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• RandyE.FriasBechara

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CASO CLINICO Se trata de paciente masculino de 36 años de edad que consulto por cuadro de dolor lumbar de 2 meses de evolución, de moderada intensidad, que se irradia a miembro inferior derecho, mejora levemente con el reposo y empeora con el movimiento, refiere además ansiedad asociado al padecimiento del cuadro y consumo crónico de AINES sin mejoría.

ANTECEDENTES PERSONALES  

Apendicectomía a los 12 años. Paciente obeso con índice de masa corporal de 36.3 con talla de 1,70 m, con peso de 105 kilos (obesidad tipo II), presenta dislipidemia mixta sin

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tratamiento. Consumo ocasional de alcohol, niega otras toxicomanías.

Examen físico Tensión Arterial 130 /80, Frecuencia Cardiaca 75xmin, Frecuencia Respiratoria 16 x min Saturación 98%, temperatura 37 C° 

Cabeza: A la inspección se observa normocefalo, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y signos de

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alopecia androgénica. Ojos: Prueba de confrontación por campimetría, sin alteraciones en la

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acomodación. Reflejos pupilares a la luz directa y consensual positiva. Boca: Presenta pequeñas aftas bucales, mucosa oral hidratada, úvula centrada y móvil, encías no congestivas y no presenta estigmas de

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sangrado. Cuello: Simétrico, a la palpación, no se perciben adenopatías, sin atrofias musculares. Además por medio de maniobras de palpación del tiroide, no

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se palpan anomalías. Tórax: Ruidos cardiacos normales sin signos sobre agregados. Pulsos de buena amplitud, sin alteración en la frecuencia, ritmo e intensidad,

concordantes con los ruidos cardiacos, llenado capilar menor de 2 

segundos, choque de la punta en quinto espacio intercostal. Ruidos respiratorios: A la auscultación, murmullo vesicular presente en

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ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados. Abdomen: simétrico, sin presencia de cicatrices, no se observa circulación colateral. A la inspección, se aprecia respiración de predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigástrico visible, movimientos peristálticos presente. A la inspección activa, no hay signos de diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias, no se palpan vísceromegalias ni signos de

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irritación peritoneal. Extremidades: Miembro eutróficos, disminución de movilidad en miembro

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inferior derecho, pérdida de fuerza muscular Neurológico: Glasgow 15/15, orientado en las 3 esferas, parestesias en

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miembro inferior derecho. Marcha: dificultad marcada para la marcha, apoya el cuerpo al miembro no

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afectado. Examen mental: Orientación: el paciente está orientado en persona, tiempo y lugar. Memoria: conservada. Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, la paciente reaccionaria de manera lógica y adecuada. Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según su nivel de escolaridad sin dificultades. Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja muy poco o no recuerda información sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes. Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones. Respuesta emocional: Afecto inadecuado. se encuentra en estado de aflicción por su enfermedad. Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones o alucinaciones.

EXAMENES Se realizó RMN de columna lumbar que revelo hernia de disco entre L3 Y L4, asociada a leve compresión nerviosa de lado derecho.

SECUELAS Paciente con lumbalgia crónica secundaria a hernia de disco documentado por RMN, con afectación sensitiva de miembro inferior derecho, asociado a cambios en el estado de ánimo, la calidad del sueño y del comportamiento debido a dolor crónico, perdida de trabajo y afectación del círculo social y laboral. Diagnósticos por CIF CORE SETS –Lumbalgia crónicaCódigo b320 b1268 b1340 b1470 b1471 d430 d210 d4500 d4550 d640 s120 d5101

d760 d770 d920

Alteración Funciones articulares. Temperamento, funciones de la personalidad, otro. Cantidad de sueño. Control psicomotor. Calidad de las funciones psicomotoras Levantar y llevar objetos Realizar una tarea simple. Caminar cortas distancias. Escalar. Realizar los quehaceres de la casa Medula espinal y estructuras relacionadas Bañarse todo el cuerpo.

Funciones relacionadas con los movimientos voluntarios Relaciones intimas Tiempo libre y ocio