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• Celeste Condori Matias

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Caso # 1 Varón de 75 años, sin alergias conocidas, con hipertensión arterial (HTA), miocardiopatía dilatada, bloqueo de rama izquierda portador de desfibrilador automático interno. El paciente padece IRC de etiología no filiada, con niveles de creatinina plasmática en torno a 2,5 mg/dl en las últimas analíticas, acompañado de anemia crónica. Su tratamiento habitual es: ⮚ dabigatrán 110 mg/12h, ⮚ carvedilol 25 mg/12h, ⮚ furosemida 40 mg/12h, ⮚ esplerenona 25 mg/24h, ⮚ amlodipino 10 mg/24h, ⮚ alopurinol 100 mg/24h, ⮚ omeprazol 40 mg/24h, ⮚ bromuro de ipatropio 2 inhalaciones/8h, ⮚ fenofibrato 160 mg/24h, ⮚ metamizol 575 mg/8h. En su historia clínica presenta tres ingresos por HDA en los últimos tres años. El cardiólogo decide no reiniciar con su anticoagulante habitual (acenocumarol) que lleva pautado desde hace 3 años, debido a sus antecedentes hemorrágicos y a la inestabilidad de los valores del International Normalized Ratio (INR). El paciente tenía valores de aclaramiento de creatinina (ClCr) estimados de 43 ml/min y niveles de creatinina plasmática de 1,80 mg/dl. El paciente acudió ocho meses después del inicio de tratamiento con dabigatrán (inhibidor directo de la trombina) a Urgencias por un cuadro de hematoquesia de 24 horas de evolución acompañado de dolor abdominal. Ingresó presentando tensión arterial (TA) de 80/40 mmHg, valores de ClCr de 35 ml/min/m2, urea 136 mg/ml, hemoglobina 8,1 g/dl, hematocrito de 23,6% y recuento de plaquetas 199×103/μL. Con respecto a los valores de la coagulación presentaba actividad protombínica 51%, INR de 1,7, tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) 56,2 s y fibrinógeno de 258 mg/dl. Tras dos horas en Urgencias se evidencia un nuevo episodio de hematoquesia. Ante el empeoramiento progresivo y tras administrarle fluidoterapia, 5 litros de suero salino, se intentó el rescate con dos concentrados de hematíes y posteriormente con dos unidades de plasma fresco. El paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos donde se le realizó una Endoscopia alta urgente observando un punto de sangrado activo en bulbo duodenal que se intentó esclerosar con adrenalina. A pesar de todas estas medidas el paciente continuó sangrando entrando en parada cardio respiratoria por asistolia sobre GRUPO 5 las 21.30 horas. 1. Acciones inmediatas? - permeabilizar via aérea, con puntas nasales a 3L - canalizar 2 vias periféricas en ambos brazos. 1 via para la solución Ringer lactato 1000 cc a chorro y la 2 via para hemoderivados (por cada paquete globular transfundir un paquete de plasma fresco congelado y plaquetas). - administrar al ingreso omeprazol 80mg EV en bolo (dosis de ataque), luego 40 mg cada 24 horas (dosis de mantenimiento) - una vez el paciente estabilizado hemodinamicamente parcialmente indicamos el procedimiento endoscópico previa profilaxis (eritromicina de 225 mg DU STAT) donde se realizara la inyectoterapia con adrenalina 1:10000 másEspinoza clipaje Jhessica Jhanneth Ramirez 2. Acciones preventivas? - antibioticoterapia, Mendivil Alba Jhenny Leydi - laboratorios: hemograma, TP, INR, perfil renal, perfil hepático coagulograma, plaquetas - vitamina K Garcia Torrico Karen Michelle - Control endoscópico

CASOS CLINICOS

[NOMBRE DE LA EMPRESA]  [Direcció Feraudi Gutierrez Yamil n de la compañ ía]

3. Que acciones cambiaria para no tener la defunción del paciente? - manejo oportuno y eficaz de la hemodinámica

- administración precoz de inhibidor de bomba de protones (omeprazol) en bolo y de mantenimiento. - Procedimiento endoscópico combinado (inyectoterapia y clipaje)

Caso # 2

Varón de 39 años, con antecedente de obesidad (IMC: 23,5) y 6 episodios de PA, de los cuales 2 se manejaron en forma ambulatoria. Primer a episodio a los 36 años. En relación a los 3 primeros episodios de PA, se inició estudio etiológico en que destacó: ultrasonografía (US) abdominal con vesícula sin litiasis, vía biliar intra y extrahepática no dilatadas, colangiopancreatografia por resonancia magnética (CPRM) sin hallazgos patológicos, un estudio de bilis por sondeo duodenal negativo para cristales de colesterol o microlitiasis de colesterol, pero que mostró gránulos de bilirrubinato de calcio que podrían asociarse a cálculos pigmentarios en la vía biliar. Estando asintomático, se inició el 4º episodio de Pancreactitis Aguda con un cuadro de una semana de evolución de dolor abdominal periumbilical, tipo cólico, asociado a vómitos, sin fiebre y con deposiciones normales. Se solicitaron exámenes: lipasa sérica de 7.548 U/l, amilasa sérica de 5.760 U/l, GB 20,000, glicemia 102 mg/dl, GOT 230, GPT 219, Hto 40, BUN 4, LDH 150 creatinina 1.2; PO2 55, Placa de Torax normal, decidiéndose su hospitalización. Al ingreso el paciente se encontraba de buen aspecto general, bien hidratado y per fundido, sin tinte ictérico en piel y mucosas, hemodinámicamente estable, con abdomen blando, depresible y levemente doloroso en epigastrio y región periumbilical. Entre los exámenes de laboratorio destacaron a las 48 horas: Proteína C Reactiva 4, hematocrito 35,7%, recuento de leucocitos 19.800/mm3, con 76% de segmentados, velocidad de sedimentación de 6 mm/hr, calcio 8,8 mg/dl, nitrógeno ureico 13 mg/dl, glicemia 107 mg/dl, proteínas 7,1 mg/dl y colesterol de 116 mg/dl, gasometría arterial PO2 60, EB 5, Secuestro de líquidos de 2000 cc. Una tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis mostró aumento de tamaño difuso del páncreas asociado a aumento de la densidad del tejido adiposo peri pancreático y presencia de múltiples colecciones líquidas, sin límites claros y sin zonas de necrosis. Por buenas condiciones generales del paciente, se decidió manejo médico y se inició nutrición parenteral, con buena tolerancia, controlando nueva TC de abdomen al tercer día de hospitalización, que mostró menor inflamación pancreática y disminución del tamaño de las colecciones Evolucionó en forma satisfactoria, con disminución progresiva del dolor abdominal, sin embargo, al 7º día de hospitalización presentó fiebre hasta 40 ºC, con calofríos, vómitos y dolor abdominal periumbilical, por lo que se inició tratamiento antibiótico con metronidazol y ciprofloxacino. Se solicitó nueva TC abdominal que no mostró colecciones líquidas sugerentes de abscesos u otra anormalidad estructural. Se demostró infección del catéter percutáneo por Staphylococcus aureus multisensible. Se retiró el catéter y se añadió cloxacilina al esquema antibiótico inicial, que posteriormente fue cambiado por vancomicina con una respuesta favorable. Evolucionó hemodinámicamente estable, afebril, con desaparición del dolor abdominal y realimentándose por vía oral en forma progresiva a partir del 10º día de hospitalización. Los niveles de lipasa sérica fueron en disminución hasta normalizarse.

Causa de la pancreatitis aguda Pancreatitis Cronica Reagudizada No litiasica - Obesidad Que cambios realizarías en el manejo y por qué SOLUCIONES, ringer lactato 1000 cc para 8hrs ANALGESICOS, ketorol 30 mg ev PRN ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILAXIS, ciprofloxacina 500mg EV cada 12 hrs, metronidazol 500mg cada 8 hrs, realizamos este cambio debido a que consideramos necesario iniciar antibióticos al ingreso del paciente. Desarrolla dos scores de severidad en Pancreatitis Aguda en esta paciente. Dx: Pancreatitis Crónica Reagudizada SCORE DE RANSON Al ingreso tenemos 1 criterio leucocitosis de 20000 A las 48hrs tenemos BUN de 13 mg /dl Po2 60 y EB de 5 En total tenemos un Ranson de 4, pancreatitis grave. SCORE DE BALTAZAR: Grado E