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• Mary Isabel Parada

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Paciente: Responsable: Fecha de atención:

Identificación: Identificación: Diagnóstico:

Por medio del presente documento se le informa al usuario la posibilidad de recibir Terapia Ocupacional El objetivo de esta intervención es realizar terapia de estimulación del movimiento, cognitiva, psicosocial, sensorial, y estimulación en las actividades de alimentación, higiene y vestido con el fin de mantener la funcionalidad y mejorar las habilidades. Con la práctica de este procedimiento se puede presentar hipotensión, ansiedad y angustia, dolor muscular. Con la no ejecución de esta terapia se puede presentar deterioro en las habilidades sensoriales, motoras, cognitivas, psicosociales y dependencia en las actividades de alimentación, higiene, vestido. Se expresa toda la disposición de tiempo por parte del Terapeuta Ocupacional para ampliar la información del tratamiento a realizar en el paciente y a la familia y resolver las dudas que se presenten Que en forma libre, en pleno uso de mis facultades y sin limitaciones o impedimentos de carácter médico o legal, otorgo al personal de Terapia Ocupacional mi consentimiento para la realización de la atención por Terapia Ocupacional y junto con las intervención terapéuticas : Estimulación del movimiento Estimulación cognitiva Estimulación psicosocial Estimulación sensorial Estimulación en las actividades de alimentación, higiene y vestido Otros ________________________________________________________________________ ____________ Teniendo en cuenta que he sido informado claramente en qué consisten estos procedimientos y que se pueden presentar complicaciones y/o efectos secundarios adversos para mi/la salud (de quien represento) tales como: hipotensión, ansiedad y angustia, dolor muscular 2. Que comprendo y acepto que durante el procedimiento pueden aparecer circunstancias imprevisibles o inesperadas, que puedan requerir una extensión del procedimiento original o la realización de otro 3. Certifico que he leído o me ha sido leído y explicado el contenido del presente documento, y que lo entiendo íntegramente; se me han dado amplias oportunidades de formular preguntas y que todas las preguntas que he formulado han sido respondidas en

forma satisfactoria. Acepto que la práctica de la intervención terapéutica o procedimiento que requiero (e) compromete una actividad de medio, pero no de resultados Declaro que me han informado del derecho a retirar mi consentimiento cuando lo desee, con la única obligación de informar de la de decisión al Terapeuta Ocupacional Asumo la participación activa en el cumplimiento de los siguientes derechos y deberes. DEBERES     

Decir la verdad. No omitir información. Ser responsable de su autocuidado Cumplir las indicaciones dadas en el tratamiento. Promover hábitos saludables que eviten complicaciones

DERECHOS     

Ser respetado en su integridad personal. Recibir una atención acorde a su condición. Recibir un pronóstico profesional después de la valoración realizada. Preguntar sobre su patología y tratamiento. Acceder a la historia clínica.

De conformidad plena y teniendo en cuenta lo anteriormente expresado, autorizo al profesional__________________________________________________ a realizar el procedimiento denominado _____________________________

__________________________ Firma paciente / Responsable C.C

Firma profesional C.C