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iCASO CLINICO

Presentado Por: Karla Alejandra Areiza Zea ID 000232511

Profesor: Ψ José Wilson Villa

Materia: Psicopatología

UNIVERSIDAD MINUTO DE DIOS PSICOLOGÍA BELLO 2014

CASO CLINICO

Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 24 de Septiembre del 2014

1. Datos de Identificación: Nombre: Juan Alberto González Número de identificación: 71.928.213 Fecha de Nacimiento: 24 de Septiembre de 1992 Edad: 22 años Estado civil: Soltero Ocupación: Ingeniero en sistemas Escolaridad: Profesional Natural, Residente y Procedente: Medellín, Antioquia, Barrio Laureles

Fuente de Información: El paciente

2. Motivo de Consulta: “Me siento incapaz de sostener conversaciones”

3. Enfermedad Actual: Refiere el paciente que acude a esta consulta por primera vez, por sugerencia de su hermana. Estudió la carrera de ingeniería informática y ahora tiene una empresa de pagina Webs junto a su hermana mayor. Hasta el embarazo de su hermana, le gustaba su trabajo y estaban en una oficina los dos solos, sin necesidad de tener que entablar y negociar con los clientes; él solo tenía que sentarse delante del ordenador y crear páginas Webs.

Palabras del consultante:”Me siento incapaz de sostener conversaciones, pues me cuesta mirar a las personas a los ojos, las conversaciones de la gente me aburren y siempre prefiero pasar desapercibido y prefiero dedicarme hacer cosas que pueda realizar solo. Características clínicas: -

Comportamiento observable: Impasible

-

Comportamiento personales: Desvinculado

-

Estilo cognitivo: Empobrecido

-

Autoimagen: Autosuficiente

-

Mecanismo de defensa: Intelectualización

-

Organización Morfológica: Indiferenciado

-

Estados de ánimo/temperamento: Apático

Queja del paciente: Juan Alberto González no reconoce que tiene un problema, pero al igual está dispuesto a colaborar con el proceso para el bienestar de su empresa. El problema surge luego del parto de su hermana mayor; cuando ésta tuvo su parto, se tomó aproximadamente 3 meses de incapacidad materna; desde entonces, Juan se vio en la obligación de hacerse frente de las presentaciones a los clientes y se vio incapaz de hacerlo correctamente. De hecho, él también dejó de acudir a la oficina, por el temor a tener que encontrarse con los clientes o tener que responder a las llamadas telefónicas. A raíz de esto, su hermana se empezó a preocupar seriamente por el bienestar de la empresa y fue quién le propuso asistir a terapia psicológica. El paciente refiere que se dio cuenta de que algo no funcionaba bien, ya que había estado durante todo el tiempo de la mano de su hermana, literalmente, encerrado en casa; ni siquiera había tenido ningún interés por conocer a su nueva sobrina ni por saber el estado en el que se encontraba su hermana.

4. Antecedentes Personales:

Patológicos: Varicela a los 8 años de edad Quirúrgicos: Apendicectomía a los 13 años de edad Hospitalarios: Luego de la apendicectomía, por 2 días Alérgicos: Niega Tóxicos: Bebía licor los fines de semanas en su casa solo Enfermedades Venéreas: Niega Transfusionales: Niega

5. Antecedentes Familiares:

Madre: Cuadro clínico de depresión mayor sin psicosis, tratada a los 31 años de edad luego del parto de Juan Alberto Padre: Bebe licor todos los días Hermana: Tuvo parto vaginal espontáneo hace 3 meses, sin ningún tipo de complicaciones.

6. Genitograma:

7. Biopatografía: - Natales y Perinatales: Hijo de madre de 53 años de edad, Grávida 2, partos vaginales 2, producto del segundo embarazo planeado, controlado en número de 8, niega infecciones u hospitalizaciones, exámenes VIH, Hepatitis B y VDRL negativos. Nace producto masculino a las 40 semanas, parto vaginal sin complicaciones; nace vigoroso, peso al nacer: 3200 gramos, talla: no recuerda; fue dado de alta con la madre sin complicaciones - Primera Infancia: Paciente sano desde el nacimiento hasta los 3 años de edad, recibió vacunación completa; ninguna enfermedad que haya requerido hospitalización; ambiente familiar aparentemente normal, sin complicaciones - Infancia Media: A los 7 años de edad presento cuadro de varicela y tuvo ausentismo escolar por 8 días; refiere haber recibido maltrato familiar por parte del padre, de tipo físico y verbal; además, padre bebedor, en estado de embriaguez todos los fines de semana que ocasionaban mayor maltrato tanto al paciente como a su madre. A nivel escolar rendimiento normal, notas académicas dentro del promedio habitual.

- Infancia Tardía: En la pre adolescencia inicia con bajo rendimiento escolar, episodios de introversión con los compañeros y profesores que generaron el bajo rendimiento escolar y aumento de los problemas familiares. Hermana mayor vista como figura ideal, imitación de actitudes y gustos y búsqueda de todo el apoyo necesario en su hermana. Primera novia a los 16 años de edad con lo que inicio su vida sexual y dura su relación 2 años. Desarrollo cognitivo y motor sin datos de importancia. Sin trastornos físicos de importancia, solo apendicectomía a los 13 años de edad. - Situación Actual: Paciente que vive con su padre y madre, con adecuada estabilidad económica, padre dueño de una empresa de productos químicos, madre ama de casa. Refiere ambiente de stress familiar con maltrato del padre a la madre. . - Personalidad: El paciente se describe como una persona poco sociable, incapaz de sostener conversaciones con las demás personas; es tímido, guarda sus emociones y prefiere en muchas ocasiones no tener contactos interpersonales.

8. Revisión por Sistemas: - Neurológico y mental: Lo referido en la enfermedad actual - Cabeza y Cuello: No refiere - Cardiopulmonar: No refiere - Gastrointestinal: Episodios de constipación - Genitourinario: No refiere - Extremidades: No refiere

9. Examen Físico (tomado de la Historia Clínica médica):

- Antropometrías: Peso: 72 Kg Talla: 185 cms

- Signos Vitales: Tensión Arterial: 120/80 mmHg

Frecuencia Cardiaca: 88 lpm

Frecuencia Respiratoria: 20 rpm Temperatura: 36.5°C

- Cabeza y Cuello: Normocéfalo, sin deformidades, cara normal, ojos normales, no usa lentes, orofaringe sin lesiones, cuello móvil sin masas ni adenomegalias - Tórax: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ni S3, pulsos central y periféricos normales. Pulmones con buena entrada de aire, sin ruidos agregados - Gastrointestinal: Abdomen blando, depresible sin masas ni megalias, no dolor a la palpación - Genitales: NO se evaluaron - Extremidades: Normales - Neurológico: Alerta, activo, reactivo, orientado en tiempo, lugar y persona, moviliza las 4 extremidades, no déficit de pares craneales y no déficit motor ni sensitivo.

10. Examen Mental: Paciente masculino, con edad aparente acorde a edad cronológica, muy aseado, con vestimenta acorde a: sexo, edad y contexto; peinado, colaborador, orientado en las 3 esferas, con lenguaje adecuado, respetuoso, con tono e intensidad normal y con inteligencia promedio. Durante la entrevista, mirada desviada del examinador, esta coherente, pensamiento normosíquico, sin ideas suicidas, sin aparente déficit motriz o sensitivo y al momento del examen no refiere alucinaciones visuales o auditivas; sin embargo, se percibe ansioso, con movimientos constantes de las manos y las piernas, se levanto en 2 ocasiones al baño, cada una con una duración aproximada de 5 minutos y al preguntarle por su tiempo en el baño, éste refiere que en realidad no se siente bien en la consulta y tiene muchos deseos de irse a casa, debido a la falta de empatía con el analista. Refiere que a su consideración no presenta ninguna alteración psicológica.

11. Observaciones clínicas: En síntesis y teniendo en cuenta las características obtenidas en consulta: -

Indiferencia

-

Actividades solitarias

-

Restricción emocional

-

Dificultades emocionales

-

Dificultad para el placer

-

Dificultades en la relaciones interpersonales

Se puede concluir que: Este paciente presenta un trastorno de personalidad tipo A (trastorno esquizoide).

12. Diagnóstico Multiaxial: Para realizar un diagnóstico adicional de trastorno esquizoide de la personalidad, el trastorno de la personalidad debe haberse manifestado desde antes de iniciarse los síntomas psicóticos y debe persistir cuando los síntomas psicóticos estén en remisión. Cuando un individuo presenta un trastorno psicótico crónico en el Eje I (p. ej., esquizofrenia) que fue precedido por un trastorno esquizoide de la personalidad, el trastorno esquizoide de la personalidad debe registrarse en el Eje II, seguido entre paréntesis por «premórbido».

Eje I: trastorno del sueño, ansiedad, e inapetencia sexual. Eje II: Trastorno esquizoide de la personalidad Eje III: Migraña, insomnio, depresión Eje IV: dificultad para adaptarse a una situación laboral nueva Eje V: 45: síntomas graves: cualquier alteración grave de la actividad social, laboral y/o escolar. 13. MIPS: - Metas Motivacionales: Individualismo: “Me gusta hacer las cosas solo pues, no confío en nadie, nadie hace las cosas como uno las hace”

14. Modos Cognitivos: Introversión: “Evito con frecuencia encontrarme en situaciones sociales, prefiero estar solo”

15. Conductas Interpersonales: Retraimiento: “Me gusta enfrentar solo las experiencias nuevas de la vida, soy poco Efusivo” Como consecuencia es una persona silenciosa, pasiva frente a todo lo que acontece.

16. Trastorno de la personalidad esquizoide:

El trastorno esquizoide de la personalidad se caracteriza por la indiferencia y el aislamiento social. Este trastorno es más prevalente en personas que tienen antecedentes familiares de esquizofrenia o trastorno esquizotípico de la personalidad. Como todos los trastornos de personalidad, tiene su inicio en la edad adulta y suele darse en diversos contextos socioculturales. En el trastorno esquizoide de la personalidad, hay una predominancia por las actividades solitarias y la introspección. Suele darse con mayor frecuencia en hombres que en mujeres, aunque no suele ser un trastorno común.

Epidemiologia: El trastorno esquizoide de la personalidad es poco frecuente en el entorno clínico y su prevalencia es menor al 1% de la población.

Diagnóstico diferencial:

Puede haber grandes dificultades para distinguir a los sujetos con trastorno esquizoide de la personalidad de quienes presentan formas leves de trastorno autista y trastorno de Asperger. Las formas leves del trastorno autista y del trastorno de Asperger se distinguen por un deterioro más grave de la interacción social y por comportamientos e intereses estereotipados. -

El trastorno esquizoide de la personalidad ha de distinguirse de un cambio de la personalidad debido a enfermedad médica, en el que los rasgos aparecen debidos a los efectos directos de una enfermedad del sistema nervioso central. También ha de ser diferenciado de los síntomas que pueden desarrollarse asociados al consumo crónico de sustancias (p. ej., trastorno relacionado con la cocaína no especificado).

-

Se puede confundir el trastorno esquizoide de la personalidad con otros trastornos que tienen algunas características en común. Por tanto, es importante diferenciar estos trastornos en base a las diferencias en sus rasgos característicos. Sin embargo, si un individuo tiene características de personalidad que cumplen los criterios para uno o más trastornos de la personalidad además del trastorno esquizoide, pueden diagnosticarse todos esos trastornos. Aunque las características de aislamiento social y afectividad restringida son comunes a los trastornos de la personalidad esquizoide, esquizotípico y paranoide, el trastorno esquizoide de la personalidad puede diferenciarse del trastorno esquizotípico por la falta de distorsiones perceptivas y del trastorno paranoide por la falta de suspicacia e ideación paranoide. El aislamiento social del trastorno esquizoide puede diferenciarse del que se observa en el trastorno por evitación, que es debido al temor a encontrarse agobiado o a no saber qué hacer y a la anticipación excesiva de rechazo. Por el contrario, las personas con trastorno esquizoide tienen un mayor distanciamiento y un deseo muy limitado de familiarizarse con los demás. Los sujetos con trastorno obsesivocompulsivo también pueden mostrar un distanciamiento social que surge de la devoción al trabajo y del malestar con las emociones, pero poseen una capacidad interna para relacionarse.

17. Técnicas de evaluación: Para este caso en particular se usaron los siguientes test que en efecto fueron lo que llevaron a concluir que la paciente tiene un trastorno de la personalidad evitativo con autopercepción negativa. 1. 2. 3. 4.

MIPS IBT C.A.E CIE

Relación con los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para el trastorno esquizoide de la personalidad son diferentes, pero definen en líneas generales el mismo trastorno. Criterios para el diagnóstico de F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad [301.20] A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: (1) ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia (2) escoge casi siempre actividades solitarias (3) tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona (4) disfruta con pocas o ninguna actividad (5) no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado (6) se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás (7) muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica. Compensaciones o re-equilibrios En la personalidad del esquizoide podemos observar algunos re-equilibrios que, espontáneamente, establece en su vida. Parecen compensaciones que realiza para buscar un cierto equilibrio.

A- INACTIVIDAD-ACTIVIDAD: El esquizoide se caracteriza por su posición de persona no activa, a veces pasiva y a veces apática. Por compensación desarrolla una vida interior rica, productiva, a veces creativa. Contra inactividad exterior, actividad interior. B- FRACASO-PODER: Fracasa en su intento de ser una persona felizmente adaptada al mundo circundante. Este fracaso global consta de muchísimos fracasos parciales. Por compensación, activa frenéticamente una constante retahila de devaneos fantasiosos de poder. Disfruta como puede del frenesí del poder para compensarse de la amargura del fracaso. C- HUMILLACIONES-VENGANZA: El esquizoide medio, que en el fondo es persona sensible, se muestra indiferente en la vida real mientras lo acosan, lo descalifican y lo humillan. A veces son las circunstancias, pero las experiencias más ofensivas son las personales. En sus devaneos fantasiosos trata de compensarse de estos lances concretos, imaginando venganzas a la medida. Se trata de compensaciones que no deberíamos de calificarlas sin más de inútiles. D- INSENSIBILIDAD-SENSIBILIDAD: En la vida real se muestra frío e insensible. En la intimidad, puede ser sensible y encantador. E-DESAPEGO-PERTENENCIA: Pasa por la vida como persona desarraigada, desapegada y desvinculada de todos. Íntimamente tiene activada una necesidad permanente de pertenencia, a algo, a algún grupo, a alguien. El desapego deja un vacío. El esquizoide trata de llenar este vacío con la pertenencia, convertida en una necesidad: la necesidad de pertenencia. F- VACIO-TRABAJO CREATIVO: Una vida con una enorme carencia de amistades, comunicación y relaciones afectivas placenteras produce un gran vacío existencial. La soledad estéril llega a ser demasiado dura. Este gran vacío se puede llenar con el trabajo creativo. Si este trabajo solitario produce placer, el éxito estará garantizado. Creencias Irracionales: - “ESTOY SOLO” - “LAS RELACIONES ESTRECHAS CON OTRAS PERSONAS NO COMPENSAN. SON DESASTROZAS.” - “PUEDO HACER MEJOR LAS COSAS SI LOS OTROS NO ME ESTORBAN.” - “LAS RELACIONES ESTRECHAS SON INDESEABLES PORQUE INTERFIEREN EN MI LIBERTAD DE ACCION.”

Creencias Condicionales: -

“SI ME ACERCO DEMASIADO A LA GENTE, ME VAN A CLAVAR SUS GRAFITOS.”

Creencias Instrumentales: -

“NO TE ACERQUES DEMASIADO” “MANTEN LAS DISTANCIAS” “NO TE COMPROMETAS”

18. Plan de Tratamiento:

-

Equilibrar las polaridades

Estimular la potencialización (placer) Incrementar la modificación (activa)

19. Análisis: Padecer de trastorno esquizoide significa que el paciente debe tener un trastorno grave del carácter y del comportamiento al que se acompañan alteraciones personales y sociales considerables. En el caso de nuestro paciente, posee un carácter apático, desinhibido, poco interés por las relaciones interpersonales y esto ha ocasionado la alteraciones personales y sociales que se describe en éste diagnostico. Para realizar este diagnostico, se requiere la presencia de una alteración de la personalidad no directamente atribuible a una lesión o enfermedad cerebral importante o a otros trastornos psiquiátricos relacionados; esto es importante, ya que basándonos en la historia clínica médica que tenemos del paciente, al parecer no existe alguna explicación o trastorno medico relacionado con los síntomas encontrados en el paciente, por lo tanto, tiene este criterio de omisión de otros trastornos que lo expliquen. Dentro de las características del paciente que presenta un trastorno de la personalidad de tipo esquizoide, hay que tener en cuenta que este tipo de pacientes, suelen tener desapego emocional, incapacidad para expresar sentimientos o empatía, incapacidad para sentir placer, actividades solitarias acompañados de una actitud de reserva, e introspección; en nuestro caso clínico, el paciente prefiere la soledad, es incapaz de mantener una relación con las demás personas, no tiene apego emocional ya que la hermana luego de su parto no fue visitada y se ha alejado del trabajo y la familia con tal de no tener contacto físico o social alguno.

BIBLIOGRAFÍA

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Millon, Theodore & Davis, Roger D. Trastornos de la personalidad. Más allá del

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Keegan Eduardo, Psicoterapias, material bibliográfico de cátedra II, Facultad de

psicología. UVA, titular: Dr. Keegan