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• Dra Grachi

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CEFALEA. CIAP-2: Cefalea (NO1) y migraña (N89). CIE-10: Cefalea (R 51) y Otros síndromes de cefaleas (G44).

2.- DEFINICION:

La cefalea o dolor de cabeza es una de las molestias más frecuentes que padecen las personas. Debe ser considerada desde el inicio como un síntoma, con el fin de abordar un correcto enfoque bio-psico-social que nos facilitará el manejo del paciente. Clasificaremos las cefaleas en dos grupos. Cuadro 1.

CUADRO 1. CLASIFICACION DE LA CEFALEA

CEFALEAS PRIMARIAS:

CEFALEAS SECUNDARIAS:

Recidivantes, curso benigno. Frecuentes, 90-95%.

Peligrosas. Síntomas de patología subyacente. 10-15%.

Migraña: con-sin aura. Cefalea tensional. Cefalea en racimos

Traumatismo Craneal. Trastornos Vasculares. Alteraciones Metabólicas. Infecciones.

3.- DIAGNOSTICO: a. ANAMNESIS: Si tiene usted 10 minutos para diagnosticar a un paciente con cefalea dedíquele 9 minutos a la anamnesis aunque solo le quede uno para la exploración, el paciente con cefalea esta intentando ofrecerle el diagnostico. Se sugiere que el paciente responda a preguntas básicas. Cuadro 2.

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CUADRO 2. ANAMNESIS PARA CEFALEA

• • • • • • • • • • •

¿Cuándo empezaron sus dolores de cabeza? ¿Cada cuánto le duele? ¿Qué características tiene el dolor? (intensidad, evolución) ¿Cuál es su duración? ¿Dónde le duele? ¿Cómo definiría su dolor? ¿Existen factores que producen, desencadenan o alivian el dolor? ¿Tiene otros síntomas acompañantes? ¿Qué medicamentos toma o ha tomado? ¿Tiene más de un dolor de cabeza? ¿Qué piensa de su dolor de cabeza?

b.- EXPLORACION FÍSICA

Exploración general: Signos Vitales. Auscultación cardiorrespiratoria Macizo craneofacial: boca, articulación temporomandibular, Palpación de pulsos temporales en mayores de 60 años. CUADRO 4. EXPLORACION NEUROLOGICA DE UN PACIENTE CON CEFALEA

- NIVEL DE CONCIENCIA, ATENCIÓN, ORIENTACIÓN, MEMORIA Y LENGUAJE. - PARES CRANEALES: • Fondo de ojo, campimetría por confrontación y motilidad ocular extrínseca e intrínseca. • Potencia muscular de maseteros y temporales. • Sensibilidad facial. Reflejo corneal. Motilidad facial. • Pares bajos: movilidad del velo del paladar, reflejo nauseoso, fuerza de esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad lingual. .

- ASIMETRÍA DE HEMICUERPOS: • Fuerza muscular. • Reflejos osteotendinosos y cutáneo plantares. - SENSIBILIDAD DOLOROSA Y POSICIONAL.

- MARCHA, PRUEBAS DE EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN.

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4.- APOYOS COMPLEMENTARIOS. En la cefalea la mejor prueba complementaria es una “segunda anamnesis”. Velocidad de sedimentación globular y hemograma únicamente ante la sospecha de arteritis de la temporal u otras vasculitis. (Mayores de 60 años). 5.-DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. TABLA 1. CARACTERISTICAS DE CEFALEAS PRIMARIAS

MIGRANA

CEFALEA TENSIONAL

EN RACIMOS

Localización

Unilateral

Bilateral

Intensidad

Moderada/ Severa

Moderada

Estrictamente Unilateral Severo

Duración

4 a 72 horas

30 min. a 7 días

15 a 70 minutos

Síntomas asociados

Si

No

Si

Genero Calidad

Femenino> Masculino Femenino> Masculino Masculino> Femenino Pulsátil

Opresivo

Quemante

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CUADRO 3 . FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO DE CEFALEA.

ANAMNESIS + EXPLORACION FISICA SIGNOS DE DE ALARMA ALARMA

CEFALEA PRIMARIA

UNILATERAL

CEFALEA SECUNDARIA

BILATERAL BILATERAL

ASOCIADO *INJECCION *INJECCION CONJUNTIVAL *LAGRIMEO *RINORREA.

*Cefalea *Cefalea subaguda subaguda oo progresiva progresiva con con el el paso paso de de los los meses. meses. *Presentación *Presentación diferente de de la cefalea. cefalea. *Crisis *Crisis severa severa (peor (peor de de la la vida). vida). *Inicio *Inicio de los los síntomas en mayores mayores de de 50 50 anos. anos. *Cualquier *Cualquier signo signo neurológico. neurológico. *Crisis *Crisis Convulsiva. Convulsiva.

A

SI

NO NO

MENOS DE 5 ATAQUES. (15MIN-180MIN) (15MIN-180MIN)

SIGNOS DE ALARMA ALARMA

*EMPEORA *EMPEORA CON CON LA ACTIVIDAD ACTIVIDAD FISICA FISICA DURACION 4-72H DURACION 4-72H *PULSATIL *PULSATIL *NAUSEA, FOTO*NAUSEA, *FONOFOBIA *FONOFOBIA

REFERIR. Con TAC simple de cráneo si se sospecha de proceso intracraneal

*SIN *SIN AGRAVACION AGRAVACION EN ACTIVIDADES ACTIVIDADES RUTINARIAS RUTINARIAS DIARIAS DIARIAS *COMPRESIVA

CEFALEA CEFALEA EN RACIMOS RACIMOS CON CON AURA AURA

MIGRANA MIGRANA CON CON AURA

SIN SIN AURA

MIGRANA SIN AURA

SI

CEFALEA CEFALEA TENSIONAL TENSIONAL

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6.- TRATAMIENTO. TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA CON Y SIN AURA CATEGORIZAR LA SEVERIDAD: Discapacidad.

LEVE: Conciente de la cefalea continúa vida normal

*Descanso en cuarto oscuro y sin ruido. *AINES: (Aspirina 500-1000mg.VO, Ibuprofeno 400-1200mg VO, Naproxen Sodico 500-1000mg VO + *Antiemético (metoclopramida 10mg VO IM).

NO

MODERADA: Impide actividades vida diaria no es incapacitante

*Descanso en cuarto oscuro y sin ruido. * AINES. Antiemético(ajustar dosis). *Agonista selectivos de los receptotes de 5 HT1.(Sumatriptan 25-100mg cada 2horas, dosis máximo 200mg por día)

tratamiento Exitoso? ?Tratamiento Exitoso?

SEVERA: Incapacitante

*Descanso en cuarto oscuro y sin ruido. *Agonistas selectivos de los receptotes de 5 HT1. Sumatriptan 25-100mg cada 2horas, dosis máxima 200mg por día) *AINES: Intravenoso ( Ketorolaco 30-60mg IV).,o Diclofenaco Sodico 75 mg IM .

NO

SI ?Tratamiento Exitoso? RESUELTO

SI

NO Candidato a profilaxis?: Uno de cuatro

REFERIR

*Si la frecuencia es superior a tres crisis al mes, *La intensidad sea grave con limitación muy importante de la vida ordinaria *los tratamientos sintomáticos no sean eficaces o produzcan efectos secundarios, *El aura resulte incapacitante o el paciente no tolere psicológicamente los ataques. Betabloqueantes: Propanolol 40-60 mg VO BID o TID. Antidepresivos triciclitos: Amitriptilina 10-75 mg VO HS.

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TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL.

Crumple criterios Cefalea Tensional

de

SI

Presenta síntomas en el momento?

TRATAMIENTO AGUDO: Acetaminofen 1000mg VO. Aspirina 500 – 1000mg VO. Manejo de stres. Fisioterapia

SI

NO

SI

Candidato a Profilaxis

Tratamiento exitoso?

SI NO

Amitriptilina 50 mg HS. Manejo del estrés . Fisioterapia.

*Considerar

Tratamiento exitoso?

NO

otra terapia aguda o profiláctica. *Reconsidere el diagnostico. *Considere referir

SI

Continue la Terapia

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TRATAMIENTO DE LA CEFALEA EN RACIMOS. *Sumatriptan 25- 100mg VO cada 2 horas máximo 200mg por día. CRITERIOS DE BUEN CONTROL• *Alivio del dolor tan pronto como sea posible. El tiempo de referencia son dos horas. *Alivio de los síntomas acompañantes. * Disminución del número y severidad de las crisis. * Mejoría de la calidad de vida del paciente.

PERIODICIDAD DE REVISIONES. MIGRAÑA-CEFALEA DE TENSIÓN Si es la primera crisis: a demanda Primer control: al mes

Si la frecuencia es baja (3/mes): Mal control: cada 2 meses Buen control: cada 3-6 meses

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CRITERIOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS • Cefalea de presentación aguda y etiología no aclarada • Sospecha clínica de cefalea secundaria de presentación aguda • Signos de focalidad, irritación meníngea o alteración del nivel de conciencia • Persistencia de la cefalea tras pauta analgésica adecuada

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A LA CONSULTA DE NEUROLOGÍA • Cefalea con síntomas clínicos no característicos de cefaleas crónicas primaria (migraña o tensión) • Presencia de signos anormales en la exploración neurológica o presencia de síntomas deficitarios neurológicos asociados a cefalea. • Persistencia de cefalea tras la administración de tratamientos sintomáticos y preventivos adecuados. • Modificaciones no aclaradas de las características clínicas de la cefalea. • Sospecha clínica de cefalea secundaria.

.7.-REFERENCIA •

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Martin V, Elkind A. Diagnosis and classification of primary headache disorders. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004. p. 4-18. Cefaleas: Proceso Asistencial Integrado (Sevilla) Consejería de Salud 2002 .106 p. ISBN 84-8486-052-3. Caja Costarricense de Seguro Social. Gerencia de División Medica Dirección de Medicamentos y Terapéutica Departamento de Fármaco epidemiología. Terapéutica Clínica. Tratamiento de Cefalea y Migraña No 33 /2005.

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