• Author / Uploaded
• Domenica Apolo

Citation preview

TEMA: Dengue, Chikungunya, Zika, fiebre amarilla

DOCENTE: Dr. Efraín Beltrán INTEGRANTES: María José Guiña, Marlon Ramón, Stephany Vilela

CURSO: 5to Semestre PARALELO: “A” ABRIL 2018- AGOSTO 2018 15/mayo/2018

EPIDEMIOLOGIA ZOONOTICAS

DE

LAS

ENFERMEDADES

DENGUE

VECTORIALES

Y

El Dengue es una enfermedad infecciosa, sistémica y dinámica, caracterizada por síndrome febril, puede cursar en forma asintomática o expresiones graves y no graves, es trasmitida por el zancudo Aedes Aegypti y el Aedes Albopictus. (1) EPIDEMIIOLOGÍA El dengue constituye uno de los problemas de salud pública más importante para los países en desarrollo y resulta de la peligrosa combinación del abandono ambiental, los factores climáticos y los índices crecientes de pobreza, los que dificultan la erradicación del mosquito de la especie Aedes aegypti, que actúa como vector; estos aspectos justifican la alta infestación que tienen la mayoría de los países de América. En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo. El número real de casos de dengue está insuficientemente notificado y muchos casos están mal clasificados. Según una estimación reciente, se producen 390 millones de infecciones por dengue cada año (intervalo creíble del 95%: 284 a 528 millones), de los cuales 96 millones (67 a 136 millones) se manifiestan clínicamente (cualquiera que sea la gravedad de la enfermedad). En otro estudio sobre la prevalencia del dengue se estima que 3900 millones de personas, de 128 países, están en riesgo de infección por los virus del dengue. (2) Los Estados Miembros de tres regiones de la OMS notifican sistemáticamente el número anual de casos. El número de casos notificados pasó de 2,2 millones en 2010 a 3,2 millones en 2015. Aunque la carga total de la enfermedad a nivel mundial es incierta, el comienzo de las actividades para registrar todos los casos de dengue explica en parte el pronunciado aumento del número de casos notificados en los últimos años. Otra característica de la enfermedad son sus modalidades epidemiológicas, en particular la hiperendemicidad de los múltiples serotipos del virus del dengue en muchos países y la alarmante repercusión en la salud humana y en las economías nacionales y mundial. El año 2016 se caracterizó por grandes brotes de dengue en todo el mundo. La Región de las Américas notificó más de 2 380 000 casos ese año, y solo en Brasil hubo poco menos de 1 500 000 casos, es decir, cerca de tres veces más que en 2014. En la región se notificaron asimismo 1032 muertes por dengue. En la Región del Pacífico Occidental, en 2016 se notificaron más de 375 000 casos, 176 411 de ellos en Filipinas y 100 028 en Malasia, cifras que representan una carga similar a la de años anteriores en ambos países. Las Islas Salomón declararon un brote con más de 7000 casos sospechosos. En la Región de África, Burkina Faso notificó un brote localizado con 1061 casos probables. Hasta la semana epidemiológica 11 de 2017, la Región de las Américas había notificado 50 172 casos, cifra inferior a la registrada en el mismo periodo en años anteriores. En la Región del Pacífico Occidental se han notificado brotes de dengue en varios Estados Miembros, y la circulación de los serotipos DENV-1 y DENV-2.

A continuación se muestras tablas con datos del número de casos reportados en Ecuador durante el año 2017, donde se evidencia que la provincia de Manabí ha sido la provincia mayormente afectada por este virus.

FACTORES DE RIESGO a) Factores macro determinantes que se clasifican en: Factores ambientales    

Latitud: 35 grados Norte a 35 grados Sur. Altitud: menor a 2 200 m. Temperatura: 15-40 grados Celsius. Humedad relativa: de moderada a alta.

Factores Sociales      

Densidad de población de moderada a alta Patrones de asentamiento como urbanización no planificada y densidad de asentamiento elevada. Características de las viviendas inadecuadas, desagües obstruidos por los desechos. Abastecimiento de agua discontinua, agua almacenada en recipientes inadecuados y destapados los cuales constituyen criaderos reales o potenciales. Recolección de desechos sólidos inadecuados, recipientes pequeños en desuso, neumáticos desechados, chatarra etc. Falta de mantenimiento a solares y microvertederos.

b) Los factores micro determinantes son: Factores individuales del huésped: Sexo, edad, grado de inmunidad, condiciones de salud específicas, desplazamiento del enfermo en fase virémica. Factores del agente de la enfermedad: Nivel de viremia, circulación viral serotipos 1-2-3 y 4. Factores de los vectores: Abundancia y focos de proliferación de mosquitos, densidad de hembras adultas, edad de las hembras, frecuencia de alimentación AGENTE INFECCIOSO El agente causal del dengue es un virus ARN perteneciente al género de los Flavivirus y a la familia de los Togaviridae. Se reconocen 4 serotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 y DENV 4. RESERVORIO Humanos (reservorio natural) y algunos animales PUERTA DE SALIDA Cutánea (piel) MODO DE TRANSMISIÓN Para su transmisión necesitan de un medio biológico (llamado vector), en este caso un artrópodo, un mosquito hembra infectado de la especie Aedes Aegypti, que es una de las que circula con mayor frecuencia en el continente americano. (3)

Hombre ----► Mosquito ---- ► Hombre.

Los seres humanos infectados son los principales reservorios y multiplicadores del virus, sirviendo como fuente de virus para los mosquitos no infectados. El virus circula en la sangre de los seres humanos infectados durante 2 a 7 días, coincidiendo aproximadamente con el periodo febril; los mosquitos Aedes pueden adquirir el virus cuando se alimentan de una persona durante este período. Algunos estudios han revelado que los monos de ciertas zonas del mundo (Malasia y África) desempeñan una función similar en la transmisión. No existe transmisión directa de persona a persona. PUERTA DE ENTRADA Cutánea (Piel) PERIODO DE INCUBACIÓN Los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped virémico, después de un período de 10 días (período extrínseco), puede transmitirlo a una persona susceptible, quien iniciará los síntomas después de un período de incubación intrínseco de 3 a 7 días (rango de 1-12 días). PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD Un mosquito infectado es capaz de transmitir el virus para el resto de su vida durante la picadura y la alimentación. Los mosquitos hembra infectados también pueden transmitir el virus a su descendencia por vía transovárica (a través de los huevos), pero todavía no se ha definido el papel de este mecanismo en la transmisión del virus al ser humano. SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA Susceptibilidad universal, siendo mayor en niños y pacientes inmunodeprimidos.

Después de recuperarse de la infección por uno de ellos, el paciente adquiere inmunidad vitalicia contra ese virus, pero sólo una protección parcial y transitoria contra posteriores infecciones por los otros tres. También son más susceptibles los niños y ancianos debido a que son los integrantes de la familia que mayormente permanecen dentro casa estando expuestos al vector, además las mujeres embarazadas presentan susceptibilidad al virus del dengue debido a que durante su estado de gestación su sistema inmunológico se ve hasta cierto grado deprimido, lo que facilita el contagio. PREVENCIÓN / MÉTODOS DE CONTROL Medidas Individuales: Como los mosquitos pican predominantemente en las mañanas y al atardecer, se debe procurar no permanecer al aire libre en estos horarios, sobre todo en periodos de epidemia, pero si se puede evitar, entonces se indica cumplir con las siguientes recomendaciones: - Si se halla en áreas donde hay mosquitos se debe usar ropa de tela gruesa, de preferencia camisas de manga larga y pantalones largos. - Procure que la ropa que utilice sea de colores claros. - En la piel que no está cubierta por ropa, aplique una cantidad moderada de algún repelente contra insectos. Existen diversas marcas comerciales de repelentes para insectos, los más recomendados son los que contienen (N, N-dietil-meta-toluamida o N, N-dietil-3-metilbenzamida). La mayoría de los repelentes contienen un químico llamado D CADENA EPIDEMIOLÓGICA DEL DENGUE

Criaderos más frecuentes del A. aegypti     

Llantas en desuso Tanques y baldes Tarros Plásticos negros para cubrir depósitos de agua Bebederos y macetas CHIKUNGUNYA

La fiebre Chikungunya es una enfermedad emergente que se ha extendido explosivamente desde el África a las islas del Océano Índico, la India, el sudeste asiático, Europa y ya, más recientemente, a las Américas, a donde arribó a través de las islas del Caribe en las que está causando una epidemia de gran magnitud. Se hizo una revisión del tema en cuanto a causa, características clínicas y diagnóstico. Se corroboró que no existe hasta el momento una terapéutica específica eficaz ni vacuna disponible, por tanto, la prevención de la infección a través del control vectorial y la prevención de la picadura por el mosquito transmisor son las mejores medidas de contención de sus efectos. Se sugiere estar preparados para la llegada de dicha enfermedad al país y ante su presencia, intentar detectar tempranamente al portador del virus para prevenir la transmisión porque realmente no hay tratamiento específico. (4) EPIDEMIOLOGIA Hasta el 22 de diciembre de 2017 se reportaron 61.613 casos sospechosos, 123.087 confirmados, 101 fallecidos y 107 casos importados. Los casos acumulados de Chikungunya corresponden al año 2017, actualizados hasta el 22 de diciembre, última actualización de la OPS. El mayor reporte de casos continúa en la subregión del Cono Sur a expensas de Brasil con el 98,9% de los confirmados del total de 121.734 y el 81,5% de los sospechosos de la región para un total de 50.196 casos. En diciembre incrementó Área Andina con (+924) casos sospechosos de un total de 6419 y (+12) confirmados del total de 1002. Le sigue Caribe Latino con (+75) casos confirmados de un total de 170. También incrementa Istmo Centroamericano con (+129) casos sospechosos de un total de 4016. (5)

En resumen se reportaron en la región un total de 61.613 casos sospechosos, 123.087 confirmados, 101 fallecidos y 107 casos importados. En Ecuador se reporta al momento 11.897 casos de chikungunya, siendo la provincia de EL Oro la mayor afectada, seguida por Manabí, Guayas, Esmeraldas y Santo Domingo de los Tsáchilas. A la fecha se han reportado 2 casos fatales de chikungunya: 1 en el distrito Esmeraldas y 1 en el distrito San Lorenzo. FACTORES DE RIESGO            

Los vectores Aedes aegypti y Aedes albopictus, principales transmisores de CHIKV. Individuos inmunológicamente vírgenes. Neonatos y ancianos, más propensos a desarrollar formas más graves. Enfermedades subyacentes. Exposición a los mosquitos en zonas endémicas. Desplazamiento de viajeros portadores del virus desde áreas con transmisión activa hacia territorio colombiano. Presencia de casos autóctonos en países cercanos a Colombia y con intercambio comercial y turístico. 72 % de los 1.101 municipios ubicados a menos de 2.200 msnm lo cual los hace susceptibles de tener la presencia de A. aegyptiy, A. albopictus. Baja adherencia a guías y protocolos en eventos de interés en salud pública por parte del personal en salud. Clima tropical que favorece la reproducción de mosquitos (A. aegypti), de manera especial durante la estación lluviosa que multiplica los criaderos. Factores relacionados a la actividad humana y la urbanización. Acceso deficiente a las fuentes de agua continúa por lo que las familias almacenan agua en recipientes y otros objetos mal tapados o dejados a la intemperie.

AGENTE INFECCIOSO El agente etiológico es el virus Chikungunya (CHIKV). Es un Arbovirus miembro del genero Alphavirus, perteneciente a la familia Togaviridae. Su ciclo replicativo es muy rápido, de aproximadamente 4 h. RESERVORIO Humanos son el reservorio principal durante los episodios epidémicos.

Pero durante los episodios interepidemicos diversos vertebrados se ven involucrados como reservorios potenciales: Primates no humanos, roedores, aves y algunos mamíferos pequeños. PUERTA DE SALIDA Y MODO DE TRANSMISIÓN Cutánea (Piel) Se reconoce la existencia de 2 ciclos de transmisión,el selvático/enzoótico y el urbano epidémico/endémico. El primero ocurre en hábitats boscosos, donde varios mosquitos arbóreos como el Aedes furcifer, Aedes taylori, Aedes africanus y el Aedes luteocephalus sirven de vectores que transmiten el virus a primates no humanos como huéspedes reservorio y de amplificación. Se conoce que el Aedes furcifer, que parece ser el principal vector enzoótico, es capaz de penetrar en las aldeas humanas cercanas, donde pueden transmitir el virus a los seres humanos. También los roedores y los pájaros pueden ser reservorios del virus durante los períodos no epidémicos. En las poblaciones y ciudades, el ciclo es urbano endémico/epidémico, donde los vectores son únicamente los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, capaces de iniciar una transmisión sostenida, con elevados niveles de exposición humana por las características ecológicas y conductuales de estos artrópodos que viven en una estrecha relación con las personas. En este ciclo, el humano es el principal reservorio del virus ya que la transmisión es humano–mosquito–humano. La intensidad de la transmisión se ha visto favorecida por los cambios climáticos, el uso de contenedores plásticos y el comercio internacional de neumáticos y otros factores que han auxiliado la expansión en el mundo de la infestación por los dos vectores. Ha ocurrido una expansión mundial del Aedes albopictus en las últimas 4 décadas.14 Esta expansión ha sido la responsable de la aparición de epidemias del CHIKV en regiones donde no existían antecedentes de la enfermedad, en las cuales el virus encontró el vector y se adaptó a través de la mutación A226V en la glicoproteína E1, lo cual favoreció el desarrollo de epidemias más intensas y explosivas. En nuestro país, además del Aedes aegypti, también está presente este vector. (6) Se han descrito otros modos de transmisión además del vectorial. Se han documentado casos de aborto y enfermedad congénita que se han relacionado con la transmisión intraútero del virus cuando la gestante se encuentra en viremia, incluso en mujeres con infección crónica del virus. También se ha reconocido que las madres pueden transmitir el virus durante el período perinatal entre los días – 4 a + 1 del parto. Hasta el 50 % de los recién nacidos de estas madres pueden contraer la enfermedad. Para el cuarto día de vida del recién nacido todos están sintomáticos con las características comunes de la enfermedad, pero con mayor severidad. Se reporta elevada tendencia a desarrollar meningoencefalitis, lesiones de sustancia blanca, edema cerebral, hemorragia intracraneana, síntomas hemorrágicos y miocarditis. El futuro desarrollo de estos niños pueden verse comprometido.Por esta razón, este grupo se considera una población de riesgo en comparación con otros grupos etarios. No se ha evidenciado que haya

prevención de la transmisión a través de la cesárea y tampoco hay evidencias de que la lactancia materna pueda transmitir el virus. Es posible la transmisión a través de la sangre. Hay casos documentados de infecciones adquiridas por personal de laboratorio que manipulaba sangre infectada y de un trabajador sanitario que extrajo sangre a un paciente infectado. También genera profunda preocupación la posibilidad de la transmisión a través de la transfusión de sangre o hemoderivados y donación de órganos para transplantes.11 Esto obliga a las autoridades sanitarias a tomar medidas de control en áreas con transmisión local. Se han propuesto varias medidas y una de ellas consiste en la solicitud a los donantes que reporten cualquier enfermedad que se presente después de la donación, mientras se retienen las donaciones por algunos días antes de disponer de ellas. Se ha detectado la presencia del virus en córneas donadas para transplante y se ha evidenciado su transmisión a ratones.

PERIODO DE INCUBACIÓN Los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped virémico. Después de un periodo promedio de incubación extrínseca de 10 días, el mosquito es capaz de transmitir el virus a un huésped susceptible, como a un ser humano. En los humados picados por un mosquito infectado, los síntomas de la enfermedad aparecen generalmente después de un periodo de incubación intrínseca de 3 a 7 días (rango: 1 – 12 días). PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD El periodo de transmisibilidad del hombre al mosquito es de unos 3 a 7 días. No se trasmite de persona a persona. El mosquito se vuelve infectante en un promedio de 10 días tras alimentarse con sangre virémica y permanece infectante el resto de su vida.

SUSCEPTIBILIDAD Y RESISTENCIA La susceptibilidad es general, es decir, todos los individuos no infectados previamente con CHIK están en riesgo de adquirir la infección y desarrollar la enfermedad. Se cree que posteriormente los individuos infectados si desarrollan una inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección. (5) MÉTODOS DE CONTROL Uno de los factores de riesgo más importantes a la hora de contraer la enfermedad es la proximidad de las viviendas a los lugares de cría de los mosquitos vectores. Para prevenir la chikungunya y otras enfermedades trasmitidas por la picadura de los mosquitos Aede aegypti y Aedes albopictu la OMS insiste en la necesidad de movilizar a las comunidades afectadas para reducir el número de depósitos de agua natural y artificial que puedan servir a los mosquitos de criadero. Asimismo, la OMS y la SEIMC coinciden en recomendar el uso de insecticidas durante los brotes para tratar los depósitos de aguas con el fin de matar las larvas inmaduras, reducir al mínimo la exposición de la piel a las picaduras y hacer uso de insecticidas, de repelentes en la piel y la ropa y de mosquiteros que impidan el paso de los mosquitos. “Las personas que viajen a zonas de riesgo deben adoptar precauciones básicas, como el uso de repelentes, pantalones largos y camisas de manga larga, o la instalación de mosquiteros en las ventanas”, precisa la OMS.

ZIKA La infección por el virus Zika es una enfermedad causada por el arbovirus del género flavivirus (familia Flaviviridae), muy cercano al virus del dengue, fiebre amarilla, la encefalitis japonesa, o el virus del Nilo Occidental. Es una enfermedad febril, zoonótica, emergente, de curso agudo, benigno y autolimitado. Su sintomatología es inespecífica por lo cual puede confundirse con otros síndromes febriles. El virus Zika se transmite por la picadura de mosquitos del género Aedes (A.aegypti), tanto en un ámbito urbano y Aedes albopictus en ambiente selvático. El aspecto más importante y que dio lugar a que la (OMS/OPS) recomienden a los países que establezcan y mantengan la capacidad para detectar y confirmar casos de infección por el virus Zika, fue el incremento de anomalías congénitas, síndrome de Guillain Barre y otras manifestaciones autoinmunes en zonas donde circula el virus Zika, y su posible relación con este virus. (7) EPIDEMIOLOGÍA Hasta el 21 de diciembre de 2017 se reportaron 583.451 casos sospechosos en la región, confirmados 223.477 y 3720 casos de microcefalia asociado al virus, 20 fallecidos y 6329 casos importados. (8) Los casos acumulados de Zika están actualizados desde 2015-2017 con cierre 4 de enero de 2018.

Se reportaron 583.451 casos sospechosos en la región, confirmados 223.477 y 3 720 casos de microcefalia asociado al virus, 20 fallecidos y 6 329 casos importados. Brasil se mantenía con el 39,7% (231.725) de los sospechosos reportados en la región, el 61.4% (137.288) de los confirmados, el 55% (11) de los fallecidos y el 79,3% (2952) de los Síndromes Congénitos confirmados asociados al virus del Zika. Por otra parte, México reportó 11.805 casos confirmados. En general, la evaluación del riesgo global no ha cambiado por lo que la vigilancia debe mantenerse elevada. El primer contagio de zika en Ecuador se presentó en un menor de 4 años la última semana de diciembre del 2015. Desde entonces y hasta la primera semana de enero de 2017, el virus del zika afectó a 2.942 personas en todo el país, de las cuales el 67% son mujeres y el grupo de edad con más casos es aquel que se encuentra entre los 20 y 49 años. A nivel nacional, Manabí es la provincia con más afectados. Para entonces Manabí presentó 85% del total de casos, esto es 2.507 infectados. Le siguen de lejos Esmeraldas, Guayas y Santo Domingo, según la gaceta estadística del MSP. (8) En 2017 se habrían reportado unos 42 casos de sika, en mujeres embarazadas de la ciudad de Machala; por lo que, hubo preocupación en las autoridades de Salud. Las acciones, para arremeter contra la enfermedad se multiplicaron y en a lo largo del primer trimestre del presente año 2018 no se ha reportado a ninguna persona con síntomas de dicha enfermedad. Vale acotar que el virus del zika surgió en Brasil, en mayo de 2015 y para el 16 de octubre de ese año ya había llegado a Colombia. Cuatro días después, Ecuador declaró la alerta epidemiológica y en la última semana de diciembre atendió en Manabí el primer caso registrado oficialmente. FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo socioeconómicos   





Densidad de la población: De moderada a alta Patrones de asentamiento: Urbanización no planificada y densidad de asentamiento elevada. Viviendas en condiciones inadecuadas: Ventanas sin anjeo, canales de desagües de aguas lluvias, obstruidos por desechos, picos de botellas en la parte superior de paredes. Abastecimiento de agua ausente/discontinuo: Agua almacenada no protegida en la casa por más de 7 días, ausencia de abastecimiento de agua corriente individual, disponibilidad intermitente y uso de depósitos o tanques destapados. Acumulación de desechos sólidos: Envases de almacenaje inadecuados, recolección inadecuada o inexistente, recipientes pequeños en desuso, llantas desechadas y otros elementos abandonados a cielo abierto.



Estado socioeconómico: pobreza, hacinamiento, educación formal insuficiente, etc.

Factores de riesgo ambientales   

Cambios climáticos (Calentamiento global, fenómeno del niño, precipitaciones pluviales) Altitud menor a 2200m Temperatura de 15 a 40° (7)

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

Vectores: Existen dos vectores principales involucrados en la transmisión del Zika: Aedes aegypti y Aedes albopictus. Ambas especies de mosquitos están ampliamente distribuidas en zonas de climas tropicales y subtropicales, el Ae. albopictus también está presente en latitudes más templadas, razón por la cual existe marcada susceptibilidad a la introducción y dispersión del Zika. Sin embargo el vector predominante es el Aedes aegypti. (8) Reservorios: Los humanos y los mosquitos son los reservorios principales del Zika Períodos de incubación: Los mosquitos adquieren el virus a partir de la picadura a una persona virémica, para después de un periodo promedio de incubación extrínseca de 7 días dentro el mosquito (rango de 3 a 12 días), el vector es capaz de transmitir el virus a una persona susceptible. Susceptibilidad e inmunidad : Todos los individuos no infectados previamente con el virus Zika (individuos susceptibles) están en riesgo de adquirir la infección y desarrollar la enfermedad. Se cree que una vez expuestos al virus Zika, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección.

El virus del Zika es transmitido a través de la picadura de mosquitos, que ha picado previamente a una persona en fase virémica (presencia del virus en su sangre). Estos mosquitos pueden picar a cualquier hora del día, aunque generalmente lo hacen en las primeras horas de la mañana y en las últimas horas de la tarde, durante el resto de su vida que es de 20 a 30 días. La forma de transmisión más frecuente es por la picadura de los mosquitos Aedes aegypti infectados con el virus Zika; existiendo otras formas poco frecuentes como la vía sanguínea y por la posible transmisión vertical de madre a feto. El virus ha sido aislado en el semen, saliva y orina, y la transmisión sexual de persona a persona es cada día más evidente por la importante cantidad de virus encontrado en el semen de personas infectadas.

AGENTE: V. Zika- flavivirus RESERVORIO: humanomosquito

HUESPED: Sujeto susceptble

PUERTA DE ENTRADA:

PUERTA DE SALIDA:

piel

Piel- Picadura de mosquito

MODO DE TRANSMISIÓN: picadura de mosquito que infecta cone l virus

Casos de co-infección y reinfección Hasta el momento no se han documentado casos de reinfección por zika en una misma persona, por lo que se considera que la respuesta inmune al virus ofrece protección para toda la vida, tal como sucede con el chikungunya y con cada uno de los cuatro virus del dengue. Pero sí se pueden presentar casos de co-infección por virus zika, chikungunya y dengue en un mismo paciente.

Medidas de prevención Por ello las autoridades deben: - Fortalecer las acciones de ordenamiento ambiental, la eliminación de criaderos del vector por fumigación o tratamiento antilarvario. Es necesario educar al paciente, a otros miembros del hogar y a la comunidad acerca del riesgo de transmisión y las medidas para disminuir la población de vectores y el contacto entre el vector y las personas.  El paciente debe descansar bajo mosquiteros 

Usar ropa que cubra las extremidades tales como camisas con mangas largas y pantalones largos.



Repelentes.



Emplear malla milimétrica en puertas y ventanas.

En aquellas áreas sin casos autóctonos de infección por virus Zika se recomienda:  Fortalecer la vigilancia basada en eventos para detectar los primeros casos.  Dado que se han observado casos de Zika por transmisión sexual, se debe sugerir que las parejas sexuales adopten prácticas sexuales seguras especialmente si el hombre procede o estuvo en área endémica de Zika, debiendo prevenir la transmisión con el uso del condón o suspender las relaciones sexuales durante el embarazo.  Se debe tener en cuenta la posible reactividad cruzada con el dengue en las pruebas serológicas, en particular si ha habido infección previa por dengue. La detección temprana permitirá la identificación de las cepas virales circulantes, la caracterización adecuada del brote y la implementación de una respuesta proporcionada.

FIEBRE AMARILLA La fiebre amarilla es una enfermedad viral que se transmite a través de la picadura de mosquitos hematófagos que, para poder transmitir la enfermedad, deben estar infectados previamente por el virus, un arbovirus perteneciente a la familia flaviviridae. (9) EPIDEMIOLOGÍA A nivel internacional entre enero de 2016 y enero de 2018, siete países y territorios de la región de las Américas notificaron casos confirmados de fiebre amarilla: El Estado Plurinacional de Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana Francesa, Perú y Suriname. Durante este periodo se notificó el mayor número de casos humanos y epizootias registradas en la Región de las Américas en varias décadas. En Brasil, entre el 1 de julio de 2017 y el 13 de marzo de 2018 se notificaron 920 casos humanos confirmados de fiebre amarilla, incluidos 300 fallecidos, cifra superior a lo reportado en el mismo periodo del año anterior (610 casos confirmados con 196 fallecidos). En las últimas cuatro semanas (20 de febrero a 13 de marzo) se notificaron 375 casos confirmados, incluidas 136 defunciones. (10) En relación con el lugar probable de infección de los casos confirmados, corresponde en orden decreciente a los estados de Minas Gerais (415 casos, incluyendo 130 defunciones), São Paulo (376 casos, incluyendo 120 defunciones), de Rio de Janeiro (123 casos, incluyendo 49 defunciones), Espirito Santo (5 casos, sin defunciones) y el Distrito Federal (1 caso fatal). Adicionalmente, desde la Actualización Epidemiológica anterior1, el número de casos confirmados de fiebre amarilla en viajeros internacionales no vacunados, ha aumentado alcanzando un total de 11. La zona selvática de la Región Amazónica del Ecuador es considerada como de riesgo y endémica de circulación del virus de la fiebre amarilla, en la cual existe la presencia del vector Haemagogus spp. y Sabethes spp., agentes transmisores de esta enfermedad. Aunque en el Ecuador no se consideran áreas endémicas a las zonas urbanas ubicadas bajo los 1650 metros sobre el nivel del mar, existe el riesgo de reintroducción y transmisión del virus de la fiebre amarilla a través del vector Aedes aegypti, por tal motivo, es necesario se tomen en consideración las recomendaciones emitidas por el Ministerio de Salud Pública. Hasta la semana epidemiológica 15, correspondiente al 14 de abril del 2018, no se han reportado casos de fiebre amarilla en el Ecuador, se ha informado en un comunicado oficial del Ministerio de Salud Pública (MSP). (11) FACTORES DE RIESGO 

Ingreso a cualquier región enzootica sin haber sido vacunado previamente. Quienes trabajan en labores de tala de árboles tienen mayor riesgo, debido a que el corte hace que los mosquitos desciendan al nivel del suelo









La enfermedad suele ocurrir con mayor frecuencia al final de la época de lluvias, cuando la densidad de los vectores es alta y la gente está cortando los bosques para preparar las tierras para la siembra o la ganadería. Esto explica porque la mayoría de los casos son adultos jóvenes con edad comprendida entre 15 y 40 anos y por que los hombres son afectados cuatro veces más que las mujeres Los factores que actualmente condicionan la urbanización de la fiebre amarilla, se relacionan con la expansión geográfica y el alto nivel de infestación de las zonas urbanas por Aedes aegypti. Un individuo que sale de la selva con viremia puede ser picado por el vector urbano e iniciar la cadena de transmisión humano -Aedes aegypti –humano Los desplazamientos de población por causa del conflicto armado que afecta el país favorecen la presencia de asentamientos de poblaciones no vacunadas en areas selváticas Bajas coberturas de vacunación en areas endémicas

CADENA EPIDEMIOLÓGICA DE LA FIEBRE AMARILLA

AGENTE: flavivirus RNA HUESPED: sujeto susceptible o no infectado previamente con ZIKA

PUERTA DE ENTRADA: piel

V fiebre amarilla

RESERVORIO: A. aegyptihaemagogus y Sabetneshumanoprimate

PUERTA DE SALIDA: piel MODO DE TRASMISIÓN:

indirecta mecanismo biológico

Se describen clásicamente en América dos ciclos de transmisión de la fiebre amarilla, el selvático y el urbano. En el ciclo selvático los vectores son algunas especies de mosquitos típicos de la selva, que en América son los mosquitos de los géneros

Haemagogus y Sabethes. En el ciclo urbano el vector es el mosquito Aedes aegypti, que tiene características domésticas. Esta enfermedad es altamente transmisible en presencia de personas susceptibles y vectores infectados pero no se transmite por contacto directo de una persona sana a una enferma, ni através de secreciones, ni de vehículos comunes. La fiebre amarilla se ha convertido en una enfermedad reemergente y un problema para la salud pública, por la coexistencia del virus, de personas no inmunizadas y de una alta densidad de vectores, unidos al mayor desplazamiento de los individuos. Sin embargo, hay medidas de prevención eficaces que permitirían controlar el problema: lavacunación, el control del vector, y el diagnóstico precoz . En el ciclo selvático: la aparición en humanos es precedida por la circulación viral entre monos (epizootias). La infección se transmite al ser humano por la picadura de hembras de mosquitos de los géneros Haemagogus y Sabethes infectadas a través de la picadura previa a monos virémicos. En este ciclo, la infección se produce en general en hombres jóvenes no vacunados que se ven expuestos a la picadura de mosquitos infectados cuando ingresan a las áreas selváticas, generalmente por trabajos forestales o agrícolas. En el ambiente selvático los huevos del vector se encuentran en los huecos llenos de agua de los árboles situados en zonas bajas y sombrías. El ciclo urbano: se caracteriza por la circulación de virus entre personas virémicas y personas susceptibles, a través del vector. El virus debe primero desarrollar un ciclo denominado “extrínseco” en el vector antes de que este sea capaz de transmitir la infección a un ser humano susceptible. La capacidad del vector de infectarse y transmitir la infección se denomina competencia vectorial. El vector urbano descripto clásicamente en América es la hembra del Aedes aegypti. El Aedes es un mosquito de hábitos domésticos que se desarrolla en envases caseros que puedan almacenar agua, como por ejemplo tachos, tanques, floreros, porta macetas y recipientes extradomiciliarios como piletas en desuso, residuos orgánicos, botellas, latas, envases plásticos y otros. Los huevos del mosquito pueden resistir períodos de sequía de más de un año.

.

Período de transmisibilidad La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos desde 24 hasta 48 horas antes de aparecer la fiebre, y durante los primeros tres a cinco días del cuadro. El ciclo extrínseco en el vector dura 9 a 12 días. Los mosquitos pueden permanecer infectados por el resto de su vida adulta, que es de entre 4 días a más de 30 días según las condiciones ambientales. Se ha documentado transmisión transovárica en Haemagogus. La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se conocen segundos ataques. La inmunidad pasiva por anticuerpos maternos, dura aproximadamente 6 meses. Período de infección que aparece 3 a 6 días después de la picadura del mosquito, corresponde al inicio de los síntomas. El comienzo es abrupto, y el paciente presenta fiebre mayor de 39 grados, escalofríos, cefalea, náuseas, mareos, malestar general y dolor muscular, congestión facial y bradicardia relativa (disociación entre pulso y temperatura que se conoce como Signo de Faget). En los exámenes de laboratorio se encuentran leucopenia con neutropenia relativa, aumento de las transaminasas y albuminuria. Este período es corto, con una duración de 3 a 6 días. Durante el período de infección, el paciente se encuentra virémico, por lo que puede servir de fuente de infección de mosquitos que potencialmente inicien un nuevo ciclo. De ahí que sea fundamental que los pacientes sean protegidos de las picaduras de mosquitos. Remisión: que puede durar de 24 a 48 hs, en el que los síntomas ceden y el estado general del paciente mejora. El virus, en esta etapa, desaparece. Gran parte de los pacientes se recuperarán en esta etapa, iniciándose la etapa de recuperación que dura entre 2 a 4 semanas, durante la cual el paciente se encuentra asténico. No obstante, en aproximadamente el 15 al 25% de los casos, los síntomas reaparecerán en forma más grave y sobreviene el tercer estadío. Período de intoxicación: en el que predominan síntomas de insuficiencia hepática y renal con necrosis hepática, colestasis y presencia de albuminuria. El paciente en período de intoxicación se presenta con ictericia, dolor epigástrico, manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, gingivorragia, hematemesis y melena, alteración de las funciones hepática y renal (que se manifiesta como oliguria o anuria). En los casos fatales, además de la hepatitis, pueden ocurrir miocarditis (con disfunción miocárdica y arritmias) y encefalitis (con diferentes grados de alteración del estado de la conciencia; pueden observarse episodios convulsivos). En los casos que llegan a este período la letalidad es del 50% en promedio, y el desenlace se produce habitualmente entre el séptimo y décimo día de aparecidos los síntomas. ¿Cuándo sospechar fiebre amarilla? Es difícil diagnosticar la fiebre amarilla solamente desde la clínica, si el paciente no se encuentra en el estadío final de la enfermedad, cuando el cuadro incluye ictericia, manifestaciones hemorrágicas y anuria, por lo que siempre debe sospecharse ante la presencia de un Síndrome Febril Inespecífico (SFI).

¿Cómo puede prevenirse? 

     

Quienes vayan a trasladarse o vivan en una zona de riesgo, deben estar vacunados. La vacuna se debe aplicar desde los 12 meses hasta los 59 años de edad, siendo suficiente una Dosis Única de la vacuna para brindar protección de por vida. Para personas mayores de 60 años debe evaluarse la necesidad real según exposición al área de riesgo. La protección de la vacuna comienza 10 días después de la aplicación. Evitar las picaduras de mosquito utilizando repelentes, ropas claras, de mangas largas y pantalones largos. Evitar permanecer en espacios abiertos durante las horas donde hay más mosquitos: desde el atardecer hasta entrada la noche. Usar repelente. Evitar la reproducción de los mosquitos, vaciando todos los envases que acumulan agua.

Bibliografía 1. Dengue. [Online]. [cited 2018 mayo 13. Available from: seguridad.com.ar/dengue/dengue.html.

http://www.antares-

2. Gonzalez P. Dengue y Dengue hemorrágico. [Online].; 2011 [cited 2018 mayo 12. Available from: http://www.vacunasyviajes.es/vacunasyviajes/Dengue_Atlas.html. 3. Martinez E. Dengue. [Online].; 2013 [cited 2018 mayo 13. Available from: http://www.scielo.br/pdf/ea/v22n64/a04v2264.pdf. 4. MSB. Ministerio de Salud de Bolivia. Chikungunya. [Online].; 2016 [cited 2018 mayo 13. Available from: https://www.minsalud.gob.bo/images/Documentacion/dgss/Epidemiologia/DENGUE-ChikZika/Guia%20final%20de%20Zika.pdf. 5. Magüiña C. Fiebre de Chikungunya: Una nueva enfermedad emergente de gran impacto en la salud pública. [Online].; 2015 [cited 2018 mayo 13. Available from: http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v26n1/a11v26n1.pdf. 6. Restrepo B. Infección por el virus del Chikungunya. [Online].; 2015 [cited 2018 mayo 13. Available from: http://www.scielo.org.co/pdf/cesm/v28n2/v28n2a16.pdf. 7. Fernandez C. Virus Zika. [Online].; 2016 [cited 2018 mayo 13. Available from: http://www.medigraphic.com/pdfs/revcliescmed/ucr-2015/ucr154m.pdf.

8. BBC. Qué es el virus zika, la enfermedad que se propagó por América Latina en 2016. [Online].; 2016 [cited 2018 mayo 13. Available from: http://www.bbc.com/mundo/noticias/2015/06/150611_salud_virus_zika_preguntas_respu estas_kv. 9. INS. Zika. [Online].; 2016 [cited 2018 mayo 13. Available from: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/VSP/abczika.pdf. 10 Infect. Fiebre amarilla. Revista Chilena de infectología. [Online].; 2010 [cited 2018 mayo 13. . Available from: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v18n1/art09.pdf. 11 UNC. Fiebre amarilla. Universidad Nacional de Colombia. [Online].; 2016 [cited 2018 mayo . 12. Available from: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v18n1/art09.pdf. 12 Yglesias M. Fiebre amarilla: un peligro latente. [Online].; 2006 [cited 2018 mayo 13. . Available from: http://www.redalyc.org/pdf/434/43447304.pdf. 13 OPS. [Online]. [cited 2018 mayo 12. Available from: https://www.paho.org/hq/?lang=es. . 14 MSP. Ministerio de Salud Pública. [Online]. [cited 2018 mayo 12. Available from: . https://www.salud.gob.ec/.