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• Ronny Valarezo

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ANEXO “B” FORMATO INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO – IAT 1. DATOS GENERALES DEL CENTRO DE TRABAJO 1.1 Razón Social ENVASUR ENVASES SURAMERICANOS SA.

1.2 Actividad principal de la empresa VENTA DE PRODUCTOS DELMAR

1.3 CIIU 1.4 Nº Trabajadores 1.5 RUC NO ESPECIFICA NO ESPECIFICA 0992741171001 1.6.1 1.6.2 1.6 Calle principal/número/intersección. 1.6.3 Provincia Referencias geográficas de ubicación. Parroquia/Secto Ciudad SANTA ELENA COMUNA VALDIVIA KM 724 VÍA RUTA r SANTA SPONDYLUS VALDIVIA ELENA 1.7.2 1.7 Nombre del representante legal o apoderado de la 1.7.1 E-Mail empresa. Ing. Teléfono/Celula [email protected] JOAKIN GONZALES VIVERO r (04) 372-7250 1.8 Nombre del responsable de Seguridad en el Trabajo. SILVIO ORRALA

1.8.1 E-Mail [email protected] c

1.8.2 Teléfono/Celula r (04) 372-7250

1.9 Nombre del responsable de Salud en el Trabajo. NO ESPECIFICA

1.9.1 E-Mail [email protected]

1.9.2 Teléfono/Celula r (04) 372-7250

2. DATOS DEL TRABAJADOR 2.1 Nombre del Trabajador

2.2 Edad

CHONILLO BERMUDEZ ALEX GEOVANNY 2.6 Cédula de ciudadanía 0922155544

26

2.7 Estado Civil SOLTERO

2.11 Experiencia Laboral Meses ( ) 4AÑOS 3 MESES

2.3 Género

2.4 Instrucción

MASCULIN O

UNIVERSITARIA

2.8 Calle principal/número/intersección . NO ESPECIFICA

2.12 Actividad Laborar Contratrada INGENIERO INDUSTRIAL

2.5 Vínculo Laboral COLABORADOR

2.9 Teléfono NO ESPECIFIC A

2.10 Celular NO ESPECIFIC A

2.13 Actividad Laboral Cumplida NO

3. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 3.1 Sitio en la Empresa o lugar del Accidente. ZONA DE ENVASADO 7.3.3.3.3 3.4 Fecha del Accidente: Ciudad. 15/ 04/ 2109 SANTA ELENA 3.7 Personas entrevistadas 1 Nombre

3.2 Calle o carretera o sector. PLANTA VALDIVIA 3.5 Hora del Accidente. 8:00 A.M.

Función

3.6 Fecha de Recepción del Aviso de Accidente en el IESS: 18/ 04/ 2019

3.7.1 WALTER SUAREZ 3.8 Fecha de la investigación: (día/mes/año)

3.7.2 NO ESPECIFICA

4. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE 4. DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE 4.1 Agentes o Elementos Materiales del Accidente 4.1.1 Agente o Elemento Material del Accidente: PISO 4.1.2 Parte del Agente: ÁREA PLANA 4.2 Fuente o Actividad durante el Accidente:

REVISIÓN DE EQUIPOS

4.3 Análisis del Tipo de Contacto: CONTACTO DIRECTO 4.4 Consecuencias del Accidente: CONTUSIÓN DE LA CADERA

5. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD 5.1 CAUSAS DIRECTAS 5.1.1 COINDICIONES SUBESTÁNDARES (TÉCNICO) DESARROLLADAS 5.1.2 ACTOS SUBESTÁNDARES (CONDUCTA DEL HOMBRE) DESARROLLADOS 5.2 CAUSAS INDIRECTAS 5.2.1 FACTORES DE TRABAJO (TÉCNICOS) DESARROLLADOS 5.2.2 FACTORES PERSONALES (CONDUCTA DEL HOMBRE) DESARROLLADOS 5.3 CAUSAS BÁSICAS 5.3.1 Identificación de peligros; medición, evaluación y control de riesgos.

Cumple Si (X ) No ( )

5.3.2 Vigilancia ambiental laboral y de la salud de los trabajadores.

Cumple Si (X ) No ( )

5.3.3 Investigación de accidentes y enfermedades profesionales u ocupacionales.

Cumple Si (X ) No ( )

5.3.4 Equipos de protección individual y ropa de trabajo.

Cumple Si (X ) No ( )

5.3.4 formación, capacitación y adiestramiento de los trabajadores.

Cumple Si ( ) No (X )

5.3.6 Control operativo integral

Cumple Si (X ) No ( )

6. MEDIDAS CORRECTIVAS 6.1 MEDIDAS PREVENTIVAS Limpiar de manera correcta los pisos del área de trabajo. 6.2. MEDIDAS CORRECTIVAS El área de mantenimiento elaborara una oficina de control eléctrico con acceso restringido para los supervisores de producción. 6.3 RESPONSABLES Mantenimiento y Sanitización