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• Tamara Lagos

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FICHA CLÍNICA PACIENTE SEMIOLOGÍA 2015

ANAMNESIS • • •

I.C.E.V 54 años, casada. Ocupación: Dueña de casa, trabaja en los veranos como manipuladora de alimentos.

Motivo de consulta: • “Me duele el diente de adelante y no quiero seguir perdiendo los dientes”. Paciente acude a clínica integral del adulto por dolor en pieza 9 10 y para reponer piezas perdidas. Expectativas: • “Que me tape los hoyos negros que se me ven al reír, para dejar de sentir vergüenza por su dentadura”. • “Quiere poder recuperar sus muelas y que no se le caigan las tapaduras”.

Perfil psicológico: Receptivo.

ANAMNESIS PROXIMA

Paciente refiere dolor hace 8 meses en pieza 9 y 10 por un trauma en zona facial debido a una caída en bicicleta hace 2 años, de tipo punzante irradiado a zona subnasal izquierda, EVA 5, espontaneo esporádico y provocado con frio, caliente, dulce y al masticar. Para aliviar dolor toma ibuprofeno y paracetamol.

ANAMNESIS REMOTA A) Antecedentes Médicos Personales: Antecedentes quirúrgicos: • Colecistectomía, año 1973, sin complicaciones post tratamiento. • Hernioraffía umbilical, año 1973, sin complicaciones. • Apendicectomía, año 1974, sin complicaciones. • 4 cesáreas, años; 1986,1988,1994, 1995, sin complicaciones. • Histerectomía total por un mioma año 1997. • Quistes mamarios, diagnosticados 1987, actualmente sin tratamiento. • Operada de tendón y ligamentos del hombro derecho debido a una caída en bicicleta año 2008, sin complicaciones . Antecedentes mórbidos • Hipertiroidismo en tratamiento con Levotiroxina 100mg, 1 comprimido una vez al día, y 1,5 comprimidos fines de semana, diagnosticada hace 8 años. • HTA en tratamiento con Losartán 50mg, 1 comprimido al día, diagnosticada hace 8 años • Artrosis en hombro, muñeca, rodilla, tobillo : en tratamiento actualmente con; Ibuprofeno, 400mg 2 comprimidos diarios, Paracetamol 400mg 2 comprimidos diarios, Calcio 100mg 1 comprimido al día, diagnosticada hace 2 años.

ANAMNESIS REMOTA B) Hábitos • Alcohol: (-). • Tabaco: (-), dejo de fumar hace 25 años. • Apriete dentario nocturno y diario. • Horas de sueño: 6hrs. C) Historia Dental • Ultima visita al dentista: hace 4 meses, acude por dolor y por “tapadura suelta” de pieza 10. • Ultima Exodoncia: hace 2 años relata exodoncia de un “molar” por caries (pieza 14). • Primera Exodoncia: hace 17 años por caries. • Causa de pérdida dentaria: Paciente refiere “por los embarazos fui perdiendo los dientes”, y por caries. • Frecuencia cepillado: 2 veces al día. • Cepillo: duro marca pepsodent. • Otros elementos de higiene bucal: enjuagatorio pepsodent, uso seda dental. • Sin experiencia protésica previa .

EXAMEN FISICO GENERAL Y EXTRAORAL • • • • •

Deambulación normal. Ubicada témporo- espacialmente. Constitución pícnica . Respiración Nasal. Cráneo: Índice craneal: Braquicéfalo (88%).

Examen facial frontal • Cara: Índice facial: Mesoprosopo (98%). • Simetría vertical: Línea bipupilar no simétrica. • Surcos nasogenianos marcados. • Labios: pasivos, medianos, competencia labial.

Trichion

Ofrión

Subnasal

Gnation

EXAMEN FISICO GENERAL Y EXTRAORAL Examen facial frontal • Simetría horizontal: quintos laterales disminuídos, distancia interlimbo equivalente al ancho bucal, leve desviación del mentón a la derecha .

ANALISIS DE LA SONRISA • Línea Labial Media

•Línea o curva de la Sonrisa: Alterada, no paralela a bordes incisales. •Triángulos negros ausentes. •Plano horizontales: Línea labial no paralela al plano bipupilar •Línea media. facial coincidente con la dentaria superior. •Línea media inferior no coincidente.

•Línea blanca ausente (0mm)

EXAMEN FUNCIONAL Apertura Bucal: 43mm; asistida: 52mm . Trayectoria de Apertura y cierre: • Desviación en la apertura hacia la derecha. •

•

Relación céntrica no coincidente con MIC, deslizamiento en céntrica 0,5mm componente anteroposterior y lateral hacia izquierda. Contacto prematuro 5/21

Análisis de la Dimensión Vertical • DVO: 47mm. • DVP: 50mm. • Espacio de inoclusión fisiológica: 3mm.

EXAMEN FUNCIONAL •Protrusiva: Guía anterior 7/ 22+23, 10 / 26, 11/27 •Lateralidad Derecha: Guía canina 6/22 •Lateralidad Izquierda: Guía canina 11/27 •Overjet 2mm •Overbite 1mm •Frémito presente.

EXAMEN FUNCIONAL • ATM – Salto derecho al final de la apertura. • Neuromusculatura – Sin dolor a la palpación. – Paciente relata dolor al despertarse en zona temporal, maseterina.

EXAMEN INTRAORAL •Desdentado parcial superior e inferior. •Reborde superior romo y alto, inferior en filo y bajo. •Frenillos superior e inferior normales. •Presencia de depósitos duros y blandos . •Poliobturaciones. •Línea media dentaria superior no coincidente con dentaria inferior. •Relación molar ausente. •Relación canina derecha e izquierda neutroclusión.

EXAMEN INTRAORAL Paladar • Paladar duro medio, amplio, no resiliente. • Paladar blando: oblicuo. Lengua • Grande, móvil, posición media. • Frenillo lingual normal. • Saburral . Piso de Boca • Posición medio, depresible. Saliva • Cantidad Normal, mixta.

EXAMEN INTRAORAL

Pd

Diagnóstico Clínico

1

Ausente.

2

Amalgama O defectuosa (margen desadaptado en vestibular, sin anatomía, brecha DP). Crack mesial. Anfracción vestibular.

3

Ausente.

4

Ausente.

5

Amalgama MOD defectuosa (fractura en oclusal, márgenes desadaptados). Recesión distovestibular. Atrición en cúspide vestibular.

6

RC M defectuosa, RC D defectuosa, RC DV defectuosa, Atrición en cúspide.

7

RC DP defectuosa (color inadecuado, tinción en márgenes) Atrición en borde incisal.

8

RC incisal, RC cervicovestibular defectuosa (color inadecuado)

9

RC cervicovestibular defectuosa (color inadecuado), RC distal defectuosa, Atrición incisal

10

Cavidad abierta MP y DP, cíngulo teñido

11

RC DP defectuosa, margen teñido con caries secundaria

12

Ausente

13

Ausente

14

Ausente

15

Ausente

16

RC OD defectuosa (sin anatomía) caries secundaria distopalatina

EXAMEN INTRAORAL

Pd

Diagnóstico Clínico

17

Ausente

18

Ausente

19

Ausente

20

RC OM, ferulizada con 21, caries secundaria MV

21

Am OD, ferulizada con 20, caries radicular cervicovestibular

22

Atrición incisal

23

Atrición incisal

24

Atrición incisal

25

Atrición incisal

26

Atrición incisal

27

Atrición incisal

28

RC O

29

RC O, Caries radicular cervicovestibular

30

Ausente

31

RC O defectuosa (infiltrada con caries secundaria)

32

Ausente

EXAMEN PERIODONTAL

1.8

Maxilar Vestibular

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

SUPURACION

-

MOVILIDAD

I

I

I

I

I

II

II

II

II

I

-

-

-

III

COMP. DE FURCA

I

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

POSICION ENCIA

-3-4-2

221

010

-1 0 0

000

000

000

000

000

0 -1-1

2-12

-202

022

-2-3-3

PROF. AL SONDAJE

121

112

212

222

222

112

222

212

233

NIC

463

212

212

222

222

112

222

223

466

22

Sitios con sacos ( 4 mm)

NIC 1-2mm

NIC 3-4mm

NIC

 5mm

Nº de sitios

0

20

4

3

Total sitios medidos

27

Porcentaje

0

74%

14.8%

11.1%

2.8

EXAMEN PERIODONTAL

1.8

Maxilar Palatino

1.7

1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

2.7

POSICION ENCIA

0-1-1

343

20-2

-2 00

000

000

000

000

000

0-1-2

111

-1-1-1

-10-1

-1-2-2

PROF. AL SONDAJE

221

222

222

222

222

222

212

111

222

NIC

232

422

222

222

222

222

212

123

344

Sitios con sacos ( 4 mm)

NIC. 1-2mm

NIC 3-4mm

NIC

Nº de sitios

0

21

6

0

Total sitios medidos

27

Porcentaje

0%

77.7%

22.2%

0

 5mm

2.8

EXAMEN PERIODONTAL

Mandíbula Vestibular

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

SUPURACION

-

-

-

-

-

-

+

+

+

-

-

-

MOVILIDAD

II

I

I

-

-

II

II

II

II

II

I

COMP. DE FURCA

II

-

I

-

-

-

-

-

-

-

POSICION ENCIA

345

121

243

-1 0 0

-2-2-2

000

000

000

0-10

PROF. AL SONDAJE

222

222

212

212

111

NIC

322

444

212

212

111

Sitios con sacos (PS  4mm)

Nº de sitios Total sitios medidos Porcentaje

0

3.6

3.7

3.8

-

-

-

-

-

III

I

-

-

-

-

II

000

000

000

0 0 -3

-1-2-2

101

111

212

112

122

212

333

121

212

112

122

215

455

NIC

NIC

N.I.

1-2mm

3-4mm

 5mm

25

5

3

75.5%

15.1%

9%

33

EXAMEN PERIODONTAL

4.8

4.7

4.6

4.5

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

554

12 1

332

-2-2-2

-2-33

0-10

0-10

0 -1 0

0 -1 0

0-2 0

0 -1 0

0 -1 0

PROF. AL SONDAJE

222

222

222

222

111

222

212

222

NIC

444

455

232

232

121

232

232

232

POSICION ENCIA

Mandíbula Lingual

3.6

3.7

3.8

-2-2-2

-2-3-2

100

222

222

323

232

444

555

Sitios con sacos ( 4 mm)

N.I. 1-2mm

N.I. 3-4mm

N.I.

 5mm

Nº de sitios

0

15

13

5

Total sitios medidos

33

Porcentaje

0

45.4%

39.3%

15.1%

INDICE DE SANGRADO (4,1%)

VESTIBULAR PALATINO

1.8

1.7

-

---

---

++ +

---

+--

4.8

4.7

1.6

4.6

1.5

4.5

1.4

4.4

1.3

1.2

1.1

---

- - -

+++

---

- - -

---

---

+--

---

---

- - -

---

---

---

---

--+

+--

---

3.6

3.7

4.3

4.2

4.1

2.1

3.1

2.2

3.2

2.3

3.3

2.4

3.4

2.5

3.5

VESTIBULAR

-+-

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

---

LINGUAL

--+

-++

---

---

---

---

---

---

---

--+

---

---

2.6

2.7

---+-

---

2.8

3.8

RESUMEN PERIODONTOGRAMA • • •

Sitios con pérdida de NIC >5mm.: 4.1% Sitios con pérdida de NIC 3-4mm.: 23.3% Sitios con pérdida de NIC 1-2mm.: 67.5%

• • •

Movilidad Grado I: 30% Movilidad Grado II: 45% Movilidad Grado III: 10%

•

Índice de sangrado 4,1%

•

Presencia de depósitos duros y blandos.

•

Promedio encía adherida lingual anterior 6mm

RIESGO CARIOGENICO

El Cariograma indica un riesgo de caries Moderado. Se requieren medidas especialmente a nivel de dieta.

EXAMEN COMPLEMENTARIO RADIOGRAFIA RETROALVEOLAR TOTAL

Maxilar Superior:Reabsorción ósea marginal horizontal discreta generalizada, línea periodontal engrosado piezas 7, 8, 9, 10, 11, 16. Atrición grupo II.

Maxilar Inferior: Reabsorción ósea marginal horizontal discreta generalizada, línea periodontal engrosado piezas 23, 24, 25, 26, 31. Atrición grupo V. Cálculo dentario.

P5: restauración metálica MOD profunda.

P1: mesioversión, restauración metálica oclusal dentinaria , raíces fusionadas.

P6: restauración sintética mesial dentinario profundo, desgaste cuspídeo.

P7: restauraciones ¿sintéticas? ¿cavidad? mesial dentinaria y distal dentinaria. P8: restauraciones sintéticas incisal dentinaria y en cara libre sobreproyectada en cámara pulpar .

P9: restauración sintética en cara libre sobreproyectada en cámara pulpar, y ¿restauración sintética? ¿cavidad? distal dentinaria.

P10: ¿restauración sintética? ¿cavidad? dentinaria y distal penetrante.

mesial

P11: ¿restauración sintética? ¿cavidad? distal dentinaria profunda.

P16: mesioversión, ¿restauración sintética? ¿cavidad? ocluso distal dentinaria profunda.

P20: restauración sintética ocluso mesial dentinaria profunda, caries secundaria mesial.

P22: Atrición incisal. P23: Atrición incisal. P24: Atrición incisal.

P21: restauración metálica ocluso distal dentinaria.

P25: Atrición incisal. P26: Atrición incisal. P27: desgaste cuspideo.

P27 P28

P31: en mesioversión, restauración metálica oclusal dentinaria profunda, línea periodontal apical engrosada.

EXAMEN DE MODELOS POR SEPARADO Arcada superior • Desdentado parcial superior. •

Forma parabólica.

•

Pd 2: mesio vestíbulo versión.

•

Pd 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11:atrición .

EXAMEN DE MODELOS POR SEPARADO Arcada inferior:

• Desdentado parcial inferior • Forma elíptica • Pd migradas hacia distal: 20- 21 • Pd 31 en mesiovestibuloversión mesioinclinada •

= atrición

•

= diastema

EXAMEN DE MODELOS ARTICULADOS La relación fue determinada mediante manipulación manual con la técnica de chin point obteniendo el registro con placas de relación que fueron indentadas. • • • • • • • • • • •

Oclusión Anterior: overjet 2mm y overbite 1mm. Oclusión Posterior: relación molar ausente. Plano Oclusal superior e inferior alterado por secuelas del desdentamiento. Pieza 16 intruida. Pieza 29 extruida Deslizamiento en céntrica: presente 0,5mm con componente anterior y lateral. Contacto prematuro: 5/21 Relación canina derecha e izquierda: neutroclusión. Lateralidad derecha: Guía canina: 6/22 Lateralidad izquierda: Guía canina: 11/27 Protrusiva: 7/22+23, 11/27

EXAMEN DE MODELOS ARTICULADOS

Contacto prematuro

DIAGNÓSTICO Paciente sexo femenino, 54 años de edad, ASA II, receptiva, desdentada parcial superior e inferior, clase III de Kennedy superior modificación 1, clase II modificación 2 de Kennedy inferior, Gingivitis moderada en periodonto reducido, trauma oclusal secundario, plano oclusal alterado por secuelas del desdentamiento, bruxismo nocturno y diurno, bruxofacetas grupo II y V, en actividad de caries, poliobturaciones defectuosas, pulpitis crónica irreversible pieza 9- 10.

DIAGNÓSTICO POR NIVELES Diagnóstico morfofuncional Desdentado parcial superior e inferior clase III de Kennedy superior modificación 1, clase II modificación 2 de Kennedy inferior, Paciente Braquicéfalo, Mesoprosopo, perfil Anterior Anteinclinado. Contacto prematuro 5/21 . Bruxismo diurno y nocturno.

DIAGNÓSTICO POR NIVELES Diagnóstico periodontal: Gingivitis moderada localizada en grupo II asociada a placa en periodonto reducido, trauma oclusal secundario en grupo II, piezas 16-31. a) b) c) d) e)

Gingivitis: Signos y síntomas confinados a la encía, niveles de inserción estables, Moderada: con sangrado al sondaje Asociada a placa: Existe presencia de depósitos duros y blandos En periodonto reducido: Existe perdida de inserción no asociada a sacos periodontales Trauma oclusal secundario: Injuria que genera cambios tisulares a partir de fuerzas excesivas aplicadas a un diente con soporte reducido. ¨*Indicadores clínicos de trauma oclusal - Frémito, Movilidad, Discrepancias oclusales, Facetas desgastadas, Migración dentaria, Sensibilidad térmica.

DIAGNÓSTICO POR NIVELES Diagnóstico Cariológico En actividad de caries, múltiples restauraciones defectuosas, riesgo cariogénico moderado de producir nuevas caries Diagnostico Dentario específico Pieza

Diagnóstico

Pieza

Diagnóstico

1

Aus

17

Aus

2

Am D (O), Anfracción (V)

18

Aus

3

Aus

19

Aus

4

Aus

20

RcD (OM)

5

AmD (MOD), Atrición incisal

21

AmD (OD), Cradicular I (CV)

6

RcD (M) (D), Atrición incisal

22

Atrición incisal

7

RcD (DP); Atrición incisal

23

Atrición incisal

8

RcD (I), Atrición incisal

24

Atrición incisal

9

RcD (CV) (D), Atrición incisal, DnV

25

Atrición incisal

10

CDP (MP) (DP), PI

26

Atrición incisal

11

RcD (DP)

27

Atrición incisal

12

Aus

28

RcA (O)

13

Aus

29

RcA (O), CRadicularR (CV)

14

Aus

30

Aus

15

RcD (OD)

31

RcD (O)

16

Aus

32

Aus

PLAN DE TRATAMIENTO REAL 1. Motivación del paciente • Instrucción de higiene oral • Control del medio bucal: cepillo suave, fluocaril pasta, seda dental 2. Equilibración oclusal: • Plano estabilizador superior • Prótesis de trabajo inferior

3. Tratamiento periodontal • Destartraje supra y subgingival de toda la boca • Re-evaluación a las 6 semanas

PLAN DE TRATAMIENTO REAL 4. Tratamiento endodóntico • Necropulpectompia pieza 9 (Necrosis pulpar total) • Biopulpectomía pieza 10 (pulpitis crónica irreversible) 5. Tratamiento operatoria Pieza

Tratamiento

Pieza

Tratamiento

1,3,4,12 ,13,14,1 6

Aus

17,18,19, 30,32

Aus

20

Rc (OM ferulizada con 21)

2

Incrustación Onlay estética (MOD) con apoyo mesial y plano guía. Rc (V)

21

Rc (OD ferulizada con 20), Rc V

5

Incrustación Inlay estética (MOD) con apoyo distal y plano guía.

22 23

Reconstrucción borde incisal con resina aumentando 1mm

6

Rc III (M) (D)

24

Reconstrucción borde incisal con resina aumentando 1mm

7,8,9,10

PFU

25

Reconstrucción borde incisal con resina aumentando 1mm

11

Rc III (D)

26

Reconstrucción borde incisal con resina aumentando 1mm

15

Incrustación Onlay estética (MOD) con apoyo mesial y plano guía.

27 28

Pulido Rc

29

Pulido Rc,

31

Rc (OM)

PLAN DE TRATAMIENTO REAL 6. Tratamiento protésico Prótesis fija •

PFU 7 metal-porcelana sobre diente vital

•

PFU 8 metal- porcelana sobre diente vital

•

PFU 9 metal- porcelana sobre SEM prefabricado

•

PFU 10 metal- porcelana sobre SEM colado

Prótesis removible •

PPR superior Clase III modificación 1 Kennedy

•

PPR inferior Clase II modificación 2 Kennedy

Rehabilitación en MIC •Paciente sin patología articular •Dolor muscular generado por hiperactividad musculatura masticatoria (parafunción) •Deslizamiento en céntrica 0,5mm

DISEÑO PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE MAXILAR Prótesis parcial removible superior • Clase de Kennedy II, modificación 1 • Soporte Dentomucoso • Anclaje triangular • Impresión funcional • Base metálica • Conector Mayor: Cinta Palatina Apoyos • Oclusales en: P2 (M), P5 (D) • Cingular en 6- P11 Retenedores • P2: Retenedor circunferencial Ackers colado • P5 : Retenedor circunferencial de Ackers labrado • P11: Roach en T colado

DISEÑO PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE MANDIBULAR Prótesis parcial removible inferior • Clase de Kennedy II modificación 2. • Soporte Mixto. • Anclaje triangular. • Impresión funcional. • Base metálica. • Conector Mayor: Barra lingual. Apoyos • Oclusales en: P20 (D), P29 (D), P31 (M). • Cingular en : 27. Retenedores • P20, 29, 31: Retenedor circunferencial de Ackers labrado.

ENCERADO DIAGNÓSTICO

PRONÓSTICO GENERAL Dudoso •

•

(+) • • • • •

Paciente receptiva y colaboradora Capacidad para seguir instrucciones Sistémicamente compensada Gingivitis leve PPR de anclaje cuadrangular superior

(-) • • • • •

Trauma oclusal secundario Piezas 7-8-9-10 movilidad grado II Piezas 16 y 31 movilidad grado III Bruxismo diario y nocturno Sin uso previo de prótesis

PRONOSTICO PARTICULAR P7: Dudoso • Favorable RCR • PFU sobre diente vital, probable pulpitis post tallado • Movilidad grado II

P8: Dudoso • Favorable RCR • PFU sobre diente vital, probable pulpitis post tallado • Movilidad grado II

P9: Dudoso • Favorable RCR • Movilidad grado II • Pilar de PFU

P10: Dudoso •

Favorable RCR

•

Movilidad grado II

•

Pilar de PFU

P16: dudoso •

Movilidad grado III

•

Extensa destrucción coronaria

•

Pilar de PPR

P31: dudoso

•

Movilidad grado III

•

Pilar PPR

EVOLUCIÓN Interconsulta con el médico tratante

PLANIFICACIÓN 12/11: Cementar coronas /glaseado + Rc p11 (presentación jefe clínica) 15/11: Tallado planos guías y lechos para apoyo superior - inferior, toma impresión definitiva superior + inferior 19/11: Tallado incrustación + provisorio + toma impresión incrustación p21 22/11: Prueba base superior + inferior selección dentaria /montaje modelo superior 26/11: Cementación incrustación p21 / toma impresión arrastre base inferior

29/11: Montaje modelo inferior 3/12: Prueba en cera 6/12: Instalación 10/12: 1° Control 13/12: 2° Control 17/12: 3° Control