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FACULTAD DE ODONTOLOGIA “Curso de Titulación para Bachilleres 2016-I”

Caries dental: técnicas restauradoras Dr.Esp. Jorge Luis Armando Alamo Palomino

CARIELOGÍA Disciplina odontológica enseña a prevenir, conocer la etiología, diagnostico , pronostico y tratamiento (restaurar lesiones, defectos, traumatismos que puedan sufrir los dientes) y devolver forma, función y estética cuidando los tejidos adyacentes.

Antes

CARIES DENTAL infecto contagiosa.

enfermedad

Actualmente

CARIES DENTAL es un proceso de deterioro dental progresivo (sub clínico – clínico) donde se llevan a cabo procesos dinámicos de desmineralización y remineralización de origen multifactorial. THYLSTRUP Y FEJERSKOV 1994 PITTS 1997 – 2004 ICDAS 2005 Henostroza Haro G. Caries dental: principios y procedimientos para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007.

CARIES DENTAL Caries= putrefacción

Tratamiento “etiopatogénico”

• La caries dental es una enfermedad infecciosa de los dientes, caracterizada por la degradación de los tejidos dentarios debido a la acción de los microorganismos sobre los hidratos de carbono fermentables de la dieta. • Lesiones cariosas es la secuela de la enfermedad. Tratamiento “restaurador”

FACTORES ETIOLÓGICOS PAUL KEYES 1960 Sobre el modelo causal epidemiológico de Gordon, Keyes establece la relación entre, huésped, microorganismos y dieta para producir la enfermedad de caries dental, dicha relación fue denominada como “triada de Keyes”. (factores primarios) FACTORES ETIOLÓGICOS (CAUSALES) Huésped

saliva

diente

Inmunidad/ genética

Microorganismos

S.Mutans

Lactobacilos

Actinomyces

Dieta

Carbohidratos -------sacarosa(frecuencia de consumo)

NEWBRUM 1978

URIBE – ECHEVARRIA Y PRIOTTO 1990

Mejoro la triada de Keyes al agregar el factor tiempo para producir caries dental.

Basándose en la importancia del factor edad de Miles 1981 plantean una gráfica pentagonal. (factores modulares)

Henostroza Haro G. Caries dental: principios y procedimientos para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007.

MODELO HOLÍSTICO DE BJERTNESS y cols (Características sociales y psicológicas)

ESQUEMA MULTIFACTORIAL DE BAELUM Y FEJERSKOV 2001 (factores primarios y moduladores)

Henostroza Haro G. Caries dental: principios y procedimientos para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007.

FACTORES ETIOLÓGICOS MODULADORES TIEMPO

Interacción de factores primarios

EDAD

Niños, adolescentes, adultos, ancianos

SALUD GENERAL

Impedidos físicos, consumo de fármacos, enfermedades

GRADO DE INSTRUCCIÓN

Primaria, secundaria, superior

NIVEL SOCIO ECONÓMICO

Bajo, medio, alto

EXPERIENCIA PASADA DE CARIES

Presencia de restauraciones, extracciones

GRUPO EPIDEMIOLÓGICO

Grupos de alto, mediano y bajo riesgo

VARIABLES DE COMPORTAMIENTO

Hábitos, usos y costumbres

FLUORUROS

Remineralización y antibacterianos

BIOFILM DENTAL Son comunidades bacterianas metabólicamente integrada, adosada en cualquier superficie cubiertas por una matriz de exopolímero, formando una matriz adherente. Comprende Formación de la película adquirida (0.1-3um) Colonización de microorganismos específicos • Deposito • Adhesión (adhesinas - 04 horas) • Crecimiento y reproducción (24 horas)

exopolímero

quórum sensing

CLASIFICACIÓN ICDAS

SISTEMATIZACIÓN o CLASIFICACIÓN EN CARIELOGIA

• CLASIFICACIÓN MOUNT HUME • (PATOLOGICA) • CLASIFICACIÓN DE BLACK • TERAPEUTICA

SEGÚN LOCALIZACIÓN POR TIPOS DE SUPERFICIES: • Lesión de fosas y fisuras • Lesión de superficies lisas

POR SUPERFICIE ANATOMICA:

• Oclusal • Incisal • Proximal • Cervical • Caras libres • Combinaciones

POR NÚMERO DE SUPERFICIES • Simples: abarcan 1 superficie, ejm O • Compuestas: abarca 2 superficies, ejm OM • Complejas: abarca 3 o más superficies , ejm MOD

Henostroza Haro G. Caries dental: principios y procedimientos para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007.

POR TIPO DE INICIO • Lesión primaria: se produce en superficies no tratadas.

• Lesión secundaria (CARS): se sitúa en la vecindad inmediata de na restauración o de un sellador. Se les conoce como recidivante, recurrente, residual.

SEGÚN SU PROFUNDIDAD • Lesión no cavitada: desmineralización de la superficie del esmalte sin llegar a cavitarse. • Lesión superficial: profundidad solo a esmalte. • Lesión moderada: llega mínimamente a dentina. • Lesión profunda: llega a dentina intermedia. • Lesión muy profunda sin compromiso pulpar: llega a dentina profunda adyacente a pulpa. • Lesión muy profunda con compromiso pulpar: mínima exposición pulpar.

Henostroza Haro G. Caries dental: principios y procedimientos para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007.

CLASIFICACIÓN DE GREENE VARDIMAN BLACK (1908) • Clase I: lesión en fosas y fisuras • Clase II: lesión en superficie proximal PM y Molares. • Clase III: lesión en superficie proximal de dientes anteriores sin compromiso del borde incisal. • Clase IV: lesión en superficie proximal de dientes anteriores con compromiso del borde incisal. • Clase V: lesiones en cervical. • Clase VI: lesión en bordes incisales y cúspides de posteriores.(Howard y Simon)

De origen ectodérmico, es un tejido microcristalino, microporoso y anisótropo, acelular, avascular, aneural, de alta mineralización y extrema dureza Constituido por:

COMPOSICIÓN DEL ESMALTE DENTAL [VALOR]% [VALOR]%

• 96% de material inorgánico (cristales de hidroxiapatita) • 1% de material orgánico • 3% de agua

[VALOR]%

contenido inorgánico

contenido orgánico

agua

ASPECTOS CLÍNICOS La mancha blanca se distingue mejor en superficies lisas, detectable con secado de aire por la difracción de la luz. Lesiones reversibles incipientes = no requiere tratamientos invasivos

Su naturaleza cristalina le proporciona poros entre los prismas.

En condiciones normales de pH salival los cristales de hidroxiapatita se encuentran como tales, pero al descender hasta un nivel 5.5 (pH crítico del esmalte dental) provoca el proceso de desmineralización provocando la disociación de los cristales, tal proceso es reversible incorporándose nuevos cristales por acción buffer o tampón de la saliva, llamándose remineralización.

Proceso dinámico

DES/RE

Henostroza Haro G. Caries dental: principios y procedimientos para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007.

Zona superficial aprismática o zona de Darling Franja permeable a la entrada de productos bacterianos, especialmente los ácidos, presenta una porosidad del 5% Presenta superficie rugosa (MEB) favoreciendo la retención de biofilm dental Mide aproximadamente entre 20 a 40 um Zona altamente densa y mineralizada debido a: • Proceso de maduración • Mayor contenido de fluoruros • Función protectora de la saliva y película adquirida

Darling y Gustafson (1956/1957)

Cuerpo de la lesión o zona sub superficial

Desmineralización más rápida Porosidad de 25% Prismas del esmalte presenta forma amorfa con abundantes espacios intersticiales vacíos Zona densa y homogénea Lesión sigue la dirección de los primas y las estrías incrementales de Retzius.

Zona oscura

Presenta un 4% de porosidad Al MEB se observa como una banda gruesa de color marrón de 20 a 30um

Capa de Darling

Cuerpo de la lesión

Zona translúcida

Frente de avance interno Presenta una porosidad del 1% siendo mayor al esmalte sano (0.1%) Prismas desmineralizados

Zona oscura Zona translúcida

Henostroza Haro G. Caries dental: principios y procedimientos para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007.

La dentina y la pulpa son considerados una unidad biológica funcional debido a su origen embriológico mesodérmico. Esta compuesta por:

• 70% Material inorgánico (hidroxiapatita) • 20% Material orgánico (colágeno tipo I, glicosaminoglicanos, proteoglicanos, factores de crecimiento) • 10% agua

COMPOSICIÓN DE LA DENTINA

20%

10% 70%

contenido inorgánico

contenido orgánico

agua

•

Permeabilidad y sensibilidad (número y diámetro) aumenta al acercarse a la pulpa

DENTINA SUPERFICIAL 15,000-20,000 /mm 2 0,5 µm a 0,9µm. DENTINA MEDIA 29,000-35,000 /mm2 1,5 µm a 1,8 µm

DENTINA PROFUNDA 70,000-90,000 /mm2 2,5 µm

Henostroza Haro G. Inicio y progreso de la lesión cariosa en esmalte, dentina y cemento. En: Caries dental, principios y procedimientos para el diagnóstico. Lima: Ripano; 2007.p.37-67

DENTINA INFECTADA • Zona de destrucción o necrótica: dentina necrótica, bacterias, matriz colágena destruida. • Zona de desmineralización avanzada o superficial: bacterias, desmineralización, destrucción parcial de matriz orgánica. • Zona de invasión bacteriana: presencia bacteriana.

Henostroza Haro G. Caries dental: principios y procedimientos para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007.

DENTINA AFECTADA • Zona de desmineralización inicial o profunda: zona superficial de dentina esclerótica, dentina sana reblandecida, matriz orgánica no degradada. • Zona de esclerosis: depósito de minerales en túbulos dentinarios.

• Zona de dentina terciaria o de irritación: límite pulpo dentinario, dentina menos organizada y mineralizada •

reaccional por odontoblastos reparadora por dentinoblastos/odontoblastoides.

Inicio y Progreso de la caries Dentina Trayectoria de túbulos dentinarios

FOSAS Y FISURAS SUPERFICIES LISAS

Henostroza Haro G. Inicio y progreso de la lesión cariosa en esmalte, dentina y cemento. En: Caries dental, principios y procedimientos para el diagnóstico. Lima: Ripano; 2007.p.37-67.

Caries adyacentes a restauraciones y sellantes

Lesión externa

Lesión interna

Actividad de la lesion cariosa CRITERIOS PIGMENTACIÓN ASPECTO ÓPTICO CONSISTENCIA

LESION ACTIVA

DETENIDA

Esporádica

Constante

Mate

Brillante

Reblandecida

Dura

TÉCNICAS RESTAURADORAS EN OPERATORIA DENTAL

ALTERNATIVA TERAPEUTICAS

MATERIALES

TRATAMIENTOS NO INVASIVOS

CONTROL

NINGUNO

REMINERALIZACIÓN

FLUORURO

SELLADO PREVENTIVO

SELLADOR

SELLADO TERAPÉUTICO

SELLADOR

RESTAURACIÓN PREVENTICA CON RESINA

RESINA FLUÍDA + SELLADOR

RESTAURACIÓN PREVENTIVA CON IONÓMERO

IONÓMERO + SELLADOR

RESTAURACIÓN CONVENCIONAL

IONÓMERO VÍTREO RESINAS COMPUESTAS AMALGAMAS

TRATAMIENTOS INVASIVOS CONSERVADORES

TRATAMIENTOS INVASIONES NO CONSERVADORES

lesión inicial

factores de riesgo

Preparaciones cavitarias Son la conformación externa e interna que se le da a la pieza dentaria para poder colocar un biomaterial con fines preventivos, estéticos, o de reemplazo. Objetivos: • Apertura • Extensión • Retención • Eliminación de los tejidos deficientes • No daño a los tejidos periodontales • Protección dentino pulpar • Conveniencia Barrancos Mooney J. Operatoria dental: integración clínica. 4a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006.

Tiempos operatorios Maniobras previas • Historia clínica: diagnóstico y pronóstico • Vitalidad pulpar • Análisis funcional de la oclusión • Corrección de contactos antagónicos en cúspides • Observación de los espacios interproximales • Condición gingival • Movilidad dental • Destartraje y eliminación de placa • Anestesia • Aislamiento

Tiempos operatorios Apertura • Crear o ampliar una brecha para la limpieza de los tejidos afectados o deficientes. • Se realiza con fresa redonda o piriforme, se selecciona de acuerdo al tamaño de la lesión.

Barrancos Mooney J. Operatoria dental: integración clínica. 4a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006.

Tiempos operatorios Conformación

Forma de contorno: delimita la superficie que necesitara el

material, debe abarcar tejidos dentarios lesionados evitando tener contacto con los tejidos periodontales. Se realiza con fresa cilíndrica, troncocónica o piriforme.

Tiempos operatorios Resistencia: se debe asegurar que las

superficies de soporte adecuadas para que el material soporte las fuerzas oclusales. • El esmalte debe tener soporte dentinario o su correspondiente refuerzo con materiales ionoméricos. Ángulo cavo superficial de 90°. • Todo ángulo diedro debe ser redondeado para evitar tensiones internar, el piso pulpar debe ser plano

Barrancos Mooney J. Operatoria dental: integración clínica. 4a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006.

Tiempos operatorios Profundidad • Todo material plástico como las amalgamas e incrustaciones deben tener un piso en dentina a excepción de las resinas. • A menor cantidad de dentina a nivel del piso pulpar mayor riesgo de flexión y fractura del material de obturación. • A mayor profundidad aumenta la retención. • Mayor profundidad aumenta la resistencia del material.

Tiempos operatorios Conveniencia • Obtención de mejor acceso y visibilidad • Permitir la instrumentación correcta • Permitir la inserción del material obturador

Barrancos Mooney J. Operatoria dental: integración clínica. 4a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006.

Tiempos operatorios

Extensión final • El contorno debe terminar en esmalte sano y zonas accesibles para su terminación.

Tiempos operatorios Extirpación de tejidos deficientes Protección dentino pulpar Anclaje y retención

Superficial (Adhesivo/Barniz) 2mm Mediana Profunda

A

3mm profundidad Liner, Adhesivo. Resina.

Profundidad +50% espesor dentinario Base cavitaria. Adhesivo. Resina.

Muy profunda sin exposición pulpar Ca(OH)2 autofraguado Base cavitaria Adhesivo Resina

Muy profunda con exposición pulpar Ca(OH)2 polvo Ca(OH)2 autofraguado Base cavitaria Adhesivo Resina

B

Muy profunda sin compromiso pulpar (RPI) C Muy profunda con compromiso pulpar (RPD) D En los ionómeros tipo II solo se colocara Ca(OH)2 autofraguable en cavidades muy profundas sin exposición pulpar y en cavidades con exposición pulpar se colocará CaOH2 polvo, Ca(OH)2 autofraguable y ionómero.

Tiempos operatorios Terminación de paredes • Rectificar • Alisar • Biselar

Limpieza de la preparación

Barrancos Mooney J. Operatoria dental: integración clínica. 4a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006.

RESINAS COMPUESTAS

ADHESIÓN EN ODONTOLOGÍA • El proceso de adhesión es indispensable para casi todos los procedimientos restauradores actuales. • Considerando a la odontología como una ciencia, la selección de los materiales y técnicas deben ser fundamentados en evidencia científica que pruebe su efectividad.

ADHESIÓN A ESMALTE • Biselado con dirección de los prismas del esmalte • Alta energía superficial • Humectabilidad

ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO DEL ESMALTE DENTAL

TIPO I

TIPO II

TIPO III

10 a 25um de profundidad y 1.5 a 3.5um de amplitud Barrancos Mooney J. Operatoria dental: integración clínica. 4a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006.

ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO DEL ESMALTE DENTAL • Remoción selectiva de los cristales de hidroxiapatita. • Proporciona microporosidades. • Uso de ácido fosfórico al 37%

durante 15 a 20 segundos.

• Ácido tixotrópico • Obtención de patrones de grabado tipo I y II. • Lavado con agua por 15 segundos.

ACONDICIONAMIENTO ÁCIDO DEL ESMALTE DENTAL • Solo se aconseja secar con aire a presión durante 5 segundos.(adhesivos hidrofílicos) • Formación de micro tags.

ACONDICIONAMIENTO DE LA DENTINA • Acondicionamiento ácido aumenta la energía superficial y elimina una capa residual “smear layer” El smear layer oblitera los conductos dentinarios formando tapones “smear plugs”. • Fluído dentinario en dentina profunda condiciona la adhesión en esta. • Acondicionamiento con ácido

fosfórico al 37% de 5 a 10 segundos.

Acondicionamiento con ácido fosfórico 37% en esmalte por 10 segundos

Acondicionamiento de la dentina con acido fosfórico 37% por 10 últimos segundos. La suma del tiempo en esmalte y finalmente en dentina debe ser de 20 segundos en total.

ADHESIVOS:CLASIFICACIÓN

ADHESIVOS: SOLVENTES • Son vehículos de los monómeros del agente adhesivo, mejorando la adhesión del imprimante con el tejido dentario. • Acetona desplaza fácilmente el fluido dentinario, se evapora rápidamente • Etanol intermedio • Agua rehidrata el colágeno expuesto, lenta evaporación, no desplaza el liquido dentinario.

ADHESIÓN A LA DENTINA Tipos de retención:

Macromecánica (resin tags 10um) Micromecánica (capa híbrida 45um) CAPA HÍBRIDA Es aquella formada entre los monómeros hidrofílicos del agente adhesivo que ingresan entre el entramado de fibras colágenas.

HIBRIDIZACIÓN DE LA DENTINA

ADHESIÓN A LA DENTINA Capa integrada Similar a la capa híbrida pero integra al smear layer, propio de los adhesivos de última generación autograbantes (pH3.5).

RESINAS COMPUESTAS • Matriz orgánica: sistema de monómeros, iniciador, pigmentos, estabilizadores(inhibidores de la polomierización) • Relleno inorgánico: 80% cuarzo, sílice, Estroncio, Silicato de Al, Litio. • Agente de enlace: Silano

RESINAS COMPUESTAS • BIS – GMA (Bis Fenol –A glicidilmetacrilato): alto peso molecular, aumenta la resistencia, menor contracción y sorción de agua. • UDMA (Dimetacrilato de Uretano): moderado peso molecular, reduce viscosidad. • TEDMA (Trietilenglicol Dimetacrilato): bajo peso molecular, reduce la viscosidad.

CLASIFICACIÓN 1. 2. 3.

Tamaño de partícula de relleno Densidad (% peso de relleno) Sistema de activación

1. Tamaño de partículas MACROPARTICULAS

10 – 1OO um

MICROPARTICULAS

0.04 um

HÍBRIDAS

0.04 – 50 um

MICROHÍBRIDAS

0.04 – 1 um

NANOPARTÍCULAS

0.005 – 0.1 um

2. Densidad 1. Alta densidad (condensables) > 80% 2. Media (convencionales) 60- 80% Mas usada en sector anterior y posterior 3. Baja (fluida - flow) > 60%

3. Uso clínico 1. 2. 3. 4.

Restaurador Sellante Cementante Reconstrucción

4.

Activación

1. Foto polimerización ( Luz) 2. Auto polimerización (química) 3. Polimerización dual

PROCESO DE POLIMERIZACIÓN • El proceso de polimerización se da cuando algunas moléculas del monómero rompen su doble enlace, dicha reacción se da en cadena para obtener un polímero.

ETAPAS INICIACIÓN

0 - 7 Segundos

PROPAGACIÓN

7 – 20 o 40 Segundos

TERMINACIÓN

40 segundos a 72 Horas

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA FOTOPOLIMERIZACIÓN: NO MAS DE 2mm DEL MATERIAL: tipo de fotoiniciador, color, grosor de la capa. DEL FOCO DE LA LUZ: longitud de onda, distancia, intensidad, tiempo de exposición.

Guía de luz

CANFOROQUINONA 400 – 500 nm (468) Lucerina- PPD (fenil propandiona) 400- 450nm(410)

¿CÓMO DISMINUIR EL FACTOR C? 1. Técnica de inserción - Técnica INCREMENTAL OBLICUA - Técnica horizontal 2. Técnica de foto polimerización - Continua - Discontinua 3. Materiales de menor contracción

Barrancos Mooney J. Operatoria dental: integración clínica. 4a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006.

TÉCNICA INCREMENTAL

Capa inhibida

La presencia de oxigeno causa un retardo en la reacción de polimerización porque el oxigeno reacciona con los radicales libres presentes. Las porciones de resina se unen por la capa superficial no polimerizada. Es la capa final afectada por la

presencia del oxigeno.

Su permanecía provoca cambios de color, retención de biopelícula y deslustre del composite.

RESINAS COMPUESTAS: sistemas de pulido

IONÓMEROS DE VIDRIO

GENERALIDADES A.D WILSON y B.E KENT (1972) publicaron en el British Dental Journal “cemento translúcido” ASPA (Caulk de Trey) Actualmente: Base cavitaria Rellenos cavitarios Reconstrucción de muñones Inactivación de caries Sellador de fosas y fisuras Cementación de coronas y puentes

Barrancos Mooney J. Operatoria dental: integración clínica. 4a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006.

CLASIFICACIÓN

Mclean JW 1994 • CONVENCIONALES • MODIFICADOS CON METALES (CERMETS) • MODIFICADOS CON RESINAS (AUTOPOLIMERIZABLE Y FOTO POLIMERIZABLE) Mount G 1990 • Tipo I cementado • Tipo II restauraciones directas (estéticas, intermedias o reforzadas) • Tipo III base cavitaria o recubrimiento (Lining) • Tipo IV restauración reforzados con resina (HEMA)

VITREMER 3M

Aplicación del ionómero fotopolimerizar 40 seg.

Aplicación del primer Fotopolimerizar 20 seg.

Preparación del ionómero 1:1

Pulido y acabado

Aplicación del gloss Fotopolimerizar 20 seg.

BIBLIOGRAFÍA 

Barrancos Mooney J. Operatoria dental: integración clínica. 4a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2006.

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Henostroza Haro G. Caries dental: principios y procedimientos para el diagnóstico. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007.