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UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CUSAM, PRIMER AÑO UNIDAD: ANAMNESIS DR. MIGUEL VELASQUEZ La Comunicación Médico – Paciente La comunicación ha sido parte fundamental e inherente del ser humano, porque a través de ella el individuo se relaciona con sus semejantes. La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relación sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos. Lugar dónde se desarrolla la entrevista. El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es necesario disponer de algún grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación. El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente en el hospital. No es conveniente hacer “consultas de pasillo”, donde el médico es sorprendido en cualquier lugar por algún conocido para preguntarle sobre sus síntomas. En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Es necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del caso, respetando el “secreto profesional”. Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con el enfermo se puede ver interferida. En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada. El manejo del tiempo. Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citación de los enfermos debe estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. También debe saber ajustarse a la programación. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qué preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos que nada aportan.

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Mientras se efectúa el examen físico, también se pueden precisar aspectos de la historia clínica. Actitud y preparación profesional. El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes de su persona. La entrevista médica. Tomando contacto con el paciente. Se debe ir se debe ir al encuentro del paciente. Saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿Qué molestias ha tenido? ¿En qué le puedo ayudar ? Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente. Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser capaz de hacer sentir cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas. El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la relación es de “usted”. Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situación, y también de la personalidad del médico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud más “paternalista”. En otras oportunidades es mejor una relación más formal, que incluso puede

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pasar a un trato más informal si surge espontáneamente. En todo caso, nunca debe perderse el respeto por ambos lados.

Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder la legítima “autoridad” que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones médicas. La actitud del médico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que por algún motivo, especialmente si la evolución de la enfermedad no es buena, el paciente quiera distanciarse, cambiar de médico y hasta adoptar una actitud de crítica. Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista. Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación ya que desgraciadamente algunas personas “no paran de hablar” y sin embargo, aportan poca información útil para el diagnóstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efectúa el examen físico, todavía se pueden precisar aspectos de la historia clínica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: “Este doctor, no me escuchó”. La conducción de la entrevista médica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener. Saber qué preguntar. Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fácil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no retenga algunas respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se comentó. ¡No hay que desesperarse! Con el tiempo y más conocimientos, las cosas se van haciendo más fáciles. Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes. Además, saben cómo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir síntomas o signos que consideran muy importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qué preguntar. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarán en una hepatitis, una obstrucción biliar, una afección crónica del hígado descompensada o una hemólisis, y frente a cada una de esas posibilidades harán algunas preguntas que vengan al caso. Si se trata de una mujer con dolor al orinar, las preguntas estarán orientadas a precisar si existe una infección urinaria. Si es un hombre joven que

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presentó una deposición de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen más conocimientos y se conoce cómo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo más fáciles. Saber cómo preguntar: no influir las respuestas. Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se analiza la evolución de un dolor, más que preguntar: “¿No es cierto que está con menos dolor?”, debe hacerse una pregunta abierta: “¿Desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha disminuido?” El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cómo se efectúa la pregunta. Cómo tomar nota de la información que se recoge. Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médico efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente mantener. Además, el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podrían tener acceso otras personas. ¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener un papel borrador para anotar aspectos muy específicos que luego serán transcritos a la ficha en otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste después del examen). Qué dejar registrado en las fichas clínicas. Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clínicas pueden ser leídas por otras personas,. El médico debe mantener reserva de la información que se le ha confiado. Si la persona está consultando en una Institución, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atención (médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias). Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-legales. Frente a un juicio, la ficha clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia. El médico debe dejar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la

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credibilidad de la Institución. El adjudicar responsabilidades penales le corresponderá a los magistrados. Cómo presentar la información. En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen físico siguiendo un orden establecido. Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable (la mala fama de la “letra de médico”). Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la información se presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos. Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se necesita conocer. Cuidado con el lenguaje no hablado. Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relación. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente nota que el médico está distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etcétera. Además, es una falta de respeto. La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, distintos oficios y profesiones. También las personas tienen una imagen del médico. Esto no significa que todos los médicos deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de “cuello y corbata” a realizar medicina rural no parece ser lo más cómodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada médico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes. Los alumnos de medicina cuando están comenzando a ver pacientes. Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién están comenzando a ver

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pacientes es la sensación que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el interés que se les muestra y la compañía que se les entrega. Además, los alumnos pueden ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clínica todavía desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de exámenes o alguna ayuda que se les solicita con relación a las fichas clínicas. El examen físico. Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos: Respetar el pudor del paciente. Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincón aislado por un biombo para sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa interior, o ayudándose con alguna sabanilla. Esto varía según el tipo de examen que es necesario efectuar. Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una enfermera o una auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen ginecológico en una mujer. Ser delicado al momento de examinar. Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe tener cuidado de no producir más dolor de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas más delicadas y otras más toscas. En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío en los meses de invierno. Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico. Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminación y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión, balanza, etcétera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

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Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico. Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA, etc.). Los médicos están expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc. Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna infección. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y después de atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal, mascarilla, etc.). El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones. Informar al paciente. Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente más le interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clínica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fáciles de entender. También es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias médicas. El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la información, especialmente en el caso de diagnósticos de mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mínimo de alarma o angustia. Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo. En cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cáncer avanzado y que se angustia por cualquier cosa, podría ser más adecuado trabajar con los familiares más cercanos cómo ir preparándolo para enfrentar su enfermedad. La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del médico también se van a reflejar en la cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efectúa, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atención.

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La despedida también es importante. Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurrió en una consulta, se acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se despiden. CARACTERISTICAS QUE SE DEBEN CUMPLIR Habilidades de comunicación según describen Pendleton y colaboradores son: Indagar por qué acudió el paciente 1. Lograr una compresión del problema compartida con el paciente 2. Considerar otros problemas que el paciente tiene, pero que no ha mencionado. 3. Estimular al paciente a participar en el proceso de toma de decisiones. 4. Establecer o mantener con el paciente una relación que ayude a lograr las otras tareas. CARACTERISTICAS DE LA COMUNICACIÓN: -Personal: siempre es de persona a persona -Continua: Todo el tiempo la persona envía mensajes ya sea en forma verbal o escrita. -Dinámica: nunca esta igual siempre esta en circulación. -Irreversible: Los seres humanos necesitan expresarse de una manera verbal o no verbal. -Verbal: por medio de palabras -No verbal expresarse por gestos. Esencial que el emisor y receptor manejen o entiendan el mismo código ya sea lingüístico (oral o escrito) o no lingüístico (gestos, sonidos y señales) ELEMENTOS EN EL PROCESO DE COMUNICACIÓN MEDICO –PACIENTE 1. Emisor o fuente: -codificador: Es la persona que origina el mensaje, con base a una idea que codifica un símbolo, para transmitirlo al receptor. 2. Símbolos: Pueden ser verbales, no verbales, escritos, gráficos Es importante que el medico centre su atención en el lenguaje verbal como no verbal de sus pacientes. 3. Mensaje o código. Es un estimulo que transmite la fuente, puede ser verbal, o escrito, una expresión facial. 4. Receptor o Decodificador: Es la persona que recibe y descifra el mensaje o código del emisor y le da significado 5. Canal: es el medio por el cual es emisor pasa el mensaje, 6. Retroalimentación: Puede ser de manera verbal o no verbal por parte del emisor o receptor El paciente o familia esperan retroalimentación de parte del medico. ETAPAS DE LA COMUNICACIÓN HUMANA

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1. Apertura o inicio: Saludo o gesto del emisor al receptor 2. Orientación al propósito: Se manda una idea del objetivo que tendrá la comunicación 3. Propósito es un función de la conversación 4. Preparación para el cierre: Se indica si el propósito se cumplió o no 5. Cierre: Finaliza la conversación. BARRERAS DE LA COMUNICACIÓN Cansancio No saber escuchar Preocupaciones y estados nerviosos Miedo a la reacción del otro Falta de capacidad para comunicarse Falta de tiempo HABILIDADES DE COMUNICACIÓN NECESARIAS EN LA CONSULTA: La consulta, que es la unidad esencial de la práctica médica, consta de dos partes distintas: a. La entrevista, en la cual el médico busca descubrir por qué el paciente ha venido a solicitar ayuda; y b. La exposición, en la cual el médico informa a su paciente sus conclusiones y el diagnóstico, el tratamiento y las recomendaciones que considera que el paciente necesita. ha identificado las siguientes habilidades clave para la consulta: c. 1. Interrogar 2. Escuchar 3. Responder 4. Explicar Las habilidades que se requieren en las dos partes de la consulta son diferentes en varios aspectos. Durante la entrevista, las habilidades para interrogar, escuchar y responder son importantes, mientras que la habilidad para explicar se utiliza poco. Sin embargo, cuando se llega a la etapa de la exposición, la habilidad para explicar es de importancia fundamental. LA ENTREVISTA La Entrada Las condiciones generales de la consulta pueden predecir el tipo de comunicación que se realizará y están, hasta cierto grado, bajo el control del médico. Esto incluye la apariencia (o sea, vestimenta y arreglo personal) del médico, así como la disposición de los asientos del médico y del paciente. Se considera que la posición de uno junto al otro favorece la cooperación, la posición de uno frente al

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otro se considera de confrontación, y la de un ángulo de 90º se asocia con una conversación amistosa

CONVERSACIÓN COOPERACIÓN CONFRONTACIÓN

La Historia Clínica Una vez que se recibe al paciente, el médico indica que está listo para que el paciente comience con su relato. Puede hacer esto con un: “Bueno, entonces”; o más específicamente, “¿En qué puede ayudarle?”, cualquier comienzo da al paciente la oportunidad de elegir la forma de responder. El objetivo de la parte inicial de la entrevista es permitir al paciente que haga su relato tan completo como sea posible, en sus propias palabras, con ayuda del estímulo del médico, quien hará preguntas abiertas, por ejemplo: “¿Qué le preocupa más sobre esto?”, y evitará preguntas dobles, es decir, hacer 2 pregunta disímiles en sucesión rápida, sin esperar a que el paciente responda la primera. Puede ser que la respuesta del paciente sólo se aplique a la

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última pregunta, mientras que el médico supone que corresponde a la primera. Emplear voces de estímulo y comprensión, es decir, elementos paralingüísticos de comunicación y permitir que el paciente haga pausas en su narración sin interrumpirlo, permite a éste usar el silencia para reexaminar sus pensamientos o introducir temas más difíciles. A este estilo de entrevista se le conoce como: centrado en el paciente y la cita con la que se inicia la conducta característica del médico, o sea, su vestimenta formal o informal, y su arreglo personal (pulcro y limpio, descuidado o desaseado), hará eco o no, a las expectativas del paciente en cuanto a la función del médico. La postura que adopta influye aún más en la transacción: inclinación hacia el frente de cara al paciente, cercanía, señales de intimidad y aprecio al tocar o mirar al paciente. Se alienta la creación de una atmósfera cálida y de empatía (a veces tocar al paciente puede transmitir interés cuando el paciente está angustiado). Cuando parece que ya se ha expuesto el problema o los problemas principales, la entrevista puede centrase más en el médico, quien puede considerar útil resumir los datos expuestos por el paciente con objeto de esclarecerlos. Se emplea ahora un interrogatorio cerrado, por ejemplo, “¿su dolor se relaciona con los alimentos?”; para aclarar y ampliar las áreas de la historia clínica que no están claras o aquello requiere detalles más precisos, como el momento en que aparecieron las molestias, o la descripción de los síntomas. La habilidad verbal del médico lo hará emplear palabras fácilmente comprensibles para el paciente y evitar el uso de palabras técnicas Durante la entrevista, el médico debe estar consciente de sí mismo, es decir, notar no solamente el efecto de su conducta sobre el paciente, sino también el de la conducta del paciente sobre él qué indicios proporciona el lenguaje que usa el paciente al hacer su narración o la emoción con la que lo hace. También es importante observar la conducta no verbal del paciente, pues los individuos la utilizan para transmitir información sobre su personalidad y sus actitudes interpersonales El impacto de las palabras es más débil y menos directo que el de los signos no verbales. Constituye una experiencia familiar el que las palabras no siempre indican la verdad. Por lo tanto, el médico puede depender más de los indicios no verbales, que son menos controlados por el paciente y pueden ser, por tal razón, una indicación más genuina de cómo se siente realmente el paciente. En la cara, los movimientos de la boca, ojos y cejas son sumamente expresivos, y el color de la piel, pálido o ruboroso, puede indicar ansiedad. El grado de fijación de la mirada y la abertura de los ojos son importantes; la dilatación pupilar es una medida del temor o el deseo de colaboración que siente el paciente. Los movimientos de las manos refuerzan vivamente las palabras que acompañan, y los movimientos bruscos de los dedos, y el golpeteo de éstos o con los pies, revelan a menudo la tensión interna. Es necesario observar si la postura del paciente es tensa o relajada; por ejemplo, la tensión se manifiesta cuando el paciente se sienta en forma rígida o se mueve nerviosamente. Cuando el médico identifica un contenido emocional en la consulta, su estilo de entrevista debe regresar al del tipo centrado en el paciente. En el cual el arte de escuchar es muy importante. Para poder escuchar, el médico debe estar relajado, pero alerta. La calidad de su

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capacidad de escuchar puede variar desde un examen inicial (escuchar para obtener una idea general de lo que el paciente está diciendo) hasta el análisis de lo que se escucha, con objeto de categorizar su contenido, buscar luego un contenido específico y, finalmente, estudiarlo, es decir, ir más allá del contenido hasta sus consecuencias. El tipo de interrogatorio que usa el médico para destacar lo que está escuchando es muy importante. El sondeo consiste en preguntas de seguimiento que hacen que el paciente piense más profundamente en sus respuestas; la insinuación consiste en preguntas que contienen alusiones que ayudan a la narración del paciente. El médico debe hacer una pausa antes y después de hacer una pregunta difícil, para asegurarse que el paciente comprenda lo que significa: La técnica de confrontación requiere habilidades especiales y depende de la capacidad del médico para usar la emoción que se genera dentro del paciente en forma constructiva, no amenazante. Es posible que un paciente deprimido no admita fácilmente su depresión, pero puede generar una sensación de depresión profunda en el médico, quien puede revelar su emoción al paciente diciéndole. “Lo que me acaba de decir, y la forma en que lo ha hecho, me hace sentir muy deprimido… ¿es así como se siente usted?

Razones por las que puede fracasar la entrevista Durante la enseñanza a los estudiantes de medicina para comunicarse mejor, Maguire y Rutter (1976) identificaron las razones más comunes de fracaso para obtener suficiente información pertinente en la entrevista. Estas razones son las siguientes: 1. Fallas en la preparación del paciente; es decir no tranquilizar al paciente antes de apresurarse a hacerle preguntas sobre la molestia principal. 2. Falta de control de la entrevista; es decir permitir que el paciente hable demasiado sobre asuntos no relacionados con su problema actual. Los estudiantes son parecen saber cómo o cuándo interrumpir o reorientar el relato del paciente hacia temas más importantes. 3. La influencia sobre los estudiantes de un enfoque prematuro o restringido; es decir, estudiantes que suponen que los pacientes tienen un solo problema principal y que éste tiene más probabilidad de ser orgánico que de naturaleza psicológica o social. Los estudiantes explicaron que la causa de su renuencia a tocar o hacer preguntas sobre áreas más personales era la ansiedad que les producía el que los pacientes pudieran considerar esas preguntas inaceptables o impertinentes. 4. Falta de un procedimiento sistematizado en la entrevista. Esto no es los mismo que las preguntas sistemáticas que se usan en el hospital, sino que implica seguir una secuencia de preguntas predecibles (como en un diagrama de flujo) cuando se investiga un diagnóstico probable o una hipótesis. 5. Falta de esclarecimiento de la información para establecer la precisión de los datos. La causa de la incertidumbre en gran parte de la información también estaba en el fracaso de los estudiantes para detectar o confrontar a los pacientes con inconsistencias obvias. Asimismo, pocos estudiantes hicieron esfuerzo alguno para estimular a los pacientes a precisar las fechas de sus experiencias.

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Falta de respuesta a los indicios verbales y no verbales. Esto fue más obvio cuando los pacientes dieron indicios de alteración emocional. Los estudiantes confesaron sus temores de que, al responder a esos indicios, precipitaran una alteración aun mayor que no se sentían capaces de afrontar. Falta de conciencia de su propia persona. Los estudiantes mostraron poses que dificultaron seriamente sus intentos para relacionarse con los pacientes.

LA EXPOSICIÓN En la entrevista, la explicación es una habilidad que debe usarse sólo como respuesta a las preguntas o comentarios del paciente, pues puede surgir la tentación de explicar demasiado, demasiado pronto. Cuando llega el momento de la exposición, la habilidad del médico para explicar cuando comunica sus hallazgos al paciente es indispensable. No importa que tan perceptivo sea el diagnóstico que ha hecho; si el médico no es capaz de explicar al paciente lo que significa, en términos que él pueda comprender, el resultado será un paciente insatisfecho o confundido, que seguramente no cumplirá las recomendaciones recibidas. Por ejemplo: E. llevó a su hijo de 10 años de edad al médico general para consultarlo acerca de una tumoración en un lado de la cabeza, a la altura del oído. El diagnóstico fue “ganglios”, lo que no impresionó a E. pues no creía que se tuvieran “ganglios” ahí. El médico debe planear su explicación de la siguiente manera: necesita identificar el problema que va a explicar, luego determinar el nivel de conocimientos del paciente y finalmente estructuras la explicación de acuerdo con eso. Por ejemplo, un manufacturero de herramientas, de 32 años de edad, tuvo la satisfacción de poder decir: “El médico me explicó que tenía una infección ya que la infección había dejado cierto depósito en la tráquea que causa una irritación que me produce tos. Esa fue una buena explicación que comprendí totalmente y me hizo sentir mejor. Entendí de qué se trataba. Es distinto cuando en vez de eso el médico dice: tiene infección en el pecho y te da unas cuantas pastillas y ya”. El escenario de la exposición es importante. Se debe invitar al paciente a que se siente; si el médico comienza su resumen cuando el paciente aún está ocupado vistiéndose, gran parte de lo que dice no se escuchará y, por lo tanto, el paciente no lo recordará. Posteriormente, el médico debe resumir sus hallazgos en términos no médicos, empleando ejemplos verbales y gráficos, cuando sea conveniente hacerlo. Debe recalcar al paciente los aspectos tranquilizadores del diagnóstico, si es necesario. En los casos en los cuales hay una gran cantidad de información que proporcionar es necesario que el médico inicie sus comentarios de acuerdo con una “categorización explícita”, lo cual significa indicar al paciente el tipo de información que va a escuchar. Por ejemplo: “Voy a decirle lo que anda mal; luego, las pruebas que son necesarias; después, el tratamiento que va a necesitar, cómo lo realizará y qué es lo que hacer para ayudarse a usted mismo. Ahora, en primer lugar, lo que anda mal…Y finalmente, lo que debe hacer”. El médico debe evitar dar demasiada información, en forma demasiado rápida, y dar primero la información más crítica, pues es la que se recordará mejor.

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Pendleton y colaboradores demostraron que los pacientes recuerdan bien lo que se les dice inmediatamente después de que la consulta termina, pero esto no significa que hayan comprendido el mensaje. En ciertas circunstancias es necesario que el médico verifique si el paciente ha comprendido la orientación que se le proporcionó pidiéndole que repita los puntos esenciales antes de irse. Una habilidad adicional que se requiere, pero que se usa pocas veces, es la del reforzamiento. Un médico que elogia a un paciente que ha realizado esfuerzos por cumplir las indicaciones, verá que esto estimula al paciente a perseverar. El objetivo es evaluar si el paciente está satisfecho con lo que ha pasado, y listo para partir. Entre los indicios de insatisfacción se incluyen el titubeo en su habla, la ausencia de contacto visual y la renuencia a partir. La satisfacción se expresa habitualmente con una respuesta positiva, como una sonrisa y celeridad al ponerse de pie y decir “adiós”, cuando el médico pregunta directamente, “¿Está contento con esto?”. En ocasiones, y en especial cuando la consulta ha sido prolongada, el paciente puede titubear al levantarse, o al llegar a la puerta puede dar la vuelta y decir: “ah, a propósito, doctor…” esta es una señal que nunca debe ignorarse, aunque las estrategias para afrontarla pueden varios de acuerdo con las circunstancias, porque puede indicar la verdadera razón de la consulta. Todo lo que haya sucedido con anterioridad puede haber sido simplemente el “boleto de admisión”. ESTIMULO A LAS RESPUESTAS EN EL PACIENTE - pregunta directa. Busca información concreta - pregunta guiada: es la mas arriesgada, ya que puede limitar la información suministrada a lo que el paciente piensa que usted quiere saber Razones por las que puede fracasar la exposición 1. El médico deja al final de la consulta un tiempo que es insuficiente para dar una explicación completa o para verificar si el paciente comprendió lo que se le dijo. 2. El médico no busca llegar a un acuerdo con el paciente sobre el tratamiento propuesto para su problema, lo que provoca que l paciente no cumpla con las recomendaciones recibidas. 3. El médico no reconoce, ni alivia, la ansiedad del paciente, la cual deteriora su capacidad para concentrarse en comprender y recordar lo que se le dice. 4. El médico ignora las señales verbales y no verbales del paciente que no está satisfecho con la explicación. Habilidades en la entrevista 1. Tranquilizar al paciente

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Establecer la razón de la consulta Permitir que el paciente describa completamente su problema actual Buscar información específica y pertinente Escuchar atentamente Frasear las preguntas en forma simple y clara Usar el silencio en forma apropiada estar pendiente de los indicios verbales del paciente estar pendiente de los indicios no verbales del paciente

Habilidades en la exposición 1. 2. 3. 4.

Usar categorización explícita Usar lenguaje claro y comprensible Dar primero la información crítica Proporcionar auxiliares para que el paciente comprenda; por ejemplo, diagramas, folletos. 5. Verificar la comprensión del paciente 6. Obtener consentimiento del paciente para el tratamiento

BIBLIOGRAFIA Manual Mosby de Exploración Física. Seidel, Henry y Ball Jane., Séptima Edición. Editorial Elsevier, España 2011. 886 p.p Lecciones de Semiológica Dr. Marco Antonio Acevedo y Dr. Carlo s Alvarado Dumas Editorial Textos y Formas Impresas. Guatemala, C.A º528 p.p. Psicologia Clinica. Torres. Editorial Mc grawHill. 500p.p. Argyle.M. The Pychology of Interpesonal Behawiour, ch 1-3 . Londres. Pengui. CLVS/2019