• Author / Uploaded
• Aleja Parada

Citation preview

CASO CLÍNICO causas más frecuentes de infección a través de la corona.

MANEJO CLÍNICO DE PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA

INTRODUCCIÓN: En la actualidad, gran parte de los tratamientos que se realizan en la clínica son debidos a patologías que afectan a la pulpa y el periápice. La pulpa es un tejido ricamente vascularizado e inervado, delimitado por un entorno inextensible como es la dentina, con una circulación sanguínea terminal y con una zona de acceso circulatorio “periápice” de pequeño calibre. Todo ello, hace que la capacidad defensiva del tejido pulpar sea muy limitada ante las diversas agresiones que pueda sufrir. El tejido pulpar también puede ser afectado por una infección retrograda, a partir de los canalículos secundarios, desde el ligamento periodontal o desde el ápice durante un proceso de periodontitis. Afectación pulpar: Las infecciones producidas por microorganismos anaerobios y bacterias gramnegativas son una de las causas más importantes que pueden afectar la pulpa; esta infección puede llegar a la pulpa a través de la corona o de la raíz del diente. La caries, las fisuras o fracturas y los defectos del desarrollo dentinario son las

Por la raíz son las caries del cuello, las bolsas periodontales y las bacteriemas. Debido a las diversas causas que producen una patología pulpar y periapical, el proceso patogénico básico que se desarrolla es el de respuesta inflamatoria; es decir la pulpa va a reaccionar originando una pulpitis, inflamación que ocurre como respuesta a mecanismos directos e inmunitarios. Los mecanismos directos son los microorganismos, los cuales llegan a la pulpa a través de los túbulos dentinarios expuestos, ya sea por caries, traumatismos o factores irritantes, que al penetrar a través de los túbulos dentinarios destruyen el odontoblasto y las células subyacentes. Pulpitis irrevesrible: En las pulpitis irreversibles la pulpa se encuentra vital, inflamada, pero sin capacidad de recuperación, aun cuando se hayan eliminado los estímulos externos que provocan el estado inflamatorio. Generalmente son debidas a una pulpitis reversible no tratada.

1 María Esperanza Silva D. Estudiante de VII Semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás

CASO CLÍNICO Las bacterias alcanzan la pulpa y allí se asientan, estableciendo formas sintomáticas y asintomáticas.

diligenciamiento de la historia clínica, examen clínico y radiográfico, junto con las pruebas de vitalidad pulpar.

Pulpitis irreversible asintomática:

Tratamiento:

La pulpitis irreversible asintomática se desarrolla a partir de una pulpitis sintomática no tratada en la que ha cedido la fase aguda o en la que los estímulos externos son leves o moderados, pero mantenidos en el tiempo, debido a un equilibrio entre las bacterias y las defensas, dado que las células de defensa son capaces de neutralizar la agresión bacteriana y hacer que permanezca asintomática.

El tratamiento endodóntico es la suma de técnicas secuenciales, cuya ejecución adecuada de la conservación del diente, normalizando los tejidos de soporte y restableciendo la función perdida.

Generalmente va a haber una amplia comunicación entre la cavidad pulpar y la lesión cariosa, por lo que existe un drenaje espontáneo del exudado seroso sin posibilidad de que se forme un edema intrapulpar; y por lo tanto no se genera dolor, esta es de larga evolución, puede haber cambio en el color de los dientes. Si esta patología no se trata a tiempo puede progresar a una calcificación pulpar. La calcificación pulpar (degeneración cálcica) se produce por el depósito de sales cálcicas, acumuladas con mayor frecuencia en el tercio apical, aumentando su incidencia con la edad. Hay que distinguir entre la calcificación fisiológica que progresivamente va disminuyendo el volumen pulpar con la edad dental, de la calcificación patológica como respuesta reactiva pulpar ante un traumatismo o ante un proceso destructivo como la caries o la abrasión. Para llegar a un buen diagnóstico de la patología pulpar se debe hacer un buen:

Pupectomía: La pulpectomía consiste en remover toda la pulpa del diente, tanto de la cámara coronaria como de los conductos radiculares; esta se realiza con el propósito de reducir la población bacteriana en la pulpa contaminada. Para lograr un tratamiento adecuado de los conductos se debe establecer una longitud de trabajo adecuada, lo cual algunas veces es un inconveniente al realizar la pulpectomía. Debido a la dificulta para encontrar la longitud del conducto; en 1918 nace la idea de Custer de la utilización de dispositivos electrónicos para la determinación de la longitud radicular. Los Localizadores de ápice electrónicos utilizan un circuito eléctrico, atravesando a través del canal radicular y los tejidos orales del paciente, para determinar la ubicación del foramen apical. A pesar de su fiabilidad, que va aumentando con los localizadores de última generación, no sustituyen a la radiografía de conductometría. El localizador únicamente nos indica si la lima está dentro o fuera del conducto, la radiografía nos alerta sobre curvaturas, raíces accesorias, conductos 2

María Esperanza Silva D. Estudiante de VII Semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás

CASO CLÍNICO laterales, dislaceraciones apicales, reabsorciones apicales y otras anomalías anatómicas.

Preparación del conducto radicular: La preparación del conducto radicular consiste en retirar los irritantes existentes, como bacterias, productos bacterianos de desecho, tejido necrótico, restos orgánicos, tejido vital, productos salivales, hemorragias y otros. El principio de la preparación es sencillo; los instrumentos deben alisar todas las paredes y desprender restos. Después, las soluciones irrigantes lavan el conducto para eliminar todos los desechos desprendidos y suspendidos. La preparación puede efectuarse manualmente con limas, o utilizando elementos mecánicos (instrumental rotatorio). Los medios mecánicos, junto con la instrumentación y las soluciones irrigantes ayudan a proporcionar una mejor limpieza del sistema de conductos radiculares. Durante la terapia endodóntica la prudencia y el cuidado deben ser una constante, sin embargo, a veces los accidentes y las complicaciones pueden suceder. En la preparación biomecánica diversos instrumentos endodónticos manuales o rotatorios son empleados y una gran mayoría son propensos a la fractura, principalmente cuando no se mantienen las características fisicomecánicas y cinemáticas. Por lo tanto, el éxito en la remoción de determinados instrumentos fracturados dependerá de factores como la

longitud y la localización del fragmento, la forma anatómica y el diámetro del conducto radicular, además de la retención friccional del fragmento en la dentina. Las alternativas clínicas para la resolución de este problema implican procedimientos muy diversos, desde los más conservadores hasta los más complejos, como por ejemplo: sobrepasar el fragmento y extraerlo a través del conducto con o sin el uso de disolventes orgánicos; sobrepasar el fragmento y empaquetarlo en la obturación; no ultrapasar el fragmento y obturar (dependerá del tejido pulpar y el nivel de la fractura) y, finalmente, el abordaje quirúrgico. Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en qué fase de la preparación biomecánica del sistema de conductos se produjo la fractura del instrumento. Las fracturas a ese nivel suelen producirse con instrumentos de mayor diámetro, por lo que es posible suponer que ya se había realizado la preparación biomecánica completa, si este fuera el caso se procederá a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar un sellado adecuado de la porción apical. Por lo general, en estos casos la cicatrización y la evolución son buenas, siendo preciso mantener controles radiográficos posteriores. Si la evolución no es buena, presentándose sintomatología o mala cicatrización del tejido periapical se debe acudir a una cirugía periapical. Reporte de Caso clínico:

Paciente de sexo masculino de 34 años de edad quien acude a las clínicas odontológicas de la universidad Santo Tomas con el motivo de “vengo para realizarme un 3 María Esperanza Silva D. Estudiante de VII Semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás

CASO CLÍNICO tratamiento de conducto en un diente, donde tenía una calza blanca que se fracturo”. El paciente refiere antecedentes médicos familiares de cáncer por parte de tías, las cuales fallecieron, enfermedad cardiovascular por parte de su padre, quien falleció a causa de esta; y médicos personales refiere haber presentado varicela en el año 2012, cuando tenía 32 años de edad, la cual fue tratada con aplicación de CALADRYL en gel y reposo en cama; en cuanto a odontológicos el paciente no refiere antecedentes que alteren su salud bucodental. En el análisis intraoral, se observa mucosas lisas, brillantes, de color rosado, encías lisas, brillante claramente definidas, márgenes festoneados y continuos, frenillos de inserción normal, rugas palatinos prominentes bien definidas, papilas anteriores y posteriores planas, lengua en posición normal, móvil, húmeda, color rosado, piso de boca altamente vascularizado, paladar duro ovalado y de color rosado; Orofaringe de color rosado intenso.

4 María Esperanza Silva D. Estudiante de VII Semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás

CASO CLÍNICO

En cuanto al análisis de oclusión el paciente, presenta: Desviación de la línea medio dental inferior 2 mm hacia la izquierda, Mordida cruzada a nivel posterior, tanto del lado derecho como el izquierdo; mordida abierta a nivel posterior al lado izquierdo; Clase I molar y clase I canino al lado derecha, Clase III molar y clase III canina al lado izquierdo. Forma de los arcos ovalados; Dientes rotados 13 DV, 14 MV, 15 DP, 16 MPM, 24 MV, 25 DP, 32 ML; Dientes con vestibuloversión: 17 Sobremordida horizontal Sobremordida vertical 10%.

2

mm,

y

A nivel periodontal se observa: encía libre de color rosado pálido, encía adherida de color rosado intenso; textura lisa y brillante. Presenta acumulo de placa nivel gingival. Presento sangrado al sondaje en los dientes: 18, 17,15, 14, 13, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 38, 37, 36, 35, 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45, 47 y 48. Presenta deformidad mucogingival por recesión en los dientes: 44, 45 y 47. Bolsas periodontales de 8 mm en el 47, de 7mm en el 27, 28, 48 de 6mm en el 26, 33, 37, 38, de 5mm en el 18, 17, 14, 11, 25 y de 4 mm en el 24, 36,35, 44 y 45.

5 María Esperanza Silva D. Estudiante de VII Semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás

CASO CLÍNICO Diagnóstico y justificación: Periodontitis crónica moderada en los dientes: 11, 14, 17, 18, 25, 26, 27, 28, 36, 44, 45, 47; debido a que presenta bolsas periodontales de 8mm, 7mm, 6mm, 5mm y 4mm; y perdida del nivel de inserción de 3mm y 4mm. Periodontitis crónica leve en los dientes: 24, 35, 37, 38, 48; debido a que presenta bolsas periodontales de 7mm, 6mm, 5mm y 4mm; y pérdida del nivel de inserción de 2mm y 1mm. Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana en los dientes: 12, 23, 23, 31, 32, 41, 42, 43, debido a que presento sangrado al sondaje; pronóstico reservado ya que el paciente presenta bolsas periodontales, perdida de nivel de inserción y cálculos supragingivales en arcada superior e inferior.



.Obturación en Amalgama en buen estado en los dientes: 16 O, 25 OD,26 O, 38 O, 37 O, Y 47 OL.

Tratamiento a nivel periodontal se requiere realizar control de placa bacteriana, profilaxis, detartraje supragingival en ambas arcadas. A nivel dental se observa:

 





 

Dientes ausentes: 18, 34 y 46. Faceta de Desgaste en los dientes: 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 33, 32, 31, 41, 42 y 43. Lesión no cavitacional inactiva (pigmentación café) en una superficie en los dientes: 15, 14, 23, 24, 27, 35, 44, 45 y 47. Lesión no cavitacional inactiva (pigmentación blanca) en una superficie en los dientes: 17. Lesión cavitacional activa en los dientes: 36. Obturación en Amalgama en mal estado en la superficie oclusal en el diente 27.

A nivel radiográfico se observa: las siguientes estructuras: tabique nasal, cornetes nasales, cavidad nasal, obstrucción de la vía nasal izquierda, piso de las fosas nasales, espina nasal anterior, piso de los senos maxilares, senos maxilares, paladar duro, asimetría de los cóndilos mandibulares, asimetría de las apófisis corónides, borde inferior de la mandíbula, conducto dentario inferior, líneas oblicuas internas y externas, ángulo de la mandíbula.

 

Dentición permanente: dientes en total: 29 Perdida de la altura de la cresta alveolar localizada, vertical en el 35; horizontal entre (11-12-13), (21-22-23). 6

María Esperanza Silva D. Estudiante de VII Semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás

CASO CLÍNICO   



Ensanchamiento del ligamento periodontal en el 17, 25, 33, 37, 48. Presenta perdida de las piezas dentarias: 18, 34 y 46. Presenta zonas radiopacas a nivel coronal del 17, 25, 26, 27, 38, 37 y 47; compatibles con material de obturación. Presenta zona Radiolúcida a nivel coronal del 36 compatible con caries.

Clínicamente se observa cavidad extensa (caries) que compromete la pared oclusal, lingual y distal. Al realizarle las ´pruebas periapicales, el diente respondió negativo a la palpación, percusión y movilidad; y positivo a la estimulación directa.

Diagnóstico:

  

En cuanto a las pruebas de vitalidad pulpar respondió al frio y al fresado.

Desarmonía oclusal en el 28 Pulpitis irreversible asintomática Caries recurrente en el 27

Tratamiento:

  

Exodoncia simple multirradicular del 28 por desarmonía oclusal. Endodoncia multirradicular en el 36 por pulpitis irreversible asintomática. Obturación en resina en oclusal en el 27 porque presenta obturación en amalgama en mal estado.

El tratamiento para una pulpitis irreversible asintomática consiste en realizar pulpectomía; esta técnica consiste en remover toda la pulpa del diente, tanto de la cámara coronaria como de los conductos radiculares; esta se realiza con el propósito de reducir la población bacteriana en la pulpa contaminada.

Radiográficamente se observa a nivel de la corona una zona radiolúcida que compromete el tercio oculsal y distal, comprometiendo esmalte, dentina y pulpa compatible con caries; y a nivel de la raíz se observa conductos radiculares estrechos y la raíz mesial presenta una ligera curvatura a nivel apical. Procedimiento: 1. Anestesia y aislamiento absoluto 2. Apertura de la cámara 3. eliminación de la pulpa cameral 7

María Esperanza Silva D. Estudiante de VII Semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás

CASO CLÍNICO 4. Localización de los conductos radiculares 5. Irrigación con hipoclorito de sodio 6. Instrumentación de los conductos con limas, (preseries 06, 08 y 10) de esta forma se va eliminando la pulpa radicular y conoizando los conductos para poder hacer una buena obturación 7. Instrumentación de los conductos con sistema rotatorio irace plus. 8. Irrigación con hipoclorito de sodio 9. fractura de la lima dentro del conducto mesovestibular, se instrumentó con lima preserie, se irrigo con hipoclorito de sodio y se dejó en observación.

8 María Esperanza Silva D. Estudiante de VII Semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás

CASO CLÍNICO La pulpitis irreversible puede afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes. Se demostró un 97% de los Pacientes reportaron una mejor calidad de vida y satisfacción con su decisión Desafortunadamente, muchas personas prefieren la extracción del diente debido a las restricciones financieras, falta de tratamiento dental complejo y / o la falta de educación. Por otro lado, teniendo en cuenta los recientes avances en la gestión del tejido / la cicatrización de heridas, es hora de volver a evaluar si todas las pulpas vitales enfermas requieren pulpectomía para la curación y el éxito óptimo. Por lo tanto, la alternativa del tratamiento es permitir promover la salud oral, aliviar el dolor y preservar la estructura dentaria. Autores como Lasala y Ruíz et refieren, que se han planteado diversas soluciones dependiendo del momento en que se fracturó, del nivel en que se encuentra el instrumento dentro del sistema de conductos y del tipo de instrumento fracturado. En cuanto al momento en que ocurrió la fractura, no es lo mismo la fractura de un instrumento al final de la preparación biomecánica, que uno que se haya fracturado al inicio de la preparación, donde el conducto todavía contiene tejido pulpar.

Discusión

Glickman Refieren que el problema real con la fractura de los instrumentos es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza, preparación y obturación del conducto. Aunque algunos de los instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto, evitando sobrepasar el segmento fracturado 9

María Esperanza Silva D. Estudiante de VII Semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás

CASO CLÍNICO Hulsmann refiere que el éxito en la remoción de instrumentos fracturados depende de factores como la longitud y la localización de fragmento, el diámetro y la forma del conducto radicular y la fricción del fragmento y su impactación en la dentina. Conclusiones:













El éxito del tratamiento endodóntico depende de la limpieza, desinfección, preparación y obturación tridimensional del sistema de conductos radiculares, en especial del tercio apical. El odontólogo general y particularmente el especialista, deben tener un alto nivel de conocimientos y de experiencia clínica para poder manejar de manera exitosa todos los accidentes que se puedan presentar durante la terapia endodóntica. La Determinación de longitud en Endodoncia es uno de los pasos más complejos e importantes del tratamiento. Las deficiencias radiográficas crean la necesidad de implementar el uso de tecnología para crear dispositivos que nos entreguen mayor precisión. El conocimiento de la anatomía apical, el uso de radiografías y el correcto uso de localizadores Apicales ayudan a los profesionales a lograr éxito en sus tratamientos. Durante la preparación biomecánica, pueden ocurrir accidentes que deben ser prevenidos, tomando en cuenta ciertos factores como la técnica e interpretación radiográfica, las consideraciones anatómicas del diente a tratar y las condiciones del instrumental, entre otros.

BIBLIOGRAFIA:

1. López-Marcos JF. Etiología, clasificación y patogenia de la patología pulpar y periapical. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9 Suppl:S52-62. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 – 2834.

2. Mary Dabuleanu. Pulpitis (Reversible/Irreversible). J Can Dent Assoc 2013 August 22; 79:d90.

3. Bergenholtz, Gunnar Hørsted-Bindslev, Preben Reit, Claes. Endodoncia 2a. ed. Ed. El Manual Moderno: México; 2011. 4. J. Martos, L.F. Machado Silveira, A.P. Soldatelli Bassotto, C. Folgearini Silveira. Alternativa clínica para la extracción de un lentulo roto dentro del conducto radicular. ENDODONCIA Volumen 28 Número 4 Octubre-Diciembre 2010. 5. Saeed Asgary, Mohammad Jafar Eghbal, Jamileh Ghoddusi & Shahram Yazdani. One-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: an ongoing multicenter, randomized, non-inferiority clinical trial. Clin Oral Invest (2013) 17:431–439. DOI 10.1007/s00784-012-0712-6 6. Soares Goldberg. Endodoncia, Técnica y fundamentos. Ed. medica panamericana: España; 2002.

10 María Esperanza Silva D. Estudiante de VII Semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás

CASO CLÍNICO 7. Almendro Muries Carlos, Ribera Vega M.Isabel, Longobardi Correa Victor, Hernández Liñana Enrique. Comparación in vitro de cuatro localizadores electrónicos del ápice. ©Labor dental clínica vol.14 n°3 07-09/2013.

11 María Esperanza Silva D. Estudiante de VII Semestre, F. de Odontología, U. Santo Tomás