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Fiebre Amarilla

Dr. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO ABRIL del 2014

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FIEBRE AMARILLA

Un poco de historia …  “El origen de esta enfermedad, las causas bajo cuya influencia se desarrolla, se hallan todavía rodeadas de oscuridad, conviene sin embargo, generalmente en colocar el origen de ella en los efluvios pantanosos de ciertas comarcas tropicales. Una vez desarrollado bajo esta u otra influencia, no es menos cierto que la fiebre amarilla se propaga con gran facilidad y esta propagación se hace por miasmas, que este caso no están dotados de transportarse lejos….”

“Tratado de higiene privada y publica” A. 3 Becquerel, 1875

Un poco de historia … Las epidemias de fiebre Amarilla en BA. tuvieron lugar en 1852, 1858, 1870, 1871 4

Un poco de historia….



El 27 de enero de 1871 se conocieron tres casos de fiebre amarilla en Buenos Aires, ocurridos en el barrio de San Telmo. A partir de esa fecha se registraron cada vez más casos. La Comisión Municipal, desoyó las advertencias de los doctores Tamini, Larrosa y Montes de Oca sobre la presencia de un brote epidémico, y no dio a publicidad los casos ya que la Municipalidad trabajaba en los festejos oficiales del carnaval.



El mes de febrero terminó con un registro de 300 casos en total, y el mes de marzo comenzó con más de 40 muertes diarias, llegando a 100 el día 6, todas consecuencia de la fiebre. Y sin embargo aún se estaba lejos de lo peor.



A mediados de mes los muertos eran más de 150 por día, y llegaron a 200 el 20 de marzo. El 4/4/71 mueren 400 enfermos.



El 9, 10, y 11 de abril se registraron mas de 500 defunciones diarias, siendo el día 10 el del pico máximo de la epidemia, con 583 muertes, cuando el promedio diario normal de muertes antes de la epidemia era de apenas veinte individuos. La cifra comenzó entonces a descender, ayudada además por los primeros fríos del invierno, hasta llegar a 89, pero a fin de mes se produjo un nuevo pico de 161, probablemente provocado por el regreso de algunos de los autoevacuados, lo cual condujo a su vez a una nueva huida. El mes terminó con un saldo de 8.000 muertos.



Los decesos disminuyeron en mayo, a mediados de ese mes la ciudad recuperó su actividad normal, y el día 20 la comisión dio por finalizada su misión. El 2 de junio ya no se registró ningún caso.

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(1er censo 177.787 personas - año 1969)

Historia de la Fiebre Amarilla en el Perú No hay referencias en pobladores del Perú precolombino, pero algunos autores dicen que llegó en la época colonial. En 1730 durante la colonia apareció en la costa del Perú. Según el Dr. Cesar Borja la enfermedad ingreso procedente de Guayaquil.

Para Julián Arce el verdadero ingreso fue en 1852.

Se decía que la llegada de barcos que surcaban el Río Amazonas, infestados por Aedes aegypti provenientes de Brasil. La ultima epidemia de FAU se inició en 1919 en Paita, pero no se reporta desde 1922. De 1947 a 1942 se notificaron casos FAS en los calles de los Ríos Perené,Huallaga y Ucayali.

Áreas en América donde la fiebre amarilla es endémica (2005)

Centers for Disease Control and Prevention CDC

2007

AREAS ENDEMICAS

¿Qué es la Fiebre Amarilla? Causada por el Virus de la fiebre amarilla del genero Flavivirus. Transmitida por el mosquito Aedes aegypti y por mosquitos del genero Haemogogus. Los Aedes han sido hallados hasta los 2200m.s.n.m. En las zonas tropicales de América y África.

Fiebre amarilla

Conocida también como: -Vomito negro - Plaga americana

Historia de la fiebre amarilla

¿Cómo aparece la fiebre amarilla en le Perú? Aparece en la costa del Perú.

Su procedencia desde Guayaquil. Su procedencia desde Brasil.

¿Qué es la fiebre amarilla? Es una enfermedad viral transmisible, prevenible, curable y de importancia en salud pública. Causada por el virus de la fiebre amarilla, del género Flavivirus. Transmitida por el mosquito Aedes aegypti y por mosquitos selváticos del género Haemagogus. Lo amarillo de la enfermedad se refiere a los signos de ictericia.

Transmisores

 Genero Aedes Aegypti

 Genero Haemagogus

Es una causa importante de enfermedad hemorrágica en muchos países de África y Sudamérica. Existe una vacuna efectiva. Período de incubación se sitúa entre los 3 y los 7 días. La duración de la enfermedad en caso de curación es de una a dos semanas.

Existen dos formas clínicas.

 Forma leve : Comienza bruscamente con fiebre elevada, escalofríos y cefalea. Pueden existir, además, mialgias, náuseas, vómitos y albuminuria. Suele durar de 1 a 3 días y curar sin complicaciones.  Forma grave o clásica : Período inicial similar al anterior, en el que pueden existir además epistaxis y gingivorragia, se produce un descenso febril (remisión). A continuación reaparece la fiebre, se instaura ictericia y puede aparecer insuficiencia hepática o renal con proteinuria (90%) epistaxis abundantes, gingivorragia, punteado hemorrágico en el paladar blando y hematemesis de sangre negra y coagulada, un signo clínico clásico es la existencia del signo de Faget, todo esto acompañado de desorden organicos y una fuerte deshidratacion.

¿Como se transmite?

 Transmitida por la picadura del mosquito Aedes aegypti y otros mosquitos de los géneros Aedes, Haemagogus y Sabethes.

Dentro de la transmisión existen ciclos Ciclo Ecológico Rural o Fiebre amarilla rural (FAR). Ciclo Ecológico Urbano o Fiebre amarilla urbana (FAU). Ciclo Ecológico Selvático o Fiebre amarilla selvática (FAS).

Periodo de incubación

Entre los 3 – 15 días. La duración de la enfermedad en caso de curación es de una a dos semanas.

La enfermedad puede permanecer localmente desconocida en humanos por extensos períodos y súbitamente brotar en un modo epidémico. Existen dos formas de transmisión, selvática y urbana; en el Perú, sólo se reconoce la selvática.

Fiebre Amarilla - Fisiopatología  Aprox 100.000 partículas virales son inoculadas a nivel intradérmico, durante la alimentación del A.A.  La replica viral comienza en el lugar de la inoculación y se distribuye a los ganglios linfáticos.

 Las monocitos, macrófagos y los histiocitos parecen ser los lugares de replicación primaria.  El virus llega a distintos órganos por V. linfática y de estos pasan a la circulación sanguínea.

Fiebre Amarilla  D. Miocárdico: se caracteriza por degeneración celular y cambios grasos, como resultado de la replicación viral.  Diátesis hemorrágica: se debe al decremento de la síntesis de los factores Vit K dependientes; disfunción plaquetaria y coagulación vascular diseminada.  Shock circulatorio: probablemente debida a desregulación de las citokinas (IL6, IL1R antag, TNFalfa elevadas).

Fiebre amarilla

Distribución  En África, Sudamérica y Centroamérica y el Caribe.  En las zonas tropicales de América y África.

¿Departamentos en donde existe mayor riesgo de que se produzca la enfermedad?

Selva Alta: Entre los 400 a 2,000 msnm. En la cuenca de ríos de los departamentos de San Martín, Junín, Huanuco, Pasco, Ucayali y Madre de Dios. Selva Alta: Puno, Amazonas e Iquitos.

Cusco,

Cajamarca,

Características Clínicas Infección subclínica; abortiva Enfermedad febril inespecífica, sin ictericia. Enfermedad grave, fiebre, ictericia, falla renal y hemorragia. Comienzo súbito, 3 a 6 días después de la 29 picadura por la AA infectado

Características Clínicas

La enfermedad clásica se caracteriza por 3 estadios:  P. DE INFECCIÓN:  3-4 días, S y S inespecíficos, fiebre, malestar, gonalgias, dolor lumbosacro, mialgias, nauseas, anorexia, vómitos, irritabilidad, mareos, fotofobia.  Ex. F.: el pac impresiona muy enfermo, congestión de conjuntivas, encías y cara; hipersensibilidad epigástrica y hepática. La lengua esta roja en los bordes con una región central blanca, signo de Faget (+).  Tº: 39-41ºC  Lab: leucopenia (neutropenia relativa).  de las transaminasas precediendo a la ictericia. (48-72hs).

Características Clínicas P. DE REMISIÓN:  Disminuyen los síntomas y la fiebre.  Dura hasta 48hs. Algunos pacientes abortan la infección en este estadio, pero un 15 % de los pacientes entraran en la 3era etapa. P. DE INTOXICACIÓN:  Comienza entre el 3er y el 6to día. Vuelven los primeros síntomas y agregan oliguria y diátesis hemorrágica. (termina la viremia y aparecen Anticuerpos).  Comienza la disfunción hepática, renal y CV.

Características Clínicas Laboratorio:  Los niveles de ASAT/TGO, exceden los niveles de ALAT/TGP. Los niveles son proporcionales a la severidad de la enfermedad.  FAL: N o leve .

 Bilirrubina D: 5-10mg/dl Daño Renal:  Oliguria, azoemia, y proteinuria. Creatinina plasmática es 3 a 8 veces mayor a lo N. Hemorragias:  Hematemesis, melena, metrorragias, petequias, equimosis, espistaxis, sangrado gingival y en los sitios de puntura. Trombocitopenia, TP.

Características Clínicas Daño Miocárdico:  Bradicardia, sin defectos en la conducción. Anormalidades en el ST-T (ondas T altas), extrasístoles.  La miocarditis y la bradicardia contribuyen a la hipotensión, reducción de la perfusión y acidosis Met. en casos severos.  Las arritmias se han sugerido como la causa de muerte en la convalescencia. SNC:  delirio, agitación, convulsiones, estupor y coma. LCR: de prot, y cels N.  Encefalitis es muy rara.

Características Clínicas

RESOLUCIÓN:  2da semana luego del comienzo de los síntomas; en la cual el paciente muere o se recupera rápidamente.  Los signos de mal pronostico: anuria, shock, hipotermia, agitación, delirio, convulsiones, hipoglucemia, hiper K+, acidosis metabólica, respiración Cheyne-Stokes, estupor y coma.  Convalecencia: dura varias semanas en las cuales pueden persistir la ictericia y la transaminasas elevadas.

Características Clínicas Complicaciones :

Superinfecciones, neumonía, parotiditis, y sepsis asociada a la recuperación de necrosis tubular R. Muertes en la convalescencia se atribuyen a las miocarditis , arritmias o falla cardíaca.

Síntomas Fiebre. Dolor de cabeza. Dolores musculares. Vomito. Ictericia. Cara, lengua y ojos rojos Disminución del gasto urinario. Arritmias. Delirio, convulsiones, coma y muerte. Sangrado espontáneo de mucosas.

Ante caso sospechoso Signos de alarma: Sangrado, Ictericia, Oliguria

No

Si

Hemograma TGOTGP BT-Función renal

Inicio sínt.: 5 días IgG muestra a 14 días.

Alterado: Sospecha FA grave

Normal: TTO sintomático. Control ambulatorio 24-48hs. Pautas alarma

Internación

Diagnósticos diferenciales Enf. Agente

Incuba_ci ón

CC

Ictericia

Hemorragias

LAB

DENGUE H. A. aegypti

3-14 días

Fº, cefalea, artralgias, mialgias Hepatomeg. Dolor abdominal

Ausente

Petequias, epistaxis, gingivorragia equimosis , hematemesis, melena.

Hemocon_ centración, plaquetas , hiponatremia

FHA V. Junin .

7 -16 días

Inicio gradual Fº, malestar, cefalea, mialgias gral. Nauseas, V. edema palpebral.

Petequias en axilas, tórax, epistaxis, hematemesis, melena.

Leucopenia, plaquetas  hemoconcen tración. Azoemia, proteinuria.

12-16 días

Inicio abrupto, Fº , escalofríos, mialgias, cefalea.

Hematemesis melena, hemoptisis, petequias

Oliguria, proteinuria, Cr. , leucocitosis.

Excretas roedores

Hantavirus Excretas roedores

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TGO/ TGP leve 

Ausente

Transami nasas normales.

Ausente Transami nasas normales

Diagnostico diferencial Forma

Diagnóstico diferencial - Enf. infecciosas del tracto

Leve A moderada

respiratorio,

digestivo

e

urinario. - Hepatitis subaguda.

Grave (formas ícterodigestiva, ícterohemorrágica e íctero-

hemorrágica-renal).

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- Leptospirosis - Malaria - Hepatitis viral - Septicemia con ictericia - Fiebre hemorrágicas viral

Observaciones

Aumento discreto de las

transaminasas refuerza la sospecha de fiebre amarilla.

Las posibles hipótesis diagnósticas deben ser corroboradas por datos

epidemiológicos, clínicos y exámenes específicos.

DIAGNÓSTICO Caso sospechoso:  Paciente con cuadro febril agudo de inicio súbito hasta 7 días, residente o que estuvo en área con circulación viral (ocurrencia de casos humanos, epizootias o aislamiento viral en mosquitos), en los últimos 15 días, sin antecedentes de vacunación antiamarílica o con situación vaccinal desconocida.  En situación epidemiológica de país con transmisión como Brasil, se considera: individuo con cuadro febril agudo de inicio súbito, seguido de ictericia y/o manifestaciones hemorrágicas independiente de la situación vacunal para la Fiebre Amarilla.

DIAGNÓSTICO Caso confirmado: Caso sospechoso confirmado por:  Laboratorio:  Presencia de IgM específica.   cuádruple de IgG sérica en muestras pareadas de suero (fase aguda y convalescencia).  Detección del Ag. específico en los tejidos por inmunohistoquímica.

 Detección de secuencias genómicas del virus (PCR) en sangre / órganos.  Aislamiento viral

DIAGNÓSTICO Por criterio clínico - epidemiológico  Caso sospechoso que evolucionó a la muerte en menos de 10 días desde el inicio de los síntomas, sin confirmación de laboratorio, en el curso de un brote en que otros casos fueron confirmados por laboratorio.  En situación epidemiológica con transmisión, se considera también a toda persona asintomática u oligosintomática detectada en búsqueda activa que no haya sido vacunada y que presente serología (MAC-ELISA) positiva para Fiebre Amarilla.

Tipo de muestra

Nº y volumen de muestra

Momento de recolección

Recipiente

Conserva ción

Transporte

Sangre: Serología

2 muestras de suero de 5 ml. cada una

Fase aguda, a partir del 6º día. Fase convale. 10-20 días del inicio de los síntomas

Tubo plástico cerrado hermético y rotulado. No anticoa_ gulantes

Congelar a - 20o C

Caja térmica c/ refrigerante

Sangre: Aislamiento Viral

Una muestra de suero de 5 ml.

Fase ag. hasta el 5o día del inicio de los síntomas

Tubo plástico cerrado hermético y rotulado. No anticoa_ gulantes

Congelar - 70o C o Nitrógeno líquido

Caja térmica c/ hielo seco o Termo para Nitrógeno líquido

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Tipo de muestra

Nº y volumen Momento de de muestra recolección

Recipiente

Conserva ción

Transporte

Órganos o tejidos: Aislamiento Viral

Fragmentos

Hasta 8 horas post-mortem

Tubo de plástico cerrado hermético y rotulado

Congelar a - 70o C o Nitrógeno líquido

Caja térmica c/ hielo seco o Termo para Nitrógeno líquido

Órganos o tejidos: Inmunohistoqu ímica

Fragmentos

Hasta 8 horas post-mortem

Tubo de vidrio c/ solución de formol al 10%

Temperatura ambiente

Temperatura ambiente

TRATAMIENTO  Sintomático.  Nutrición adecuada y prevención hipoglucemia.  Succión nasogastrica para prevenir distención gástrica y aspiración.  Administración de fluidos y drogas vasoactivas.

 Administración de O2.  Corrección de la acidosis metabólica.  TTO del sangrado con plasma fresco congelado.

 Diálisis en falla renal.  ATB, si existieran infecciones secundarias.  Heparina con extremo cuidado en el CID.

Etapas  Etapa temprana: Dolor de cabeza, dolores musculares, fiebre, pérdida de apetito, vómito e ictericia.  Etapa de remisión: Fiebre, y desaparecen otros síntomas, la mayoría se recuperan.  Etapa de intoxicación: Disfunción multiorgánica, insuficiencia hepática y renal, hemorragia, disfunción cerebral, shock y muerte.

Dx de laboratorio  Serología: Inhibición de la hemoaglutinación, ELISA de captura para IgM e IgG o fijación de complemento. Los anticuerpos presentan reacción cruzada con otros flavivirus (dengue, encefalitis equina). SUERO.  Aislamiento viral en células o ratón. SUERO.  Reacción en cadena de la polimerasa. SUERO.  Inmunohistoquímica. HIGADO.

Tratamiento  Sintomático, gratuito en todos establecimientos de salud nacional.

los

 No existe tratamiento específico.  Reposo absoluto, bajo permanente vigilancia del personal de salud.

 En los casos graves está indicado el tratamiento sintomático y de soporte, particularmente la rehidratación y el control de posible hipotensión.

Prevención

Vacunación contra la Fiebre Amarilla. Se recomienda vacunarse 10 días antes de ingresar a zonas de riesgo. Protección personal.

Vacuna antiamaríllica Vacuna contra la Fiebre Amarilla  STAMARIL: jga.prell. x 0.5 ml - Inmunización activa. Sanofi Pasteur.  Produce altos niveles de protección. (seroconversión > 95%).  Contraindicada en: embarazadas, lactancia, < 9 meses, inmunodeprimidos, alergia al huevo.

Vacuna antiamaríllica  Reacciones adversas:  Leves : fiebre, cefalea, mialgias, malestar.  Graves: o YEL-AND (enf. Neurotrópica asociada a vacuna fiebre amarilla) o YEL – AVD (enf. viscerotrópica asociada a vacuna fiebre amarilla)

Repelentes.  Los repelentes más efectivos contienen DEET (N,N-dietil-m-toluamida) o permetrina.  DEET se puede usar directamente sobre piel o ropa.  Permetrina solo sobre ropa, no directamente sobre la piel. 

Un repelente con el 23.8 % de DEET proporciona unas 5 horas de protección en promedio de picaduras de mosquitos.



Con un 20% de DEET proporciona casi 4 horas de protección.



Con un 6.65 % de DEET proporciona casi 2 horas de protección.



Los productos con 4.75 % de DEET y 2% de aceite de soja proporcionaron aproximadamente 90 minutos de protección.

Pronostico  Reportes históricos han mostrado la tasa de mortalidad entre 1 de 17 (5.8%) y 1 de 3 (33%).  Las notas informativas de la OMS para la fiebre amarilla, actualizadas en 2001, cita que 15% de los pacientes entrarán en una «fase tóxica» y que la mitad de ellos morirían entre 10 a 14 días, y la otra mitad se recuperaría

INMUNIZACION ACTIVA VACUNA Dos cepas de virus vivos y atenuados  La cepa Francesa, Neurotrópica.

Obtenida de un paciente con fiebre amarilla en 1927  La cepa 17D

Desarrollada a partir de una cepa salvaje de fiebre amarilla obtenida de un paciente llamado Asibi, también en 1927

CEPA 17D - OBTENCIÓN 53 pasajes en el mono rhesus con periodos intermitentes en el mosquito A. aegypti 18 pasajes a cultivo tisular embrionario de ratón con 10% de suero de mono en solución de Tyrode 58 pasajes en un medio con tejido embrionario de pollo triturado Posteriormente, este medio se modificó extrayéndose el tejido nervioso antes de ser desmenuzado y en este medio se efectuaron 160 pasajes

VACUNA - CEPA 17D  Todas las vacunas actuales contra la fiebre amarilla tienen como base lotes de semillas derivados de la cepa original atenuada 17D, desarrollada a fines del decenio de 1930 e inicio de los años cuarenta por Max Theiler y sus colaboradores, en los laboratorios de la Fundación Rockefeller, en Nueva York y Rio de Janeiro.  América Brasil: Instituto Osvaldo Cruz – Río de Janeiro Colombia: Instituto Nacional de Salud – Bogotá EEUU: Lab. Connaught de Swiftwater - Pensilvania

Live attenuated YF vaccine • Single 17D strain with 2 sub-strains; 17DD (Brazil), 17D- 204 (all other manufacturers)

Major suppliers for global market

Aventis Pasteur (France) Biomanguinhos (Brazil) Institute Pasteur (Senegal)

Travel market

Aventis Pasteur (US) – US market + travel Evans Vaccines (UK)

Local consumption

Central Research Institute (India) Instituto Nacional de Salud (Colombia) Inst. of Polio and Viral Encephalitides (Russia)

Future production?

Berna (Switzerland) - vaccine technology acquired

from Robert Koch Inst. OBS: WHO pre-qualified

CEPA 17D

Vacuna liofilizada y termoestabilizada Cada dosis(0,5ml) debe contener como mínimo 1 000 DL50 (dosis letal 50%) en ratones, o su equivalente en UFP.

CONSERVACIÓN La Vacuna

 Debe ser conservada en su envase original entre 2 y 8 grados de temperatura  Protegido de la Luz El Diluyente:

 Conservar a temperatura ambiente  Necesario refrigerarlo 1 hora antes de reconstitución  Usar el diluyente suministrado por el fabricante de vacuna  El volumen del diluyente empleado para reconstituir vacuna dependerá del número de dosis de presentación

la la la la

PRECAUCIONES  Después de la reconstitución, la vacuna debe mantenerse refrigerada y protegida de la luz directa.  La vacuna reconstituida se debe usar, como máximo, hasta el final de la jornada de trabajo, siempre que esta no sea superior a 6 horas.  La vacuna reconstituida no se debe congelar.  El uso de un diluyente incorrecto puede dañar la vacuna, causar reacciones graves, o ambas cosas.  No debe aplicarse la vacuna por vía intravenosa.

ADMINISTRACIÓN  Esquema: una sola dosis de 0,5 mL (niños y adultos)  Vía: Intramuscular o subcutánea  Lugar: Parte superior del brazo (músculo deltoides) Región anterolateral del muslo  Puede ser administrada simultáneamente con cualquier otra vacuna, pero en sitios diferentes.  Revacunación: por reglamento sanitario internacional, cada 10 años en caso de riesgo.

RESPUESTA SEROLÓGICA  Inmunización induce Ac.Neutralizantes Aparecen después de los 5 días 50% a los 7 días 90% a los 10 días 99% a los 30 días  Inmunoglobulinas IgM 8 a 10 días pos-vacuna Títulos más altos 2 a 4 semanas Títulos menores, 3 a 4 meses IgG Aparece luego del día 17. Persiste por largo tiempo.

Respuesta Serológica

INDICACIONES - OPS  Personal de laboratorio que manipula materiales infectados.  Todas las personas mayores de 9 meses de edad que residen en zonas urbanas, rurales o selváticas consideradas enzoóticas, así como las residentes en zonas donde se originan migraciones hacia áreas enzoóticas deben ser inmunizadas contra la fiebre amarilla, con una cobertura mínima de 95%.  La vacuna está indicada para todas las personas que viajan a áreas enzoóticas. El Reglamento Sanitario Internacional recomienda la revacunación de viajeros cada 10 años. Esta recomendación se aplica a todos los países.

CONTRAINDICACIONES

 Niños menores de 6 meses  Documentada Hipersensibilidad a huevos, pollo, gelatina, neomicina, polimixina o a una vacuna anterior contra la Fiebre Amarilla.  Pacientes inmunodeprimidos ( por drogas, enfermedad inmunológica, neoplasias)  Desórdenes a nivel del TIMO

PRECAUCIONES

Enfermedad Aguda. Personas con más de 60 años*.

Embarazo*. Lactancia*.

Infección por VIH*. *

Obs: Se analiza en forma individualizada

WHO Policy: Indications and contraindications Vaccination in HIV+ve individuals • Vaccination of symptomatic HIV+ve individuals, and severely immunocompromised persons, not recommended.

•

YF Position Paper (Oct 2003):

For international travellers, where laboratory and other resources are available, YF vaccination may be offered to asymptomatic HIV-infected persons with CD4+ counts above 200 cells/mm3 who require vaccination for unavoidable travel.

Efectos adversos relacionados con la vacuna antiamarílica  Reacciones locales (0%-8%)  Eritema  Dolor local

 Reacciones sistémicas  Fiebre (5%)  Mialgias (10%)  Cefalea (14%)

Common mild/moderate adverse events • Historically considered to have a good safety profile • No placebo controlled trials • 12 clinical trials 1953 to 2002 – Variable rates og mild/moderate AEFI depending on sample size and follow up methods – Any AEFI (headache, fever, malaise, local reactions etc.) from 0% to 42% of vaccinees – Headache, fever and local reactions most common • Clinical trial of YF-Vax and Arilvax (n = 1400) reported 71.9% and 65.3% with at least 1 AE • Hypersensitivity reactions; estimated 1 per million – mainly in persons with known egg sensitivity

T Monath, Vaccines 2003

Efectos adversos graves relacionados con la vacuna antiamarílica Reacciones de hipersensibilidad graves Anafilaxia

Enfermedad viscerotrópica aguda Enfermedad neurotrópica aguda

Reacciones de hipersensibilidad graves relacionados con la vacuna antiamarílica La vacuna es preparada embriones de pollo

en

Los que tienen alergia grave al huevo no deben recibir la vacuna La anafilaxia ha sido reportado en 1 caso por 58,000 a 131,000 personas Clin Infect Dis 2007; 44:850

Rare and severe AEFI Viscerotropic disease YF-like illness following vaccination 18 (19?) confirmed or probable cases and 11 deaths (61%) reported since 2001 (onset from 1996 to date) Risk not fully quantified • 1 per ~10 million doses (Brazil) • 1 per 200,000-300,000 doses (1 per 40,000 - 50,000 doses >60 y (US) differences in surveillance systems and age of vaccinees • Neurotropic disease Since 1945, 26 cases of encephalitis • 16 cases < 7 months (13 60 años, 14 casos por 1,000,000  Fiebre, cefalea, signos neurológicos focales  Pleocitosis mononuclear  Mortalidad de la encefalitis ~6%

Enfermedad viscerotrópica aguda asociada a la vacuna anti-fiebre amarilla  Efecto adverso raro reconocido en el 2001  37 casos sospechosos o confirmados  Asociados tanto con las cepas vacunales 17D y 17DD  El cuadro clínico es similar al de la fiebre amarilla (yellow fever-like)  Los síntomas se inician habitualmente entre 2-5 días pos-aplicación de la vacuna

Enfermedad viscerotrópica aguda asociada a la vacuna anti-fiebre amarilla  La incidencia reportada es de 0.1 to 0.3 por 100,000 personas vacunadas  En el Perú la incidencia fue de 10 por 100.000  Factores genéticos: genes envueltos en la respuesta del interferon  El riesgo es mayor en personas de mas de 60 años y en pacientes timectomizados  Corticoides a dosis de estrés puede ser util (mortalidad 1/4 vs 5/7) (Am J Trop Med Hyg 2006; 75:333)  La mortalidad es del 60%

 El 23/09/07 en Perú (Región Ica) se inició una campaña de vacunación antiamarílica  Vacuna utilizada: sub-cepa DD, Bio-Manguinhos, Lote 050VFA121Z  42.742 personas vacunadas  Cuatro casos fatales de efectos adversos  Inicio entre menos de 24 hs a 1 semana

 Cuadro de fiebre, cefalea, malestar y diarrea que progresó rápidamente al choque y falla orgánica multisistémica  Diagnóstico: Enfermedad viscerotrópica aguda asociada a la vacuna anti-fiebre amarilla  La utlización de la vacuna fue interrumpida el 6/10/07

Enfermedad viscerotrópica aguda asociada a la vacuna anti-fiebre amarilla  Puede relacionarse a la cepa vacunal como a factores del huesped  El caso peruano es el primer reporte de brote de AVD asociado a un lote vacunal  La OPS/OMS decidió la suspensión de los siguientes lotes vacunales producidos por el FIOCRUZ:    

05OVFA118Z 05OVFA120Z 05OVFA123Z 05OVFA125Z

05OVFA119Z 05OVFA122Z 05OVFA124Z 05OVFA126Z

 Los demás lotes pueden utilizarse

Vacuna antiamarílica y embarazo

 312 embarazadas vacunadas en forma desapercibida  No se observó mayor frecuencia de malformaciones mayores  Se observó mayor frecuencia de malformaciones menores cutáneas

Trop Med &Int Health 2007; 12:883

BIBLIOGRAFIA

 www.minsa.gob.pe/ocom/fiebre_amarilla/.htm  www.es.wikipedia.org/wiki/Fiebre_amarilla  www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001365.htm

 www.elcomercio.com.pe/ediciononline/HTML/olecultimas/2007-0815/olecultimas0419356.htm  www.rpp.com.pe/portada/nacional/66623

Y para terminar…

un poco de humor… !

Muchas gracias!!