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• Talita Paredes Aguilar

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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO ESCUELA DE MEDICINA HUMANA Plantilla de presentación de casos I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE Fecha: 17 / 07 / 2020 Nombre (s) del (de los) participante(s): 1. ORTIZ ABANTO, VANESSA 2. PACHECO SANTOS GABRIELA 3. PARDO ZAPATA GEILY 4. PAREDES AGUILAR CARLOS 5. PAREDES AGUILAR TALITA 6. PAREDES HUAMÁN MARÍA DE LOS ÁNGELES 7. PAREDES RAZURI FIORELLA 8. PAREDES VARGAS MARYLIN 9. PAVON GAMBOA JENNIFER Información del paciente Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente. Información del paciente: Edad: 36 años

Masculino

Femenino: X

Breve descripción de la presentación inicial. Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes. Procedencia: Chepén Grado de instrucción: Superior Ocupación: Costurera Antecedentes: -

Diagnóstico de Litiasis Vesicular, hace 12 años.

-

Dispepsia grasa

Recopilación e interpretación de información clínica. Historia Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información relevante en forma de nota. Hace 7 días: presenta dolor abdominal, náuseas y vómitos, por lo cual acude a servicios de emergencia. Posteriormente se le realizan exámenes auxiliares séricos y ecografía abdominal, diagnosticandole Pancreatitis Aguda, quedando hospitalizado.

A los 2 días de hospitalización: presenta dificultad respiratoria que evoluciona progresivamente por lo cual necesita oxigenoterapia por sistema Venturi. En su evolución llega a emergencia es intubada y pasa a UCI, conectada a ventilador mecánico. Tiene mala evolución. No responde al tratamiento. Fallece a los 3 días de ingreso a UCI Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos). AGA: pH: 7.48 pO2: 65 mmHg pCO2: 28 mmHg Hemograma: Leucocitos 18,500 Hemoglobina: 12 g/dl Urea: 40 g/dl Creatinina: 1.2 mg/dl Radiografía de Tórax: Opacidades alveolares difusas en ambos campos pulmonares que cubre de ápices a bases. No se observa cardiomegalia. No signos de derrame pleural.

Examen físico Signos vitales: PA: 100/60 mmHg FC: 98 lpm FR: 32 rpm Sat O2: 90% FiO2: 0.50 Inspección: -

Mal estado general, mal estado de hidratación.

-

Uso de musculatura accesoria para respirar.

Auscultación: -

MV disminuido en ambos campos pulmonares.

-

Crepitantes húmedos difusos en ambos hemitórax.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ? SDRA secundario a pancreatitis aguda En el presente caso y analizando los criterios de Berlín, la paciente presenta una evolución de la enfermedad subyacente hace 7 días, la cual tiene origen secundario o extra pulmonar, como lo es la pancreatitis aguda acompañado de dificultad respiratoria, lo cual concuerda con el primer criterio de Berlín. En el examen radiográfico, también se hallan opacidades alveolares difusas en ambos campos pulmonares que cubre de ápices a bases, que se relaciona con el segundo criterio de Berlín, además no se observa cardiomegalia, ni signos de derrame pleural. Al no observar cardiomegalia se puede inferir que no se ha producido remodelación cardiaca como consecuencia o mecanismo de compensación ante la presencia de una insuficiencia cardiaca por lo cual se puede concluir que no hay un deterioro de la fracción de eyección y por tanto el edema que se observa a nivel pulmonar no es de origen cardiaco, sino sería un edema pulmonar primario. Sin embargo, es importante realizar una ecocardiografía para una evaluación más objetiva. Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué. ¿Qué trastorno/s grave/s no se deben omitir? ●

Falla renal aguda: Es un síndrome caracterizado por un déficit repentino de la función renal cuyo diagnóstico es clínico, no estructural y puede haber o no lesión parenquimal. En el caso del paciente se caracteriza por elevación de la urea a 45 mg/dL y de la creatinina a 1.2 mg/dL por probable causa prerrenal.

●

Alcalosis respiratoria: Por elevación del pH y disminución del pCO2

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● Realizar el diagnóstico diferencial con edema pulmonar cardiogénico.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles? ● ●

Diagnosticar a la paciente con Edema Agudo de Pulmón de origen Cardiogénico Tratar a la paciente como tal. Y de esa manera precipitar su empeoramiento.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en esta etapa? PROBLEMAS DE SALUD: Pancreatitis aguda Sindrome de distres respiratorio agudo Alcalosis respiratoria DIAGNÓSTICOS PROVISIONALES: SDRA secundario a pancreatitis aguda Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias. -

Hemograma completo

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Recuento de plaquetas

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AGA

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Ecografía abdominal total

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Tasa de Filtración Glomerular

Manejo clínico y razonamiento terapéutico. Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda. TRATAMIENTO SDRA Paciente en decúbito prono Ventilación mecánica PEEP: Volumen corriente a 6 ml/kg de peso ideal y la presión Plateau a < 30 cmH20 TRATAMIENTO PANCREATITIS AGUDA ● Hidratación parenteral: NaCl al 9% 90-140 mEq/día las primeras 48 horas (250 - 300 ml/hora). Monitorización hemodinámica. ● Nutrición enteral por sonda nasoyeyunal, 1. 100-300 ml de líquidos claros cada 4 horas 2. Si se tolera, dieta blanda por 3 a 4 días, luego sólidos. ● Analgesia: Meperidina 50-100 mg vía intravenosa cada 4 horas ● Antibioticoterapia: Si PCR >20 mg/dL o existe necrosis peri pancreática extensa detectada en la TAC à Imipenem 500 mg cada 6 horas I.V. por 2 semanas

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente? Es importante primero identificar la causa o patología subyacente que ha causado el sindrome de dificultad respiratoria aguda, para tratarla. Por ello, al mismo tiempo que se inician las medidas generales, se debe buscar la etiología del SDRA y, una vez identificada, se deberá iniciar un tratamiento específico. Razonamiento terapéutico ¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al recomendar estas opciones? La posición decúbito prono se recomienda su utilización en pacientes con PaO2/FiO2< 150 mmHg durante sesiones de al menos 16 horas consecutivas. Consideramos el volumen corriente de 6ml/kg porque se evidenció en un estudio que este reducía la mortalidad en mayor medida que el volumen corriente de 12 ml/kg. Además, se recomendó tratamiento de pancreatitis aguda porque inicialmente se debe tratar la causa del síndrome de dificultad respiratoria aguda para evitar que este progresa a fibrosis.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver) 1.Longo DL, Fauci AS, et al. Harrison principios de medicina interna. Vol 2. 20a edición. México: McGraw‐Hill; 2018 2. Farreras-Rozman, Medicina Interna. 18ava Edición. Editorial Elsevier: España,2016.