPROPION, LIRAGLUTIDA. SI NO LOGRAN UNA PERDIDA DE PESOS DE 5% EN 3 MESES O HAY INTOLERANCIA O EFECTOS ADVERSOS, SUSPENDER LA CIRUGIA METABOLICA SE RECOMIENDA EN CANDIDATOS QUIRURGICOS CON IMC > 40 KG/M2 O EN CASO DE IMC ENTRE 35-39.9 CUANDO NO SE LOGRA CONTROLAR LA HIPERGLICEMIA. EN CASO DE IMC ENTRE 30 Y 35.9 SE CONSIDERA EN CASO DE NO LOGRAR LAS METAS DE PESO O CONTROL DE COMORBILIDADES.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DM. EN CASO DE DM 1. LA MEJOR ALTERNATIVA EN CASO DE DISPONIBILIDAD, SON LOS CIRCUITOS CERRADOS DE BOMBA POR SOBRE LOS SISTEMAS DE INFUSION CONTINUA DE INSULINA. LAS INSULINAS RECOMENDADAS DE ACCIÓN RAPIDA PREPANDIALES, ES LA INSULINA ASPART, QUE REDUCE LAS HIPERGLICEMIAS POSTPANDRIALES. LOS ANALAGOS DE ACCIÓN PROLOGRADA PARA ESQUEMA BASAL COMO GLARGINA U – 300 O DEGLUDEC PRESENTAN MENOR RIESGO DE HIPOGLICEMIAS QUE LA GLARGINA U-100. LO IDEAL ES UN REGIMEN PERSONALIZADO, QUE EVITE LA APARICIÓN DE CETOACIDOSIS DIABETICA O LA HIPOGLICEMIA. EN CASO DE DM 2. LA PRIMERA OPCIÓN TERAPEUTICA ES EL INICO DE METFORMINA. DE SEGUNDA LINEA CONSIDERAR:

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EN CASO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O FACTORES DE RIESGO (> 55 AÑOS, HIPERTROFIA VI, ESTENOSIS CORONARIA – CAROTIDEA – ARTERIA DE MI MAYOR A 50%): USAR arGLP-1 O ISGLT-2, QUE EVIDENCIAN BENEFICIO CARDIOVASCULAR. EN CASO DE ERC (ESTADIO 3B O SUPERIOR) O ICC (CON FEVI REDUCIDA): USAR ISGLT-2 (IMPAGLIFOZINA,  CANAGLIFLOZINA, DAPAGLIFLOZINA) CON EVIDENCIA DE REDUCCIÓN DE IC Y DISMINUCIÓN DE PROGRESIÓN DE ERC. EN CASO DE INTOLERANCIA O FILTRADO GLOMERUAL MENOR A 30, SE RECOMIENDA USAR arGLP-1 (LIRAGLUTIDA, SEMAGLUTIDA, DULAGLUTIDA) EN CASO DE INICIAR TERAPIA INYECTABLE, SE RECOMIENDA INICIAR CON arGLP-1 EN VEZ DE INICIAR INSULINA. ULTIMA OPCIÓN ES EL INICIO DE INSULINOTERAPIA.

CONTROL DE TENSIÓN ARTERIAL (HTA 140/90)    

SE RECOMIENDA COMO PRIMERA LINEA IECA O ARA II A DOSIS MAXIMA, EN CASO DE UN COCIENTE ALBUMINA/CREATININA MAYOR A 300. EN CASO DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR LA META ES INFERIOR A 130/80, EN CASO DE BAJO RIESGO LA META PUEDE SER INFERIOR A 140/90. EN MUJERES EMBARAZADAS LA META ES MENOR 135/85 PARA EVITAR UNA HIPERTENSIÓN MATERNA ACELERADA Y MINIMIZAR EL RETRASO DE CRECIMIENTO FETAL. TODO ESTO ASOCIADO A CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA.

CONTROL LIPIDICO. 

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REDUCCIÓN DE GRASAS SATURADAS O GRASAS TRANS, INCREMENTANDO INGESTA DE ACIDOS POLIINSATURADOS OMEGA 3, FIBRA, INGESTA DE ESTEROLES (DIETA MEDITERRANEA). AJUSTAR CONTROL GLICEMICO EN CASO DE TRIGLICERIDOS > 150 O HDL < 40 EN CASO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ACTIVA INICIAR ESTATINAS DE ALTA INTENSIDAD. ENTRE 40-75 AÑOS CON DM O MAYOR A 75 AÑOS SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ACTIVIDA, INICIAR ESTATINA DE MODERADA INTENSIDAD. EN CASO DE ENFERMEDADAD CARDIOVASCULAR ACTIVA CON LDL > 70 CON USO DE ESTATINAS A MAXIMA DOSIS, SE PUEDE AÑADIR EZETIMIBE. CONTRAINDICADA LAS ESTATINAS DURANTE LA GESTACIÓN. EL USO DE ESTATINAS CON BUEN CONTROL DE LDL, PERO TRIGLICERIDOS ELEVADOS SE PUEDE AGREGAR ETIL ICOSANPENT (ACIDO GRASO OMEGA 3).

TERAPIA ANTIAGREGANTE. 

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PARA PREVENCIÓN SECUNDARIA EN PACIENTES CON DM Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ACTIVA PREVIA, ASPIRINA COMO PRIMERA ELECCIÓN. EN CASO DE ALERGIA, USAR CLOPIDOGREL. DOBLE TERAPIA ANTIAGREGANTE (BAJAS DOSISD DE ASPIRINA + CLOPIDOGREL) DURANTE UN AÑO TRAS UN SINDROME CORONARIO. EN PREVENCIÓN PRIMARIA SE PUEDE USAR ASPIRINA (75-162) EN CASO DE ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.   

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EN PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, CONSIDERAR TERAPIA CON IECA O ARA II. EN PACIENTES CON IAM, CONTINUAR CON BETABLOQUEADORES POR LO MENOS DURANTE 2 AÑOS. EN CASO DE INSUFICIENCIA CARDIACA ESTABLE, USO DE METFORMINA SI LA TASA DE FILTRADO GLOMERULAR ES MAYOR A 30, PERO EVITAR EN CASO DE PACIENTES INESTABLES O HOSPITALIZADOS POR IC. EN CASO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O ENFERMEDAD RENAL CRONICA, SE RECOMIENDA ISGLT-2 O arGLP-1. ENTRE LOS PACIENTES CON ICC, CONSIDERAR UN ISGLT2 PARA REDUCIR EL RIESGO DE HOSPITALIZACIÓN POR IC

COMPLICACIONES MICROVASCULARES Y PIE DIABETICO. NEFROPATIA.     

SE RECOMIENDA EL USO DE ISGLT-2 (TASA DE FILTRADO GLOMERULAR MAYOR A 30) O arGLP-1 COMO HIPOGLICEMIANTES ALBUMINURIA URINARIA Y COCIENTE ALBUMINA/CREATININA ANUAL CALCULAR TASA DE FILTRADO GLOMERULAR EN DM TIPO 1 CON DX MAYOR A 5 AÑOS Y EN TODOS LOS PACIENTES CON DM TIPO 2. LOS PACIENTES CON INDICE ALBUMINA/CREATININA MAYOR A 30 O TASA DE FILTRADO GLOMERULAR MENOR A 60 SE DEBEN MONITORIZAR 2 VECES AL AÑO. NO SE RECOMIENDAN IECA Y ARA II COMO PREVENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTES CON TA NORMAL, INDICE ALBUMINA/CREATININA < 30 Y TASA DE FILTRADO GLOMERULAR CONSERVADA.

RETINOPATIA.     

CONTROL GLICEMICO, LIPIDICO Y DE CIFRAS TENSIONALES. RETINOGRAFIA EN LOS 5 PRIMEROS AÑOS DEL DX DE DM TIPO 1 Y AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO DE DM TIPO 2 EN CASO DE BUEN CONTROL GLICEMICO Y AUSENCIA DE RETINOPATIA, CONTROLES ANUALES. EN CASO DE RETINOTIPIA LA TERAPIA HABITUAL ES LA PANFOTOCOAGULACIÓN MEDIANTE LASER. EN EDEMA MACULAR DIABETICO SE INDICAN LOS VEGF (BEVACIZUMAB, RANIBIZUMAB, AFLIBERCEPT)

NEUROPATIA.    

EVALUACIÓN EN LOS 5 PRIMEROS AÑOS DEL DX DE DM TIPO 1 Y AL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO DE DM TIPO 2. SEGUIMIENTO ANUAL. CONTROL GLICEMICO. GABAPENTINA, PREGABALINA O DULOXETINA PARA MANEJO DEL DOLOR NEUROPATICO.

PIE DIABETICO.   

EVALUACIÓN INTEGRAL DE LOS PIES AL MENOS UNA VEZ AL AÑO PARA IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO DE ULCERAS Y AMPUTACIONES EN PACIENTES CON EVIDENCIA DE PERDIDA DE SENSIBILIDAD, ULCERAS PREVIAS O AMPUTACIÓN SE DEBE REALIZAR EXPLORACIÓN EN CADA CONSULTA. EN PACIENTES CON SINTOMAS DE CLAUDICACIÓN O PULSOS DISMINUIDOS O AUSENTES SE DEBE REALIZAR EL INDICE TOBILLO-BRAZO.