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• Ely Mosquera Ortega

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de la colonoscopia, rectoscopia y anuscopia J. de la Peña, A. Díaz e I. Moraleja Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Colonoscopia - Cancer colorectal

La colonoscopia es la exploración completa del colon con en¬doscopio flexible. Esta exploración permite el diagnóstico con seguridad de las lesiones del colon y, además, permite la toma de biopsias y la resección de un gran número de lesiones polipoideas. A pesar de su seguridad, no está exenta de complicaciones, por lo que se deben conocer de forma precisa las indicaciones para su práctica.

Keywords:

Abstract

- Colonoscopy

Indications of the colonoscopy, rectoscopy and anoscopy

- Polipectomía

- Polypectomy - Colorectal cancer

Colonoscopy is the examination of the colon with endoscope flexible. This technique may safely diagnosis of lesions of the colon and also allows for biopsy and resection of a large number of polypoid lesions. Despite its safety, is not without complications, so it must know the precise indications for its practice..

Definiciones La colonoscopia es la exploración completa del colon con endoscopio flexible, con toma de biopsia y resección de los pólipos encontrados. Es la exploración con más seguridad diagnóstica y permite tratar las lesiones encontradas en la mayoría de los casos. Tiene una tasa de complicaciones (sobre todo perforaciones) del 1/500 y una mortalidad del 1/10.000. Precisa de limpieza del colon a base de dieta y productos laxantes intensos acompañados de varios litros de líquidos. Es una exploración dolorosa, en la mayoría de los casos, por lo que se realiza con sedación en grados variables. La complejidad de la exploración y el elevado número de profesionales implicados en ella (3 de media) eleva el coste de la misma a 1.000-1.500 euros. La rectoscopia es la exploración endoscópica del recto y a veces el sigma o parte de él (sigmoidoscopia). Su utilidad está limitada a los pacientes con tenesmo rectal, al cribado de pacientes con riesgo de padecer poliposis adenomatosa fami-

liar (PAF) y al seguimiento de los pacientes con colitis ulcerosa. Puede ser útil en la evaluación inicial de los pacientes jóvenes con síntomas del colon. Precisa limpieza del colon pero no sedación. La anuscopia es la exploración anal para el diagnóstico y tratamiento de la fisura anal y las hemorroides. Se realiza con instrumentos rígidos con visión directa

Colonoscopia Para ver las indicaciones de la colonoscopia consultar la tabla 1.

Indicaciones por síntomas Todo paciente con rectorragia o hematoquecia debe ser examinado primero con el anuscopio y, si no se encuentra lesión Medicine. 2012;11(7):451-4   451

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII) TABLA 1

Indicaciones de la colonoscopia Indicaciones primarias de la colonoscopia Síntomas   Rectorragia/hematoquecia: anuscopia y colonoscopia   Diarrea crónica   Cambio hábito intestinal (> 40 años)   Anemia   Dolor abdominal (preferiblemente colonografía) En la detección precoz de cáncer colorrectal (CCR) de los grupos de riesgo  Historia familiar de cáncer colorrectal hereditario no polipoide (síndrome de Lynch)   Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn de más de 10 años de evolución   Pólipos o CCR previos extirpados   Historia familiar de pólipos o cáncer en pacientes de más 60 años En la detección precoz de CCR de la población general (> 50 años)   Tras sangre oculta positiva en heces Indicaciones en el seguimiento de pólipos y cáncer CCR: inicial, al año, 3 y 5 años Adenomas   Bajo riesgo a los 5 años o al cribado poblacional   Riesgo intermedio a los 3 años   Alto riesgo: al año Pólipos hiperplásicos a los 10 años Síndrome de poliposis hiperplásica a los 3 años colón con HDI Indicaciones de la colonoscopia virtual Colonoscopia óptica incompleta

colon irritable, diverticulosis) no es necesario repetir la colonoscopia cuando persisten o reaparecen los síntomas a no ser que aparezcan síntomas de alarma (astenia, anemia, pérdida de peso). Las enfermedades neoplásicas del colon son enfermedades lentas que se desarrollan a lo largo de décadas. Por ello, cuando un paciente tiene síntomas persistentes (rectorragia, diarrea, dolor) y una colonoscopia normal en los últimos 5-10 años es preferible tratar las enfermedades detectadas (pre hemorroides) o buscar otras justificaciones a los síntomas o enfermedades (investigar intestino delgado y tramo digestivo alto) que repetir una exploración costosa e invasiva como la colonoscopia que busca descartar enfermedad neoplásica que está razonablemente descartada por la colonoscopia previa normal. Hay que resaltar que la precisión diagnóstica de la colonoscopia no alcanza el 100%. La anemia ferropénica tiene su origen tanto en el tramo digestivo alto como en el colon. Debe realizarse una colonoscopia y una gastroscopia con biopsia duodenal si es posible en la misma exploración. El dolor abdominal es un síntoma para el que el rendimiento de la colonoscopia es bajo, sirviendo sólo para descartar enfermedades neoplásicas. En este sentido, es mejor realizar una colonografía (tomografía computadorizada [TC] abdominal con aire instilado en el colon) que permite diagnosticar los tumores mayores de 1 cm y diagnosticar igualmente lesiones de vísceras no huecas: páncreas, hígado, riñón.

Paciente de riesgo para las complicaciones de la colonoscopia Dolor abdominal inespecífico Indicaciones de la rectosigmoidoscopia Seguimiento de la colitis ulcerosa de afectación distal En la detección precoz de la poliposis adenomatosa familiar: familiares de pacientes con poliposis adenomatosa familiar

sangrante o potencialmente sangrante, debe practicarse una colonoscopia. Para la evaluación inicial de los pacientes con diarrea, rectorragia y sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, menores de 40 años y sin síntomas de alarma está indicada la rectosigmoidoscopia con toma de biopsia, a veces incluso de forma inmediata y sin preparación, dado que ésta puede disminuir la sensibilidad diagnóstica en la detección de infecciones intestinales. En caso de presentar un cuadro endoscópico de colitis ulcerosa no se debe completar la colonoscopia hasta la remisión de los síntomas, por el alto riesgo de desencadenar un megacolon en estos pacientes durante la enfermedad activa. El hallazgo de una enfermedad distal que explique los síntomas (hemorroides, fisura) no exime de la necesidad de completar el estudio del colon, dado que pueden coexistir dos lesiones que justifiquen los síntomas, sobre todo si éstas son muy prevalentes (hemorroides y neoplasia del colon) y el paciente está en edad de riesgo. Para los pacientes mayores de 40 años con rectorragia/ hematoquecia, diarrea, pérdida de peso, cambio del hábito intestinal o dolor abdominal bajo, la colonoscopia es el mejor método diagnóstico cuando éste no se ha alcanzado con las exploraciones previas. Debido a la recurrencia de los síntomas de las enfermedades y trastornos leves del colon (hemorroides,

Indicaciones por riesgo elevado de cáncer colorrectal Los pacientes con familiares directos con PAF tienen un riesgo elevado de padecerla. Si no existe un estudio genético que detecte la mutación se debe realizar una sigmoidoscopia flexible cada año desde la adolescencia y hasta los 50 años para detectar precozmente el comienzo de la enfermedad1. Los familiares de pacientes con síndrome de cáncer de colon hereditario no polipoide deben realizarse una colonoscopia cada uno-dos años a partir de los 40, o 10 años antes de la edad del familiar afecto más joven. Le detección de la alteración genética que produce el síndrome simplifica el seguimiento de los familiares al descartar a aquéllos que no la tienen2. Los pacientes con colitis ulcerosa y granulomatosa (enfermedad de Crohn de colon) tienen un riesgo elevado de padecer cáncer colorrectal y deben realizarse una colonoscopia cada 2 años a partir de los 10 desde el comienzo de la enfermedad1,2. Los pacientes operados de cáncer de colon deben hacerse una colonoscopia completa en el momento del diagnóstico, un año después, a los tres años tras ésta segunda y cada cinco años posteriormente, pues su riesgo de cáncer está elevado varias veces respecto a la población general3. Para los tumores rectales el seguimiento es el mismo, más una rectoscopia cada seis meses, durante cinco años, para detectar recurrencias precoces. Los pacientes a los que se les han resecado pólipos de colon deben seguir con colonoscopias periódicas dependiendo del tamaño, número y tipo de pólipos: si sólo tienen 1-2

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Indicaciones de la colonoscopia, rectoscopia y anuscopia

pólipos adenomatosos menores de 1 cm se debe realizar una colonoscopia a los cinco años, o si están en edad de cribado poblacional de cáncer colorrectal entrar en éste. Para aquéllos que tengan más de dos pólipos adenomatosos o alguno entre 1-2 cm de tamaño la colonoscopia debe realizarse a los 3 años. A los pacientes que se les reseque un pólipo mayor de 2-3 cm se les debe practicar una colonoscopia en un año, porque el riesgo de recidiva y de haber dejado otros pólipos menores es muy alto. De cualquier manera, una vez realizada la colonoscopia de seguimiento, la siguiente se indica atendiendo a los nuevos hallazgos, o en el plazo de riesgo inmediatamente inferior si no hay patología. En un paciente con pólipo de alto riesgo y sin pólipos en la revisión al año, el plazo para la siguiente será de tres años. Para los pólipos hiperplásicos aislados no hay acuerdo, no recomendándose seguimiento o a los 10 años en los protocolos más rigurosos. Para los síndromes de poliposis hiperplásica (decenas de pólipos hiperplásicos o situados en colon derecho) se recomienda una colonoscopia cada tres años, y para los adenomas serrados cada dos años4. Los familiares de primer grado (hijos-padres, hermanos) de pacientes con cáncer colorrectal o adenomas detectados antes de los 60 años deben someterse a una colonoscopia a partir de los 40 años, o 10 años antes de la edad de detección de la enfermedad en el familiar (la menor de las dos) y repetirse cada 5 años5. Hay que destacar que al menos en el 3% de los pacientes que se realizan una colonoscopia periódica para descartar un tumor por riesgo elevado (seguimiento de pólipos o riesgo familiar) desarrollan el cáncer, éste no se detecta con la colonoscopia periódica o se desarrolla antes del plazo establecido (cáncer del intervalo). Esto no es motivo para no respetar los plazos establecidos para las colonoscopias de revisión, dado que la mayoría de los pacientes sí se beneficiarán de tal seguimiento al resecar pólipos y detectar tumores precoces, y la sobreindicación de la colonoscopia está significando hoy un problema grave de retardo en la práctica de la colonoscopia que arrastra muchos meses de demora en todas las unidades de endoscopia digestiva de la sanidad pública. Ante un paciente concreto se puede consultar la página web www.epage.ch. Si introducimos sus datos, obtendremos una estimación de la correcta indicación de la colonoscopia. En cuando al cribado poblacional hay que destacar que el riesgo de cáncer colorrectal en la población general a lo largo de su vida es del 7% (uno de 13) y éste se desarrolla a partir de los 50 años, en general. Las lesiones precursoras del cáncer (pólipos adenomatosos y vellosos) se desarrollan a un ritmo lento, de forma que un pólipo de 1cm tarda 10 años en crecer (promedio). Todo ello permite detectar pólipos avanzados y cáncer en estadio presintomático en la población general mayor de 50 años que pueden evitar o curar el cáncer en un porcentaje mayor que los estadios sintomáticos. El método ideal para realizar el cribado sería la colonoscopia, pero el volumen de colonoscopias a realizar por las unidades de endoscopia se multiplicaría por 15-20. Ante esta imposibilidad, la mayoría de los servicios sanitarios públicos están diseñando programas de cribado a base de detección de sangre oculta en heces (SOH) cada dos años a partir de los 50-55 y hasta los 75 años, con la indicación de una colonoscopia para

los casos que den positivo (5-10% de los que se realicen la prueba)6, con ello se está detectando una elevada proporción de pacientes con adenomas avanzados y cáncer de colon en estadios precoces asintomáticos, pero la eficacia a la hora de disminuir la mortalidad por cáncer de colon en la población general dependerá de que se adhiera a las campañas más del 50% de la población.

Contraindicaciones de la colonoscopia Absolutas La diverticulitis detectada por ecografía o TC debe esperar 3 meses para la práctica de la colonoscopia completa por el riesgo de producir perforación en la zona inflamada. Sólo en casos de elevada duda diagnóstica entre diverticulitis o cáncer de colon y urgencia en una actitud terapéutica se puede practicar una sigmoidoscopia con poca insuflación de aire para la toma de biopsias de la masa. Relativas El infarto de miocardio reciente es una contraindicación, excepto que se espere obtener un beneficio que supere el riesgo de reinfarto y de la sedación en un paciente ASA IV. En los pacientes anticoagulados no se podrán realizar maniobras terapéuticas (polipectomía), por lo que debe intentarse demorar la exploración o realizarla al menos con anticoagulación con heparina, suspendiéndola durante la práctica de la misma, para permitir la terapéutica de menos riesgo. En los pacientes antiagregados se debe esperar hasta que sólo tengan antiagregación simple con ácido acetilsalicílico (AAS) o no la precisen. En los pacientes con alto riesgo anestésico (ASA III-IV) se debe sopesar el beneficio de una prueba diagnóstica invasiva diagnóstica en pacientes poco susceptibles de tratamientos agresivos posteriores (cirugía, etc.). En todos estos pacientes se debe pensar en la colonografía si existe urgencia en establecer un diagnóstico.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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