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• Jair Jurado

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CASO CLINICO 33-1 Rómulo, de 50 años, consulta por tos seca nocturna de 3 meses de evolución. Lo despierta y se compaña de sibilancias y sensación de opresión torácica. Como único antecedente de importancia refiere rinitis estacional con abundante secreción serosa. En el momento de la consulta estaba asintomático y no tenía hallazgos patológicos en el examen físico. Los estudios de laboratorio en sangre y la radiografía de tórax eran normales. ¿Qué datos de la historia jerarquiza para orientar el diagnóstico? De acuerdo con su presunción, ¿solicitaría algún estudio complementario? COMENTARIO La consulta por tos seca nocturna sugiere tres diagnósticos prevalentes: la insuficiencia cardiaca, el reflujo gastroesofágico y el asma bronquial. La ausencia de antecedentes cardio vasculares y el examen físico normal alejan el diagnóstico de claudicación ventricular izquierda. El paciente no refiere síntomas digestivos como el síndrome acido-sensitivo que pudieran inducir al diagnóstico de enfermedad por reflujo gastroesofágico. El antecedente de rinitis estacional, característica de patogenia alérgica, y las sibilancias asociadas con la tos inducen al diagnóstico de asma nocturna del adulto. Se le solicito una espirometría que mostré un patrón obstructivo leve con respuesta a los broncodilatadores. Es importante destacar la normalidad del examen físico durante la consulta, característica del asma nocturna que es de presentación intermitente y paroxística.

CASO CLINICO 33-2 Simona, de 69 años, consulta por disnea progresiva hasta clase funcional IV de un mes de evolución, precedida de dolor en la región anterior del hemitórax derecho y tos seca. En el examen físico se constatan los siguientes signos vitales: tensión arterial (TA) 120/80 mm Hg FC 78 latidos por minuto, frecuencia respiratoria (FR) 22 ciclos por minuto, afebril, saturación de la hemoglobina 92% con una FIO, del 21%. En la auscultación pulmonar presenta el murmullo vesicular abolido y matidez hasta el campo medio del hemitórax derecho con columna mate. Se detecta un nódulo en el cuadrante superoexterno de la mama derecha. En la radiografía de tórax se observa el hemitórax derecho con opacidad homogénea hasta campo medio y desplazamiento del mediastino hacia la izquierda. ¢Cuál es el síndrome presente? {Qué dato del examen físico puede tener vinculación con la etiología del síndrome? COMENTARIO Desde el punto de vista semiológico, la paciente presenta un síndrome pleural que este certificado por la radiografía de tórax. La topografía del nódulo mamario sugiere un cáncer de mama en una mujer menopaúsica. El derrame homolateral puede ser metastásico. La confirmación requiere de la mamografía, la ecografía y la biopsia de mama, y del estudio histopatológico del liquido pleural que con frecuencia es un exudado hemorrágico.

CASO CLINICO 35-1 Isaías, de 54 años, tiene antecedentes de cáncer de pulmón irresecable desde hace un año, por lo que recibió quimioterapia y radioterapia. Ingresa en la guardia del hospital por un cuadro de deterioro de su estado general y disnea progresiva de varios días de evolución. En el examen físico del tórax, usted detecta disminución de las vibraciones vocales en la base pulmonar derecha, matidez a la percusión y silencio auscultatorio. ¿Cuál es su impresión diagnóstica? ¿Qué otros elementos del examen físico le ayudarían a definir mejor el cuadro? COMENTARIO El antecedente de cáncer de pulmón y los hallazgos semiológicos del tórax obligan a pensar en una atelectasia por obstrucción bronquial o un derrame pleural por compromiso de la pleura. Para orientar el diagnóstico diferencial será útil la percusión de la columna y, en especial, la búsqueda del signo del desnivel. En este caso, la columna sonora y la ausencia de modificación del área de matidez con los cambios de decúbito orientaron el diagnóstico hacia una atelectasia.

CASO CLINICO 35-2 Olivia, de 21 años, consulta en la guardia de emergencias médicas por presentar dificultad respiratoria de reciente comienzo. No fuma ni ingiere fármacos ni tiene antecedentes clínicos de importancia. En el examen físico usted observa hundimiento de las fosas supraesternal y supraclaviculares durante la inspiraci6n, utilización de músculos accesorios de la respiración y espiración prolongada. ¿Cuál es su impresión diagnóstica? ¿Qué otro hallazgo del examen físico le ayudaría a definir mejor el cuadro? ¿Cuál puede ser la causa? COMENTARIO Los hallazgos del examen físico sugieren un cuadro de dificultad ventilatoria por obstrucción aérea intratorácica. La auscultación de roncus y sibilancias diseminados en ambos campos pulmonares confirmaría la presunción clínica. La falta de antecedentes debe hacer pensar en un primer episodio de asma bronquial. La solicitud de un examen funcional respiratorio con evaluación de la respuesta a los broncodilatadores es obligatoria para certificar el diagnóstico.

CASO CLINICO 36-1-1 Caterina, de 14 años, estaba corriendo en el patio de su escuela durante la clase de educación física y debió detenerse por presentar sensación de dificultad para respirar y tos. Al acercarnos percibimos silbidos cuando moviliza el aire. Cuenta que ha tenido episodios de espasmo bronquial desde la infancia, en general leves. Tiene 110 latidos por minuto y se auscultan roncus y sibilancias intensas en ambos hemitórax, sin otros signos destacados. ¿Cuál es su impresión diagnóstica?

¿Qué actitud adoptaría? COMENTARIO El diagnóstico de episodio agudo de asma bronquial, probablemente desencadenado por el ejercicio, es evidente. El punto crítico para decidir la conducta es establecer el grado de severidad. El hecho de que hable sin dificultad y que se ausculten sibilancias intensas sugiere que el episodio es moderado y no severo. La conducta razonable es administrarle dosis plenas de un broncodilatador inhalado y valorar su respuesta en 10 minutos.

CASO CLINICO 36-1-2 Braulio, de 42 años, es traído a una guardia de emergencias médicas por presentar dificultad respiratoria. Tiene historia de asma bronquial y ha tenido episodios severos por los cuales requirió hospitalización. Estaba tratado con dosis altas de corticoides inhalados pero abandoné el tratamiento por falta de dinero dos semanas atrás. Las últimas dos noches tuvo accesos de espasmo bronquial que lo llevaron a consultar en guardias, donde recibió nebulizaciones y corticoides parenterales con mejoría transitoria. Actualmente se encuentra cianótico, sudoroso, con tiraje supraclavicular y baja frecuencia de inspiraciones cortas e intensas, con espiración silenciosa. No puede hablar y por momentos se desconecta del medio. ¿Cuál es su impresión diagnóstica? ¿Qué actitud adoptaría? COMENTARIO Se trata de un caso de asma persistente grave y el paro respiratorio es inminente. Debe administrársele inmediatamente oxígeno y disponerse a la intubación orotraqueal mientras se apoya su ventilación con un balón de reanimación autoinflable (ambu). Mientras se toman estas primeras medidas, debe gestionarse el agregado de broncodilatadores y el ingreso en una unidad de terapia intensiva.

CASO CLINICO 36-2-1 Juan Ignacio, empleado bancario de 37 años, consulta por fiebre de hasta 38°C, tos y dolor torácico que habían comenzado hace un par de días. Fumador de 5 cigarrillos por día durante los últimos 20 años (5 paquetes/año), no tenía otros antecedentes de importancia. En el examen físico presentaba una frecuencia respiratoria de 22/minuto, una frecuencia cardiaca de 110/minuto y una presión arterial de 100/65 mm Hg. El único hallazgo semiológico en el tórax era, en la auscultación, la presencia de un área con respiración glótica y algunos estertores crepitantes, en la parte inferior del hemitórax derecho. ¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales? ¿Solicitaría usted hemocultivos, cultivo del esputo y exámenes serológicos? {Solicitaría usted una radiografía de tórax? Si tuviera un infiltrado en el lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo, ¿cuál sería su diagnóstico presuntivo?

Si 5 días después de presentar un infiltrado en el Lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo presentara matidez con ausencia de murmullo vesicular, ¿cuál sería su diagnóstico presuntivo? ¿Puede ser necesario realizar algún procedimiento invasivo frente a esta situación? COMENTARIO El cuadro clínico orienta hacia un proceso infeccioso agudo del aparato respiratorio. La presencia de fiebre y dolor torácico debe ser jerarquizada en favor del diagnóstico presuntivo de una neumonía y no de una traqueo bronquitis aguda. EI hallazgo de estertores crepitantes y un soplo tubario o glótico también están a favor de un proceso parenquimatoso. Tratándose de una presunta neumonía adquirida en la comunidad, en una persona joven y previamente sana, es recomendable solicitar una radiografía de tórax que mostraría un infiltrado con broncograma aéreo, pero no se considera imprescindible la realización de análisis de laboratorio y menos aún de exámenes microbiológicos. La aparición de signos que forman parte del síndrome pleural, con matidez y disminución del murmullo vesicular en la base pulmonar derecha, implica la necesidad de repetir la radiografía de tórax que podría confirmar la presencia de un derrame pleural. Si este tuviera un volumen que permitiera punzarlo, el procedimiento sería recomendable. Un derrame que aparece luego de una neumonía se denomina metaneumónico y, en estos casos, el examen del líquido pleural puede informar acerca de la presencia de un derrame complicado. Esto implica la presencia de pus 0 de gérmenes en el cultivo, lo que lo transforma en un empiema y es una indicación para la colocación de un tubo de drenaje pleural.

CASO CLINICO 36-2-2 Dante, de 70 años, fumador de 30 cigarrillos por día desde los 20 años, consulta por presentar una tos irritativa de varias semanas de evolución y relata que ha presentado algunos registros de hipertermia y síntomas generales inespecíficos. Es hipertenso en tratamiento crónico con diuréticos tiazídicos y enalapril desde hace 7 años. En el examen físico se advierte una expansión disminuida del hemitórax izquierdo, matidez percutoria con columna sonora y, en la auscultación, ausencia de murmullo vesicular. Una radiografía de tórax muestra una opacidad completa del mencionado hemitórax con desplazamiento de la tráquea y el corazon hacia la izquierda y la columna “desnuda¨. ¢Cuales son los diagnosticos diferenciales? ¢Es imprescindible realizar una tomografía computarizada? En caso de que este último estudio se llevara a cabo, si se presentara un hilio aumentado de tamaño y ganglios mediastínicos de 2 cm de diámetro, ¿qué etiología puede sospecharse? En este caso, ¿esto indicado realizar una broncoscopia? ¿ Qué podría aportar? COMENTARIO La semiología y los hallazgos semiológicos son compatibles con una atelectasia obstructiva que deberá confirmarse mediante la solicitud de una tomografía computarizada (TC).

Los hallazgos en la TC y los antecedentes del paciente obligan a realizar una broncoscopia que permitirá confirmar el diagnóstico (probablemente un tumor Endo bronquial obstructivo) y la toma de una biopsia de la lesión visible.

CASO CLINICO 36-2-3 Consuelo, de 63 años, consulta por disnea de esfuerzo progresiva en los últimos 6 meses, actualmente con mínimos esfuerzos y tos seca, especialmente durante el día. Ha trabajado en oficina siempre y fue fumadora de 15 cigarrillos diarios por 10 años. En el examen físico se la encuentra afebril, con una frecuencia cardiaca de 82 por minuto y una frecuencia respiratoria de 20 por minuto, presenta uñas en vidrio de reloj y dedos en palillo de tambor, Se auscultan estertores crepitantes secos que remedan el despegamiento de un cierre “velcro” en ambas bases pulmonares. La auscultación cardiaca es normal y no tiene hepatomegalia, edemas ni ingurgitación yugular Se solicita una radiografía de tórax que revela pulmones de volumen reducido y la presencia de un infiltrado reticular más visible en los campos inferiores. La saturación de oxígeno según una oximetría de pulso es de 97%. ¿Cuál es su impresión diagnóstica? ¿Qué exámenes complementarios solicitaría? COMENTARIO La impresion diagnóstica es la de una enfermedad difusa del parénquima pulmonar, por la existencia de disnea prolongada y taquipnea, acompañadas de estertores crepitantes, en una mujer sin síntomas ni signos clínicos de insuficiencia cardiaca ni indicios de obstrucción al flujo aéreo. La radiografía de tórax y la evaluación funcional respiratoria son los primeros pasos diagnósticos. En presencia de un patrón como el descrito, de aparición reciente, o la agravación de un infiltrado previamente conocido, es necesaria la realización de una tomografía computarizada de tórax con cortes finos de alta resolución. Este estudio permite, según el patrón tomográfico, la sospecha de determinadas formas clinicoradiologica y la realización de un tratamiento específico. En ocasiones puede estar indicada la biopsia a través de una broncoscopia o aun a cielo abierto. La neumonía intersticial usual es la manifestación clínica, radiológica e histopatológica que subyace en una fibrosis pulmonar idiopática.

CASO CLINICO 36-3-1 Desirée, de 26 años, de habito longilíneo y fumadora, presenta durante un acceso de tos un dolor agudo infraaxilar derecho que se agrava con la respiración. El médico de urgencias solicita una radiografía de tórax. ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? ¿Cuáles fueron los hallazgos del examen físico? ¿Cómo debió solicitarse la radiografía? COMENTARIO

El diagnóstico presuntivo es neumotórax espontaneo primario. En el examen físico se constaté disminución de las vibraciones vocales, aumento de la sonoridad y murmullo vesicular disminuido en el hemitórax derecho. Con el diagnóstico presuntivo de neumotórax espontáneo, deben solicitarse radiografías de tórax frente en inspiración y en espiración para confirmar la sospecha clínica.

CASO CLINICO 36-3-2 Donato, de 48 años, es traído al servicio de emergencias por una herida punzante en el hemitórax derecho durante un asalto. En su evaluación inicial su frecuencia cardiaca es de 120/minuto y su tensión arterial de 80/50 mm Hg. Manifiesta dolor en el hemitórax derecho al respirar y esta taquipneico. Se ausculta una disminución franca del murmullo vesicular en ese hemitórax. El resto del examen físico es normal. ¿Cuál es su impresión diagnóstica y cómo la confirmaría? ¿Hacia qué lo orienta el deterioro hemodinámico? ¿Cuál sería su conducta? COMENTARIO El paciente presenta un neumotórax traumático y la solicitud de una radiografía de tórax es imperativa. Como en la evaluación inicial se encuentra taquicárdico e hipotenso, debería considerarse también la posibilidad de un hemotórax. Frente a este caso debe colocarse una vía venosa central y punzar a ciegas el hemitórax sospechoso para descomprimir un neumotórax hipertensivo o diagnosticar una hemorragia que requiere transfusión y tratamiento quirúrgico.

CASO CLINICO 36-3-3 Emanuel, de 25 años, consulta por disnea de esfuerzo, aumento del diámetro abdominal y edemas en los miembros inferiores en el último mes. No tiene otros antecedentes de importancia. Se realiza una radiografía de tórax que evidencia derrame pleural bilateral y una ecografía abdominal que demuestra liquido libre en la cavidad compatible con ascitis. En la orina de 24 horas se halla proteinuria de 8 gramos. ¢Cuál es su diagnóstico presuntivo? ¢Realizaría toracocentesis? ; Qué encontraría? ¢Cuál sería el tratamiento? COMENTARIO Se trata de un paciente con un cuadro de anasarca por un probable síndrome nefrótico. La toracocentesis no está indicada, pero, de realizarse, encontraría un trasudado. Junto con él estudio de la etiología de la enfermedad, la indicación de restricción hídrica y el uso cuidadoso de diuréticos son los tratamientos indicados en esta situación.

CASO CLINICO 36-3-4 Elvio, de 65 años, consulta por disnea de esfuerzo progresiva en el último mes y tos seca, asociada a pérdida de peso de 10 kg en 3 meses y astenia. Refiere antecedentes de tabaquismo de 60 cigarrillos/día. Se solicita una radiografía de tórax que evidencia un derrame pleural izquierdo y una masa de 4 cm de diámetro en vértice. ¢Cuál es su diagnóstico presuntivo? ¿Qué antecedente le parece relevante? ¢Qué estudios solicitaría? ¢Realizaría toracocentesis? COMENTARIO En un paciente con síndrome de impregnación y antecedentes de tabaquismo, uno de los primeros diagnósticos para descartar es derrame pleural de origen neoplásico secundario a cáncer de pulmón. Frente a esta sospecha debe realizarse el estudio de la masa pulmonar (se realizó fibrobroncoscopia que evidencié una lesión Endo bronquial en el ostium de lóbulo superior izquierdo) y una toracocentesis con realización de citología y biopsia pleural que mostraron células atípicas en la citología y la biopsia.

CASO CLINICO 36-4-1 Feliciano, de 73 años, sufre una caída en su casa al patinar en un felpudo resbaladizo y se fractura el cuello del fémur. Se lo interna por este motivo. Había fumado 10 cigarrillos por día durante 33 años, nunca había sido operado y padecía diabetes tipo 2 controlada con dieta, e hipertensi6n arterial en tratamiento con enalapril 5 mg cada 12 horas. Se le indican analgésicos y heparina subcutánea en forma profiláctica y se le realiza un reemplazo de cadera luego de 3 días. En el posoperatorio recibe durante 48 horas cefalotina y continua con heparina cálcica. Al décimo día de la operación comienza con disnea de esfuerzo y nota una molestia en el hemitórax derecho al inspirar. Los análisis de laboratorio muestran GB 12.000/mm* y Hto 42%. Se realizan una radiografía de tórax y un electrocardiograma cuyos resultados son normales. Se sospecha una neumonía intrahospitalaria. ¢Cuál es su interpretación del cuadro clínico? ¢Qué examen de laboratorio no debió omitirse? ¢Qué estudio diagnóstico solicitaría? COMENTARIO La presencia de disnea de aparición súbita, en un paciente sin antecedentes de enfermedad, que ha sido operado de una fractura importante en un miembro inferior y lleva 10 días de reposo en cama, aunque reciba heparina profiláctica, debe hacer sospechar el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP). No debió omitirse la realización de un protocolo de gases en sangre, que hubiera evidenciado hipoxemia con alcalosis respiratoria. Es fundamental ante una alta sospecha, iniciar el tratamiento anticoagulante con heparina y realizar un estudio que sea

altamente sensible para el diagnóstico de TEP, como es una angiotomografia computarizada (angioTC) de tórax de alta resolución o un centello grama de ventilación/perfusión.

CASO CLINICOO 36-4-2 Emilce, de 38 años, consulta por disnea y fatigabilidad y refiere haber presentado una pérdida transitoria del conocimiento en dos oportunidades mientras hacia un esfuerzo. Además describe haber experimentado en el invierno fenómeno de Raynaud en las manos. Es una persona sedentaria, tiene un ligero sobrepeso y comenta haber ingerido pastillas anticonceptivas durante un año, 5 años atrás. En el examen físico del tórax se encuentra un latido sagital y un 2° ruido palpable. El 2.° ruido cardiaco esté aumentado de intensidad en el área pulmonar y se ausculta un 42 ruido derecho en la punta. El resto del examen es normal. Su radiografía de tórax muestra hilios vasculares con arterias pulmonares agrandadas y disminución de la vasculatura periférica. ¢Cuáles son sus diagnósticos diferenciales? ¿Qué estudios permitirían descartar un shunt intracardiaco crónico? COMENTARIO Los antecedentes y los hallazgos clínicos son sugestivos de una hipertensión pulmonar crónica. Aun en adultos, en presencia de un cuadro de estas características no se puede descartar el aumento de las resistencias pulmonares secundario a un cortocircuito intracardiaco crónico de derecha a izquierda. Un ecocardiograma con la inyección de burbujas para descartar la presencia de un shunt-comunicación, 0 una oximetría que demuestre ausencia de resalto oximétrico, pueden evitar la realización de estudios contrastados. En este caso, los antecedentes como la edad, el sexo femenino y la presencia de sincope y fenómeno de Raynaud, sumados a la ausencia de enfermedad cardiopulmonar previa y de un cortocircuito intracardiaco derecha a izquierda, llevan al diagnóstico de hipertensión pulmonar de causa inexplicada, producida en general por una arteriopatía plexogénica primaria idiopática y menos frecuentemente por un micro tromboembolismo crónico o una enfermedad pulmonar venooclusiva.

CASO CLINICO 36-5-1 Eugenio, abogado de 45 años, se realiza una radiografía de tórax en el contexto de un examen periódico de salud. La radiografía muestra el corazon y los campos pulmonares normales, pero se aprecia un ensanchamiento mediastínico que abarca la parte alta del mediastino y se localiza en el compartimiento anterior. Los exámenes complementarios son normales. Se realizo una tomografía computarizada (TC) de tórax que informa la presencia de una imagen con densidad de tejidos blandos que desciende desde el cuello hasta el mediastino anterior inferior. {Cuales son las causas más comunes de este tipo de hallazgos? {Qué estudios llevaría adelante para su confirmación? COMENTARIO Los tumores o lesiones que más comúnmente se localizan en el mediastino anterior son los llamados “tumores T", mnemotecnia que identifica a la glándula tiroides, el timo y los teratomas.

También pueden encontrarse adenopatías, particularmente frecuentes en los linfomas, en especial los linfomas de Hodgkin. La presentación asintomática y la ubicación del hallazgo con la zona cervical deben hacer pensar en la glándula tiroides, aunque esta puede estar ocasionalmente hiperfuncionante o la masa mediastínica puede ser el resultado de una neoplasia tiroidea. El timo se atrofia luego de la niñez y en los adultos pueden encontrarse resabios de esta glándula. El timo también puede ser asiento de tumores benignos, que se asociarían con aplasia pura de glóbulos rojos, miastenia grave o inmunodeficiencias 0 tumores malignos con agresividad local. Los teratomas son tumores embrionarios benignos con potencialidad de malignizarse. Los estudios de imágenes, en particular la tomografía computarizada y, en ocasiones, la tomografía por emisión de positrones, son de gran valor para diagnosticar las lesiones mediastínicas. Para él caso de la glándula tiroides un centellograma con yodo radiactivo puede dar la pauta de la naturaleza del tejido. En ocasiones, el mediastino anterior puede ser explorado mediante unos mediastinos copia que permite la toma de muestras para estudios histopatológicos diagnósticos.

CASO CLINICO 36-5-2 Julieta, de 18 años, sin antecedentes clínicos de importancia y en buen estado de salud, como parte de la evaluación clínica periódica se realiza una radiografía de tórax en la que se visualiza una masa redondeada para cardiaca derecha. Una tomografía computarizada confirma la ubicación paracardiaca de la lesión e informa que tiene contenido líquido. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? ¿Qué sugiere el contenido liquido de la lesión? COMENTARIO Los tumores mediastínicos anteriores de localización paracardiaca con contenido liquido sugieren la presencia de un quiste. En presencia de antecedentes epidemiológicos compondría tratarse de un quiste hidatídico, pero, como hallazgo incidental durante un estudio por imágenes, lo más probable es que se trate de un quiste pericardiocelómico. Estos quistes habitualmente son asintomáticos y rara vez se complican. Su tratamiento es quirúrgico.

CASO CLINICO 36-5-3 Gianluca, empleado bancario de 36 años, ex fumador, se encuentra asintomático y consulta por un hallazgo en una radiografía de tórax solicitada como control periódico en su trabajo. En ella se informan los hilios de tamaño aumentado. Se le solicitan análisis de laboratorio cuyos resultados son todos normales, lo mismo que un electrocardiograma y un examen funcional respiratorio. Se practica una tomografía computarizada que muestra adenopatías hiliares bilaterales que no comprimen las estructuras vasculares ni bronquiales. Una reacción de Mantoux (PPD 2 UT) resulta negativa (0 mm). ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? ¿Cómo confirmaría el diagnóstico?

¿Cuál sería la evolución natural de la enfermedad? COMENTARIO La presencia de adenopatías hiliares sin otras manifestaciones clínicas debe hacer sospechar el diagnóstico de sarcoidosis. La sarcoidosis es una enfermedad multifacética que puede presentarse con pocos síntomas o hacerlo con manifestaciones graves. El pulmón es el órgano más frecuentemente comprometido, pero también afecta los ganglios linfáticos del cuello y el mediastino, la piel, el corazón, las articulaciones y otros órganos. La sarcoidosis torácica puede presentarse en distintas formas clínicas. El tipo 1 es el del caso clínico presentado, compromete solo el mediastino (ganglios hiliares), frecuentemente es asintomática y tiene una tendencia a la remisión completa en varios meses, aunque en ocasiones quedan lesiones persistentes definitivas en el territorio ganglionar afectado. EI tipo 2 presenta compromiso hiliar y parenquimatoso y, aunque también suele remitir en forma espontánea, se trata con corticosteroides y la respuesta suele ser buena, aunque tiene tendencia a la recaída. Finalmente, el tipo 3 presenta lesiones solo parenquimatosas, mas crónicas y con tendencia a la fibrosis pulmonar, y la respuesta al tratamiento con esteroides es incompleta a nula. Estos tipos no representan etapas del desarrollo de la enfermedad sino distintos patrones de esta. Se decidió practicar una mediastinoscopia con biopsia de los ganglios comprometidos que informé la presencia de granulomas sin caseificación. Se realizo la determinación de enzima convertidora de angiotensina que arrojé un valor elevado (el doble del límite superior normal). El diagnóstico de sarcoidosis requiere el hallazgo de los granulomas característicos en dos lugares distintos o en un lugar más la presencia de niveles elevados de enzima convertidora.

CASO CLINICO 36-6-1 Lourdes, de 38 años, consulta en la guardia del hospital por una crisis de asma bronquial. Padece episodios semejantes desde la infancia y su tratamiento ha consistido en el uso de salbutamol durante los episodios sin otras medidas diagnósticas o terapéuticas. La crisis actual comenz6 hace 48 horas y desde entonces ha realizado múltiples inhalaciones de salbutamol con mejoría parcial. Hace 24 horas fue asistida en otro lugar y recibió, además del salbutmol, una inyección intravenosa de corticosteroides. Se la ve respirar con dificultad y debe interrumpir el habla para respirar cuando dice frases prolongadas. Tiene taquicardia, taquipnea, tiraje supraclavicular y se auscultan sibilancias en ambos campos pulmonares. Se inicia un tratamiento inmediato con salbutamol nebulizado y corticoides intravenosos. A los 10 minutos, la paciente parece estar más tranquila e intenta descansar. En la inspección del abdomen se constata que en cada inspiración se produce la depresión de la pared anterior del abdomen. ¿Cuál es su evaluación de la situación? ¿Qué conducta adoptaría? COMENTARIO Un cuadro de asma aguda que no ha remitido con broncodilatadores es una situación de riesgo importante y la dificultad para hablar indica que la obstrucción al flujo aéreo es muy se

vera. Si las primeras medidas terapéuticas no producen una inmediata mejoría debe evaluarse su traslado a una unidad de cuidados intensivos. La aparición de paradoja abdominal señala la fatiga de los músculos respiratorios y la inminente necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Caso Lourdes, de 38 años, consulta en la guardia del hospital por una crisis de asma bronquial. Padece episodios semejantes desde la infancia y su tratamiento ha consistido en el uso de salbutamol durante los episodios sin otras medidas diagnós- ticas o terapéuticas. La crisis actual comenzó hace 48 horas y desde entonces ha realizado múltiples inhalaciones de salbutamol con mejoría parcial. Hace 24 horas fue asistida en otro lugar y recibió, además del salbutmol, una inyección intravenosa de corticosteroides. Se la ve respirar con dificultad y debe interrumpir el habla para respirar cuando dice frases prolongadas. Tiene taquicardia, taquipnea, tiraje supraclavicular y se auscultan sibilancias en ambos campos pulmonares. Se inicia un tratamiento inmediato con salbutamol nebulizado y corti- coides intravenosos. A los 10 minutos, la paciente parece estar más tranquila e intenta descansar. En la inspección del abdomen se constata que en cada inspiración se produce la depresión de la pared anterior del abdomen. ¿Cuál es su evaluación de la situación? ¿Qué conducta adoptaría? COMENTARIO Un cuadro de asma aguda que no ha remitido con broncodilatadores es una situación de riesgo importante y la dificultad para hablar indica que la obstrucción al flujo aéreo es muy severa. Si las primeras medidas terapéuticas no producen una inmediata mejoría debe evaluarse su traslado a una unidad de cuidados intensivos. La aparición de paradoja abdominal señala la fatiga de los músculos respiratorios y la inminente necesidad de asistencia respiratoria mecánica. Caso Juan Manuel un corredor de automóviles monoplaza de 30 años, está intentando clasificarse para una ba del campeonato mundial. Durante las pruebas de sificación le resulta dificil cumplir con la exigencia de realizar una vuelta sininterferencias en su marcha. Estando en la última vuelta de la que dispone para clasificar, realiza una maniobra muy arries- gada que lo lleva a perder el control del automóvil y realizas un violento trompo y posterlor vuelco, quedando cabeza abajo, con la cabeza sobresaliendo del cockpit y el cuello extendido Los médicos lo atienden es menos de un minuto y lo encuentran consciente, respirando superficialmente y sin poder mover los brazos y piernas, Su tensión arterial era 120/70 mm Hg, la frecuencia cardiaca 130/min y la frecuencia respiratoria 40/min. Se lo notaba cianótico y su saturación arterial de oxígeno era del 20%. Inmediatamente es trasladado al hospital de emergencias donde se constatan los parámetros mencionados y los gases en sangre muestran un pH de 7,14, una Pa0, de 45 mm Hg, una PACO, de 30 y un exceso de bases de +2. $e lo intuba y somete a asistencia respiratoria mecánica con presión positiva con una fracción inspirada de oxígeno (FiO,) de 40%, con lo cual su estado ácido-base pronto se normaliza (pH de 7,38, Pa0, de 201 mm Mg, PaCO, de 41 y exceso de bases de +0,1) si bien no muestra recuperación de la movilidad de sus miembros. Luego de 10 dias de asistencia respiratoria me-

cánica comienza con fiebre y secreciones purulentas y apart ción de un infiltrado pulmonar bilatesal. Además presentaba hipotensión arterial que requirió la administración de vaso presores. Seguía ventilado con una FiO, de 40% y sus gases en sangre mostraban pH de 7,48, una Pa0, de 42 mm Hg, una PaCO, de 40 y un exceso de bases de +0,3, La administración de oxígeno al 100% produjo los siguientes gases a los 30 mi- nutos: pH de 7,50, una PaO, de 50 mmn Hg, una PaCO, de 39 y un exceso de bases de +0,3. ¿Cudies el mecanismo Aistopatológico de la hipaxemia en la evaluación original? ¿Puede explicarlo?

¿Cudi es el mecanismo fisiopatológico de la hipaxemio a los 10 días? ¿Puede explicarlo? COMENTARIO La presencia de un traumatismo de cabeza y cuello seguido de un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda con gases en sangre que muestran hipoxemía con hipercapnia e intercambio gaseoso normal reflejado por la presencia de un gradiente alvéolo-arterial de oxigeno dentro de limites normales, confirman la existencia de hipoventilación alveolar como mecanismo responsable de la hipoxemia de este paciente. De acuerdo con la ecuación del gas alveolar (PAO, = (Pr8lar - PrtH,O) x FIO, - (PaCO JR] lo PO, esperada en elalváolo es: 150- 100 = 50, y en sangre es de 45 mm Hg. Pos lo tanto la diferen- cia es $ y no hay gradiente. El cuadro de hipoxemia que presenta el 10.> día de evolución cursa con un gradiente alvéolo artertal aumentado que indica una alteración en el imercambio gaseoso. La PO, esperada en el alvéolo es: 250-50 = 230, y en sangre es de 42 mm Hg. La diferencia es 188 y, por lo tanto, hay gradiente. Todo parece sugerir que el paciente presenta una neumonía grave, pero su hipoxemia no corrige al administrar oxigeno al 100%, posiblemente debido a lesión pulmonar grave asociada que es producida por un mecanismo de cortocircuito, configu- rando un distrés respiratorio agudo secundario a dicha neumonía. Caso Ángeles, de 58 años, empleada de oficina, asmática, es internada en el hospital por presentar un incremento de su disnea habitual, tos con expectoración purulenta y sibllancias. Fuma 1a 2 cigarillos dlarios desde los 30 años. Refiere que su asma está presente en mayor o menos medida todo el tiempo y que notiene una atención regular de su enfermedad ya que suele concurrir a la sala de emergencias cuando tiene exacerbacio- nes graves y se maneja con nebulizaciones o aerosol de salbutamol según necesidad. Se halla afebril, con una tensión asvería) 140/90 mm Hg, su frecuencia respiratoria es de 30 por minuto y presenta un murmullo vesicular disminuido y espiración prolongada. Su radiografía de tórax muestra pulmones hipesinsuflados sin infiltrados pulmonares y una silueta car- diaca normal. El análisis de gases en sangre arterial mientras respira aire ambiente muestra una Pa0, de 50 men Hg y una PaCO, de 40 rara Hg con un pH de 7,42. $e le administra codpenoteranía al 24% con lo cual la Pa0, pasa a 65 men Hg y la O, a 48 men Hg y el ph a 7,35. ¿Cudi es el mecanismo Astopatológico de la insuficiencia respirotoría de esta poctente? COMENTARIO

La Insuficiencia respieatoria es generada por un mecanismo de alteración de la relación V/Q en una paciente con una enSfermedad pulmonar obstructiva crónica reagudizada por un cuadro bronquial agudo. Las secreciones bronquiales agravaron su obstrucción bronquial crónica aumentando la hipoventilación alveolar de unidades normoperfundidas. Caso Atuel obrero de la construcción de 54 años, se encontraba trabajando en una fábrica de plásticos cuando súbitamente se declaró un incendio. En esa circunstancia quedó atrapado en una habitación en el sótano del lugar e inhaló gran cantidad de humo de la combustión de esos materiales sintéticos. Después de aproimadamente 10 a 15 minutos es rescatado y se lo encuentra inconsciente y cianótico, sunque respiraba trabajosamente por sus medios. Es derivado de urgencia a una institución donde al ingresas se lo interna en terapia intensiva, se lo intuba y coloca bajo asistencia respiratoria mecánica. No presentaba quemaduras en su cuerpo ni en su vía aórea supertor aunque tenía la cara ennegrecida con algo que parecía hollín. En el exarnen físico se encontraba febril (axilar 38,90). taquicárdico (120/min), taquipneico (44/min) e inconsciente. Su tensión arterial era de 90/50 mm Hg: en la auscultación pubmonar se hallaron algunos roncus difusos, sin signos daros de consolidación pulmonar, en la auscultación cardiaca, 2 ruidos de características normales, sin soplos, ni 3.* 0 4.* ruido. La sa- turación de O, medida con axímetro de pulso era de 78%. Se obtiene una radiografía de tórax y se comprueban infiltrados algodonosos bilaterales, indice cardiotorácico normal. Un electrocardiograrna muestra taquicardia sinusal y un ecocar- diograma muestra buena función ventricular. Delos gases en sangre se inferen un pH de 7,08, una PaCO, de 40 mm Hg, Pa0, de 44 mm Hg. La medición de carbosihemogiobina muestra un valor del 40%. Un catéter en la arterta pulmonar permite medir la presión de enclavamiento que resulta de 12 ren Hg. Los gases en sangre que al ingreso con O, con cá: mula nasal (bigotera) eran una P20,de 43 mn Hg, vacan poco con la administración de O, al 100% (llegan a 55 men Hg con oxigeno a concentraciones cercanas al 100%). ¿Qué mecanismo fisiopatológico produce la insuficiencia respiratoria de este paciente? ¿Cuál es el pronóstico de este paciente teniendo en cuenta su estado actual y los hallazgos de los estudios complementarios? COMENTARIO La presencia de un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda con elementos del sindrome de respuesta inflamatoria sistémica y los hallazgos del examen clinico y la radiografía de tórax sugieren la posibilidad de que exista una neurnonía. La evolución rápida y progresiva abona en contra de una neumonía grave y finalmente la insuficiencia respiratoria que no mejora con la administración de O, al 100% es compatible con un sindrome de distrés respiratorio agudo complicando la inhalación de humo. El mecanismo de la hipowemia es el shent. El distrés respiratorio se asocia con una mortaldad de hasta el 50% aún con las mejores condiciones de manejo. Caso Benito, de 6 años, consulta por disnea creciente que en los úl- timos 12 meses ha pasado a hacerse ante minimos esfuerzos. Gazó de un aceptable estado de salud hasta el comienzo de mestos sintomas. Ha sido un fumador de 20 paquetes/año y no tiene antecedentes de exposición a sustancias inhaladas. En el examen clinico presenta un estado general normal

peso llama la atención la presencia de hipocratismo digital (dedos en palillo de tambor con uñas en vidrio de reloj) que el paciente ha notado más o menos desde el comienzo de su sintomatología. En los análisis de laboratorio presenta un hematocrito del 47% y el resto son normales salvo una prueba del látex para artritis reumatoidea débilmente positiva. En la radiografía de tórax se aprecian pulmones de tamaño redu cido con un aumento del dibujo intersticial. Una tomografía computarizada de alta resolución y cortes finos muestra engrosamiento de los septos, zonas de vidrio esmerilado, bron- quioloectasias y panalización. El corazón es normal. En el examen fisico no se encuentran signos de insuficiencia cardiaca; la auscultación pulmonar demuestra estertores finos secos tipo “velcro” en ambas bases. En los gases en sangre presenta una P30, de 86 mm Hg y una PaCO, de 35 mm Hg con un pH normal. Se le realiza una medición de saturación arterial de O, durante una caminata: al comienzo de la marcha la saturación arterial es de 97%; sin embargo, al caminar unos 100 metros, dicha saturación cae a 80% y el paciente muestra sevesa disnea y clara dificultad respiratoria. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico de la insuficiencia nrespiratoria de este paciente? ¿Qué enfermedad es la causa? COMENTARIO La descripción clinica y radiológica sugiere la presencia de una afección intersticial de comienzo reciente y progresiva. La caida de la saturación de oxigeno en forma temprana durante la prueba de marcha de 6 minutos certifica que el mecanismo subyacente es una alteración en la difusión. La neumonía intessticial usual es la manifestación clínica, radiológica e histo- patológica que subyace en una fibrosis pulmonar. Caso Enrico, de $0 años se halla en posoperatorio inmediato de una cirugía abdominal que fue exitosa, todavia bajo los efectos de la anestesia, intubado, respira espontáneamente. Se realiza un estudio de gases de control que informan: pH 7,25 PaO, 46 mm PaCÓ, 64 mmm Bog DA-30, 14 mm Hg ¿Qué trastorno ácido-base presenta? ¿Cudi es el mecanismo de la hiponemia? COMENTARIO El paciente tiene una acidosis respiratoria aguda no compensada, porque el pH es bajo y la PaCO, alta. Presenta una hipoxemia por hipoventilación porque tiene una diferencia alvéoloarterial de oxigeno normal. La hipoventilación se debe a la depresión del centro respiratorio por la anestesia y, por lo tanto, debe reconectarse a la respiración mecánica hasta que pasen sus efectos. Caso

Jaco, de 40 años, asmático, consulta en guardia pos disnea progresiva de varios dias de evolución. En el examen físico presenta cianosis y la auscultación del tórax evidencia hipoventilación generalizada y escasas sibilancias. $e solicitan gases en sangre que informan: pH 7,35 P20, 56 men Hg PaCó, 42 rn Hg DA-30, 32 mm Hg ¿Qué alteración presento y cudi es el mecanismo fisiopatológico? ¿Qué gravedad tiene este cuadro? COMENTARIO E) paciente tiene hipowemia por una alteración en la relación ventilación-perfusión porque la diferencia alvéolo-arterial de oxigeno es alta y la presión arterial de dióxido de carbono es normal. Se trata de una crisis de asma grave porque, en las cri- sis leves, la hiperventilación de zonas con alto V/Q logra dis- minuir la PaCÓ,. Si empeora la obstrucción y aparece la fatiga muscular, la PaCO, comienza a aumentar; primero se “seudonormaliza” y solo después aparece la hipercapnia. Por lo tanto la PaC0, normal en una crisis de asma debe ser considerada un signo de alerta y, clinicamente en este caso, el agravamiento se correlacionó con el hallazgo auscultatorio de la disminución del murmullo vesicular y de las sibilancias. Caso Tibero, de 70 años, consulta por disnea de esfuerzo progresiva y dos de 8 meses de evolución. La auscultación detecta estertores de tipo “velcro” en ambas bases pulmonares y la radiografía de tórax muestra eviderclas de compromiso intersticial difuso. ¿Cómo interpreta el cuadro clínico? ¿Qué estudio solicitaría para confirmar su presunción? COMENTARIO La disnea progresiva, los estertores de tipo velcro y el hallazgo radiográfico sugieren un compromiso intersticial. Se solicitó una prueba de difusión de mondxido de carbono (CO) cuyo valor de 10,78 mL/min/mm Hg (38% del valos de referencia) indicó una reducción de grado severo. El mecanismo responsable de esta alteración es el compromiso de la membrana alvéolo-capllar pulmonar, presente en las enfermedades inversticiales del pulmón como la fibrosis pulmonar. Caso Saturnino, de 59 años, ha fumado 50 cigarrillos por día durante 40 aros y consulta pos disnea de esfuerzo. En el examen respiratorio presenta hipoventilación generalizada y roncus aislados. La radiografía de tórax muestra hiperinsuflación (atrapamiento aéreo). La espirometría detecta un patrón obstructivo severo y confirma el diagnóstico de EPOC Una prueba de difusión de 00 indica 9,64 mL/rmin/mm Hg que corres- ponde al 34% del valor de referencia. ¿Cómo interpreta la capacidad de difusión de CO?

¿Qué indica en un paciente con EPOC este valor de difusión deco? COMENTARIO La capacidad de difusón se encuentra reducida en grado se- vero. En un paciente con diagnóstico de EPOC, una disminución de la difusión de CO indica la presencia de enfisema pulmonar,

Caso Greta, de 24 años, sin antecedentes de importancia, consulta en el servicio de urgencias por disnea leve, congestión nasal, tínortea acuosa y dolor torácico de tipo pleurítico. Acaba de llegar de un viaje en avión de 12 horas de duración. El exarnen respiratorio es normal excepto el compromiso de la via aérea supeños. El examen de los miembros inferiores es normal. Una prueba de embarazo da un resultado negativo, el estudio de gases en sangre descarta la presencia de hipoxemia y el electrocardiograma (ECG) y la radiografía de tórax son normales. ¿Cuál es su interpretación del cuadro? ¿Debería solicitarse un centellograma de pulmón? COMENTARIO El antecedente del viaje prolongado en avión obliga a pensar en la posibilidad de una trombosis venosa y un tromboembolismo de pulmón (TEP). Si bien la probabilidad previa de un TEP era baja, se realizó un centellograma de ventilación-perfusión pulmonar que fue informado como nocmal. Este resultado permitió descartar el disgnóstico de TEP y su- girió que el cuadro clínico podría deberse a una pleuritis asociada al cuadro viral de la via aérea. Caso Helga, de 56 años, tabaquista importante y asintomática, realiza un examen periódico de salud y en la radiografía de tórax se encuentra un nódulo pulmonar solitario derecho (NPS) no