Cefalea
[CEFALEA] NEUROLOGIA Cefalea Clase: Dra. Pía García Transcripción: Camila Hernández Introducción Cefalea como su nombr
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[CEFALEA] NEUROLOGIA
Cefalea Clase: Dra. Pía García Transcripción: Camila Hernández
Introducción Cefalea como su nombre lo dice significa dolor de cabeza y para delimitarlo mejor se dice que es el dolor que va desde la línea orbito-meatal (o sea desde la órbita hasta el meato auditivo) hasta la línea occipito-cervical; o sea desde la nuca hasta la frente. Todo lo que es de la órbita hacia abajo es dolor facial, y de la nuca hacia abajo es dolor cervical. Entonces la neuralgia trigeminal es una neuralgia cráneo facial en estricto rigor aunque en los textos se trata siempre en el capítulo de cefaleas. No existe más examen que el clínico para diferenciar un tipo de cefalea de otro.
Migraña sin aura
Migraña con aura
Migraña oftalmopléjica
Migraña retiniana
Migraña con aura típicao Migraña con aura prolongada Migraña hemipléjica Migraña basilar Aura migrañosa sin cefalea Migraña con aura de inicio agudo
En 2004 se hizo la clasificación IHS, sirve de guía aunque tiene diferencias entre un clínico y otro
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Fisiopatología: Duelen principalmente las meninges y los vasos meníngeos, en la adventicia de estos vasos la sensibilidad está dada principalmente por vía trigeminal. También duele el hueso, su periostio; algunos nervios craneanos que se pueden estimular en la zona de la cabeza, y en la parte extra craneana: los senos paranasales, la piel, tejido subcutáneo, músculos y tendones. Entonces hay varias estructuras que pueden ser el origen del dolor.
Respecto al dolor referido: los dolores que se originan en la fosa anterior viajan por vía trigeminal y se refieren en el área de la primera rama del trigémino (rama oftálmica), cuando se origina en la fosa media se refiere al área de la rama maxilar y cuando originan en la fosa posterior duelen en la zona bucal y cervical por las raíces C1-C3. Aquí tiene importancia el ganglio de Gasser, a través del cual viajan estos estímulos aferentes, el tracto espinotalámico lateral donde cruzan hacia el otro lado y van a ir al núcleo ventral posterolateral del tálamo, y después al área sensitiva en la corteza parietal (giro postcentral).
Clasificación: -
A nivel general están las primarias en las cuales no se logra encontrar una causa orgánica y generalmente son crónicas recurrentes y benignas como la migraña, no es que no tengan una causa, tienen una fisiopatológica pero no hay un proceso orgánico que las gatille. Y las secundarias que tienen una causa subyacente que puede ser intracraneal como tumores, ACV, TEC; de causa extracraneal como sinusitis o glaucoma o asociada a enfermedades sistémicas como la fiebre tifoidea o estar asociada a trastornos metabólicos como la cefalea de los pacientes post diálisis. Las más frecuentes son las primarias, pero las secundarias intracraneales (las menos frecuentes de las secundarias, menos de 1%) son las que siempre queremos descartar. Aún así con un examen neurológico normal y sin síntomas de alarma, por muy invalidante que sea la cefalea la probabilidad de que tenga un proceso intracraneal es muy baja. Primarias: - Migraña - Cefalea tipo Tensional (hoy se sabe que no solo se debe a contractura muscular sino también a mecanismos vasogénicos y de la vía trigeminal) - Cefalea en racimos (cluster) y otras cefaleas autonómicas trigeminales. - Otras cefaleas primarias La importancia de la cefalea es que es una patología muy frecuente, pero solo un 5% de los pacientes con cefalea recurrente van a buscar atención médica, y un 1% va a servicio de urgencia.
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[CEFALEA] NEUROLOGIA La mayoría de las recurrentes corresponde a cefaleas benignas y crónicas, y son un 40% de las consultas del poli de neurología. Entonces tiene un alto impacto sobre todo en la calidad de vida del paciente principalmente aquel con migraña que tiene impedimentos laborales, etc. Entre ellas la migraña es un 12-16%, la tensional 60-90%, el cluster es muy infrecuente, menos de 0,1%. Ésta es en realidad de las secundarias pero existe la cefalea por abuso de ergotaminicos, analgésicos, cafeína y otros fármacos, que hoy tiene una prevalencia mayor a la del cluster, un 4,2%. De base estos pacientes son migrañosos o con cefalea tensional crónica que por abuso de medicamentos llegan a presentar este tipo distinto de cefalea.
Síntomas de alarma: En los mayores de 50 años pensar en ACV y principalmente en arteritis de la temporal este es un cuadro que da cefalea hemicránea y sensibilidad e induración de la arteria temporal superficial con alteraciones de laboratorio como la VHS elevada generalmente mayor a 50, claudicación mandibular, etc. Este es un cuadro que hay que diagnosticarlo porque atenta contra la visión del paciente porque se producen trombos en la arteria retineana.
Síntomas de alarma:
Una cefalea de inicio brusco sospechar hemorragia subaracnoidea. Un cambio en el patrón e intensidad sin abuso de analgésicos. Signos focales aunque sea un plantar extensor. Edema de papila que es signo de HIC pero que aparece tardíamente (lo más precoz de la HIC es la ausencia de pulso venoso que es difícil de pesquisar). Alteración del sensorio o compromiso de conciencia. Cefalea en paciente inmunosuprimido, usuarios de TACO por la posibilidad de que tengan una hemorragia intracerebral, y la cefalea aguda asociada a fiebre en ausencia de causa clara de la fiebre como sinusitis amigdalitis, etc (buscar signos meníngeos).
- Cefalea que se inicia después de los 50 años.
- Inicio brusco o repentino. - Cambio en patrón e intensidad de - Cefalea previa. - Cefalea en pacientes con enfermedades sistémicas. - Signos y/o síntomas neurológicos focales. - Edema de papila. - Alteración del sensorio - Cefalea en pacientes con SIDA o - Cáncer. | Cefalea
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Clínica: Anamnesis - Edad de comienzo, luego de los 50 años sospechar A. de la Temporal (pedir VHS), también TU (pedir neuroimágenes). La migraña típicamente comienza a los 20 años, rara vez luego de los 40. - Inicio y Tiempo de evolución: causas de cefalea de inicio brusco puede ser la HSA, tumor sangrante (la del tumor sólo es más crónica y progresiva, mayor en la noche y la mañana, con vómitos matutinos, como la HIC), apoplejía pituitaria o infartos hipofisiario. Se estudian con TAC y PL cuando el scanner es normal. La migraña es crónica y recurrente. - Frecuencia y Duración: cuánto duran las crisis y cada cuanto tiempo, o cuantas veces al día son. - Localización - Carácter - Momento y forma de inicio: agudo, con fiebre y rush, asociado a enfermedad sistémica y rigidez de nuca, pensar en meningitis, meningococcemia (pedir exámenes de rutina y PL, scanner cuando sospecha de encefalitis).Hay algunas que comienzan en la noche, esas deben hacernos buscar una causa. - Intensidad (escala 0 a 10) - Factores Desencadenantes o precipitantes: para recomendar medidas no farmacológicas que eviten el inicio de las cefaleas - Factores de Alivio: algunos migrañosos se encierran en una pieza oscura, sin ruido, a veces alivia con el vómito u oprimiendo la cabeza. - Síntomas Asociados: en la migraña puede haber vómitos, nauseas, fotofobia - Tratamientos Previos: tiempo y dosis de analgésicos. Abuso de fármacos. - Historia Familiar: enfermedades del colágeno: LES y Enf de Behcet que dan meningitis asépticas. Los migrañosos suelen tener parientes con historia de cefalea.
Otros: Cuando encontramos edema de papila pensar en hipertensión intracraneana. Existe una enfermedad llamada pseudotumor cerebri que es una HIC idiopática y se da más en mujeres obesas, produciendo cefalea y edema, se asocia a trombosis venosas cerebrales crónicas y se trata con PL evacuadoras. Considerar los cambios en el patrón e intensidad de la cefalea, en OH o viejitos que se caen pensar en hematoma subdural.
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Caracterización según duración, frecuencia y localización. -
Migraña: episodios que duran desde 4 a 72 horas, llegan a un peak de intensidad el cual es bastante invalidante, luego baja y el paciente queda sin dolor por un periodo. Su frecuencia habitualmente es 1-4 por mes. Generalmente es hemicránea.
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Tensional: su intensidad no es tanta, no le afecta mucho en su diario vivir, pero es capaz de hacerse crónico y estar todo el día con la cefalea, a veces aumenta en la noche, en reposo. No es raro que un paciente migrañoso se haga tipo tensional y tenga un patrón mixto con cefalea de base diaria y que a veces haga episodios de migraña. Puede ser de localización en cintillo, holocránea o fronto-occipital que es donde hay más fibras musculares y es de carácter opresivo.
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En racimo: los episodios se dan agrupados en un periodo de tiempo, puede ser 4-6 semanas cada 3-6 o 12 meses y duran de 30-180 minutos, muy intensos y que se describen como tenebrantes. Tiene una localización típicamente peri orbitaria aunque puede ser temporal también.
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Neuralgia del trigémino: el paciente está casi todos los días con el dolor, que gatilla con algunos factores como el frio, la comida, hablar; es un dolor muy agudo, breve, intenso, de carácter lancinante como una corriente eléctrica. Generalmente en la región de inervación de la segunda y tercera rama del nervio.
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Tumor cerebral: cefalea desde que parte nunca se pasa, y tiene un patrón progresivo.
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Otro: sinusitis: lo habitual es de localización en los senos comprometidos, que aumenta al agacharse, acompañado de descarga posterior, etc.
Examen físico Debe ser completo con PA (alzas hipertensivas pueden ser consideradas signos de alarma), signos vitales, buscar fiebre pensando en un cuadro infeccioso. Examinar el cuello buscando puntos dolorosos, aumentos de volumen, examinar la temporo-mandibular. Examen neurológico completo donde destaca conciencia, fondo de ojo y examen motor buscando signos de focalidad, un plantar extensor, signos meníngeos.
Exámenes complementarios Cuando el examen físico o la historia sugiere alguna causa orgánica: Hgma y VHS, TAC o RM (AVE, HSA, trombosis venosa cerebral; cuando la TAC no muestra nada se pasa a la RM,) PL (HSA con imágenes negativas, meningitis).
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Migraña No es la más frecuente, pero es por la que el paciente más consulta por su intensidad. Afecta mucho mas a mujeres (3:1). Sumado a las características ya descritas, hasta un 78% tiene antecedentes familiares, puede iniciarse en la época escolar, aunque lo común es que empiece en la segunda década. La fisiopatología ha cambiado últimamente, hoy en día se acepta un poco de todas. Al principio se pensaba que era sólo vascular que la isquemia producida por la vasoconstricción intracraneal llegaba a producir el aura y la vasodilatación de rebote era la causante del dolor, esto se basó en 3 observaciones: que los vasos extra craneales se notaban dilatados y el paciente se notaba rojo; que la estimulación de vasos intracraneales en un paciente despierto inducia cefalea, por ejemplo durante una angiografía por el contraste o por la manipulación de los vasos; y por el hecho de que los vasoconstrictores mejoran el dolor y que algunos vasodilatadores pueden generarlo como los nitritos. Teoría trigémino-vascular donde el gatillante seria la estimulación trigémina que inerva los vasos meníngeos y que produciría cambios secundarios de la perfusión cerebral; intervienen algunas sustancias vasoactivas, citocinas proinflamatorias, que producen vasodilatación, extravasación de proteínas y una inflamación aséptica estimulando el complejo trigémino cervical. También estaría involucrada la vía dopaminérgica ya que algunos síntomas asociados como las nauseas, vómitos, el bostezo, la hiperactividad, pueden ser atribuidos a la estimulación dopaminergica. También la serotonina tiene importancia; la extravasación de plasma se bloquea por algunos fármacos como los ergotaminicos, triptanes, indometacina, que son agonistas de los receptores serotoninérgicos, los 5HT1D están en las neuronas sensitivas trigeminales y los 5HT1B están en el músculo liso de los vasos meníngeos. El cerebro de los migrañosos es hiper excitable y hay aéreas como la corteza occipital y el tronco cerebral que son especialmente excitables por serotonina y es donde se suelen generar las crisis de jaqueca, es por ello que una de las auras más frecuentes son las visuales. Se habla últimamente de una depresión cortical diseminada (teoría unificada) que es una onda de excitación neuronal que se extiende por la sustancia gris a una velocidad de 2-6mm/min y que genera la fase cortical del aura y que a su vez esto va a estimular las fibras trigeminales que causan la cefalea, o sea actualmente se piensa que ésta es la génesis de aquellos pacientes que tienen migraña con aura. Entonces sería un fenómeno eléctrico seguido de un fenómeno neurogénico y finalmente uno vascular como explicación para el aura. Existen dos tipos de migraña: - Sin aura: según la IHS se define como al menos 5 crisis (si es la primera hay que estudiar el diagnostico diferencial del cuadro) que: dure de 4-72 horas sin tratamiento o con tto ineficaz, cuando dura más de 72 horas se habla de status migrañoso. Debe tener dos o más criterios mayores: pulsátil, unilateral, moderada-severa, empeora con actividades físicas rutinarias (son las que le dan el sello a la migraña). Al menos uno de los criterios menores: nauseas y/o vómitos, fotofobia y sonofobia; en ausencia de alguna enfermedad que lo explique. 6
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Con aura: se define como 2 o más crisis que tenga al menos uno de los siguientes y que sea reversible: síntomas visuales positivos o negativos (los más frecuentes), síntomas sensitivos positivos o negativos, disfasia. El aura generalmente precede a la migraña. El aura suele durar en promedio 20 minutos (5-60 minutos) si dura más de 60 min sospechar por ejemplo de ACV u otra causa orgánica. La distancia temporal entre el aura y la migraña es máximo de una hora, si es mayor, pensar que son dos eventos distintos. Algunos pacientes mayores de 50 años pueden tener “migraña con aura sin cefalea”, éstos en general fueron en su juventud migrañosos con aura; con éste antecedente se debe tratar preventivamente, y solo descartar organicidad si el aura dura más de una hora.
Complicaciones de la migraña: -
Cronicidad (cuando dura más de 15 días al mes por 3 meses mínimo), es la más frecuente. Asocia a abuso de fármacos. Status migrañoso cuando dura más de 72 horas Infartos migrañosos que se pueden asociar a uso de fármacos como los ergotaminicos (vasoconstricción) o puede estar en el contexto de la crisis de migraña Crisis convulsiva gatillada por aura migrañosa
Tratamiento 1. Lo primero es explicarle al paciente que se trata de una enfermedad crónica, que no se va a curar, que tiene momentos buenos y malos, aclararle que no tiene un proceso intracerebral. 2. Controlar los factores precipitantes reconocidos en la anamnesis: alimentos (comida china tiene glutamato), hipoglicemia, alcohol, aspartame. Uso de ACO, TRH, periodo menstrual. Factores psicológicos: el estrés es lejos el más importante y transversal de todos los gatillantes. Abuso de analgésicos, falta o exceso de sueño, bruxismo (estimula la vía trigeminal). 3. Indicar tratamiento SOS (abortivo) para la crisis. Recomendar la toma del fármaco lo más precoz posible, cuando aparezca el aura si la tiene. Comenzar con bajas dosis y aumentarla luego de la primera crisis si no funciona. Advertir sobre su abuso y recomendar que si tiene crisis muy seguidas que no ceden con el analgésico, que es mejor dejar un tratamiento preventivo que la automedicación. Dentro de los fármacos disponibles está el PCT que no es muy potente solo pero sí asociado a cafeína, de los AINE todos sirven, especialmente los de vida media larga y de inicio de acción rápido como el ketoprofeno, el naproxeno sódico, etc. Los ergotaminicos como el migranol, migratán, cefalmin (tienen tartrato de ergotamina, en general 1mg); la dihidroergotamina que da menos rebote, da menos hipertensión, etc. que en otros países existe endovenoso para tto de las crisis. Se recomienda no pasar los 4-8 mg al mes por el riesgo de cefalea de rebote, aunque ésta puede ser causada por todos los | Cefalea
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fármacos. Los agonistas 5HT1 que son los triptanos, su problema es que son caros, los hay selectivos de algunos subtipos de receptores 5HT1 a diferencia de los ergotaminicos, un 30% tiene recurrencia del dolor a las 24 horas y están contraindicados en hipertensos severos y cardiópatas coronarios por su potente vasodilatación. Antieméticos como la metoclopramida y la domperidona no solo cuando hay vómitos, si no que potencian los analgésicos. Existen algunos que son intramusculares para los pacientes que tienen vómitos muy precoces. 4. El tratamiento preventivo es para disminuir la frecuencia de las crisis, se indica cuando el paciente tiene 3 o más crisis al mes, o una o más que sea muy invalidante o refractaria a la terapia abortiva que usa. También se recomienda en las migrañas hemipléjicas familiares (es como un aura pero motora que se clasifica aparte) asociada a anomalía en el cromosoma 9, el aura es una hemiparesia y tienen alto riesgo de infarto; y en la migraña basilar en la cual el aura proviene del territorio vascular vertebro-basilar y consta de visión borrosa, disartria, vértigo, puede haber ataxia, compromiso de conciencia, y luego el paciente se recupera con una migraña. Ambas se tratan independiente de la frecuencia de las crisis por su capacidad invalidante. La efectividad depende en gran medida de la adherencia del paciente, es un poco mayor al 50%, se recomienda su uso por 6-9 meses. Se usan betabloqueadores como el propanolol que es el más usado en el servicio público a dosis de 20/8-12h, incluso 40 mg/8h, el atenolol tiene menos efectividad, el metoprolol es más caro pero es más selectivo por lo que produce menos constricción bronquial y produce menos impotencia en los hombres que el propanolol. También se pueden usar antidepresivos como la amitriptilina a dosis desde 6,25 hasta 25 o 50 mg por día durante la noche. De los inhibidores de la recaptación de serotonina, no hay ninguno que haya probado una real mejoría, excepto en pacientes que además tienen una depresión, a diferencia de la amitriptilina que se puede usar en cualquier paciente. Bloqueadores de canales de calcio, el más usado es la flunarizina pero produce aumento de peso y puede provocar depresión, sindromes parkinsonianos por el uso crónico en adultos mayores. Anticonvulsivantes: ác. Valproico y topiramato son los que han tenido más importancia. Toxina botulínica es otra opción. 5. Terapias no farmacológicas. Pregunta: “Como se diferencia la migraña hemipléjica de un TIA”: primero los TIA nunca tienen compromiso de conciencia, respecto a la m. vertebro-basilar se puede diferenciar porque tiene migraña cuando pasa el aura, historia de que siempre le pasa lo mismo, se da en pacientes jóvenes sin riesgo cardiovascular, pero generalmente se hace un estudio vascular por la clínica que es casi indistinguible al primer episodio.
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Cefalea tipo Tensional: -
Es mucho más frecuente que la anterior, pero la gente consulta menos por esto. Se divide en dos tipos: cefaleas episódicas y crónicas. Cefalea episódica: se define como la que dura de 30 minutos – 7 días (recordar que la migraña episódica dura 4-72h) Debe tener dos o más: opresiva, no pulsátil, leve-moderada, difusa o bilateral, no aumenta con la actividad física diaria (no invalidante). Habitualmente comienza durante la tarde, al comienzo del estrés, a diferencia del migrañoso que suele tener la crisis cuando ya pasó el estrés (después de la prueba por ejemplo) Crónica: más de 15 días al mes por más de 6 meses (la migraña cronica es por más de 3 meses)
Tratamiento - Episódica: analgésico o AINE, evitar uso de ergotaminicos porque por la fisiopatología no tienen un rol y si tienen riesgo de cefalea de rebote. - Crónica: asociar relajante muscular como ciclobenzaprina o clormezanona y asociar antidepresivos/ansioliticos porque tiene una alta coexistencia con trastornos emocionales, solicitar consulta psicológica o psiquiátrica. Las diarias, descartar patología témporo-mandibular (bruxismo) consulta con odontólogo y kinesiólogo.
Cefalea en Racimo o Cluster Casi exclusivamente en hombres, entre 30-50 años. Suelen tener antecedente tabáquico. El dolor parte brusco, periorbitario, muy intenso y unilateral; asocia a lagrimeo, congestión conjuntival, ptosis, rinorrea y un sd. De Horner (ptosis, miosis, enoftalmos, anhidrosis) asociado en ese ojo. Ocurre por periodos de 4-6 semanas, seguidos a veces de meses sin dolor. Las crisis suelen ser nocturnas, luego de 2 horas de haberse acostado, con los años se acerca más a la mañana; se puede confundir con HIC, u otras causas secundarias que dan dolor en el ojo. Las crisis ponen al paciente muy hiperactivo por el dolor, al contrario de los anteriores.
Criterios: -
Dolor orbitario, unilateral, supraorbitario y/o temporal Crisis duran de 15-180 minutos Frecuencia desde una crisis día por medio hasta 8 por día Al menos uno: inyección conjuntival, lagrimeo, rinorrea, edema facial o en la frente, ptosis, miosis, y agitación.
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Tratamiento Evitar factores desencadenantes (OH, vasodilatadores, tabaco). En la clínica se usa sumatriptán subcutáneo, en el hospital se da oxígeno a alto flujo y corticoide endovenoso (dexa, betametasona). En otros países existe el verapamilo endovenoso que es útil para la crisis, acá la forma oral se usa como preventivo, también el carbonato de litio, la flunarizina (la más fácil de usar). RESUMEN DIFERENCIAS Sexo Edad Localización Carácter intensidad Duración episodio
Tensional >mujeres cualquiera bilateral opresivo Leve-moderada 30 min-7 días
Migraña >mujeres 10-30 hemicránea pulsátil 4-72 horas
Síntomas asociados
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Nauseas, vómitos, fotofobia, sonofobia
Relación con act. física
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empeora
Frecuencia
diaria
1-4 por mes
En racimo >hombres 20-50 periorbitaria tenebrante severa 15-180 minutos Inyección conjuntival, lagrimeo, rinorrea, edema facial o en la frente, sd. - Horner 1-8 por dia por 4-6 semanas y luego periodo sin dolor
Cefalea de Rebote Se presenta después de usar altas dosis de fármaco por más de 3 meses, son pacientes con cefalea crónica cuya intensidad y frecuencia empeora progresivamente con el uso de analgésicos y llega a hacerse cíclica. El paciente entonces sufre la cefalea, toma el analgésico y cuando pasa el efecto vuelve el dolor. Esta cefalea desaparece luego de suspensión por 2-8 semanas del fármaco abusado. En general después de 15 días se notan cambios. Dosis de abuso: - Ergotaminicos 4-8 mg al mes por mínimo 3 meses - AINES: 10 comprimidos al mes - PCT: 15 comprimidos al mes por 3 meses Clínica: Cefalea diaria, crónica y refractaria. Cambia el perfil de la cefalea basal en cuanto a localización, severidad y carácter. Acompaña de astenia, nauseas, irritabilidad, problemas de concentración y memoria, puede coexistir con depresión, existe un menor umbral al dolor con que aparece la cefalea. La ritmicidad depende de la vida media del fármaco abusado. Existe un síndrome de privación cuando se suspenden sobre todo los compuestos que traen cafeína (insomnio, temblor, nerviosismo). En el periodo de rebote el paciente consulta y se le da
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[CEFALEA] NEUROLOGIA tratamiento profiláctico (con amitriptilina por ejemplo) y no se le pasa y sigue abusando de analgésicos entre medio. Fisiopatología Existen varias teorías entre las cuales destaca una anomalía crono-biológica de los sistemas serotoninérgicos y monoaminérgicos, se produce una infra regulación o supresión del sistema anti nociceptivo que ya esta alterado en el cefalopata, hay alteración en la densidad y función de los receptores postsinápticos, alteración en los niveles de betaendorfina lo que explicaría la asociación con depresión, se supone también que los analgésicos suprimen antiinflamatorios endógenos y endorfina lo que provoca la cefalea. Manejo -
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Educar y convencer al paciente de suspender el fármaco, lo que conlleva unos 3-4 primeros días de mucho dolor, dejarle esos días una terapia de rescate, un ansiolítico, u otro. Lo mejor es hacer la suspensión brusca y total (desintoxicación). Estos pacientes suelen tener personalidad adictiva por lo tanto controlar que no abuse del nuevo fármaco de rescate que se deje por los primeros días. Triaprida (Cerebrid): fármaco neuroléptico débil, neuromodulador, ansiolítico y antidepresivo débil. Se puede usar desde 15-30 días, desde el primer día de desintoxicación. Provoca galactorrea y amenorrea. Puede provocar parkinsonismo en uso crónico. Antieméticos: aunque el paciente no tenga vómitos.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN Cefalea refractaria a tratamiento habitual de 3 meses (preventivo)
Cambio en el perfil de la cefalea
Progresiva
Comienzo luego de 50 años
En embarazada
Post TEC
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A URGENCIA De inicio brusco a cualquier edad
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Cefalea
Asociada a compromiso de conciencia, pares craneanos, focalización,signos meníngeos, edema de papila, fiebre, convulsiones
Paciente de riesgo: inmunocomprometido, usuario TACO