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Consultorio Médico Jorge del Carpio Lazo COLONOSCOPIA Y RECTOSCOPIA CONSENTIMIENTO INFORMADO INFORMACION GENERAL La colonoscopia es una exploración visual de la mucosa del colon. El tipo de anestesia requerida será la indicada por el anestesiólogo. Es posible que, durante o después de la intervención, sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. También es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Para tener una buena visión, el colon tiene que estar completamente limpio. Tomará una solución laxante el día antes de la prueba, como se indica en las instrucciones. Si ha de tomar medicamentos hágalo con pequeños sorbos de agua. No tome preparados de hierro en los tres días previos a la exploración. Deberá acudir acompañado de un adulto que se responsabilice del traslado a su domicilio después de la realización de la exploración. EN QUE CONSISTE LA COLONOSCOPIA/RECTOSCOPIA La colonoscopia es un procedimiento que consiste en introducir una sondo flexible por el ano. Si es necesario, en el curso de la exploración se tomarán pequeñas muestras de tejido (biopsias), sin causarle dolor, para su análisis. Los pólipos (crecimientos anómalos de tejido) pueden ser extirpados durante la endoscopia. Es posible que note algunos espasmos abdominales y una cierta presión, debido al aire que es necesario introducirle en el colon. Después de la exploración, es posible que note gases debido al aire que se le insufló con el endoscopio. Puede reiniciar su dieta habitual. Si se le administró algún sedante durante la prueba, evite conducir o realizar tareas peligrosas. También cabe la posibilidad de que durante el procedimiento haya que realizar modificaciones del mismo en función de los hallazgos para proporcionar un tratamiento más adecuado. RIESGOS DE LA COLONOSCOPIA/RECTOSCOPIA A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como los debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad y los específicos del procedimiento: Reacciones a medicamentos, hemorragias o perforaciones del intestino. Estas complicaciones son muy raras (menos de 1 por cada 1.000 exploraciones), aunque son más frecuentes cuando la colonoscopia se utiliza para aplicar un tratamiento como la extirpación de un pólipo. Si tras la colonoscopia sintiese dolor abdominal severo, fiebre alta o sangrado digestivo, deberá acudir a Urgencias. Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una intervención endoscópica terapéutica e incluso cirugía, en algunos casos de urgencia. Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. De cualquier forma, si ocurriera una complicación, usted debe saber que todos los medios técnicos de este Consultorio Médico están disponibles para intentar solucionarla.

Consultorio Médico Jorge del Carpio Lazo

RIESGOS PERSONALIZADOS: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Si después de leer detenidamente este documento desea más información, por favor, no dude en preguntar al especialista responsable, que le atenderá con mucho gusto.

CONSENTIMIENTO Yo, ____________________________________________________________________________ doy mi consentimiento para que me sea realizada una COLONOSCOPIA/RECTOSCOPIA y de ser necesario una endoscopía terapéutica y/o cirugía para superar cualquier riesgo del procedimiento. Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a y habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el Dr. JORGE ISAAC DEL CARPIO LAZO. Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria. Arequipa, ______________, _______________,__________ Mes Día Año TESTIGO PACIENTE MEDICO Nombre: Edad: D.N.I.: Denegación o Revocación Yo, ____________________________________________________________________________ , después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación / revocación (táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión. Arequipa, ______________, _______________,__________ Mes Día Año MEDICO Dr.: JORGE ISAAC DEL CARPIO LAZO D.N.I.: N° Colegiado: 11125

Consultorio Médico Jorge del Carpio Lazo ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA CONSENTIMIENTO INFORMADO INFORMACION GENERAL La endoscopia oral es una exploración visual de la mucosa de su esófago, estómago y duodeno. La Sedación requerida será: MIDAZOLAN indicada por el médico. Es posible que, durante o después de la intervención, sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. También es necesario que advierta de posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. El estómago debe estar vacío, por lo que no debe tomar alimentos sólidos ni antiácidos en las 8 horas previas a la exploración. Si ha de tomar algún medicamento, hágalo con un pequeño sorbo de agua. El médico le explicará el procedimiento antes del comienzo. Deberá quitarse gafas y dentadura postiza. Deberá acudir acompañado de un adulto que se responsabilice del traslado a su domicilio después de la realización de la exploración. Después de la exploración, si se le anestesió la garganta no podrá ingerir alimentos ni bebidas durante una hora. Es posible que note gases debido al aire que se le insufló con el endoscopio. Si se le administró algún sedante, no conduzca ni realice tareas peligrosas. EN QUE CONSISTE LA ENDOSCOPIA ORAL Para realizarla hay que introducir una sonda flexible a través de la boca. En el curso de la exploración puede ser necesario tomar pequeñas muestras de tejido (biopsias), sin causarle dolor, para analizarlas al microscopio. Mediante la endoscopia pueden aplicarse algunos tratamientos como la esclerosis de varices esofágicas, a esclerosis de úlceras sangrantes, la retirada de cuerpos extraños o la extirpación de pólipos. El endoscopio no le dificultará la respiración ni le producirá dolor. También cabe la posibilidad de que durante el procedimiento haya que realizar modificaciones del mismo en función de los hallazgos para proporcionar un tratamiento más adecuado. RIESGOS DE LA ENDOSCOPIA ORAL A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los órganos y sistemas, como los debidos a la situación vital del paciente (diabetes, cardiopatía, hipertensión, edad avanzada, anemia, obesidad y los específicos del procedimiento: Reacciones a medicamentos, hemorragias o perforación del intestino. Estas complicaciones son muy raras (menos de 1 por cada 1000 exploraciones), aunque son más frecuentes si la endoscopia se utilizó para aplicar algún tipo de tratamiento. Si notase tras la exploración dolor abdominal severo, fiebre alta o sangrado digestivo Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.) pero pueden llegar a requerir una intervención endoscópica terapéutica e incluso cirugía, en algunos casos de urgencia.

Consultorio Médico Jorge del Carpio Lazo Ningún procedimiento invasivo está absolutamente exento de riesgos importantes, incluyendo el de mortalidad, si bien esta posibilidad es bastante infrecuente. De cualquier forma, si ocurriera una complicación, usted puede llamar al DR. JORGE DEL CARPIO LAZO AL CELULAR: 959603478 o acudir de emergencia al hospital más cercano a su vivienda. RIESGOS PERSONALIZADOS: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ QUE OTRAS ALTERNATIVAS HAY: ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Si después de leer detenidamente este documento desea más información, por favor, no dude en preguntar al especialista responsable, que le atenderá con mucho gusto.

CONSENTIMIENTO Yo, ____________________________________________________________________________ doy mi consentimiento para que me sea realizada una ENDOSCOPIA ORAL (DIGESTIVA ALTA). Y de ser necesaria, una endoscopía terapéutica y/o cirugía para superar cualquier riesgo del procedimiento. Se me ha facilitado esta hoja informativa, habiendo comprendido el significado del procedimiento y los riesgos inherentes al mismo, y declaro estar debidamente informado/a, y habiendo tenido oportunidad de aclarar mis dudas en entrevista personal con el Dr. JORGE ISAAC DEL CARPIO LAZO Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria. Asimismo, he recibido respuesta a todas mis preguntas, habiendo tomado la decisión de manera libre y voluntaria. Arequipa, ______________, _______________,__________ Mes Día Año TESTIGO PACIENTE MEDICO Nombre: Edad: D.N.I.: Denegación o Revocación Yo, ____________________________________________________________________________ , después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegación / revocación (táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión. Arequipa, ______________, _______________,__________ Mes Día Año

Consultorio Médico Jorge del Carpio Lazo MEDICO Dr.: JORGE ISAAC DEL CARPIO LAZO D.N.I.: N° Colegiado: 11125