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  c c     NOMBRE: GENERO: EDAD: ESTADO CIVIL: RELIGION:

Jennifer Peña Femenino 26 años soltera Evangélica

PROCEDENCIA: Ciudad, capital RESIDENCIA: zona 6 de Mixco PROFESION: Secretaria Bilingüe OCUPACION: Estudiante ESCOLARIDAD: --------

MOTIVO DE CONSULTA: Disnea de 2 días de evolución HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que desde hace más o menos una semana ha presentado disnea, la cual ha progresado de grandes a medianos esfuerzos asociado a epigastralgia con intensidad 6/10 y náusea que no llega a vómito, por lo cual refiere únicamente ha tomado (administrado salbutal) 2 puff al día más buidina un puff cada día. Según refiere no presenta mejora pero el día domingo (20/02/11) sintomatología aumenta y se asocia a tos no productiva sin predominio de horario por lo que decide consultar a la emergencia de este centro hospitalario. ANTECEDENTES PATOLOGICOS: ß Familiares: No refiere ß Médicos: Ô Asma diagnosticado a los 8 años, tratamiento con salbutamol 2 puffs cada 12 horas, buidina 1 puff cada 6 horas, montelukast 10 mg/día. ß Quirúrgicos: Ô Colesistectomia realizada hace 3 años en Hospital Roosevelt sin complicaciones. ß Traumatológicos: No refiere ß Alergicos: No refiere ß Gineco-osbtetricos: no refiere ß Vicios y Manías: no refiere NO PATOLOGICOS: ß Inmunizaciones: no recuerda ß Alimentación: balanceada a base de carbohidratos, proteínas y lípidos ß Hábitos: defeca 2v/día, orina 4v/día ß Menarquía: 14 años ß Ciclos Menstruales: regulares ß Ultima Menstruación: 10/02/2011 ß G: 0 P:0 HV:0

REVISION POR SISTEMAS: CONDUCTA: paciente se encuentra lucida, en posición decubito supino colaboradora, buen estado de ánimo. PIEL Y FANERA: no refiere CABEZA: no refiere OJOS: no refiere OIDOS: no refiere NARIZ: no refiere BOCA Y GARGANTA: odinofagia CUELLO: no refiere MAMAS: no refiere SISTEMA LINFATICO: no refiere APARATO RESPIRATORIO: dificultad respiratoria SISTEMA CARDIACOVASCULAR: no refiere APARATO DIGESTIVO: epigastralgia, nausea APARATO GENITO-URINARIO: no refiere SISTEMA ENDOCRINO: no refiere SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: no refiere SISTEMA NERVIOSO: no refiere PERFIL SOCIAL: Vive en casa propia, con paredes de block, techo de terraza, 5 cuartos convive con 4 personas con las que refiere tener una buena relación, la casa cuenta con los servicios básicos. EXAMEN FISICO  PESO: 70 kg TALLA: 1.65mts. IMC: 25.71 P/A: 110/70 decúbito supino brazo derecho FC: 80 lat/minut PULSO:76 puls/mi FR: 24 resp/minuto

Temp. 37 ºC

INSPECCION GENERAL: Paciente orientado en tiempo, persona y espacio, en regular estado general PIEL Y FANERAS: tes de la piel blanca CABEZA: normocefalo, cabello lisotrico OJOS: pupilas isocoricas y fotorreactivas OIDOS: buena audición, triangulo de pulitzer brillante NARIZ: mucosas húmedas, sin obstrucción, sin presencia de aleteo nasal OROFARINGE: mucosas orales húmedas, sin obstrucción. CUELLO: móvil, simétrico, sin adenopatías TORAX: simétrico y expandible. MAMAS: blandas, sin palpación de masas CORAZON: frecuencia cardiaca normal rítmica, sin presencia de ruidos patológicos. PULMONES: pulmones con disminución de entrada de aire bilateral, se auscultan roncus y sibilancias inspiratorias y espiratorias en ambos pulmones.

COLUMNA: recta, sin desviaciones anormales ABDOMEN: a la inspección abdomen plano, a la auscultación ruidos intestinales normales, a la percusión timpánico, a la palpación blando y depresible sin presencia de dolor. EXTREMIDADES: simétricas, móviles, con palpación de pulsos pedios. NEUROLOGICO: pares craneales intactos, Glasgow 15 pts, sensibilidad conservada fuerza muscular en miembros superiores e inferiores 5/5, reflejos osteotendinosos 2/4, no signos de irritación meníngea, resto del examen neurológico conservado. LABORATORIOS: Hematología: 21-02-2011 Prueba realizada WBC HGB HCT PLT

Resultado 16.16 K/ul 13.40 g/dl 39.40 % 455 K/ul

Química Sanguínea: 21-02-2011 Prueba realizada Resultado Glucosa 112 mg/dL Creatinina 0.53 mg/dL Nitrógeno de Urea 12.5 mg/dL Sodio 139 mEq/L Potasio 4.5 mEq/L

GASES 21/02/2011 pH 7.403 PCO2 33.7 PO2 36.5 Na+ 142.8 K+ 4.03 CHCO3 20.6 SO2% 69.2%

RAYOS X DE TORAX 21-02-2011 Rx. Sin patrón patológico

Valor de referencia (5 - 10) (12 ± 16) (36 ± 50) (150 ± 500)

Valor de referencia (70 - 110) (0.4 - 1.4) (0.4 ± 1.4) (136 ± 145) (3.5 ± 5.1)

CULTIVO DE ESPUTO 23-02-2011 ß Leucocitos polimorfonucleares: fibrina, microorganismos observados: cocos gram positivos: escasos grumos. ß Zield Nielsen de esputo: negativo ß Observaciones: se cultivo para BK GASES 25-02-2011 pH 7.451 PCO2 31.4 PO2 74.4 Na+ 140.2 K+ 3.09 CHCO3 21.4 SO2% 95.4%



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 LISTADO DE PROBLEMAS 21-02-2011 Dra. Aceituno Dr. Estrada Dr. Marcus

1. Crisis Asmática 2. Cuerpo Extraño 3. Bronquitis Aguda

DESARROLLO DE PROBLEMAS DATOS SUBJETIVOS Paciente femenino de 26 años de edad que presenta disnea a medianos esfuerzos asociado a epigastralgia y náusea, así como también presenta tos no productiva sin predominio de horario, odinofagia que refirió durante su estancia hospitalaria. DATOS OBJETIVOS Al examen físico: pulmones con disminución de entrada de aire bilateral, se auscultan roncus y sibilancias inspiratorias e espiratorias en ambos pulmones. ± Cultivo de Esputo del 23-02-2001. Leucocitos polimorfonucleares: fibrina, microorganismos observados: cocos gram positivos: escasos grumos. ( de esto no estoy seguro de ponerlo aki o no) ±

ANALISIS PLAN INICIAL PLAN DIAGNÓSTICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: ± Crisis Asmática ± Cuerpo Extraño ± Bronquitis Aguda NUEVOS DATOS Pruebas para identificar alérgenos Ô Alérgenos de las cucarachas Ô Ácaros del polvo Ô Mohos Ô Pólenes ± Identificar irritantes respiratorios comunes como: Ô Vapores provenientes de la combustión de madera o gasolina ±

± ± ± ± ±

Ô Contaminación  Ô Humo del tabaco Gasometría arterial. Hematología para medir el conteo de eosinófilos e IgE. Radiografía de tórax. Pruebas de la función pulmonar. Mediciones del flujo máximo. 

PLAN TERAPÉUTICO ACTIVIDAD: Durante las exacerbaciones es necesario medidas imprescindibles el reposo, y evitar las situaciones que le produzcan estrés físico y psíquico. La actividad física mejora el nivel de vida de las personas asmáticas distanciando y reduciendo la intensidad de las crisis asmáticas. Se recomienda evitar ambientes fríos y secos y que realicen actividades intermitentes con un tiempo de duración inferior a cinco minutos. Un asmático puede prudentemente practicar cualquier actividad físicodeportiva, sin duda se le puede proponer que practique natación ya que es el deporte menos asmógneos por presentar humedad y temperatura adecuadas, es decir que provoca con menos frecuencia crisis asmáticas. La práctica regular de la natación desarrolla la capacidad de control sobre la respiración. El único inconveniente es el riesgo de coger frío en invierno a la salida de la piscina, es es bastante molesto ya que los asmáticos son propensos a infecciones como otitis, anginas, rinitis, entre otras por lo que es recomendable secarse bien el cabello después de nadar. Es asmático deberá sin embargo, desconfiar de los deportes con reputación asmatógena como las carreras pedestres, el esquí de fondo. Tampoco hay ningún problema para la práctica de los deportes de equipo, siempre y cuando sea con moderación, controlando en todo momento la intensidad de la actividad física, introduciendo pautas de recuperación amplias y numerosas, y controlando en todo momento algunos indicadores como pueden ser la respiración, la coloración de la piel, la sudoración y la frecuencia cardiaca. Aunado a todo esto siempre es recomendable no olvidar nunca el tratamiento antiinflamatorio. DIETA: La alimentación debe ser completa y variada. Como consumir vegetales, consumir leche ya que esta disminuye las probabilidades de padecer alergias y ataques de asma, alimentos bajos en grasa favorecen la respiración. Por lo que al final se recomienda una alimentación balanceada pero rica en frutas y vegetales. 

± ± ± ± ±

CONTROLES ESPECÍFICOS: Gasometría arterial  Hematología  Radiografía de tórax Pruebas de la función pulmonar (espirometría)  Mediciones del flujo máximo. 

ß ß ß ß

MEDICAMENTOS: Salbutamol 0.5 cc cada 8 horas Pulmicort 0.5 mg cada 12 horas Montelukast 10 mg PO cada 24 horas  Ranitidina 300 mg PO en HS  OTRAS TERAPIAS:

Aunque el tratamiento con medicamentos está diseñado para revertir y prevenir el componente inflamatorio de las vías respiratorias en es asma además de tratar el broncoespasmo de las vías respiratorias, son necesarias otras medidas de control como medidas objetivas de la función pulmonar (espirometría, flujo máximo espiratorio), así como también medidas de control ambiental para evitar o eliminar factores que inducen o desencadenan las exacerbaciones del asma, considerado también a la inmunoterapia como alternativa en casos seleccionados. Y por último es importante dar información veraz para el paciente sobre el Asma que involucre al médico, al paciente y su familia. PLAN EDUCACIONAL Se debe tener una buena relación médico-paciente haciendo saber sobre las causas y complicaciones que se puedan presentar en esta patología. Los síntomas de asma se pueden reducir sustancialmente evitando los desencadenantes y las sustancias que irritan las vías respiratorias, entre las principales recomendaciones que se debe dar al paciente: ß Cubra las camas con fundas a prueba de alergias para reducir la exposición a los ácaros del polvo. ß Quite los tapetes de las alcobas y aspire regularmente. ß Use solo detergentes y materiales de limpieza sin fragancia en el hogar. ß Mantenga los niveles de humedad bajos y arregle los escapes, esto puede reducir la proliferación de organismos como el moho. ß Mantenga la casa limpia y conserve los alimentos en recipientes y fuera de los dormitorios; esto ayuda a reducir la posibilidad de cucarachas, las cuales pueden desencadenar ataques de asma en algunas personas. ß Si una persona es alérgica a un animal que no se puede sacar de la casa, éste debe mantenerse fuera de la alcoba y en última instancia tratar de regalar o no poseer este tipo de mascotas. ß Elimine de la casa el humo del tabaco: esta es la cosa más importante que una familia puede hacer para ayudar a un hijo con el asma. Fumar fuera de la casa no es suficiente. Los miembros de la familia y visitantes que fuman afuera transportan residuos del humo del tabaco hacia adentro en sus ropas y cabello, lo cual puede desencadenar síntomas de asma.

Las personas con asma también deben evitar en lo posible la contaminación atmosférica, los polvos industriales y otros vapores irritantes, así como también concientizar a la familia del paciente para ayudar al mismo a cumplir con las recomendaciones antes mencionadas.