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• Are Pérez Yáñez

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DEMENCIA TIPO ALZHEIMER Concepto La enfermedad de Alzheimer, es una enfermedad neurodegenerativa causante de deterioro cognitivo y funcional que culmina en demencia asociada a otras alteraciones motora, enfermedad irreversible y progresiva del cerebro que lentamente destruye la memoria y las aptitudes del pensamiento, y con el tiempo, hasta la capacidad de llevar a cabo las tareas más simples. Epidemiología Es la causa más común de demencia, a nivel mundial son más de 35 millones de personas las que padecen Alzheimer, una vez hecho el diagnóstico pueden pasar hasta 9 años antes de la muerte. La incidencia mundial, va incrementando desde el 1% entre los 60 y 70 años de edad, hasta el 6 al 8% en los mayores de 85 años donde la proporción llega a ser del 30%, se estima que en Estados Unidos más de 5 millones de personas cursan con Alzheimer y que para el año 2050 esta cantidad ascenderá a los 13 millones. En México se ha calculado que hasta el 7% de los adultos mayores padecen algún tipo de deterioro cognitivo siendo el más frecuente el Alzheimer. Clasificación 

Enfermedad de Alzheimer leve

A medida que la enfermedad va avanzando, la pérdida de la memoria continúa y surgen cambios en otras capacidades cognitivas. Los problemas pueden incluir perderse, dificultad para manejar el dinero y pagar las cuentas, repetir las preguntas, tomar más tiempo para completar las tareas diarias normales, juicio deficiente y pequeños cambios en el estado de ánimo y en la personalidad. Las personas frecuentemente son diagnosticadas durante esta etapa. 

Enfermedad de Alzheimer moderada

En esta etapa, el daño ocurre en las áreas del cerebro que controlan el lenguaje, el razonamiento, el procesamiento sensorial y el pensamiento consciente. La pérdida de la memoria y la confusión aumentan, y las personas empiezan a tener problemas para reconocer a familiares y amigos. Tal vez no puedan aprender cosas nuevas, llevar a cabo tareas que incluyen múltiples pasos (tales como vestirse) o hacer frente a situaciones nuevas. Es posible que tengan alucinaciones, delirio y paranoia, y quizás se comporten impulsivamente. 

Enfermedad de Alzheimer severa

Al llegar a la etapa final, las placas y ovillos se han extendido por todo el cerebro y los tejidos del cerebro se han encogido considerablemente. Las personas que padecen de una enfermedad de Alzheimer severa no pueden comunicarse y dependen completamente de otros para su cuidado. Cerca del final, la persona quizás pase en cama la mayor parte o todo el tiempo a media que el cuerpo va dejando de funcionar.

Factores de riesgo Entre los factores de riesgo se consideran la edad, historia familiar principalmente en primer grado, pertenecer al género femenino, diabetes, nivel de escolaridad bajo, síndrome de Down, alteraciones en la apolipoproteína E4, antecedente de deterioro cognitivo leve. Fisiopatología Los factores que intervienen en el desarrollo del Alzheimer son múltiples y complejos, sin embargo los mecanismos mejor estudiados son los defectos en la proteína amiloide que conllevan a su acumulación extracelular interfiriendo con la señalización entre las neuronas, esto como resultado en el desequilibrio de la producción y degradación de dicha proteína, conjuntamente se ha descrito la mutación en la apolipoproteína E. El β amiloide se forma a partir de la proteína precursora de amiloide cuyo gen se localiza en el cromosoma 21, en condiciones normales es degradada por diferentes enzimas, entre ellas α, β y γ secretasas de las β secretasas, la más importante es la aspartil proteasa BACE1 o enzima I de corte de la proteína precursora de amiloide en el sitio β, la mutación de las enzimas descritas causan alteraciones en la degradación del péptido amiloide y la acumulación con formación progresiva de placas, las formas más tóxicas son los oligómeros y los monómeros, el más abundante es el Aβ42 (Figura 1), como consecuencia del depósito de placas hay alteraciones y deficiencia de proyecciones colinérgicas(36) se ha decrito toxicidad a nivel mitocondrial por afectación directa al citocromo C y con formación de radicales libres. El β amiloide es en sí mismo citotóxico para el endotelio y la musculatura lisa causando predisposición a hemorragias lobares, sin embargo los eventos isquémicos están presentes hasta en el 90% de los pacientes con Alzheimer.

Figura 1. Fisiopatología de la formación de placas seniles por alteración en la degradación del beta amiloide; βA: beta amiloide; BACE-1: enzima I de corte de la proteína precursora de amiloide en el sitio β. Parte de la fisiopatología, está dada por las inclusiones intracelulares de placas neurofibrilares con predominio en las neuronas piramidales, el componente principal, es la proteína Tau hiperfosforilada, en condiciones normales, la proteína Tau estabiliza a los microtúbulos, sin embargo al haber defectos a nivel de las enzimas fosforiladoras, la proteína se vuelve insoluble y disminuye su afinidad por los microtúbulos, en el caso del Alzheimer a diferencia de otras Taupatías, no se han descrito mutaciones directamente en el gen de Tau(Figura 2). A nivel de las

sinapsis, hay disminución en la transmisión y el volumen neuronal inicialmente en hipocampo, conforme aumenta esta pérdida, los síntomas de demencia se acentúan, en la región pos sináptica hay endocitosis de receptores, especialmente de los N-metil-D-aspartato agravando también la función de transmisión. En la demencia por Alzheimer, las neurotrofinas está disminuidas alterando con ello, el aprendizaje, la memoria y el comportamiento. Cuadro clínico Alteraciones de la memoria, lenguaje y afecto. Se trata de una enfermedad neurodegenerativa de curso progresivo, de manera característica los pacientes inician con alteraciones en la memoria, del lenguaje y déficit visual, no obstante alrededor del 20% de los pacientes no generan quejas en etapas iniciales, salvo dificultad para encontrar palabras, recordar nombres, problemas de organización y ubicación, este cuadro puede confundirse con el deterioro cognitivo leve, que a pesar de tratarse de otra entidad nosológica, entre el 10 y 15% de estos pacientes pueden evolucionar a demencia por Alzheimer, cifra que se eleva hasta el 50% posterior a tres años de seguimiento, desde etapas tempranas también puede haber cambios en el estado de ánimo, depresión, ansiedad, cuando estos cambios de ánimo están presentes durante el deterioro cognitivo leve, hay mayor probabilidad de progresión a demencia por Alzheimer. Características que presenta el anciano con Alzheimer: 1. Pérdida de la memoria 2. Dificultad para realizar tareas familiares 3. Problemas con el lenguaje 4. Desorientación en tiempo y espacio 5. Juicio empobrecido 6. Problemas con el pensamiento abstracto 7. Pérdida de cosas 8. Cambios en el ánimo o el comportamiento 9. Cambios en la personalidad 10. Pérdida de la iniciativa Alteraciones neuropsiquiátricas y motoras Conforme la enfermedad avanza se presentan apraxias y con ello la incapacidad funcional para las actividades cotidianas, como asearse y vestirse, puede haber desinhibición y agresividad, las alucinaciones son poco frecuentes y si se presentan el diagnóstico debe orientarse en otra dirección, sin embargo pueden desarrollar delusiones, entre ellas se ha descrito el síndrome de Capgras hasta en el 10% de los pacientes, donde generan la idea de que su cuidador ha sido sustituido por un impostor, paralelamente hay alteraciones en el patrón de sueño vigilia, síntomas motores extrapiramidales como rigidez y sacudidas mioclónicas, hasta una etapa final de mutismo y postración. Diagnóstico El diagnóstico, se determina de acuerdo a ciertos criterios, anteriormente los más utilizados a nivel internacional eran los del grupo de trabajo del National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association

(NINCDS- ADRDA), sin embargo para realizar diagnóstico definitivo de Alzheimer de acuerdo a estos se requiere de estudio histopatológico, ante la necesidad de realizar diagnóstico precoz han surgido nuevas herramientas, menos invasivas como la obtención de biomarcadores en líquido cefalorraquídeo y suero, estudios de imagen cada vez más novedosos, pasando de la resonancia magnética al uso de la tomografía por emisión de positrones (PET). Por lo anterior los criterios diagnósticos han cambiado, utilizando desde abril de 2011 los criterios de la National Institute on Aging y la Alzheimer's Association (NIA) 

Resonancia magnética

Se ha descrito disminución en el volumen del lóbulo temporal, particularmente en hipocampo y corteza entorrina, el volumen del hipocampo se considera la mejor medida en relación a Alzheimer y es útil para predecir la conversión de deterioro cognitivo leve a Alzheime. 

Tomografía por emisión de positrones

El uso de PET con trazadores para marcar el β amiloide ha sido eficaz para detectar los depósitos de placas, mismas que se generan antes del inicio de los síntomas, sin embargo, estas pueden estar presentes en ancianos sin Alzheimer, por lo que su uso debe combinarse con la detección de biomarcadores. 

Biomarcadores

Desde el año 1996 inició la búsqueda de biomarcadores para el diagnóstico en la enfermedad de Alzheimer, los más estudiados son, los niveles en líquido cefalorraquídeo de la proteína Aβ-42 y las proteínas P-tau y T-tau. Tratamiento 

Manejo no farmacológico

Son las medidas generales recomendadas para mejorar la calidad de vida y la sintomatología del paciente previos o en conjunto con la terapia farmacológica, se han descrito entre estas, el adiestramiento de los cuidadores para el aprendizaje de técnicas con cambio de conductas para evitar la depresión, musicoterapia, método de Snoezelen o estimulación multisensorial, terapia grupal para el cuidador. 

Manejo farmacológico

El grupo de fármacos aprobados para el manejo del Alzheimer, incluye a los inhibidores de la colinesterasa: Donepezilo (5-10mg/día), Rivastigmina (tabletas o parches) y Galantamina (4-24mg/día), y al antagonista del receptor N-metil D-aspartato, la memantina (10-20 mg/día) (45) Los pacientes deben ser citados a la consulta al menos cada 4 meses y mínimo cada 3 si están bajo tratamiento farmacológico Se continúa investigando sobre nuevas alternativas para el tratamiento y la prevención de esta enfermedad, hay ensayos con anticuerpos monoclonales, anti inflamatorios no esteroideos, inhibidores de la acumulación de la proteína Tau y del β amiloide e incluso se intenta el desarrollo

de vacunas, hasta el momento, los tratamientos autorizados son los ya mencionados. Finalmente el manejo del paciente debe ser integral, atendiendo no sólo el deterioro cognitivo sino el afectivo, el adecuado adiestramiento del cuidador es fundamental, dado que al momento no hay tratamientos curativos, el enfoque y el objetivo del manejo actual es mejorar la calidad de vida del paciente. http://www.nureinvestigacion.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/protocolo%201 3.pdf http://www.logicortex.com/wpcontent/uploads/guias_para_pacientes_y_familiares/DTA_y_otras/Manual_Cuidador_Demenci a_(Lundbeck).pdf