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Epidemiología en la atención primaria de salud

EPIDEMIOLOGÍA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Ricardo Batista Moliner Pablo Feal Cañizares

Concepto Una definición antigua de epidemiología la consideraba la ciencia que estudia las epidemias. Como esta, muchas de las concepciones sobre esta disciplina limitan el verdadero alcance de la disciplina; la mayoría derivan del significado etimológico de las tres raíces griegas que componen el término: epi que significa sobre, demos que quiere decir pueblo y logía significa tratado o estudio, es decir, «el estudio de los fenómenos que afectan las comunidades o grupos humanos». Este concepto ha evolucionado con el desarrollo de la sociedad y de las ciencias en general, particularmente las ciencias sociales y de la salud. Entre las definiciones más relevantes puede citarse una pragmática y provisoria, que la resume como: «el estudio de la distribución de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones» o una más amplia y abarcadora: «estudio de la salud de las poblaciones humanas». Una definición más completa describe la epidemiología como la ciencia que se dedica «al estudio de la distribución de los determinantes de los

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estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas y la aplicación de este estudio al control de los problemas sanitarios». En nuestro país se ha definido como «una rama de las ciencias médicas cuya metodología de trabajo permite la investigación y el conocimiento de las causas objetivas y condiciones de cualquier problema de salud que afecte a grupos humanos, así como el planteamiento de soluciones adecuadas». De forma general, las definiciones más completas recogen o llevan implícito varios aspectos básicos. Primero aborda la ocurrencia de un fenómeno o evento que afecta el estado de salud de la población –según tipo de fenómeno, magnitud o trascendencia–. De ese fenómeno describe su distribución y características del problema, en tiempo, lugar y personas. A partir de esos elementos, realiza el análisis y probable explicación causal o factores determinantes. Al mismo tiempo, reconoce las características del medio, la interacción hombre-ambiente y las condiciones que favorecen la aparición de situaciones nocivas para la salud humana. Por último elabora y propone el conjunto de acciones de prevención y control, es decir, la intervención para resolver los problemas que surjan en una comunidad. Estos aspectos determinan los objetivos y fines de la epidemiología. En su práctica habitual y para lograr sus propósitos, en esta disciplina, se reconocen tres niveles de actuación: 1. Descriptivo. Explica la ocurrencia y distribución de los problemas que afectan la salud de la población. 2. Analítico. Define las causas y mecanismos que favorecen o intervienen en la aparición de estos eventos dañinos a la salud de la comunidad.

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3. Intervención. Propone y determina las acciones para controlar o prevenir los problemas reconocidos y estudiados. En definitiva, la epidemiología es básicamente una ciencia médica cuyo objetivo final es contribuir al mejoramiento de la salud de las poblaciones. Para ello se propone como sus objetivos esenciales: 1. Describir la magnitud y distribución de los problemas de salud en las poblaciones humanas. 2. Obtener información que pueda combinarse con la procedente de otras disciplinas: microbiología, bioquímica, genética, sociología, economía y otras, para identificar factores etiológicos. 3. Determinar los hechos que dan consistencia a las hipótesis desarrolladas, tanto en la clínica como en la práctica social, en la experiencia de terreno o en los experimentos de laboratorio. 4. Ofrecer información fundamental para la planificación y dirección sanitaria, el establecimiento de prioridades, así como la prevención y control de los problemas de salud.

Fundamentos La epidemiología moderna se asienta en tres pilares fundamentales, en los cuales basa su estrategia; ellos son: 1. Enfoque social. Tiene su esencia en las consecuencias que para la salud pueden tener las condiciones socioeconómicas en los diferentes grupos sociales. Estas condiciones, a su vez, están determinadas por las relaciones de producción existentes, los elementos principales del modo de vida, la cultura y la estructura política de la sociedad. Son numerosas las investigaciones que abordan la relación entre las condiciones socioeconómicas y la situación de salud de la población. 2. Concepto ecológico. Está dado por la interacción dialéctica entre el hombre y el medio ambiente en el cual se desenvuelve. Es decir, incluye la interrelación recíproca y dinámica entre el conjunto de factores del ambiente natural –físico, químico y biológico–, entre sí, por un lado y con el hombre –los grupos humanos–, lo que influye y a veces determina el alcance, el mantenimiento o la pérdida de la salud. 3. Causalidad múltiple. Es un fundamento muy importante en la epidemiología y está definido por el modelo actual de causalidad prevaleciente para la mayoría de los problemas de salud, el cual establece que el origen de un evento dañino a la salud está determinado por diferentes factores causales: multicausalidad. Puede decirse que ninguna enfermedad o daño a la salud tiene como causa un factor único o aislado. Por otra parte,

concibe las categorías causa-efecto como conceptos correlativos y concatenados: el resultado de una acción causal es un efecto específico, el cual, a su vez, se convierte en la causa de otro fenómeno. En los estudios sobre la salud, actualmente, esta situación se reconoce de manera continua. Así por ejemplo, la hiperlipidemia y la obesidad son factores de riesgo bien conocidos para la hipertensión arterial (HTA) y esta a su vez representa el principal riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV), en especial a partir de los 45 años.

Usos y principios Los usos de la epidemiología pueden resumirse en los cuatro aspectos siguientes: 1. Vigilancia epidemiológica. Monitoreo continuo de los fenómenos que afectan la salud: detección de brotes y epidemias, descripción de casos e identificación de síndromes nuevos. Incluye la investigación epidemiológica. Recomienda las medidas de control y comunica los resultados para la toma de decisiones. 2. Análisis de la situación de salud. Evalúa el comportamiento de la morbilidad y mortalidad, identifica los principales problemas de salud, define los grupos de alto riesgo y determina las prioridades para aplicar políticas de salud. 3. Investigación causal. Desarrolla investigaciones para determinación etiológica de la aparición de los eventos de salud. Descubre los mecanismos mediante los cuales actúan estos factores causales. 4. Evaluación de programas, servicios y tecnologías. Permite evaluar toda la actividad que se despliega en función de alcanzar y mantener la salud. Evalúa los servicios sanitarios en términos de eficacia, efectividad y eficiencia. En el desarrollo de la epidemiología se pueden enunciar tres principios básicos que rigen su actuación; ellos son: 1. Los estudios epidemiológicos deben efectuarse en el medio ambiente donde se desenvuelve el hombre y no pueden separarse de él. 2. La población de la cual se reúnen los datos, debe definirse con claridad. 3. La epidemiología establece relaciones o asociaciones cuantitativas y cualitativas entre dos fenómenos o más, uno de los cuales es generalmente el efecto: enfermedad o daño a la salud, y el resto son posibles factores causales.

Epidemiología en la atención primaria de salud

MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Como otras ciencias particulares, la epidemiología emplea un conjunto de procedimientos o estrategias para desarrollar su actividad científica: el método epidemiológico. Este no es más que la aplicación del método científico a una rama particular de las ciencias, en este caso la epidemiología. El método epidemiológico se emplea para conocer las características y el desarrollo de las enfermedades y otros procesos afines en las colectividades humanas, con el fin de dominarlas y transformar favorablemente el estado de salud de la población. A diferencia del método clínico, que realiza el diagnóstico y profundiza en el problema de salud, la patogenia y el tratamiento del paciente a nivel individual, el método epidemiológico aborda el problema a nivel de la población, detecta el fenómeno −brote o epidemia−, describe sus características, la distribución de la enfermedad en la población, las condiciones de aparición, analiza los factores que provocaron su origen y mantenimiento; todo ello le permite proponer las acciones necesarias para controlarlo o erradicarlo. Este proceso constituye, además, la base de la prevención. La experiencia y los conocimientos existentes enriquecen continuamente el método, y la epidemiología, como ciencia, se fortalece, lo que a su vez desarrolla el presupuesto teórico para enfrentar las nuevas situaciones que afectan la salud de la población. En el proceso de aplicación, el método epidemiológico pasa por varias etapas. Estas se corresponden con las tres etapas del conocimiento científico, según fue descrito por Lenin: Método científico

Método epidemiológico

Contemplación viva Pensamiento abstracto Práctica

Observación Hipótesis Verificación o comprobación

1. Observación. Es la primera etapa del método epidemiológico; no es más que la «captación por nuestros sentidos de todo lo que podemos conocer acerca del hecho científico objeto de estudio». Para que sea realmente útil esta debe ser acuciosa y precisa, así como estar cuidadosamente planteada. En ella intervienen los elementos siguientes: a) El sujeto de observación: el observador. Mediante el uso de sus sistemas sensoriales y de comunicación –vista, oído, olfato, tacto, gusto, lenguaje, pensamiento y memoria– expresados en sensaciones, percepciones y representaciones. b) El objeto de observación: el problema o fenómeno a estudiar. c) Los instrumentos y las técnicas: para completar, perfeccionar y profundizar en la observación. Por

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ejemplo microscopio, equipos de registros bioeléctricos –electrocardiógrafo, electromiógrafo, etc.–, equipos para la obtención de imágenes –rayos X, TAC, RMN–, equipos para medir parámetros bioquímicos y otros instrumentos de medición. d) Las condiciones en que se realiza la observación: las características del medio o el ambiente −natural o social− pueden influir en los resultados de la observación. e) El sistema de conocimientos sobre el cual se ejecuta la observación: terminología, definiciones, categorías, así como las medidas a utilizar. El objetivo de la observación es la descripción del fenómeno o problema a estudiar. La descripción epidemiológica tiene gran valor, pues sobre ella se realiza la interpretación y los análisis posteriores, y es determinante para la explicación y determinación causal. Los atributos a tener en cuenta durante la descripción son fundamentalmente de tres tipos: de tiempo, lugar y persona. - En cuanto a tiempo: incluye la descripción del comportamiento o variación temporal durante las horas del día, los días de la semana, el mes o durante los períodos del año (variación estacional) y los cambios operados en períodos largos de varios años (variación cíclica). - En cuanto a lugar: expone las diferencias de distribución entre territorios geográficamente determinados, según las características ecológicas o socioeco nómicas y otros factores ambientales, ya sean naturales o antropogénicos. Describe entonces el comportamiento entre regiones del mundo, países, provincias, municipios, áreas de salud; entre el medio urbano y rural; y entre áreas pequeñas: barrios, viviendas y locales. - En cuanto a personas: describe los fenómenos atendiendo a las características de los individuos en los que se presenta: edad, sexo, raza, estado civil, ocupación; el nivel socioeconómico, religión, escolaridad; los antecedentes personales y familiares; los rasgos físicos: peso, estatura, biotipo; los hábitos de vida: dieta, tabaco, consumo de alcohol, conducta sexual, etc. Además otros aspectos como el tiempo de exposición al riesgo, el grupo sanguíneo o cualquier elemento de valor para el conocimiento del problema. 2. Hipótesis. Es la etapa del pensamiento abstracto en la que se elaboran interrogantes y se hacen suposiciones que intentan explicar sobre bases más o menos fundamentadas, las relaciones existentes entre los fenómenos observados en la etapa anterior. En esta fase del método epidemiológico intervienen procesos básicos del pensamiento: análisis, síntesis, comparación, abstracción, concreción y generalización, lo que conduce a la formulación de suposiciones o probables

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explicaciones, las cuales deben validarse como conceptos, juicios y asociaciones. Con mucha frecuencia, en la hipótesis epidemiológica se buscan relaciones causales (causa/efecto) que requieren ser probadas. En muchas ocasiones tienen su origen en estudios observacionales descriptivos, y, a su vez, constituyen la base de investigaciones analíticas y experimentales. La formulación de hipótesis puede ser planteada por medio de los métodos de la lógica formal, entre ellos pueden mencionarse: los métodos de concordancia, de diferencias, de concordancia y diferencias, de variaciones concomitantes, de residuos y el de analogías. 3. Verificación o comprobación. Es la tercera etapa del método epidemiológico. Es el regreso a la práctica para comprobar o demostrar la validez o solidez de nuestras suposiciones e interpretaciones, es decir, la hipótesis epidemiológica formulada en la etapa previa. Con ese propósito son diseñadas las investigaciones epidemiológicas, las cuales también tienen valor en otras etapas anteriores del método. En la comprobación de hipótesis epidemiológicas son especialmente útiles los estudios analíticos, por ejemplo de casos y controles, de cohorte, así como los experimentales y de intervención.

3. Evaluar programas de salud o utilidad de los servicios médicos. 4. Encontrar soluciones a problemas de salud que requieren acciones inmediatas o mediatas. En la práctica médica y de atención a la salud de la comunidad no solo es importante la utilización del método epidemiológico para el análisis y el estudio de las enfermedades, además es necesario incorporar al trabajo diario del médico en la atención primaria el enfoque epidemiológico. Esto significa introducir las concepciones de esta disciplina en la forma de pensar y actuar de cada uno de los que participan en la atención a la comunidad; incorporar los conceptos, las técnicas, los procedimientos de la epidemiología para enfrentar cada problema que se presente, al observar su comportamiento no solo a nivel individual sino al nivel de toda la población, para evaluar los posibles factores causales, así como la forma de controlarlos y prevenirlos.

MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGÍA

En la práctica médica y epidemiológica diaria se requiere la medición de los diferentes eventos o fenómenos relacionados con estados de salud y enfermedad, lo que se basa en la definición de esos estados. Cualesquiera que sean las definiciones utilizadas, es imprescindible que estén claraCuadro 7.1 mente expresadas, y que resulten fáciles de usar o aplicar de Etapa Función Estudio forma estandarizada en las distintas circunstancias y por difeObservación Observación y descripción Estudios de casos, estudios ecológicos y estudios transversales rentes personas. Ello permite medir y cuanHipótesis Análisis y comparación Estudios transversales y estudios analítificar determinado fenómeno ticos: de casos y controles, de cohorte o problema para analizar su comportamiento, su distribuComprobación Verificación, demostración Estudios experimentales y experimentación y cuasiexperimentales de intervención ción y compararlo con otros o con él mismo en otras circunstancias, en el tiempo o lugar. En la actuación e investigación epidemiológica se construyen tres tipos de medidas: El método epidemiológico mantiene la interacción diamedidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad: para el léctica entre la teoría y la práctica, en función de enriquecer nivel descriptivo; medidas de asociación (causa/efecto) y de continuamente el conocimiento científico sobre los fenósignificación estadística: para el nivel analítico; y medidas menos de salud en las poblaciones. de impacto o intervención: para el nivel de intervención. Esta metodología no constituye un procedimiento privativo de la epidemiología, por lo que se han identificado múltiples ramas de las ciencias médicas en las que se em1. Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad. plea el método con el objetivo de: El uso de medidas de frecuencia de enfermedad depende de una estimación correcta del número de personas que se está considerando. En la medición 1. Obtener o ampliar conocimientos sobre enfermedades de la ocurrencia de enfermedad –y de otro factor o y otros procesos que afectan la salud de la población. parámetro– en la población se utilizan dos tipos de medidas 2. Hacer predicciones al analizar la evolución y la tendescriptivas: de frecuencia y de resumen. dencia histórica de las enfermedades. El cuadro 7.1 resume las principales etapas del método epidemiológico, sus funciones y los principales tipos de estudio que responden a esas funciones.

Epidemiología en la atención primaria de salud Las medidas de frecuencia pueden ser absolutas –total de diabéticos, de fumadores, de obesos, etc.– o relativas –por ejemplo: proporción de mujeres con riesgo preconcepcional entre todas las mujeres en edad fértil, porcentaje de niños con trastornos ortopédicos entre los mayores de 2 años, etc.–. Comúnmente se utilizan las medidas de frecuencia relativa que relacionan dos valores que se dividen matemáticamente entre sí, es decir, resultan un cociente. Las tres medidas fundamentales son razón, proporción y tasa. a) Razón: es una expresión de la relación entre dos cantidades de diferente naturaleza, que se emplea habitualmente para la construcción de diversos índices, por ejemplo: el índice de hacinamiento, densidad de población y otros. Constituye una expresión matemática (cociente), en la cual el numerador no está contenido en el denominador (a/b). Pueden ser dimensionales cuando se expresan en unidades de medidas, por ejemplo: médicos por habitante, camas por habitante, habitantes por kilómetro cuadrado, etc.; o ser adimensionales, las que resultan de dividir dos proporciones o tasas, por ejemplo: porcentaje de alcohólicos/porcentaje de no alcohólicos. Un ejemplo frecuente de esta medida es el índice de hacinamiento (IH). En una vivienda con tres habitaciones habilitadas como dormitorios y en la que habitan ocho personas, el índice equivale a dividir el total de personas entre el número de habitaciones. Ello significa que el IH sería de 2,6, es decir, más de dos personas por habitación, lo que indica un exceso de personas en esa vivienda. b) Proporción: relación matemática que resulta de dividir el número de elementos con un atributo o característica de la misma naturaleza, entre el total de elementos objeto de análisis. Es adimensional, toma valores entre 0 y 1, pero habitualmente se multiplica por 100 y se expresa en tanto por ciento o porcentaje (%). Como se aprecia, el conjunto de elementos del numerador está contenido en el total de elementos que representan el denominador (a / a+b). El cálculo es muy sencillo, por ejemplo de las 703 personas atendidas en un consultorio médico, existen 223 individuos que fuman, por tanto, la proporción de fumadores en dicha comunidad es del 31,5 % (223 / 703 x 100). c) Tasa: es una razón cuya característica esencial es que el tiempo −minutos u horas− es un elemento del denominador y en la cual existe una relación distinta entre el numerador y el denominador. El numerador puede ser una cantidad medible, por ejemplo: L/día o cm/año; o un valor contable, por ejemplo: ingresos hospitalarios/año. Pueden incluirse términos adicionales tanto en el numerador como en el denominador, usualmente en este último, por ejemplo: calorías//kg/día o ataques//1 000 habitantes/año).

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Es un indicador más complejo que refleja un cambio instantáneo en una cantidad por unidad de cambio de otra unidad, que usualmente es el tiempo. Una tasa mide la probabilidad de ocurrencia de un evento dado en el transcurso del tiempo. Puede considerarse como una proporción que mide riesgo. El numerador es un número de eventos medibles o contables: muertes, enfermos, afectados, etc., que ocurren en el transcurso de un período y el denominador representa la población expuesta al riesgo de presentar ese evento durante dicho período, multiplicado por una constante múltiplo de 10:1 000, 10 000 ó 100 000. Por ejemplo latidos/minuto, respiraciones/minuto, enfermos/año, fallecidos/año, etc. Son dimensionales y no tienen límite superior, van desde 0 hasta el infinito. Pueden ser crudas, o brutas, cuando se refieren al problema de forma global; y específicas, según determinado criterio: edad, sexo, grupo social o región. Algunas tasas también son proporciones, así como algunas proporciones son tasas, pero ambas expresiones no son intercambiables. Por ejemplo, en un banquete donde participaron 500 personas, se presentaron a partir de las 24 horas siguientes 50 casos de gastroenteritis: 32 hombres y 18 mujeres. Con estos datos calculamos: - Proporción de enfermos entre los invitados: 50/500 x 100 = 10 %. Esta proporción es, al mismo tiempo, la tasa bruta de enfermos. - Proporción de hombres: 32 / 50 x 100 = 64 % y mujeres enfermas: 18 / 50 x 100 = 36 %. Estas proporciones no constituyen tasas, pues para calcular las tasas específicas es necesario conocer el número de hombres y de mujeres que participaron en el banquete. Ejemplos comunes de tasas crudas son la tasa de mortalidad general, de mortalidad/infarto agudo del miocardio, tumores malignos, tuberculosis, etc. Asimismo, lo son la tasa de natalidad, fecundidad general y la tasa de prevalencia de diabetes mellitus. Entre las tasas específicas son típicas la tasa de mortalidad infantil, la tasa de mortalidad en mayores de 60 años, de incidencia de tuberculosis en menores de 15 años, tasa de mortalidad/asma en adultos de 25 a 59 años, entre otras. Sobre estas medidas de frecuencia, particularmente las tasas se basan en los conceptos fundamentales de prevalencia e incidencia. De forma general, la prevalencia de una enfermedad es el número de casos de la misma en una población en un momento dado; mientras que la incidencia es el número de casos nuevos que se producen durante un período determinado, en una población específica. Son las medidas clásicas de ocurrencia de enfermedad y la relación entre ellas varía de una enfermedad a otra.

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Temas de Medicina General Integral - Prevalencia (P): expresa la carga que representa una enfermedad o característica para la comunidad o población en cuestión. Está influida por dos factores básicamente: la incidencia y la duración de la enfermedad –por curación o muerte –. También puede variar por los cambios migratorios en la población. La prevalencia (P) se calcula mediante la siguiente fórmula: No. de personas que presentan la condición en un momento x 10 n

P=

a enfermo o de un problema a otro. Es el correspondiente numérico del riesgo; equivale a la medida de probabilidad de enfermar para los miembros de una población dada, bajo determinadas condiciones. Se denotan dos tipos de medidas de incidencia: . Densidad de incidencia (DI) o tasa de incidencia: es el número de casos de la enfermedad que ocurre en un período. Se calcula al dividir el total de casos nuevos entre la suma del tiempo de observación de todos los individuos de dicha población: tiempo-persona (TP).

No. de personas en la población en ese momento

No. de casos nuevos de la enfermedad

En este caso se trata de la prevalencia en un momento dado, lo que se conoce como prevalencia puntual o instantánea. A veces resulta más conveniente determinar la prevalencia a lo largo de un período dado: prevalencia de período o lápsica. Esta se expresa como: No. de casos prevalentes +

Casos nuevos en el período x 10 n

P= No. de personas en la población a mitad del período

Por ejemplo, si se realiza un estudio para determinar la prevalencia de una enfermedad X en una población correspondiente a un área de salud con 32 561 habitantes y se detectan 428 enfermos, la tasa de prevalencia de la afección sería de 13,1 por 1 000 habitantes [ (428 / 32 561) 1 000 ]. Del total de enfermos 4 tenían entre 5 y 14 años, 121 entre 15 y 44 años, 258 entre 45 y 64 años y 45 enfermos tenían 65 años o más. Si además se conoce que existen 263 niños menores de 5 años, 936 tienen entre 5 y 14 años, 4 389 tienen de 15 a 44 años, 23 278 son adultos de 45 a 64 años y 3 695 tienen 65 años o más, con esa información calculamos las tasas específicas para cada grupo de edad: (4 / 936) x 1 000 = 4,2/1 000 habitantes de 5 a 14 años (121/ 4 389) x 1 000 = 27,5/1 000 habitantes de 15 a 44 años (258 / 23 278) x 1 000 = 11,1/1 000 habitantes de 45 a 64 años (45 / 3 695) x 1 000 = 12,1/1 000 habitantes de 65 años o más - Incidencia: es la medida de ocurrencia de enfermedad que mejor expresa el cambio de estado de sano

DI =

x 10 000 Período total de tiempo-persona

TP = período de observación x total de personas en observación. Para el cálculo de este denominador, se pueden seguir varias alternativas: . En estudios prospectivos se calcula directamente el tiempo que aporta cada persona al estudio y se calcula si se suman los tiempos de observación de cada individuo. . En poblaciones mayores pero estables, en las que no es posible determinar el tiempo que aporta cada individuo al estudio, se calcula con la población al inicio del período por el tiempo total que dura el estudio. . En poblaciones muy grandes y dinámicas –cambios constantes de su estructura y composición–, se calcula con la población a mitad del período, pero excluyendo a las personas con enfermedad, por la duración del período de observación. . Incidencia acumulada (IA): es una medida más sencilla; consiste en el número de individuos que contraen la enfermedad en un período en relación con el total de personas libres de la enfermedad al inicio del período. No. de individuos que se enferman en un período IA = No. de personas sanas en la población al inicio del período

x 10 000

Es una medida que carece de dimensión, con valores de 0 y 1. Es una expresión del riesgo medio, debe especificarse siempre la duración del período al que se refiere el análisis: 1 semana, 1 mes ó 1 año.

Epidemiología en la atención primaria de salud Un problema que frecuentemente se enfrenta al analizar el comportamiento de un problema de salud en dos territorios o en dos períodos diferentes, a través de las tasas, es la dificultad de comparar ambos indicadores mediante sus cifras crudas, lo que puede indicar resultados falsos, si se tiene en cuenta el sesgo que se introduce al comparar dos territorios o períodos en los cuales la tasa mostrada esté determinada por una distribución diferente en cada uno de ellos de una variable que influye sobre el comportamiento del problema que se analiza: edad, sexo, grupo social, etc. Esta dificultad puede controlarse mediante un procedimiento que elimine el sesgo referido, ya sea por el uso de las tasas específicas para cada segmento de la variable en cuestión: edad, sexo, etc., o la estandarización o ajuste de tasas por dichas variables. Así existen básicamente dos tipos de estandarización: directa o indirecta. Las medidas de resumen son aquellas que reúnen en un valor o rango el total de observaciones de una serie de elementos sobre los cuales se realiza el análisis. Pueden ser de dos tipos: de tendencia central y de dispersión. Entre las primeras se encuentran la media, la mediana y la moda; las segundas incluyen, fundamentalmente, la desviación estándar y la varianza, además, son las de mayor utilidad. La media es el valor central que resulta de dividir la suma total de las magnitudes de las observaciones de una variable entre el total de sujetos observados. Está influida por la presencia de valores extremos. La mediana es la cifra que corresponde al valor central de la serie de valores, una vez organizada la serie en orden ascendente o descendente. No se afecta por los valores extremos. La moda es el valor que más se repite en toda la serie de datos observados. Por ejemplo el síntoma más frecuente, la complicación más frecuente, el grupo de más edad más común entre los que tienen el problema, etc. El rango o amplitud es la medida de dispersión más vaga, es la primera aproximación y se basa en los valores más extremos en la serie de observaciones. La desviación estándar expresa el grado de dispersión de los valores de la serie observada alrededor de su media, en las unidades originales de la medición (S). Indica algo así como un promedio del «alejamiento» de las observaciones, respecto a su valor central. Mientras más parecidos entre sí sean los valores de la variable, más pequeño será el valor de S, lo cual implica un cierto grado de homogeneidad de los datos.

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La varianza expresa el grado de dispersión de los valores de la serie alrededor de su media en forma de unidades cuadráticas (S2). Es la medida de mayor utilización en la estadística aplicada. Evalúa la dispersión de los datos en relación con el punto central que es el promedio. El coeficiente de variación es una medida de variación relativa (V=S/x ó V=σ/µ), es decir, que expresa el valor de la desviación estándar como porcentaje de la media de la serie de valores, y permite comparar la variabilidad entre dos series con distintas unidades de medida o con la misma unidad, pero en poblaciones diferentes. 2. Medidas de asociación. Tienen la finalidad de evaluar la coincidencia de una determinada enfermedad o evento relacionado con la salud, en presencia de una condición atribuida hipotéticamente como factor de riesgo. De manera habitual, se compara la presencia o magnitud de determinado fenómeno en la población expuesta a cierta condición y la no expuesta a dicha condición. Estos indicadores miden la fuerza o magnitud de la asociación entre diferentes variables epidemiológicas y pueden considerarse de dos tipos: a) De tipo proporcionalidad (división matemática): incluye riesgo relativo (RR) y sucedáneos: razón de prevalencia, razón de disparidad, de ventaja u odds ratio. b) De tipo diferencia (sustracción): incluye riesgo atribuible (RA) o diferencia de incidencias. Este indicador se considera realmente una medida de impacto potencial. - Riesgo relativo (RR) o razón de incidencia: en términos estrictos es una razón de tasas. Es la comparación matemática que relaciona el riesgo de enfermar en un grupo de individuos expuestos a un factor cualquiera y el riesgo en otro grupo no expuesto al mismo factor. Un valor de 1 implica ausencia de asociación, mientras que cifras mayores aumentan proporcionalmente la fuerza de asociación. TI E RR = TI NE TIE : incidencia en expuestos. TINE : incidencia en no expuestos.

Para ejemplificar esta medida supongamos que se quiere evaluar el peso que tiene el hábito de fumar en la aparición de enfermedad coronaria aguda en una población determinada. Para ello se realiza un estudio de seguimiento a un grupo

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Temas de Medicina General Integral de individuos, 271 en total; entre los que existían fumadores y no fumadores. De los primeros se identificaron 109 con el hábito. En un período de 5 años se detectaron 83 enfermos, de ellos 68 eran fumadores. Con los datos del estudio podemos confeccionar una tabla de contingencia 2 x 2. Enfermos No enfermos Fuman No fuman Total

68 15 83

Total

41 147 188

109 62 271

El cálculo sería de la forma siguiente: 68 / 109 RR =

0,62 =

15 / 162

= 6,78 0,092

La incidencia de IMA entre los fumadores es del 62 %, mientras que entre los que no lo hacen es del 9,2 %. El RR calculado es aproximadamente 6,8. Ello significa que en el grupo estudiado los individuos que fuman tienen un riesgo 6,8 veces mayor de presentar un IMA que los que no presentan ese hábito. Este es un ejemplo muy simple, pero en la práctica a veces la situación requiere un análisis más complejo. - Razón de disparidad, de ventaja, odds ratio (RD): es una alternativa al riesgo relativo específico para el análisis de la asociación causal en un diseño de investigación particular, el estudio de casos y controles. Es una razón de productos cruzados que se calcula a partir de una tabla de contingencia 2 x 2. Esta medida se aproxima matemáticamente al RR, mientras más rara es la enfermedad o el evento de salud.

Sustituimos los datos en la fórmula y obtenemos: 118 x 299 RD =

= 2,0 257 x 69

Los trabajadores expuestos tienen un riesgo 2 veces mayor que los no expuestos a los productos químicos supuestamente relacionados con el cáncer de piel. 3. Medidas de impacto o intervención. Son indicadores que permiten evaluar el resultado de medidas de intervención. Por ejemplo la aplicación de programas de prevención y control, de inmunización u otras, de acuerdo con la identificación de los principales riesgos en una población determinada. Entre estas medidas se encuentran: a) Riesgo atribuible (RA): es la parte del riesgo global relacionada exclusivamente con la exposición al factor estudiado. El resultado obtenido señala la parte que verdaderamente puede atribuirse al factor evaluado y no a otros factores aparecidos. Es válido para estudios prospectivos. RA = TIE - TINE Este indicador mide realmente la parte del riesgo que puede ser atribuido al factor de referencia, mide la proporción en que el factor contribuye a la aparición del efecto; mide por tanto el probable impacto en la salud de la población si este factor se suprimiera, por lo que se considera como una medida de impacto potencial. Tomando como base el ejemplo utilizado para determinar el RR, podemos calcular el RA: RA = 0,62 - 0,092 = 0,528

a x d RD = c x b Por ejemplo si en un estudio retrospectivo para conocer la relación de cáncer de piel entre los trabajadores de una industria de productos químicos se presentan los resultados de la exposición en una tabla de contingencia 2 x 2 y se realiza el cálculo:

Expuestos No expuestos Total

Enfermos

No enfermos

118 257 375

69 299 368

Eso significa que el riesgo atribuible al hábito de fumar es de 0,52, es decir, que de eliminar el factor podría reducirse la incidencia de la enfermedad en el 52 %. b) Riesgo atribuible porcentual (RA %): indica la importancia relativa como proporción, que se le puede atribuir al factor de riesgo dentro del riesgo absoluto, que presenta el grupo expuesto. Se calcula: TIE - TINE RA % =

x 100 TIE

Epidemiología en la atención primaria de salud

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TINE - TIG

Con los datos del ejemplo utilizado el RA % sería entonces:

FPP % =

x 100 TINE

0,62 - 0,092 RA % =

= 0,851 x 100 = 85,1 % 0,62

De ello se deduce que el 85 % del riesgo de presentar IMA puede ser atribuido al hábito de fumar, entre los demás factores de riesgo y, por tanto, de eliminarse esa condición, la aparición de la enfermedad se reduciría en el 85 % entre los individuos expuestos. c) Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP %): se refiere a la proporción en la población de los casos de enfermedad que aparecen y que son atribuibles al factor de riesgo. Se calcula:

Estas medidas expresan el grado en que el problema en estudio puede ser prevenido con la «exposición» a un factor protector como: inmunización, acción profiláctica, intervención educativa, etc., en la población general; significa la proporción de la población en la que debe aplicarse la medida protectora para evitar que se enfermen. Por ejemplo si se conoce que el 94 % de los niños no vacunados padecen sarampión, mientras que el estimado de enfermos entre los que están inmunizados es del 3 %, podemos calcular la FPP %: 0,94 - 0,03 FPP % =

RAP % =

= 0,968 x 100 = 96,8 % 0,94

TIG - TINE x 100

Entonces el potencial de reducción de la incidencia de la enfermedad es del 97 %, si se expone la población infantil al factor protector (inmunización), o lo que es lo mismo se evitó la enfermedad en el 97 % de los niños vacunados.

TIG TIG : incidencia global. TINE : incidencia en no expuestos. En algunas situaciones en las que no se conoce la incidencia, como los estudios de casos y controles, pero se tiene la proporción de expuestos (F), se utiliza la fórmula: F (RD - 1) RAP % =

x 100 1 + F (RD-1)

F: proporción de expuestos. RD: razón de disparidad (odds ratio).

En el caso del RAP %, si se conoce que la prevalencia del hábito de fumar en esa población estudiada es del 40 %, entonces este indicador sería: 0,4 (6,8 - 1) 2,32 RAP % = = = 0,28 x 100 = 28 % 1 + 0,4 (6,8-1) 8,12 Ello significa que de eliminar el hábito de fumar como problema, puede reducirse la incidencia de IMA a nivel de esta población en el 28 %. d) Fracción prevenible poblacional porcentual (FPP %): esta medida se emplea usualmente cuando la exposición al factor tiene un efecto protector, por ejemplo: la vacunación o profilaxis, por lo que la incidencia en los no expuestos es mayor que la incidencia global.

Prueba de hipótesis: medidas de significación estadísticas. Las regulaciones observadas entre los diferentes fenómenos en la naturaleza y la sociedad que se expresan en términos de asociación, tienen cierta probabilidad de ser debidas al azar. En el análisis epidemiológico se utilizan una serie de pruebas o test estadísticos que permiten medir de modo sistemático el grado de certeza de que algún hallazgo se corresponda con la realidad. Estos test estadísticos son las llamadas pruebas de hipótesis, las que habitualmente se expresan a través del famoso valor p. Cuando se afirma que el resultado obtenido tiene un valor de p < 0,05, es decir menos del 5 % al comparar, por ejemplo la incidencia de determinada enfermedad, significa que existe menos de 5 posibilidades en 100 de que ese hallazgo sea casual. Diversos factores como el tamaño de la muestra, la dimensión de las medidas, la distribución de los casos, etc., pueden hacer aparecer como fuertes algunas asociaciones inexistentes; de ahí, la importancia de las pruebas de hipótesis. Las principales pruebas estadísticas utilizadas en el análisis epidemiológico son el test de Chi cuadrado (X2), prueba no paramétrica especialmente poderosa para tablas de contingencia. De igual forma son muy empleadas las pruebas paramétricas de la curva normal (Z) y la T de student para la comparación de diferencias de medias y proporciones. Otro indicador muy valioso para atenuar el efecto y las variaciones que produce el azar son los intervalos de confianza (IC). Debido a la amplia variación individual

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de los miembros de una población determinada, difieren en cierta cuantía el valor de la estimación puntual obtenida de los valores reales de ese indicador en la población, debido a las variaciones que puede introducir el azar en el proceso de toma de la muestra para el estudio. Los IC se calculan, de forma general, sumando y restando el error asociado al cálculo de la estimación puntual. Constituyen un método de combinación de información obtenida en muestras sobre la fuerza de la asociación, que aporta elementos sobre los efectos del azar en la probabilidad de obtener los resultados observados. El IC del 95 % -el más utilizado- permite tener «una confianza» del 95 % de que el valor real en la población, del parámetro estimado, se halla dentro del intervalo calculado. Mayores detalles sobre estas medidas y pruebas estadísticas, así como su interpretación pueden ser revisados con profundidad en textos de bioestadística y epidemiología.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Una enfermedad transmisible o infecciosa es una afección causada por la transmisión de un agente infeccioso o sus productos tóxicos desde una persona o animal infectado a un huésped susceptible, de forma directa o indirecta. El control y la prevención de las enfermedades infecciosas son uno de los mayores triunfos de la epidemiología. Muestra fehaciente de ello son los trabajos clásicos de John Snow sobre el cólera, de Finlay sobre la fiebre amarilla y la reciente erradicación de la viruela, entre muchos otros. A pesar de todo ello, las enfermedades transmisibles siguen siendo los problemas sanitarios más importantes en muchos países. Aun en países desarrollados, algunas de estas enfermedades como las infecciones respiratorias agudas (IRA), son responsables de una elevada morbilidad y causa de pérdidas económicas por frecuente incapacidad laboral temporal, así como una causa importante de mortalidad en niños pequeños y ancianos. Por otro lado, la aparición de nuevas enfermedades y la reaparición de otras supuestamente controladas hacen que estas afecciones representen un problema emergente para el mundo moderno. Ejemplos de estas dolencias son la fiebre de Lassa, enfermedad viral transmitida por roedores y descrita por primera vez en Nigeria (1969); la enfermedad de los legionarios causada por un bacilo gramnegativo, descrita, a partir de un brote de neumonía,

en un congreso de la Legión Americana en Filadelfia en 1976; más recientemente las epidemias por virus Marburg y Ébola en Zaire, y otros países africanos en 1976 y 1995; y las infecciones por hantavirus en los EE.UU. Pero el ejemplo más relevante de esta situación es la aparición y expansión mundial del SIDA, contra el cual lucha, en la actualidad, toda la comunidad científica.

Factores que determinan la enfermedad infecciosa: tríada ecológica Para que se produzca una enfermedad infecciosa y se difunda en una población deben coexistir e interactuar tres factores esenciales, que constituyen la denominada tríada ecológica. Ellos son: 1. El agente causal. Agente biológico capaz de producir el daño a la salud. 2. El ambiente. Conjunto de factores externos que influyen en la relación hombre-agente, y determinan la transmisión del agente y la aparición de la enfermedad. 3. El organismo susceptible o huésped. Se refiere al individuo sobre el cual gravitan los elementos anteriores y de cuyo equilibrio complejo (biopsicosocial) depende el estado de salud o de enfermedad. Estos tres elementos determinan el proceso de la enfermedad infecciosa, mediante la interacción de otros factores que conforman un modelo epidemiológico que se conoce como cadena de transmisión o epidemiológica. La integran: agente causal, reservorio, puerta de salida, vía de transmisión, puerta de entrada y organismo susceptible o huésped. Cada uno señala las etapas por las que atraviesa el proceso infeccioso y el recorrido del agente hasta el huésped.

Desarrollo de la enfermedad infecciosa En la evolución de la enfermedad infecciosa se pueden distinguir varias etapas o períodos: 1. Período de incubación. Tiempo que transcurre desde que el individuo es infectado hasta la aparición de los primeros síntomas o signos de la enfermedad. Puede ser corto −menos de 7 días−, mediano −de 7 a 14 días− y largo −más de 15 días.

Epidemiología en la atención primaria de salud 2. Período prodrómico. Sigue al período de incubación, en él aparecen manifestaciones inespecíficas del proceso infeccioso, tales como cefalea, fiebre, malestar general, debilidad, adinamia y otras. 3. Período de estado. Comienza con la aparición de los síntomas y signos característicos de la enfermedad. 4. Período terminal. Continúa después del período de estado, puede evolucionar hacia la agravación y la muerte o pasar a la recuperación, convalecencia y curación del paciente. 5. Período de transmisibilidad. Período durante el cual el individuo es infectante, pues elimina los agentes causales de la enfermedad y los disemina entre los susceptibles de la comunidad. Puede superponerse a otros períodos del proceso infeccioso y es variable para cada afección específica.

Proceso de la enfermedad infecciosa Es preciso definir algunos conceptos, como infección que es la penetración, multiplicación e invasión de un agente infeccioso en el cuerpo del hombre o animales, sin que, generalmente, haya signos o síntomas de la enfermedad que ellos producen. La enfermedad infecciosa es el resultado final de una infección, aunque puede haber infección sin enfermedad, lo que no existe es enfermedad infecciosa sin infección. La enfermedad infecciosa tiene varias formas de expresarse o manifestarse en dependencia de múltiples factores, los cuales pueden ser de dos tipos: 1. Dependientes del agente causal. Infectividad, difusibilidad, toxigenicidad, patogenicidad, virulencia, mutagenicidad, antigenicidad y especificidad. 2. Dependientes del huésped. Factores primarios –susceptibilidad, resistencia e inmunidad– y secundarios –edad, sexo, raza, estado nutricional, balance hormonal, traumas, estrés, enfermedades crónicas, ocupación, hábitos y nivel socioeconómico, el cual condiciona algunos factores primarios o secundarios.

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2. Enfermedad inaparente. Individuos aparentemente sanos, no presentan signos o síntomas de enfermedad. Se detecta por estudios de laboratorio. 3. Enfermedad subclínica. La enfermedad se manifiesta incompleta con un cuadro atípico, larvado, con trastornos leves, con frecuencia aborta o se frustra. 4. Enfermedad clínica. La enfermedad se manifiesta completamente, con síntomas y signos característicos, lo que facilita el diagnóstico rápido. 5. Enfermedad hiperaguda o fulminante. Cuadro severo con complicaciones graves que frecuentemente llevan a la muerte. Un elemento de gran valor epidemiológico en este proceso son los portadores asintomáticos, que en muchas ocasiones son los responsables de la diseminación de una enfermedad en la población. La variabilidad del proceso infección-enfermedad en la población se manifiesta en las expresiones siguientes: 1. Casos esporádicos o aislados. Aparición de enfermos aislados de una afección, sin relación aparente, determinada en tiempo y espacio. 2. Endemia. Número de casos habituales, no se apartan de la cifra esperada, limitados en espacio e indeterminados en el tiempo. 3. Epidemia. Número anormalmente elevado de casos, muy por encima de lo esperado, determinados en espacio y tiempo. 4. Pandemia. Número anormalmente elevado de casos, muy por encima de lo esperado, en crecimiento continuo, indeterminado en espacio y tiempo.

Medidas de control en las enfermedades transmisibles o del proceso infección-enfermedad

Al mismo tiempo, estos factores pueden estar influidos por las condiciones del medio ambiente: temperatura, humedad, radiaciones, situación climática u otras. Todo ello determina la variabilidad de la respuesta individual del proceso infección-enfermedad o formas de manifestación clínica de este proceso, lo que se conoce también como fenómeno del iceberg epidemiológico. Esta puede tener varias expresiones:

Las medidas indicadas para el control y/o eliminación de una enfermedad infecciosa se desarrolla sobre los tres componentes principales de la cadena epidemiológica: sobre el agente, sobre el huésped y sobre la vía de transmisión o el medio ambiente. De acuerdo con el momento en que se desarrollan, estas medidas pueden ser inmediatas, sobre el foco de infección en el momento de ocurrencia de la aparición de la enfermedad o permanentes en forma de campañas o programas de control o erradicación. Estas medidas pueden ser:

1. Infectados. Individuos que presentan la infección, persona que alberga el agente específico. Incluye los portadores.

1. Contra el agente-reservorio −portadores o enfermos: a) Comprobación de la certeza del diagnóstico. b) Notificación de todos los casos.

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c) Aislamiento de enfermos y portadores. d) Tratamiento específico. e) Historia epidemiológica. f) Educación sanitaria. g) Alta epidemiológica. 2. Contra el medio ambiente y la vía de transmisión: a) Desinfección concurrente y terminal. b) Control higiénico del medio ambiente: agua, alimentos, vectores, residuales líquidos y sólidos, vivienda y locales de trabajo o recreación. 3. Contra el organismo susceptible (hombre sano): a) Generales: - Educación sanitaria. - Alimentación adecuada. - Hábitos de vida saludables. - Higiene personal. - Recreación. b) Específicas: - Inmunización. - Quimioprofilaxis. - Cuarentena.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES Como resultado de los avances alcanzados en el control y la prevención de las enfermedades infecciosas, se ha producido un cambio en el cuadro de salud de muchos países donde estas han dejado de constituir un problema sanitario. Esta situación unida a las transformaciones observadas en la estructura y composición de las poblaciones, dadas por un aumento considerable de la expectativa de vida y un incremento proporcional de personas de la quinta, sexta y séptima décadas de la vida, así como los logros favorables en los aspectos sociales, han traído como consecuencia, sobre todo en países de mayor desarrollo socioeconómico, la aparición de un nuevo cuadro epidemiológico que domina la situación sanitaria en esas naciones, las cuales están siendo afectadas desde hace varios años por enfermedades no transmisibles como el cáncer, las afecciones coronarias y cerebrovasculares, la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus, la cirrosis hepática y otras hepatopatías crónicas, etc. Hace varias décadas la epidemiología se dedica al «abordaje» de estas enfermedades. La aplicación del método epidemiológico al estudio de estas dolencias ha permitido comprender algunos mecanismos que participan en la aplicación y desarrollo de muchas de estas enferme-

dades y, por tanto, han sugerido medidas para intervenir en el tratamiento y control de las mismas. Entre las enfermedades no transmisibles (ENT) más estudiadas se encuentran la cardiopatía isquémica aterosclerótica, la HTA, la enfermedad cerebrovascular (ECV), la diabetes mellitus, diferentes variedades de cáncer y algunas hepatopatías crónicas. De igual forma, en los últimos años, se han incluido en este proceso de investigaciones epidemiológicas otros daños a la salud como los accidentes, el suicidio y otras formas de violencia, así como fenómenos dañinos a la salud relacionados con la conducta y el modo de vida: uso de drogas y estupefacientes, alcohol, intoxicaciones, entre otros. Las ENT «son aquellas que una vez diagnosticadas se producen durante muchos años, llevan a la muerte en un plazo más o menos largo, necesitan un control médico periódico y tratamiento durante toda la vida». Estas enfermedades tienen la característica de que su causa exacta es desconocida y en realidad tienen un origen multifactorial, es decir, se desarrollan a partir de la interacción de varios factores causales. Estos factores que favorecen la aparición y desarrollo de las ENT son los denominados factores de riesgo (FR) y se consideran, por tanto, los agentes causales. Como en las enfermedades transmisibles, para estas afecciones pueden apreciarse, también, varios períodos evolutivos: 1. Período asintomático. Está asociado al tradicional concepto de latencia, es decir, el período entre el inicio o primera exposición y el comienzo de la enfermedad. Es la etapa en la cual actúan los FR sobre el huésped. Es un período muy difícil de detectar y generalmente se prolonga durante muchos años, incluso en una misma enfermedad este lapso de tiempo puede variar de un individuo a otro, por ejemplo el cáncer, lo que refuerza los criterios de multicausalidad que intervienen en el origen de estas afecciones. En algunas enfermedades es casi imposible de determinar. 2. Período presintomático. Es la etapa en la cual la enfermedad se detecta mediante determinados métodos de laboratorio, pero no se manifiestan síntomas ni signos. Puede durar también varios años, de ahí la importancia de aplicar procedimientos epidemiológicos para el diagnóstico precoz de la enfermedad como el pesquisaje o tamizaje (screening), como el utilizado en algunas formas de cáncer. 3. Período sintomático o de estado. En él la enfermedad se manifiesta por sus síntomas y signos característicos. Se extiende durante muchos años, con frecuencia durante largos años y requiere atención y tratamiento médico continuo por el resto de la vida.

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Tríada ecológica en las enfermedades no transmisibles Como sucede en las enfermedades infecciosas se produce la interrelación de los tres elementos que integran la conocida tríada ecológica, pero con las particularidades propias de estas afecciones. El agente causal se basa en el criterio multicausal y está dado por la presencia e interacción de los llamados factores de riesgo para favorecer la presentación de la enfermedad en cuestión. En este caso, se evidencia la existencia de causas necesarias y suficientes, como veremos más adelante. El huésped es un componente de gran importancia. La presencia de un organismo susceptible es un factor, muchas veces, determinante en el origen de la enfermedad. Intervienen elementos biológicos como la edad, el estado nutricional, factores geneticohereditarios, conductas y hábitos individuales como la nutrición, tabaco, alcohol, drogas y medicamentos, actividad física, la recreación, etc. Muchas veces, el nivel de instrucción y educación influyen en la adopción de actitudes nocivas para la salud. La práctica de creencias religiosas que exigen determinados patrones de comportamiento podría facilitar la aparición de estas enfermedades. El medio ambiente es un factor que influye considerablemente en la aparición de estas enfermedades, atendiendo a la existencia de factores del medio geográfico: clima, temperatura, humedad, presencia de gases y otras sustancias tóxicas, radiaciones, etc. Por otro lado, también participan factores sociales que, en ocasiones, prevalecen sobre el resto, por ejemplo las condiciones socioeconómicas que con frecuencia son responsables de otras dependientes de ellas como el ingreso económico, la vivienda, la presencia de hacinamiento, malas condiciones higiénicas, entre otras; igualmente hay condiciones del ambiente social colectivo como la transportación que pueden dar lugar a accidentes. El medio laboral es otro de los factores ambientales de gran importancia, pues la presencia de riesgos relacionados con el trabajo, puede propiciar o proteger en la adquisición de enfermedades crónicas como el cáncer. En el sentido más amplio, todas las enfermedades están causadas por factores ambientales o factores genéticos, incluidos el deterioro natural que provoca el envejecimiento en el organismo. De esta forma, según Ward (1979), las enfermedades pueden clasificarse en genéticas y no genéticas. Las segundas se deben, por tanto, a factores ambientales o del medio externo, las cuales a su vez pueden dividirse en dos grandes grupos: infecciosas y no infecciosas. Al mismo tiempo, los factores ambientales pueden influir modificando mecanismos genéticos que determinen la aparición de algunas enfermedades que, entonces, se convierten en procesos morbosos con un patrón genético de presentación.

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La clasificación general de las enfermedades aparece a continuación: 1. Genéticas: a) Monogénicas: siklemia, fibrosis quística, fenilcetonuria. b) Cromosómicas: síndrome de Down, otras trisomías. c ) Multifactoriales de alta o baja herabilidad como enfermedades crónicas no transmisibles: aterosclerosis, HTA, diabetes mellitus, demencias, etc. d) Otras: herencia mitocondrial –atrofia óptica de Leber. 2. No genéticas: a) Infecciosas: producidas por virus, bacterias, hongos, parásitos y otros agentes. b) No infecciosas o ambientales: agentes físicos, químicos, factores sociales, psicológicos, laborales, etc.

DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD La salud, ya sea del individuo o de una población, no es el resultado de la acción de un solo factor o de las ya conocidas influencias extraterrenales, religiosas o mágicas, sino que es el producto de la interacción de diferentes procesos que ocurren en la sociedad: economicosociales, ecológicos, biológicos y culturales, es decir, es el resultado de las interrelaciones que se desarrollan entre el ser humano y el medio donde vive −social y natural−. Por lo tanto, podemos asegurar que la salud no es tan solo el efecto de la biología humana, sino la resultante de la situación histórica social concreta. Es ya clásico y justo recordar, cuando se discute sobre los determinantes de la salud, a Marc Lalonde, entonces Ministro de Salud de Canadá, quien presentó en 1974, un documento titulado «Nueva Perspectiva sobre la Salud de los Canadienses» (A New Perspective on the Health of Canadians) o más conocido como el Informe de Lalonde. Este informe brindó un marco conceptual distinto, un enfoque nuevo para analizar las necesidades de salud y definir las vías y medios para satisfacerlas. El documento presenta la salud determinada por cuatro elementos generales: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención de salud. De esta manera, podemos ver la salud como una variante dependiente influida por estos cuatro factores o determinantes. Lalonde, en este enfoque, no tiene en cuenta el papel protagónico de la formación socioeconómica, y minimiza su papel dentro del medio ambiente. Por tanto, el

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primer paso en el análisis del estado de salud de una población debe partir del conocimiento de la estructura social, la organización politicojurídica y conciencia espiritual, lo que determina en última instancia las condiciones de vida, las diferentes formas de actividad vital del hombre y sus consecuencias, en definitiva las características del modo y los estilos de vida de dicha población. A su vez, esto está determinado por el modo de producción y las relaciones económicas existentes en cada sociedad. Por otro lado, sobre estas condiciones influyen de diversas formas los avances permanentes de la revolución cientificotécnica. En resumen, las condiciones naturales y sociales, y el modo de vida de las personas están determinados por la estructura economicosocial y las influencias del desarrollo cientificotécnico que le imprimen una dinámica, siempre cambiante, al proceso historiconatural del desarrollo de la salud del hombre. Un esquema donde se resume la interrelación de estos factores y el papel determinante de las condiciones socioeconómicas aparece en la figura 7.1.

Fig. 7.1. Determinantes del estado de salud de la población.

A continuación nos referiremos brevemente a las características de estos determinantes: Biología humana o biogenética. Incluye los aspectos relacionados con el individuo: genéticos, metabólicos, nutricionales, del crecimiento y desarrollo, entre otros. Se conoce que una gran cantidad de enfermedades tienen una naturaleza hereditaria o hay predisposición a ellas. Según algunos autores, las enfermedades hereditarias, en general, afectan en cada generación al 4 % de los recién nacidos. Medio ambiente. Está representado por todo lo que se encuentra alrededor del hombre donde tiene lugar su vida,

el trabajo y el descanso. Agrupa los elementos del medio físico natural: el aire, el agua, los fenómenos atmosféricos y climatológicos, la flora, la fauna, el relieve, las radiaciones magnéticas y heliocósmicas; así como el medio social y el creado por el hombre que incluye: el trabajo, la instrucción, la vivienda, la calidad del agua, los desechos sólidos, alimentación, etc. Modo y estilos de vida. Constituyen categorías sociológicas que reflejan las formas típicas estables y repetidas de la actividad de las personas. El modo de vida está determinado por la formación economicosocial que se expresa en la forma de actividad, las relaciones entre las personas y la actividad humana a nivel social, ya sea productiva, sociopolítica, de consumo, cultural o familiar. El estilo de vida refleja el modo de vida a nivel individual y se expresa en los hábitos, costumbres, habilidades, comportamientos y actividades comunes de cada persona en particular. En ese sentido, los principales factores relacionados con el modo y estilos de vida que ejercen su influencia en la salud son: alimentación no higiénica, consumo nocivo de alcohol, hábito de fumar, condiciones nocivas de trabajo, estrés patogénico, sedentarismo o inactividad física, malas condiciones materiales de vida, consumo inadecuado de medicamentos y narcóticos, inestabilidad familiar y mala atención a los hijos, bajo nivel escolar y cultural, excesivo nivel de urbanización, etc. Son bien conocidos los efectos de estos factores sobre la salud de las personas. Organización de la atención de salud. Se refiere al susbsistema social especializado de atención a la salud pública que en su forma más desarrollada conjuga las acciones preventivocurativas y rehabilitadoras, higienicoepidemiológicas, de las ciencias médicas, la formación de especialistas calificados y el aseguramiento tecnicomaterial, incluidos los medicamentos. Como se aprecia, tiene en cuenta los recursos humanos y materiales del sector salud, y su administración en función de la salud de la población. Entre los factores que tienen mayor influencia sobre el estado sanitario de las personas pueden mencionarse la efectividad de las medidas profilácticas, de promoción y prevención, la calidad y la oportunidad de la asistencia médica, la accesibilidad de los distintos tipos de atención médica, entre otros. Varios autores han demostrado que la contribución de estos factores a la mejora potencial de la salud de la población no está necesariamente relacionada con los recursos que en la actualidad se destinan. Este análisis puede ser muy útil para los planificadores de salud y, en particular, en la realización de los análisis de la situación de salud.

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CAUSALIDAD El porqué de los fenómenos, desde los más simples hasta los más complejos, ha sido siempre una preocupación del hombre. La conceptualización de causalidad ha sido intentada y discutida desde los tiempos más remotos y debe ser analizada en su contexto histórico concreto, pues ha evolucionado hasta nuestros días en razón del desarrollo científico y social. El proceso salud-enfermedad no está exento de esta necesidad y es cotidiano el uso, por todos, del término multicausalidad, aunque en la práctica la mayoría todavía busca una causa al problema de salud; es decir, aún no hemos comprendido que la expresión del proceso salud-enfermedad se debe al resultado de la interacción de múltiples factores, no como una cadena o cascada complicada, pero consecutiva o lineal, sino como una interrelación «enmarañada» de numerosas causas o factores. Este enfoque, por lo tanto, rechaza que la enfermedad sea producida por un factor causal único. Hipócrates (460-377) fue uno de los primeros en considerar la influencia del medio externo en la producción de la enfermedad y reconocía la importancia de diferentes características individuales. Por su parte, Rothman define como causa de una enfermedad todo acontecimiento, condición o característica que tiene un papel esencial en producir su ocurrencia. En tanto para Armijo implica la noción de una relación significante, que conduce hacia un efecto existente entre un agente y un desorden o enfermedad que aparecen asociados en el huésped. Mirada de esta forma, la vida implica una interrelación permanente e indisoluble del ser vivo con su ambiente, por medio del cual este no satisface solo sus necesidades básicas fundamentales, sino que a su vez está sometido a un conjunto de circunstancias que pueden serle favorables o perjudiciales. Está de más decir que el hombre no escapa a esta consideración, pero su interrelación ambiental es mucho más compleja, por su condición biosocial. Es por ello que para Resik «la salud o la enfermedad serán resultado de una interrelación hombre-ambiente adecuada o inadecuada». El enfoque ecológico y multicausal ha sido, históricamente, una interpretación mucho más completa y racional del proceso salud-enfermedad; esto ha motivado a los más prácticos a preferir el término de asociación causal, y fue McMahom el primero en emplearlo y lo definió como: «a la existente entre dos categorías de eventos, en la cual se observa un cambio en la frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la alteración del otro». De esta forma podríamos decir que para que exista una causa debe existir una asociación; aunque, mucho cuidado, no todas las asociaciones son causales. No caigamos en esa trampa ni cometamos ese error. Expliquemos que en la práctica es frecuente observar que la ocurrencia de un evento se acompaña de la aparición, incremento o disminución de

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otro. Decimos, entonces, que estos eventos están asociados –eventos no independientes–. Por el contrario, hay eventos cuya probabilidad de ocurrencia no se altera por la ocurrencia de otro; es clásico el ejemplo de la moneda: siempre hay una probabilidad del 50 % para cada lado, no importa las veces que se lance ni sus resultados. Lo mismo sucede con el sexo del próximo hijo. De esta manera, las asociaciones estadísticas pueden ser causales o no causales. Ante esta disyuntiva debe primar el juicio y raciocinio, lo que va más allá de la probabilidad estadística. Bradford Hill ante esta incertidumbre se preguntó: «¿qué aspectos de dicha asociación debemos tener en cuenta para decidir que la interpretación más aceptable es la existencia de una relación causal?», para ello propuso nueve criterios que nos ayudan a decidir: 1. Intensidad: fuerza de la asociación. La mejor forma de medir la intensidad de una asociación es a través de la relación entre las tasas de datos producidos −enfermar o morir− en los expuestos y los no expuestos a un determinado factor, es decir, el riesgo relativo (RR). De manera que mientras mayor sea el RR, mayor es la relación entre el factor causal y la enfermedad. Claro, no debe olvidarse que una asociación aparentemente no muy intensa, lo que es frecuente en medicina, no es suficiente para rechazarla como hipótesis de causa. Por ejemplo: pocos de los expuestos a las orinas de roedores, enferman de leptospirosis. 2. Consistencia (replicable). Se refiere a la repetitividad de la asociación, es decir, la similitud de resultados obtenidos, ya sea en lugares diferentes, por personas distintas, en condiciones y circunstancias disímiles. 3. Especificidad. Muy relacionado con la intensidad. Implica la precisión con que es posible predecir los cambios en una variable, cuando se conocen las modificaciones sobre la causa presunta. 4. Secuencia temporal. Este criterio requiere que el factor causal preceda la enfermedad un tiempo suficiente. 5. Gradiente biológico (dosis-respuesta). Relacionado con el incremento del dato, ya sea en número de enfermos, fallecidos o discapacitados, al aumentar la magnitud del posible factor causal. Por ejemplo: aumento de la tasa de mortalidad por cáncer del pulmón, al aumentar el número de cigarros fumados diariamente. 6. Verosimilitud. Se refiere a que la asociación sea biológicamente verosímil, teniendo en cuenta, por supuesto, que este criterio está en relación con los conocimientos científicos del momento. 7. Coherencia (plausibilidad biológica). Este criterio asume que la posible asociación tiene que estar en coherencia con la historia natural y biología de la enfermedad. 8. Experimento. Relacionado con los resultados de algunos experimentos −incluye las intervenciones − sobre los posibles factores causales y la observación

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de los efectos sobre los eventos. Ejemplo: las personas dejan de fumar y disminuye la mortalidad por cáncer del pulmón. 9. Analogía. El conocimiento de otras asociaciones puede favorecer el razonamiento sobre la posible asociación estudiada. Estos nueve criterios pueden contribuir al estudio sobre las posibles asociaciones, antes de decidirnos a asegurar una relación causal. Estos deben ser utilizados más como una guía que favorece el análisis y no como una norma o cuestionario que ante la respuesta de sí a todas o a la mayoría de ellas, podemos asegurar que se trata de una asociación causal. Hay que recordar las particularidades de las enfermedades y la influencia de otros factores (multicausalidad). También, es importante delimitar aquellos factores que por sí solos pueden producir una enfermedad, es lo que llamamos causa suficiente; de aquellos sin los cuales la enfermedad no se puede producir, causa necesaria. Por ejemplo: la sección del nervio óptico provoca ceguera (causa suficiente), pero otras pueden provocarla igual −opacidad de la córnea, del cristalino, desprendimiento de reti-na, entre otras. Por otro lado la presencia del bacilo de Koch es imprescindible (causa necesaria) para producir la tuberculosis, pero no en todos los susceptibles expuestos aparece la enfermedad, ya que influyen otros factores como: la nutrición, el hacinamiento, la ventilación, la respuesta individual, etc.; esto hace que el bacilo no sea causa suficiente.

ENFOQUE DE RIESGO Y PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES Y OTROS DAÑOS Se ha definido el enfoque de riesgo como un método que se emplea para medir la necesidad de atención, por parte de grupos específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es, además, una herramienta para definir las necesidades de reorganización de los servicios de salud. Intenta mejorar la atención a aquellos que más la requieren. Es un enfoque no igualitario: discrimina en favor de quienes tienen mayor necesidad de atención. Esta concepción se basa en la existencia en cualquier sociedad, comunidad o grupo de personas; de algunas familias o individuos, cuya probabilidad de enfermar o presentar algún daño a la salud es mayor que en otras. Estas personas son más vulnerables, debido a la presencia de alguna condición o característica biológica, psicológica, ambiental, social, económica, etc., que le confieren un riesgo

particular de sufrir una enfermedad. La estrategia del enfoque de riesgo pasa por varias etapas: 1. Identificar el riesgo. 2. Definir las personas o grupos expuestos. 3. Determinar la magnitud y distribución del riesgo, así como sus particularidades: medición del riesgo. 4. Reconocer factores asociados. 5. Evaluar la disponibilidad de recursos para enfrentar el problema. 6. Plantear las medidas a tomar para abordar la situación. 7. Elaborar el plan de acción y establecer las prioridades, según las necesidades particulares. Los usos fundamentales del enfoque de riesgo son: 1. Estimación de las necesidades de atención. 2. Selección y aplicación de intervenciones. 3. Planificación y dirección sanitaria: asignación de recursos, ampliación de cobertura y mejorar referencia de pacientes a diferentes niveles de atención. 4. Determinación de prioridades. Mientras más exacta sea la medición del riesgo, más adecuadamente se comprenderán las necesidades de atención a la población y ello favorecerá la efectividad de las intervenciones. ¿Qué significa riesgo? Según el diccionario de la lengua el término riesgo significa «contingencia o proximidad de un daño». El Diccionario de Epidemiología de Last establece que el riesgo «es la probabilidad de que un hecho ocurra». Por tanto, puede decirse, en términos generales, que riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño a la salud: enfermedad o muerte. El enfoque de riesgo consiste, entonces, en la identificación y medición de esa probabilidad, la cual se emplea para estimar la necesidad de atención a la salud y sus diferentes servicios. ¿Qué es un factor de riesgo? Se ha definido el factor de riesgo (FR) como una característica, condición o circunstancia detectable en un individuo o grupo de personas y el ambiente, que se asocia con una probabilidad incrementada de desarrollar o experimentar una enfermedad o desviación de la salud. Deben tenerse en cuenta algunas condiciones o requerimientos mínimos necesarios que deben cumplirse para establecer una probable relación de causalidad entre el llamado FR y el daño provocado. Estos son: 1. Asociarse con una frecuencia significativa a determinada enfermedad o problema de salud, pero debe existir una forma de concomitancia o correlación entre ellas. El aumento o disminución del FR, se acompaña de un aumento o disminución de la enfermedad.

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2. Preceder a la enfermedad durante un período determinado: relación de precedencia temporal. 3. Poseer un carácter patogénico evidente, es decir, un respaldo teórico bien fundamentado que explique la aparición del daño: plausibilidad biológica. 4. Predecir la ulterior aparición de la enfermedad a la cual predisponen, cuando estén presentes.

4. Relacionados con la atención de salud. Cobertura insuficiente, mala calidad de atención médica, poca accesibilidad. 5. Socioculturales. Nivel educacional, tradiciones (religiosas o no). 6. Económicas. Ingresos, vivienda.

Como se aprecia, estos aspectos están relacionados con los ya mencionados criterios de causalidad, de ello se deduce que la significación estadística no debe ser suficiente para establecer un FR. De igual forma debe recordarse que los hechos que preceden a otros hechos, no necesariamente los causan. En los últimos años se ha incorporado un nuevo término relacionado con la evaluación del riesgo y es el marcador de riesgo. Es por ello que se ha propuesto una distinción teórica entre FR y marcador de riesgo; en el primero el efecto puede ser prevenido, mientras que el segundo es una condición que se vincula indirectamente con un efecto o daño a la salud, pero en el cual no existen relaciones evidentes de causalidad y solo se encuentran asociaciones estadísticas o mediados por algún otro factor o condición que sí puede estar relacionado causalmente con ese efecto. La modificación o eliminación de esos factores no reduce el riesgo de aparición del efecto. De esta forma, un marcador de riesgo puede actuar como un factor de confusión o interactuar en una relación de causalidad entre un FR y un daño determinado. A estos atributos corresponden un grupo de factores, principalmente condiciones biológicas, relacionadas con una enfermedad o trastorno de salud, por ejemplo algunos indicadores bioquímicos. Para algunos autores, la presión arterial debería considerarse como un marcador de riesgo, pues según ellos la reversión de la HTA no ha prevenido la enfermedad arterial coronaria y, por tanto, no debe ser considerada directamente causal.

Los efectos que individualmente produce cada FR y las verdaderas consecuencias que estos provocan sobre la salud individual y de los grupos de personas expuestos a ellos, han sido ampliamente abordados, por lo que solo trataremos algunos de los que mayor relevancia tienen en la actualidad por su magnitud y trascendencia sobre la morbilidad y especialmente la mortalidad. Entre los FR más conocidos y de mayor relevancia por su implicación en el origen de diversos problemas está la edad. Está bien establecida la relación de algunas enfermedades con la edad de las personas, teniendo en cuenta los cambios biológicos y psicológicos en las diferentes etapas de la vida. Así por ejemplo las edades tempranas son más propensas a las llamadas enfermedades de la infancia: enfermedades exantemáticas, hay mayor frecuencia y gravedad de las infecciones respiratorias agudas. En la adolescencia y el adulto joven son más frecuentes las enfermedades de transmisión sexual, los traumatismos asociados a diversos tipos de violencia − accidentes, homicidio, etc.−. En las personas mayores de 60 años se incrementan las afecciones degenerativas, la aterosclerosis y el cáncer en sus diferentes expresiones. Otro FR de gran relevancia en la actualidad y al que se atribuye un elevado número de muertes es el tabaquismo. La mayoría de los investigadores han demostrado una estrecha relación entre el hábito de fumar y la enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia vascular periférica entre otras afecciones cardiovasculares. Asimismo, se ha comprobado el vínculo de este nocivo hábito y numerosos tipos de cáncer, particularmente el de pulmón que se considera la principal localización asociada al tabaquismo. Los hábitos de nutrición inadecuados, ya sea por ingestión excesiva o deficiente de nutrientes, como el disbalance en el suministro de macro y micronutrientes. De esta forma, son numerosos los estudios que establecen una relación entre el consumo elevado de grasas, especialmente las que contienen ácidos grasos saturados de origen animal y afecciones vasculares ateroscleróticas, así como algunos tipos de cáncer, entre otras enfermedades. En relación con la conducta de las personas, los FR de mayor interés son la inactividad física, el consumo inadecuado de alcohol, medicamentos y drogas, el comportamiento promiscuo en las relaciones de pareja que constituyen condiciones de riesgo que cobran en la actualidad especial relevancia y que en muchos países

Clasificación de los factores de riesgo Se han enunciado múltiples clasificaciones basadas en distintos criterios: mayores y menores, modificables y no modificables, etc. En una clasificación práctica, según el origen, los FR pueden ser: 1. Biológicos. Ciertos grupos de edad –ancianos, adolescentes y niños–, niños bajo peso, desnutridos, hiperlipidemia. 2. Ambientales. Deficiente abastecimiento de agua, inadecuado sistema de disposición de residuales, polución atmosférica. 3. De comportamiento. Tabaquismo, consumo de alcohol, drogas y medicamentos, promiscuidad, sedentarismo, dieta inadecuada.

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determinan los patrones de morbilidad y, en consecuencia, de mortalidad por enfermedades de transmisión sexual, particularmente en países subdesarrollados. De igual forma, los aspectos relacionados con el desarrollo socioeconómico que repercuten a nivel individual son condiciones que amenazan seriamente la salud de las personas; los índices de educación, ingresos, vivienda, urbanización, así como la disponibilidad, y funcionamiento de recursos y servicios sanitarios, se convierten en un problema para el bienestar de la población, si no son adecuadamente atendidos.

Prevención. Estrategias de intervención El objetivo fundamental de la salud pública y, por lo tanto, de la epidemiología es contribuir a mejorar el estado de salud de la población. La disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas en muchos países ha estado determinada por la aplicación de medidas preventivas y terapéuticas específicas. Aunque en numerosos países desarrollados esa reducción fue, en su mayor parte, previa a estas intervenciones, y se atribuye a la mejoría en las condiciones de nutrición e higiene. A pesar de ello, es relevante el valor de las intervenciones de prevención específicas –como la vacunación en la disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas–; de la misma forma, no obstante la discusión sobre el tema, existen indicios importantes de que la prevención y las intervenciones medicoquirúrgicas han tenido la mayor influencia en la reciente reducción de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, en algunos países industrializados. Los cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad en todos los países indican que es posible prevenir las enfermedades y sus consecuencias principales. Por ello la salud pública ha desarrollado nuevos enfoques y conceptos como los de promoción de salud y prevención de enfermedades. La epidemiología desempeña una función fundamental en la prevención, mediante la identificación de las causas y los mecanismos modificables de la enfermedad.

Promoción de salud Los avances de la salud pública han favorecido el desplazamiento de los conceptos relacionados con la salud y

la enfermedad de derecha a izquierda; es decir, del daño, la enfermedad y la muerte hacia el riesgo, el bienestar y la salud. Las estrategias de intervención, por tanto, han variado su dirección desde una escala individual hacia el nivel poblacional, comunitario y social en general. En ese proceso se han desarrollado nuevas concepciones sobre la atención a la salud. Uno de los enfoques más importantes es la promoción de salud. Este concepto lleva implícito un criterio de cambio hacia nuevas formas de abordar la atención a la salud, es una estrategia que trasciende el marco del sector de la salud para alcanzar prácticamente todas las esferas de la sociedad, teniendo en cuenta la base social y ecológica de los determinantes de la salud. Por todo ello, desde principios de los años 80 se vienen desarrollando reuniones internacionales que han definido las pautas para conseguir los propósitos de la salud. En ese sentido la Carta de Ottawa marca un hito a partir de la cual se produjeron notables progresos. A esta declaración le siguieron otros eventos, movimientos y declaraciones importantes sobre esta estrategia. De acuerdo con la Carta de Ottawa, la promoción de salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mejor control sobre la misma. La salud se percibe, entonces, como la fuente de riquezas de la vida cotidiana; se identifican como prerrequisitos para la salud: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. En este marco la promoción de salud, en última instancia, se refiere a la salud como hecho positivo, dentro de un contexto social y ecológico encaminado a incrementar el bienestar individual y colectivo, a través del desarrollo de una cultura de la salud que fomente el autocuidado, la creación de ambientes favorables y la adopción de estilos de vida saludables; del aumento de la participación activa de la población en la detección de necesidades, identificación de prioridades, la planificación y búsqueda de alternativas de solución y toma de decisiones sobre la salud en cada etapa de los programas locales y nacionales. Son también objetivos importantes influir positivamente en la reorientación de los servicios de salud para incrementar su eficiencia, eficacia y efectividad, para apoyar e incentivar la formulación y ejecución de planes de acción intersectoriales en pro de la salud. El fortalecimiento de esta estrategia trajo como resultado el surgimiento de la idea de «ciudades sanas» (Toronto, 1984). Una ciudad sana es algo más que una ciudad con buenos hospitales y atención médica; son lugares donde se potencian las experiencias y posibilidades de sus habitantes a desempeñar un papel decisivo en relación con su salud. El proyecto de ciudades saludables ha establecido redes de colaboración en muchos

Epidemiología en la atención primaria de salud países, para posibilitar el intercambio de experiencias y el fomento de iniciativas que enriquecen el movimiento. Para ejecutar la estrategia de promoción de salud se precisa, por tanto, del «abordaje» de cinco líneas de acción: 1. Elaboración de políticas públicas. 2. Creación de ambientes favorables. 3. Reforzamiento de la acción comunitaria. 4. Desarrollo de habilidades personales y cambios en el estilo de vida. 5. Reorientación de los servicios de salud. Al mismo tiempo, este proceso debe integrar tres voluntades: política, técnica y de la comunidad. En Cuba, la estrategia de promoción de salud se distingue por la planificación y ejecución de proyectos locales, la organización de la comunidad, la participación de todos los sectores productivos y no productivos, y la voluntad política que se expresa en la vinculación y participación de los gobiernos locales y en las demás instancias en la consecusión y desarrollo de la promoción de la salud. La operacionalización de esta estrategia tiene su máxima expresión en el Movimiento de Municipios por la Salud, el cual trata de aunar los recursos del nivel local para trabajar en pro de la salud, al partir de un pronunciamiento político y articular la participación de los diferentes sectores sociales y la comunidad de un territorio dado, lo que permite la coordinación de las voluntades política, técnica y comunitaria. En 1989, se inició en Cuba el primer proyecto de promoción de salud con participación del gobierno de la ciudad de Cienfuegos denominado «Proyecto Global de Cienfuegos», el cual es considerado en la región por la Oficina Panamericana de la Salud como la experiencia pionera en el movimiento. En diciembre de 1994 se creó la Red Nacional con 28 municipios incorporados; en la actualidad, a 6 años de creada, cuenta con 51 municipios en la Red Nacional; se ha asumido por el Ministro de Salud Pública y el Parlamento Cubano como objetivo prioritario y cuenta con el acompañamiento de la Organización Panamericana de la Salud. Cuba ha desarrollado diferentes modalidades dentro del movimiento y ha aprovechado los diferentes escenarios, así tenemos: escuelas y universidades por la salud, para lo cual se trabaja en función de actitudes, hábitos y conductas más saludables en las nuevas generaciones, y el personal docente y no docente que labora en la comunidad escolar; comunidad segura que tiene como propósito elevar la conciencia individual y colectiva que propicie una convivencia adecuada; mercados por la salud, dirigidos a mejorar el entorno e incrementar los conocimientos en vendedores y

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población sobre alimentación y nutrición, para promover una cultura alimentaria, entre otras modalidades.

Niveles de prevención Pueden identificarse cuatro niveles de prevención: primordial, primario, secundario y terciario (cuadro 7.2). Cuadro 7.2 Nivel

Fase de la enfermedad

Población destinataria

Primordial

Condiciones subyacentes que llevan a la causación

Población total y grupos seleccionados

Primaria

Factores causales específicos y grupos seleccionados

Población total y personas sanas

Secundaria

Primeros estadios de la enfermedad

Pacientes

Terciaria

Estadios avanzados de la enfermedad: tratamiento y rehabilitación

Pacientes

1. Prevención primordial. Es el más recientemente reconocido y desarrollado. Se basa en los nuevos conceptos de riesgo primordial. El objetivo de la prevención primordial es evitar el surgimiento y la consolidación de patrones de vida social, económica, cultural y del ambiente físico que son reconocidos como contribuyentes a elevar el riesgo de enfermedad. Incluye, también, la atención a los efectos globales de la contaminación atmosférica. La prevención primordial eficaz requiere, en primer lugar, un fuerte componente educativo y formador de individuos con hábitos de vida y conductas esencialmente sanas, que deben desarrollarse desde las primeras etapas de la vida. Además, debe estar apoyada por medidas reguladoras y fiscales enérgicas complementarias de los gobiernos, para detener la promoción y consumo de productos dañinos como el tabaco, el alcohol, las drogas, etc. En muchos casos se requieren políticas coordinadas de diferentes sectores: agricultura, industria, comercio y otras para estimular y desarrollar estilos de vida sanos, así como evitar formas de vida y patrones de consumo, antes de que estos se arraiguen en la sociedad y en la cultura. 2. Prevención primaria. El propósito de este nivel de prevención es limitar o evitar la aparición de la enfermedad, mediante el control de los factores causales o de riesgo: predisponentes o condicionantes. Por ejemplo en la prevención de la cardiopatía isquémica está

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Temas de Medicina General Integral demostrado que la reducción en los niveles de colesterol sérico resultan de gran beneficio entre los individuos con elevadas concentraciones. Se han propuesto, entonces, metas prácticas para el colesterol plasmático medio con fines de prevención primaria. También puede aplicarse en la industria, pues al reducir la exposición a sustancias tóxicas dañinas para la salud: gases, solventes orgánicos, metales pesados y otros, hasta niveles mínimos se obtienen resultados efectivos en la prevención de varias formas de cáncer. Otro ejemplo de prevención primaria es el uso de condones en la prevención de la infección por el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual. La prevención primaria implica dos estrategias que, con frecuencia, son complementarias; una dirigida a la reducción del riesgo medio: estrategia poblacional y la otra enfocada hacia las personas cuyo riesgo de enfermedad es elevado por exposiciones particulares: estrategia de grupos de riesgo. Ambas tienen definidos su objetivo específico, sus beneficios y limitaciones (cuadro 7.3).

Cuadro 7.3 Estrategia poblacional

Estrategia de grupos de riesgo Ventajas

Radicalidad Gran potencial para toda la población Adecuada para comportamientos

Adecuada para los individuos Motivación de los sujetos Motivación de los médicos Relación favorable riesgobeneficio

Limitaciones Escaso beneficio para los individuos Escasa motivación de las personas Escasa motivación para los médicos La relación riesgo-beneficio puede ser baja

Dificultad de identificación de los individuos de alto riesgo Efecto temporal Efecto limitado Inadecuada para comportamientos

3. Prevención secundaria. Este nivel persigue la curación de los pacientes y la reducción de las consecuencias más graves de la enfermedad, mediante el diagnóstico y tratamiento precoces; en esencia, su finalidad es detener o retardar el progreso de una enfermedad o de sus secuelas en cualquier punto después de su iniciación. Su blanco es el período entre el comienzo de la enfermedad y el momento en que se realiza el diagnóstico.

La prevención secundaria suele aplicarse a enfermedades cuya historia natural comprende un período precoz en el que son fáciles de diagnosticar, tratar y puede detenerse su progresión hacia un estadio más grave. Los dos requisitos fundamentales para que un programa de prevención secundaria resulte útil son que se disponga de un método seguro y exacto (preciso) de detección de la afección, preferiblemente en estadio preclínico, y que existan métodos terapéuticos eficaces. Ejemplos de enfermedades tributarias de este nivel de prevención son el cáncer cervicouterino, la fenilcetonuria, la determinación de HTA y su tratamiento en personas con edad avanzada, la detección de sordera en trabajadores expuestos a ruido excesivo, las pruebas cutáneas y radiográficas para el diagnóstico de la tuberculosis, entre otros. 4. Prevención terciaria. Tiene como propósito retrasar la aparición o el progreso de complicaciones de una enfermedad ya establecida, en su etapa clínica, por lo que constituye un aspecto importante de la terapéutica y de la medicina rehabilitadora. Consiste en la aplicación de medidas encaminadas a reducir las secuelas y discapacidades, minimizar los sufrimientos causados por los daños a la salud y facilitar la adaptación de los pacientes a enfermedades incurables. Resulta esencial, en este caso, el tratamiento como una forma de prevenir las recidivas o cuadros severos, como ocurre en las enfermedades crónicas. De la misma forma, la rehabilitación de pacientes con alguna lesión invalidante –parálisis, sordera, ceguera o amputación– tiene gran importancia como vía de prepararlos y reintegrarlos a la actividad social, para evitar, de esa manera, el aislamiento y la subestimación de la cual son objeto estos pacientes, así como los efectos negativos desde el punto de vista psicológico.

Detección sistemática Es un concepto que se conoce también con otras denominaciones: pesquisaje, despistaje, cribaje o tamizaje, así como por el término en inglés screening. Es el proceso mediante el cual se aplican pruebas de forma rápida y en gran escala para reconocer enfermedades o defectos previamente desconocidos. En su esencia, las pruebas de detección sistemática diferencian a las personas aparentemente sanas de las que pueden tener una enfermedad o problema de salud. Estas pruebas se utilizan en programas de detección temprana de alguna dolencia que aún no se manifiesta; un ejemplo clásico es la detección del carcinoma de cuello

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Epidemiología en la atención primaria de salud uterino por medio de la citología vaginal, otro ejemplo es la identificación de la sífilis por la reacción de VDRL. Además de la detección de la enfermedad, las pruebas de detección sistemática son útiles para: 1. Determinación de la prevalencia e incidencia de una enfermedad. 2. Planeación de servicios de salud. 3. Investigaciones epidemiológicas y clínicas. 4. Programas de acción y vigilancia epidemiológicas. Existen distintos tipos de detección sistemática: 1. Masiva. Se aplica a toda la población. 2. Múltiple o multifásica. Uso de varias pruebas de detección en la misma ocasión. 3. Dirigida. Se aplica a grupos con exposiciones específicas -ambiental, ocupacional, otra. 4. De hallazgo de caso o de oportunidad. Se limita a pacientes que acuden a consulta o a un profesional sanitario, por otro motivo. Los requisitos que deben cumplir los programas de detección sistemática se resumen en el cuadro 7.4.

Además, se utilizan otros criterios de validez de una prueba, como son el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN). Estos conceptos pueden determinarse mediante el análisis de los resultados en una tabla de contingencia 2 x 2 (tabla 7.1). Tabla 7.1

Presente Prueba de detección

Positiva Negativa Total

Enfermedad Ausente

Total

a c

b d

a+b c+d

a+c

b+d

a + b + c+ d

Donde: a : número de verdaderos positivos, b : número de falsos positivos, c : número de falsos negativos y d : número de verdaderos negativos.

Sensibilidad (S). Probabilidad de que la prueba sea positiva en personas con la enfermedad: a

Cuadro 7.4

S=

Parámetros

Criterios

Enfermedad

Grave Alta prevalencia Historia natural conocida Período largo entre primeros signos y enfermedad clínica

a+c Especificidad (E). Probabilidad de que la prueba sea negativa en personas que no tienen la enfermedad: d E= b+d

Prueba diagnóstica

Diagnóstico y tratamiento

Sensible y específica Sencilla y barata Segura y aceptable Fiable Las instalaciones son adecuadas Existe tratamiento efectivo, aceptable y seguro

La validez de una prueba de detección sistemática se determina por su capacidad para clasificar correctamente a las personas en grupos con enfermedad y sin ella, lo que se mide por dos conceptos fundamentalmente: sensibilidad y especificidad. La sensibilidad está dada por la proporción de personas realmente enfermas, dentro de la población sometida a la prueba de detección sistemática, que son clasificadas como tal con dicha prueba. La especificidad está determinada por la proporción de personas realmente sanas que son clasificadas como tales con la prueba de detección.

Valor predictivo positivo (VPP). Probabilidad de que la persona tenga la enfermedad cuando la prueba sea positiva: a VPP = a+b Valor predictivo negativo (VPN). Probabilidad de que una persona no tenga la enfermedad cuando la prueba sea negativa: d VPN = c+d El valor de un programa de detección sistemática está determinado en última instancia por su efecto (impacto) sobre la morbilidad, la mortalidad y la discapacidad, que es capaz de prevenir.

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Temas de Medicina General Integral

APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA Análisis de la situación de salud Desde hace mucho tiempo, podríamos decir desde siempre, ha existido interés por conocer la situación de salud del individuo, la familia y la comunidad. El sector salud ha desarrollado y aplicado metodologías con criterios y enfoques diferentes para intentarlo. El surgimiento del plan del médico y la enfermera de familia ha incrementado el debate en torno al análisis de la situación de salud (ASS). Los criterios son disímiles y contradictorios, a favor y en contra. Esto demuestra la importancia de lograr su perfeccionamiento y la capacitación de los recursos humanos en cada nivel para su confección y uso adecuado. El debate y las opiniones sobre el ASS no restan mérito a todo el trabajo realizado hasta el momento, al contrario, han contribuido a su desarrollo y corrección, al tener en cuenta el momento historicosocial actual. El fortalecimiento de la atención primaria de salud (APS), como una de las estrategias del MINSAP, a partir del año 1995, el proceso de integración de la higiene y epidemiología a la APS, el desarrollo del movimiento de comunidades saludables y toda la práctica de descentralización estatal hacia el nivel local incluyendo el consejo popular, enmarcado todo en un proyecto integral de capacitación según la identificación de necesidades de aprendizaje, son premisas importantes e impulsoras para el perfeccionamiento de los ASS, y su utilización óptima para lograr los objetivos de promover, mantener y restaurar la salud. Para enfrentar la realización del ASS es importante entender que el estado de salud de una población está determinado por el momento histórico concreto en que nos encontremos, bien definido por Resik como «una categoría de la salud pública que expresa, para un momento histórico determinado, la situación concreta de salud-enfermedad de las colectividades humanas y que se explica en razón de la interacción de los diversos componentes de la trama causal». Además, la evolución del propio concepto de salud, desde el ya lejano «ausencia de enfermedad», con su enfoque monocausal y determinístico, hasta el actual con los criterios de multicausalidad y ser la salud «un producto del desarrollo armónico de la sociedad», también influyen en la dinámica de confección del ASS. Esta última concepción ha liberado al sector salud de la responsabilidad exclusiva de la producción de salud, y se ha trasladado a la sociedad en su conjunto. De esta forma, cobra toda su magnitud el proceso denominado participación social, lo que define para nosotros la diferencia entre diagnóstico de la situación de salud (DSS), que realiza el personal de salud y el ASS,

como producto de la interacción de los diferentes actores sociales en el proceso integral, activo, y dinámico que describe y analiza la situación de salud de una comunidad –incluye la comunidad laboral y escolar–, identifica y prioriza sus problemas, para definir las estrategias de intervención que realizarán con el objetivo de mejorar su estado de salud, todo con un enfoque multidisciplinario e intersectorial. Así podemos precisar que el DSS forma parte del ASS. En la realización de los ASS es importante la definición del espacio sociogeográfico de referencia, los cuales son: el atendido por el consultorio médico, el consejo popular –bajo atención por él o los grupos básicos de trabajo–, el área de salud y el municipio. Su valor está dado, entre otros, por la acción potencialmente transformadora de los diferentes actores sociales y el uso de los sistemas de información geográfica o simplemente la mapificación de los eventos de salud. Para realizar el ASS se deben tener en cuenta, además, varios elementos que de ninguna manera pueden tomarse como una guía u horma, ya que siempre deben prevalecer los juicios lógico y científico, enmarcados en la situación concreta del lugar. Para ello citaremos los aspectos propuestos en el documento del MINSAP La Integración de la Higiene y Epidemiología a la Atención Primaria de Salud: 1. Factores del ambiente físico. La información para este análisis parte de la observación que el médico y la enfermera de familia, los integrantes del grupo básico de trabajo, particularmente la aportada por los técnicos en higiene y epidemiología, y la comunidad realicen en su radio de acción, los que serán analizados como factores de riesgo potenciales para la salud. Los elementos del ambiente físico abarcan la calidad del agua de consumo, por eso debe insistirse en la fuente de abasto, su cloración y el almacenamiento, por cuanto constituye el vehículo idóneo de un grupo de enfermedades de transmisión digestiva, tales como las EDA, la fiebre tifoidea y la hepatitis A. En la disposición de residuales líquidos y excretas, deberá hacerse énfasis en el estado constructivo de las fosas, la existencia de vertimientos al medio y posibles contaminaciones del agua de consumo, lo cual ha sido responsable en nuestro medio del surgimiento de importantes brotes de diarreas por Shigella, así como otras enfermedades digestivas. En cuanto a los desechos sólidos, es importante la identificación del sistema de almacenamiento y recogida de la basura y la aparición de microvertederos en su área; esto constituye un foco que favorece la presencia de vectores tales como roedores, moscas y cucarachas. Los vectores, deben ser valorados no solo en la óptica de su presencia, sino

Epidemiología en la atención primaria de salud identificando también las posibles fuentes para su aparición. Debe insistirse, además, en los alimentos como riesgo potencial de brotes de enfermedades, entre las cuales son comunes los brotes de diarreas y de ciguatera, esta última por la ingestión de especies de pescado prohibidas. Para su análisis, se debe incluir la elaboración, manipulación, almacenamiento y confección de alimentos por cuenta propia y«ventas callejeras». Todo ello visto a partir de la observación del médico y la enfermera, la información recogida en la historia clínica de salud familiar, y la suministrada por los demás miembros del grupo básico de trabajo y por la comunidad. 2. Factores del ambiente psicosocial. Bajo este rubro se ubican aquellos factores relacionados con estilos de vida, hábitos, costumbres y otros, los que deberán ser analizados también como factores de riesgo potenciales para la salud de la población. Dentro de ellos se pueden mencionar el sedentarismo, hábito de fumar, alcoholismo, riesgos de accidentes en el hogar y conducta suicida, entre otros. Para ello se nutrirán de la información obtenida a partir de la observación, la información estadística, la dispensarización y los resultados de las investigaciones realizadas. 3. Factores biológicos. Este grupo de factores tiene relación con la biología humana, como son los factores genéticos, metabólicos y nutricionales, del crecimiento y desarrollo, etc. Dentro de ellos se pueden mencionar la consanguinidad, edad, sexo, raza, relación peso/talla, bajo peso al nacer, ganancia de peso en las embarazadas, hiperlipidemias y otros, y sus fuentes de información serán la observación, la información estadística, la dispensarización y los resultados de las investigaciones realizadas. 4. Daños a la salud. Se realizará un análisis del comportamiento en la población de: a) La mortalidad, con énfasis en las principales causas de muerte, como son las enfermedades del corazón, tumores malignos según tipos, enfermedades cerebrovasculares, diabetes, asma bronquial, muertes violentas, entre otras. b) La morbilidad, con énfasis en las enfermedades y daños de mayor relevancia, tales como la tuberculosis, sífilis, gonorrea, SIDA y VIH positivos, neuropatía epidémica, hipertensión arterial, los accidentes y otros, y las discapacidades, para realizar un análisis del comportamiento de las limitaciones, deficiencias y otras secuelas como consecuencia de enfermedades y daños, tales como la neuropatía óptica, los accidentes de tránsito, accidentes en niños por ingestión de sustancias tóxicas y otros, para el establecimiento de medidas de rehabilitación. Las fuentes de información serán las esta-

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dísticas, la dispensarización y los resultados de las investigaciones. Los consultorios médicos ubicados en centros escolares y laborales realizarán sus ASS, y para ello adaptarán la participación de los actores sociales y la metodología general a sus condiciones particulares, y sus resultados deben ser integrados a los del consejo popular y las áreas de salud. Para la elaboración del análisis de la situación de salud se pueden proponer seis pasos: 1. Obtención de la información. La recogida de la información debe realizarse a través de un enfoque multidisciplinario e intersectorial, y deberá servir no solo para la descripción de los daños y riesgos, sino también para facilitar la determinación causal de los mismos. 2. Identificación de los problemas. Después de realizada la recogida y el procesamiento de la información, se procederá a identificar los problemas de salud, a través del análisis lógico de la situación de salud, utilizando las técnicas disponibles, donde se observe y analice el comportamiento habitual de los factores de riesgo, enfermedades y daños existentes en la comunidad y se seleccionen los principales problemas que las afectan, como pudieran ser los de mayor gravedad, mayor incidencia o mayor connotación en la población. 3. Establecimiento de prioridades. Este paso define cuáles de los problemas higienicoepidemiológicos identificados ameritan priorizarse, basados en su magnitud y trascendencia en la población, por su frecuencia, gravedad y tendencia del problema; la vulnerabilidad o posibilidad de incidir sobre el mismo, y la factibilidad de la intervención, características de la solución y disponibilidad de recursos. Son varios los métodos disponibles para facilitar este paso, entre ellos podemos citar: Hanlon, ranqueo y otros. 4. Análisis causal y búsqueda de alternativas. Una vez identificadas las prioridades de la situación de salud, se determinarán los factores que condicionan o causan los problemas, y se incluirán los aspectos educativos. Para ello podemos utilizar técnicas como la matriz DOFA, el marco lógico y otras. 5. Plan de acción. El plan de acción se establece con un número de actividades que respondan al cumplimiento de tareas específicas y den respuesta a los problemas prioritarios identificados en el diagnóstico de la situación de salud. Cada actividad contará con la fecha de cumplimiento, el responsable de la actividad, y los recursos y medios necesarios. Incluirá, además, la evaluación de las actividades planificadas. El plan de acción se conforma y aprueba con la participación de la comunidad, en una reunión multidisciplinaria e intersectorial, y tendrá sus particularidades según el espacio donde se realice: consultorio,

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GBT o área de salud. El mismo se desarrolla a partir de un proceso de concertación entre los diversos sectores de la comunidad, para definir las tareas y actividades que sean necesarias en la solución de los problemas y la negociación de compromisos por los diversos actores sociales para su ejecución. 6. Vigilancia y evaluación. La evaluación del cumplimiento de las tareas y actividades del plan de acción a cada nivel –área de salud, grupo básico de trabajo y consultorio–, deberá ser realizada siempre de forma participativa, para mantener el sentido de autorresponsabilidad y pertenencia. En esta evaluación la comunidad evaluará la marcha de su plan de acción y tendrá en cuenta las modificaciones obtenidas en la situación de salud al establecer la comparación con los diagnósticos anteriores. Es importante realizar la evaluación no solo al realizar el próximo ASS: evaluación del resultado o impacto, sino frecuentemente, según plazos acordados: evaluación del proceso, así como el seguimiento frecuente de las dificultades, logros, experiencias positivas u otros aspectos importantes a observar constantemente como cambios en los patrones de enfermedad, los factores de riesgo, etc. (vigilancia), de manera que se puedan tomar acciones correctoras a tiempo.

De forma general, en todas las definiciones se recogen de una forma u otra los elementos esenciales que determinan este proceso: 1. Observación y recolección continuada de datos so bre problemas relacionados con la salud. 2. Agrupamiento, análisis y evaluación ordenada de dichos datos. 3. Difusión de los resultados a los que necesitan cono cerlos, especialmente para la toma de decisiones. Por lo tanto, esta actividad resulta esencial en el proceso de prevención y control de enfermedades, factores de riesgo, en la promoción de salud y es un instrumento muy útil para la planificación de los recursos del sistema, así como para la evaluación de la eficiencia, y el impacto de los programas de prevención y control. En Cuba, la vigilancia epidemiológica estuvo representada por sistemas de control de enfermedades transmisibles, con subsistemas específicos: paludismo, poliomielitis, EDA, IRA, hepatitis, TB, lepra, etc.; el sistema de vigilancia alimentaria y nutricional (SISVAN) fundamentalmente, aunque existían otros con diferentes alcance y desarrollo: vigilancia de la calidad del agua, de alimentos, del aire, control de vectores y otros.

Propósitos de la vigilancia Vigilancia epidemiológica El término vigilancia epidemiológica fue inicialmente aplicado a un conjunto de medidas inherentes a la observación de la evolución de enfermos infecciosos o sospechosos y sus contactos, es decir, que no era más que la aplicación del método epidemiológico para el control individual de casos. En su desarrollo, la vigilancia se extendió y su marco de trabajo fue incluyendo todos los aspectos y mecanismos que intervienen en la aparición de enfermedades transmisibles o no, agudas o crónicas, así como desviaciones de la salud, tanto en el orden individual como de toda la población, y relacionado con los recursos y servicios. Es por eso que el término con el cual se define esta actividad abarca un espectro mucho más amplio, es la vigilancia en salud o simplemente vigilancia. En nuestro país, la vigilancia en salud se define como el seguimiento, recolección sistemática, análisis e interpretación de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas para ser utilizadas en la planificación, ejecución y evaluación de programas de salud pública, donde se incluya como elemento básico la diseminación de dicha información a los que necesitan conocerla, para lograr una acción de prevención y control más efectiva y dinámica en los diferentes niveles del sistema.

Los objetivos principales de la vigilancia se pueden resumir por los aspectos siguientes: 1. Detección y control de brotes o epidemias. 2. Detección de eventos nuevos o desconocidos, no esperados que anticipan situaciones emergentes. 3. Determinación de la causa natural de la enfermedad: evaluar incidencia, y prevalencia geográfica y estacional de las enfermedades. 4. Evaluación de las medidas de control. 5. Detección y monitoreo de cambios y tendencias futuras de los agentes patógenos. 6. Detección de cambios en la práctica medicosanitaria. 7. Desarrollo de aspectos epidemiológicos que ayuden a controlar, prevenir y erradicar enfermedades. 8. Planificación y administración de salud pública.

Tipos de vigilancia La vigilancia puede ser enfocada desde el punto de vista de la participación del especialista; según ese criterio, puede ser: 1. Pasiva. Cuando el personal que obtiene la información no ejecuta personalmente la acción, sino que se

Epidemiología en la atención primaria de salud recoge de forma directa de los registros establecidos: anuarios, HC, informes, reportes de consulta, SID, certificados de defunción, protocolos de necropsias, etc. 2. Activa. Cuando el especialista ejecuta de manera personal la búsqueda de información específica objeto de vigilancia, independientemente de si el enfermo o persona acude al servicio y se registra el dato de rutina. Para ello, casi siempre, emplea encuestas –de morbilidad, de FR, socioeconómicas, entomológicas–, investigaciones epidemiológicas, control de focos, pesquisa serológica, citologías, etc.

Componentes fundamentales de un sistema de vigilancia En general, un sistema de vigilancia debe integrarse, al menos, por cinco subsistemas. Estos son: 1. Componente de diagnóstico y vigilancia clínica. 2. Componente de diagnóstico y vigilancia de laboratorio. 3. Análisis estadístico. 4. Diagnóstico y vigilancia epidemiológica propiamente dicha. 5. Servicios y suministro tecnicomaterial. Pueden existir otros subsistemas, de salud o extrasectoriales, que complementen el sistema de vigilancia en su conjunto, y que aporten elementos útiles para el análisis de determinados problemas. Entre ellos pudieran incluirse subsistemas de vigilancia meteorológica, de análisis de la información psicosociológica, de vigilancia veterinaria, económico, así como un subsistema de información popular que permita conocer la opinión popular sobre la salud y los servicios: participación comunitaria. Las características fundamentales de cada subsistema básico son: 1. Subsistema de diagnóstico clínico. Está constituido por la red de servicios primarios y secundarios de atención médica, consultas externas y urgencias. Debe definir el criterio diagnóstico clínico, a partir del conocimiento de los síntomas y signos que aparecen en el problema de salud: definición de caso. La presencia de un sospechoso se determina por la presencia de las características dentro de un grupo de alto riesgo para la enfermedad, donde se detallen elementos preclínicos que se pueden detectar a través de exámenes de laboratorio y factores ambientales.

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Los médicos deben buscar aquellos síntomas y signos que los solicitantes ignoran tener; sin embargo, están definidos dentro de los sistemas de vigilancia especializada. Además, los clínicos se deben apoyar en el laboratorio, de un criterio epidemiológico para el esclarecimiento diagnóstico y llegar a una hipótesis sindrómica y nosológica, que debe recogerse en los registros estadísticos establecidos. En el funcionamiento y consolidación de este subsistema debe reconocerse la participación de los clínicos. Tiene una importancia vital, pues es el que genera la mayor parte de la información, es el motor de todo el sistema, el que lo mantiene en funcionamiento. La participación de los médicos es clave para garantizar la efectividad de la vigilancia. Se basa en dos aspectos: primero el diagnóstico preciso, depende de la preparación y la experiencia clínica; y segundo del reporte correcto al departamento que recepciona la información. 2. Subsistema de diagnóstico de laboratorio. Está formado por toda la red de laboratorios clínicos, microbiológicos y de salud pública que participan, según las necesidades del diagnóstico. Este subsistema define las características del agente etiológico –microorganismo o factor causal–, así como sus propiedades: virulencia, susceptibilidad a los antibióticos, mecanismo de transmisión, etc.; identifica las categorías del reservorio, los susceptibles y los factores del medio ambiente. 3. Subsistema de estadísticas. Es el que establece la recolección de datos y su consolidación con los informes pertinentes, además del análisis y divulgación adecuada. Este subsistema define técnicas y procedimientos para la recolección del dato, al racionalizar las fórmulas a utilizar, y aprovechar las técnicas modernas de recolección y procesamiento. Debe, también, establecer los mecanismos necesarios para interrelacionar con la información procedente de otros sistemas ajenos a la salud pública, un análisis que permita alcanzar los objetivos del sistema. Lo integran el SID, EDO, registros sanitarios, extrasectoriales como el Registro Civil, entre otros. 4. Subsistema de diagnóstico epidemiológico. Es un componente esencial e integrador de la información de otros subsistemas. Incorpora el conocimiento acumulado sobre la evolución histórica del problema bajo vigilancia, en comparación dinámica con la situación actual. Esto se realiza por las visitas a consultas externas en la APS, salas hospitalarias, cuerpos de guardia, actualización de series cronológicas y discusiones clinicoepidemiológicas. Significa, además, aplicación de técnicas de evaluación rápida, cuantitativas y cualitativas, que permitan obtener el conocimiento oportuno sobre el evento de salud o enfermedad que se vigila.

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Este subsistema entrega los resultados de los análisis y crea un fuerte banco de datos de morbilidad, mortalidad, de laboratorio, entomológicos, etnográficos, demográficos, ambiental y climatológico. Debe contar, también, con un equipo de especialistas capaces de realizar el análisis, resumen y recomendaciones a los distintos niveles para la toma de acciones específicas. 5. Subsistema de suministro tecnicomaterial. Este subsistema se encarga de garantizar las necesidades iniciales, y en el transcurso de la aplicación de la vigilancia en relación con recursos humanos, materiales y de insumos. Debe definir los costos por cada categoría, al inicio y durante el desarrollo del sistema. En general, todos los subsistemas deberán individualmente responder las interrogantes siguientes: 1. Qué cosa: definir el objetivo de vigilancia. 2. Cómo: actividades que se deben realizar para cumplir el objetivo. 3. Quién: personal que participa. 4. Dónde: lugar donde se va a ejecutar la actividad. 5. Cómo es: procedimientos a utilizar y normas que se establecen. 6. Cuándo: frecuencia con que se mide la actividad, periodicidad de recogida y análisis. 7. Cuál: producto de salida que se desea o resultado esperado.

Finalmente, es muy importante definir las salidas, según los objetivos previstos. En su concepción y aplicación práctica, el sistema de vigilancia en nuestras condiciones está delimitado por tres componentes operativos: 1. Táctico. Permite detectar y actuar ante eventos agudos de forma rápida, realizar un análisis en breve plazo y mantener actualizado el sistema de salud acerca de situaciones de interés dentro y fuera del territorio. En esto consiste el sistema alerta-acción. 2. Estratégico. Brinda un análisis de la situación de salud, su comportamiento, tendencias, su evolución en sentido general y permite evaluar el impacto de las acciones a mediano y largo plazos, en la comunidad. Incluye aspectos o eventos como son: a) Factores de riesgo: físicos, químicos, biológicos y psicológicos. b) Estilo y condiciones de vida. c) Efectos o daños de salud: individual, familiar o comunitario. d) Condiciones socioculturales y económicas: opinión de la población. 3. Evaluativo. Permite monitorear el comportamiento de los indicadores que dan respuesta al cumplimiento de los diferentes programas y estrategias del sector. Emplea técnicas avanzadas de evaluación epidemiológica.

Diseño y organización de la vigilancia Actividades básicas de la vigilancia A continuación debe procederse a la organización del sistema. Definir su estructura, componentes, delimitar los datos a recoger, la forma en que debe analizarse la información, la periodicidad, el flujo de información –diagrama de flujo–, es decir, responder a las preguntas: qué, cómo, quién, cuándo, a quién, etc., como ya se ha indicado. Para determinar qué enfermedad o evento es susceptible de vigilancia, deben tenerse en cuenta aquellos que constituyen un verdadero problema de salud en el territorio o al nivel que se determine por las autoridades correspondientes, de acuerdo con parámetros que definen su comportamiento, como son: magnitud, trascendencia y vulnerabilidad: posibilidades de prevención y tratamiento exitoso al alcance de los servicios de salud; dados por los principales indicadores epidemiológicos utilizados para el análisis: incidencia, prevalencia, mortalidad, letalidad, tendencia, nivel de riesgo, etc., así como por el grado de repercusión que esa situación representa para la sociedad, por tratarse de un trastorno raro, ya controlado o eliminado como problema de salud.

De acuerdo con un enfoque sistémico, la vigilancia tiene tres etapas: entrada, procesamiento y salida, lo que determina a su vez, tres fases: entrada de datos, análisis y evaluación de los resultados, y finalmente comunicación de esos resultados. En estas tres fases se desarrollan los pasos por donde transcurre la información en el proceso de vigilancia, las cuales pudieran dividirse en: recolección de datos; análisis e interpretación; propuesta y ejecución de las acciones; y diseminación y comunicación de la información, y los efectos de las medidas aplicadas. 1. Recolección de datos. Debe estar precedida por una cuidadosa selección de las enfermedades o eventos de salud que sean objeto de vigilancia. Incluye tres pasos previos: a) Selección de las enfermedades o eventos a vigilar. b) Elección de los datos a recolectar. Datos mínimos requeridos: nombre, edad, dirección, inicio de los

Epidemiología en la atención primaria de salud síntomas (fecha), antecedentes de vacunación. Brotes: número de casos, causa, lugar, fecha, etc. c) Mecanismos de recolección: fuentes y vías de información, y frecuencia. Estos parámetros son definitorios del funcionamiento eficiente del sistema; estos son: - Fuentes de información: identificar quiénes van a dar los datos, establecer instrumentos adecuados: encuestas, grupos focales, rumores, visitas a los lugares o servicios, teléfonos, etc. Organizar registros simples de datos del área de salud: tarjetas, libros, ficheros, etc. Las fuentes regulares de información deben cumplir algunas reglas útiles para el trabajo. Además de estas fuentes regulares de información, conviene seleccionar un grupo de hospitales, escuelas y círculos infantiles que actúen como puestos o centros centinelas que proporcionen la información epidemiológica necesaria. - Vías de información: comúnmente se utilizan las siguientes formas de enviar la información: oral: reportes directos por cualquier persona adiestrada o espontáneamente; escrita: informes, tarjetas, registro de actividades diarias u hoja de cargo, fichas sanitarias, epidemiológicas, etc.; telefónica, correo electrónico, fax y otras. - Frecuencia de notificación: tanto la recogida como el análisis de la información debe realizarse con la periodicidad que el mismo problema requiera; así, esta puede ser diaria, semanal, mensual, trimestral, semestral, anual o con la frecuencia que se determine por el propio resultado de la situación específica de que se trate. 2. Análisis e interpretación de los datos. Es el agrupamiento y ordenamiento de los datos recolectados en cuadros, gráficos o mapas que permiten el análisis y la interpretación, es decir, un proceso de comparación de datos de tiempo, lugar y persona con el propósito de: a) Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar incrementos, descensos y estabilidad que puedan ocurrir en su comportamiento. b) Identificar los factores de riesgo asociados con el posible incremento o descenso de casos, o de funciones e identificar los grupos de riesgo. c) Identificar las áreas en que se pueden aplicar las medidas de control. Por ejemplo: las distribuciones de tiempo permiten establecer comparaciones acerca del comportamiento de una enfermedad: - En períodos inmediatamente anteriores en la misma localidad. - En períodos iguales (mismo mes) de años anteriores en la misma área de salud. - En períodos iguales en distintos lugares. - Según determinadas características del personal. - Según el lugar de ocurrencia.

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3. Ejecución de las medidas de prevención y control. Como resultado de los análisis de los datos, se debe iniciar tan pronto como sea posible la aplicación de las medidas de prevención o control más adecuadas a la situación. Si el análisis se puede hacer en el nivel periférico del área de salud o consultorio, las acciones tomadas serán más oportunas y eficaces. 4. Diseminación y comunicación de la información. La información que resulta del análisis e interpretación de los datos recolectados y de las medidas de control tomadas constituye una de las etapas cruciales de la vigilancia epidemiológica, para que las personas o centros que reportan los datos tengan una imagen más amplia e integral del problema objeto de control –y que no pierda el entusiasmo– y pueda evaluar su propia contribución en los programas de vigilancia. Este proceso de comunicación debe completarse al comprobar que el receptor al que va destinado, recibe la información y la comprende (retroalimentación). La difusión de los resultados de la vigilancia con la intención de lograr una comunicación debe basarse en un modelo con los requisitos apropiados para cumplir su objetivo, por lo que debe tener presente la preparación del mensaje: ¿qué debe decir?, la definición del público destinatario: ¿a quién se le debe dirigir?, la selección del canal: ¿por qué medio de comunicación?, la difusión del mensaje: ¿cómo se debe comunicar el mensaje?, y la evaluación del mensaje: ¿qué efecto tuvo el mensaje? La difusión y comunicación puede efectuarse de varias formas: reuniones de trabajo, video y TV, teléfono, boletines, contacto formal u otros (periódicos y revistas).

Evaluación Finalmente, resulta imprescindible la evaluación del sistema, para ello deben determinarse y examinarse indicadores específicos de estructura, de proceso y de impacto del sistema. Es preciso, además, evaluar el cumplimiento de atributos que deben estar presentes en cualquier sistema de vigilancia; ellos son: 1. Simplicidad. Sencillez y facilidad de operación. 2. Flexibilidad. Adaptarse al cambio de situación, con poco costo. 3. Aceptabilidad. Asimilación por el personal, profesional, técnicos, etc. 4. Sensibilidad. Capacidad de detectar eventos sometidos a vigilancia. 5. Valor predictivo positivo. Detección de verdaderos enfermos.

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6. Representatividad. Responder a dimensión geográfica, social, cultural y temporal. 7. Oportunidad. Rapidez entre tiempo de ocurrencia-detección-notificación-acción, lo más breve posible. A estos atributos es conveniente agregarles dos propiedades importantes: 1. Integralidad. Observar cada componente como un todo, cada familia, la comunidad, el medio en interrelación dinámica. 2. Capacidad de autorrespuesta. Capacidad para dar solución a los problemas, para lograr la participación de la comunidad. De igual forma es importante la evaluación del costo del sistema, en términos de costo-eficiencia o costo-beneficio, pero este aspecto está poco desarrollado, por lo que en la práctica resulta más conveniente evaluar sus costos directos.

Vigilancia en la atención primaria de salud La atención primaria cumple una función de vigilancia en salud, a partir del análisis integral y multisectorial de los mecanismos y procedimientos de identificación, análisis e interpretación continua y periódica de los eventos de salud, y condiciones relacionadas –factores de riesgo–; el seguimiento y evaluación del impacto de las acciones de intervención; elaborar las tendencias y pronósticos de los problemas de salud de acuerdo con los métodos, técnicas y procedimientos disponibles, para lograr una oportuna y adecuada diseminación de la información a todos los que deben conocerla para la toma oportuna y adecuada de decisiones. La vigilancia integra la información sociodemográfica con la de los eventos de salud y condiciones asociadas, y la información relacionada con el sistema de salud, incluyendo el estado de opinión de la población sobre su salud y sobre los servicios que se les brinda. Es por ello que la vigilancia debe estar centrada en los daños, los riesgos –en los individuos y el medio–, indicadores positivos, los servicios de salud, la opinión de la población y el seguimiento de las acciones de intervención. La integración de los médicos y enfermeras de familia, policlínicos y los centros o unidades municipales de higiene y epidemiología a la vigilancia en salud en el país, resultará muy importante para el perfeccionamiento del componente de promoción de la salud, y de prevención de enfermedades y factores de riesgo en la atención primaria, influirá en la actividad de investigación al establecer de forma permanente propuestas de nuevas hipótesis, y brindará

información útil para trazar las estrategias de intervención a ese nivel. La vigilancia en la atención primaria deberá nutrirse tanto de las fuentes tradicionales de vigilancia epidemiológica, como de cualquier otra existente; entre ellas podemos citar: 1. Hoja de trabajo diario. 2. Estadísticas continuas. 3. Sistema de información directa (SID). 4. Informe de actividades del inspector sanitario estatal. 5. Informe de actividades del control de vectores. 6. Información de otras fuentes del sector. 7. Información extrasectorial y comunitaria. 8. Estudios epidemiológicos: técnicas de evaluación rápida. En la aplicación práctica de dicha vigilancia se han identificado tres componentes. Uno estratégico o a largo plazo, que llamaremos sistema de vigilancia de la situación de salud. Este componente brinda el análisis de la situación de salud y sus tendencias a cada nivel, establece el examen sistemático de los OPD trazados por la salud pública cubana para el año 2000 y favorece la toma de decisiones a través de la confección del plan de acción. Otro es el táctico o a corto plazo, llamado sistema alerta-acción, que a través de un proceso de observación y búsqueda activa de los problemas de salud, la valoración de sus consecuencias y las posibilidades de solución, permitirá dar respuesta rápida ante situaciones agudas o eventuales, realizar análisis en el más breve plazo de tiempo posible, y mantener actualizado al sistema de salud acerca de eventos de interés en el territorio y fuera de él. El tercer componente es el evaluativo, a través del cual se mide, entre otros, el impacto de las acciones previstas en el plan de acción, el grado de cumplimiento de las estrategias y programas priorizados del MINSAP, así como la satisfacción de la población con los servicios que recibe y la de los propios trabajadores de la salud. De esta forma, la vigilancia en salud en la APS quedará estructurada en dos niveles: el primero correspondiente al área de salud y el segundo que será ejecutado por la Unidad de Análisis y Tendencias en Salud a nivel municipal. En el primer nivel, el director es el responsable de la actividad de vigilancia, la cual será coordinada por el vicedirector de higiene y epidemiología, quien realizará el análisis sistemático de la información, con la participación del personal necesario, y propondrá acciones para enfrentar los problemas de salud detectados. A este nivel se definen tres escalones: el consultorio médico, el grupo básico de trabajo y el policlínico. En cada escalón se desarrolla íntegramente el ciclo completo de la vigilancia, y, a la vez, existe una interrelación y comunicación dinámica entre ellos, para el análisis

Epidemiología en la atención primaria de salud e interpretación de los resultados: agrupamiento y ordenamiento, magnitud y distribución, comparación, cálculo de tendencias, asociación riesgo-efecto y etiológica, estimación de pronóstico, etc. El componente táctico está basado en el sistema alerta-acción, el cual permitirá el conocimiento de las incidencias de los problemas de salud eventuales o inusuales en el más breve plazo posible a partir de su ocurrencia –casos de enfermedades o eventos agudos, brotes, epidemias, contaminaciones, decomisos, quejas, problemas graves en servicios, equipos médicos y medicamentos, aparición de eventos inusuales, etc.–, lo que implicará el establecimiento de la alarma, al permitir la adopción de decisiones prácticas preventivas, de control e investigativas capaces de hacer frente al problema identificado. En este componente desempeñan un papel decisivo la labor que desarrolla el GBT, el cual debe realizar un análisis sistemático, al menos semanal, de las principales incidencias en el territorio que atiende y ejecutar las acciones necesarias para controlar los problemas detectados, con la participación de todo el equipo, para involucrar a la comunidad y a otros sectores, cuando sea necesario. Para ello, es importante la información recogida a nivel del consultorio, a través de la hoja de cargo o de la notificación directa del médico o la enfermera. A nivel del policlínico debe utilizarse la entrega de guardia como reunión de análisis diario para informar y analizar todas las incidencias, del sistema alerta-acción, ocurridas en la jornada anterior y definir las acciones a desarrollar. En este momento el GBT debe precisar y ejecutar las acciones necesarias para enfrentar y solucionar los problemas de salud identificados. Esta actividad cobra mayor importancia en estos momentos, en que se requiere un reforzamiento de las actividades de vigilancia de situaciones agudas o eventos inusuales. El componente estratégico de la vigilancia utiliza la información necesaria, para determinar el comportamiento de los principales problemas de salud a mediano y largo plazos. Permite establecer la tendencia de estos problemas identificados y favorece, por una parte, la identificación y priorización de estrategias de intervención oportunas para su solución y, por otra, la actuación del componente evaluativo, en medir el impacto de las acciones acordadas en el plan de acción. Este último componente, además, realizará el ordenamiento de los territorios: áreas de salud, consejos populares, barrios, repartos, localidades, etc., o unidades: policlínicos, hospitales, consultorios, etc., según la metodología prevista, y mediante el resultado de los indicadores diseñados para medir el cumplimiento de las estrategias y programas priorizados por el MINSAP. Para garantizar el proceso de comunicación, es necesario un adecuado flujo de información entre los diferentes escalones de este nivel. Deben definirse claramente las fuentes, las vías, los usuarios, el tipo de datos y la frecuencia de transmisión de esos datos.

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En este proceso es importante la retroalimentación, para que el médico del consultorio se mantenga actualizado sobre la situación del territorio, pueda dirigir adecuadamente la vigilancia y estar preparado ante la aparición inesperada de casos; proceso en el cual el GBT debe desempeñar un papel protagónico para garantizar la información adecuada y oportuna a sus integrantes.

La vigilancia por el médico de familia En la actualidad, el médico de familia ocupa un lugar relevante en la atención a la salud de la población, su función como «guardián» de la salud implica un desempeño fundamentalmente dirigido a la observación y la actuación sobre cualquier fenómeno o evento que atente contra el bienestar de la comunidad. Para que la vigilancia en los niveles superiores resulte efectiva, debe basarse en una verdadera actividad de observación permanente desde el consultorio médico, el cual debe constituir una fuente ágil, segura y sistemática de información de datos confiables que permitan a los especialistas encargados de realizar el análisis, elaborar hipótesis, sacar conclusiones, así como proponer y ejecutar acciones ante cada problema que lo requiera. En su labor de vigilancia, el médico de familia debe lograr la transmisión de todos los datos necesarios, principalmente a través de tres procedimientos: 1. Reporte de actividades de consulta externa –hoja de cargo–. Es la vía fundamental, por la cual llega más del 80 % del volumen de datos necesarios en la vigilancia. La información debe cumplir tres requisitos importantes: ser confiable, precisa y completa. Un elemento vital y determinante es la rapidez, de ahí que resulta imprescindible que el registro de actividades del consultorio no demore más de 24 h en llegar al departamento de estadísticas y análisis. 2. Reportes especiales. Incluye principalmente dos procesos: la notificación de EDO y la comunicación por el SID de los datos sometidos a este procedimiento por la vigilancia epidemiológica; para ello, utilizará la vía más rápida: teléfono, directa u otra. Esta vía constituye un elemento esencial del sistema alerta-acción dentro del componente táctico de la vigilancia. 3. Análisis de la situación de salud –diagnóstico de salud–. Más que un diagnóstico rígido o estático, debe ser un análisis dinámico y sistemático del estado de salud de la comunidad, donde el médico vaya reflejando los cambios que se producen –favorables o desfavorables–, así como de las acciones a realizar para lograr mejores resultados. Constituye la base del componente estratégico de la vigilancia.

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Existen también otros procedimientos que aportan información necesaria para la vigilancia en los que el médico de familia participa para trasladar los datos requeridos en forma dinámica y completa, según corresponda al problema de que se trate o se investigue, por ejemplo un brote epidémico. Entre ellos están la historia epidemiológica, que recoge los aspectos relacionados con el control de foco y las acciones en enfermedades transmisibles; los informes sobre problemas graves relacionados con la higiene comunal –riesgos ambientales, contaminaciones, etc.–; problemas en centros laborales, escuelas y otros. También son útiles las encuestas a la población, en especial para recoger información cualitativa, aspectos psicológicos, relativos a actitudes y conductas con respecto a determinado problema y que requiera este procedimiento, ya sea eventual o sistemático para conocer su comportamiento. Una vía muy importante en el proceso general de vigilancia es la investigación epidemiológica, en la cual el médico de familia debe desempeñar un papel activo, lo que le permitirá conocer en detalles el comportamiento de los principales problemas que afectan a su población, su magnitud, su verdadera causa, detectar los factores de riesgo más importantes, los grupos más expuestos, detectar a tiempo los cambios en la presentación y distribución de los casos bajo determinadas circunstancias, la tendencia, así como la forma de enfrentarlos. El médico de familia debe planificar y ejecutar la investigación en cada una de las ubicaciones, como instrumento imprescindible para conocer y actuar sobre los factores que generan alteraciones a la salud de su comunidad, ya sea la población en su lugar de residencia, en su centro de trabajo o centro educacional. De esta forma, y desde su propia consulta, el médico debe dirigir la vigilancia hacia tres grupos de eventos esencialmente: 1. Alteraciones o daños a la salud –individuales o de la comunidad: brotes o epidemias: a) Enfermedades transmisibles y no transmisibles. b) Otros daños y desviaciones de la salud: accidentes, suicidio. c) Discapacidades. d) Eventos desconocidos no esperados. 2. Factores de riesgo y condiciones asociadas: a) Relacionados con el modo y estilo de vida: hábitos o conductas nocivos. b) Factores biológicos. c) Factores ambientales: medio físico, laboral, escolar, etc. d) Condiciones socioeconómicas. e) Servicios de salud. 3. Satisfacción de la población y participación comunitaria. Los aspectos señalados tienen sus particularidades según el lugar de desempeño del médico, así en una industria

la observación debe estar encaminada a los elementos específicos que influyen en la salud de los trabajadores: los riesgos laborales, los accidentes u otros, o cualquier aspecto que afecte su bienestar, tanto en el orden físico como en el organizativo; en una escuela, la vigilancia estará dirigida a detectar y controlar los peligros potenciales, así como los aspectos del proceso docente-educativo o de enseñanza que influyan negativamente en la asimilación de los estudiantes, y así cada ubicación asistencial del equipo de salud determinará la concepción y ejecución de la vigilancia. No obstante, para todos los casos es válido el principio de que los eventos a vigilar, la forma, frecuencia y la fuente de todos los datos a recoger estarán determinados por los resultados del análisis de la situación de salud, realizado por el médico con la participación de la población, los cuales lógicamente variarán según se modifiquen las circunstancias y cambien las condiciones sanitarias de la comunidad que atiende. Finalmente, hay un elemento que resulta imprescindible para el éxito de la vigilancia en salud y es la participación comunitaria. El equipo de salud del consultorio debe apoyarse y, a la vez, incorporar a la población a las actividades de salud y como es lógico también a la vigilancia. Esta labor puede ser organizada, dirigida a los aspectos concretos establecidos por el médico de acuerdo con su población o puede ser espontánea, según se presenten los problemas y estos sean expresados por los propios habitantes y demás componentes de la comunidad. Para ello, es muy útil el aporte de los líderes naturales o informales, las amas de casa, las brigadistas sanitarias, jubilados y otros, quienes se pueden definir como «activistas epidemiológicos» que apoyan mediante la búsqueda activa de información en la comunidad. Igualmente debe buscarse la colaboración de las organizaciones de la comunidad políticas y de masas como: CDR, FMC, UJC, PCC, los pioneros, estudiantes, etc., a través de sus líderes o miembros, de las entidades del gobierno –delegado del poder popular o consejo popular– y también de las instituciones locales comunitarias como: servicios comunales, educación, cultura, deportes y recreación (INDER), gastronomía y comercio, entre otras; pues en muchas ocasiones brindan información valiosa y, a la vez, participan en situaciones relacionadas con los principales problemas de salud de la población, tanto en el orden físico como espiritual.

Investigación causal La investigación causal constituye la base de la estrategia epidemiológica, que en su metodología convencional opera mediante la aplicación del método inductivo, lo que se denomina por algunos raciocinio epidemiológico.

Epidemiología en la atención primaria de salud El desarrollo de la técnica y del pensamiento científico han permitido avanzar no solo en el proceso de las relaciones causales de los fenómenos, sino también en las relaciones dialécticas, probabilísticas y otros mecanismos determinantes de las alteraciones de la salud. La investigación etiológica representa, por tanto, uno de los principales campos de acción de esta disciplina y su fin es determinar los mecanismos que intervienen en la aparición de los eventos dañinos a la salud, lo que a su vez permite desarrollar acciones de prevención y control efectivas. La estrategia epidemiológica se basa en dos grandes tipos de estudios: observacionales y experimentales (cuadro 7.5). Cuadro 7.5 Tipo de estudio Observacionales Descriptivos Estudio de casos Estudios proporcionales Ecológicos Analíticos Transversales Casos y controles Cohorte Cuasiexperimentales Experimentales Ensayos aleatorizados Ensayos de campo Ensayos comunitarios

Sinónimo

De proporción De correlación De prevalencia Casos y testigos Seguimiento

Unidad de estudio

Poblaciones Individuos Individuos Individuos

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generar hipótesis y estimular el inicio de estudios epidemiológicos más detallados y complejos. Entre estos se encuentran los estudios de casos, de proporción o proporcionales y ecológicos. Los estudios analíticos examinan las relaciones entre la exposición al factor en estudio y el efecto, estableciendo el tipo de vínculo probable entre ellos, pero sin manipular en ningún momento dicho factor en la población estudiada. En este caso, existen grupos de comparación: expuestos y no expuestos, por tanto, estos estudios tienen como fin básicamente probar hipótesis causales. Ejemplos de este tipo de estudios son: estudios transversales o de prevalencia, estudios de casos y controles, y los estudios de cohorte. Los estudios experimentales constituyen una intervención, ensayo o experimento que implica el intento de cambiar una variable o factor a estudiar en uno o más grupos de personas. El efecto de la intervención se mide al comparar la evolución del problema en el grupo experimental con la del grupo control. Tienen el propósito de comprobar hipótesis causales sobre el efecto de determinado factor al eliminarlo o introducirlo. En la práctica clínica y epidemiológica habitual, los estudios de mayor utilización para la investigación y análisis causal son: los estudios transversales, los de casos y controles, los de cohorte y los ensayos clínicos. Los estudios ecológicos se utilizan en menor medida, aunque han ido ganando fuerza en los últimos años.

Pacientes Estudios de intervención Ensayos clínicos

Ensayos de intervención en comunidades

Pacientes controlados

Estudios ecológicos

Comunidades

Son estudios epidemiológicos descriptivos que sirven de punto de partida del proceso investigativo. Su objetivo principal es generar hipótesis causales, así como evaluar la efectividad de las medidas de intervención en el control de diversos problemas de salud. Las unidades de análisis son las poblaciones o grupos de personas de una comunidad. Aunque son sencillos de realizar suelen ser de difícil interpretación, pues con frecuencia es posible examinar directamente diversas explicaciones probables de los hallazgos. Dado que la unidad de análisis es un grupo de población, no puede establecerse el vínculo individual entre la exposición y el efecto. Si a partir de los resultados de estas investigaciones se extraen conclusiones inadecuadas, se produce la llamada falacia ecológica o sesgo ecológico. Esta no es más que el error de considerar la existencia de asociación entre características que se cumplen a nivel de grupos de población, cuando se miden a nivel individual; es decir, características asociadas unas a otras a nivel de grupos, pueden no estar asociadas cuando se miden a nivel individual. Se reconocen varios tipos de diseños de estudios ecológicos: exploratorios, de series temporales, comparativos, etc.

En los estudios observacionales el investigador no manipula el factor en estudio; utiliza métodos de observación, medición y aplicación de técnicas de análisis, para obtener conclusiones sobre el fenómeno estudiado. En los estudios experimentales, el investigador manipula el factor en estudio, pero asignando la exposición al mismo de forma aleatoria o no aleatoria (estudios cuasiexperimentales) y utiliza procedimientos de análisis para sacar conclusiones. De esta forma, los estudios observacionales pueden ser a su vez: descriptivos y analíticos. Los estudios descriptivos se limitan a exponer las características y el comportamiento de estas en un grupo de pacientes con un problema específico, se basan generalmente en estadísticas de rutina y examinan patrones de morbilidad o mortalidad; no intentan analizar los vínculos entre exposición y efecto, no tienen grupo de comparación o de referencia y al final suelen

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Los primeros son aquellos que examinan las variaciones espaciales o en grupos de personas y las tasas de incidencia de determinada enfermedad, pero sin incorporar al análisis la información de exposición. Son ejemplos típicos los atlas de mortalidad por cáncer. Los estudios de series temporales evalúan los cambios en el comportamiento de una enfermedad o problema a lo largo del tiempo. Los estudios ecológicos comparativos como indica el término, son una comparación entre varios grupos, a través de los datos de exposición y de incidencia de la enfermedad. Un ejemplo conocido es la medición de la dureza del agua y la incidencia de enfermedad cardíaca isquémica en varias comunidades. Se han descrito también estudios de tendencia temporal de múltiples grupos, que son una mezcla de análisis comparativo de varios grupos y el estudio de la tendencia en un grupo, en los cuales se identifican y comparan los cambios en las tasas de exposición a través del tiempo y la incidencia de la enfermedad en los diferentes subgrupos.

po étnico, nivel socioeconómico, grupo sanguíneo, etc. Constituyen, de forma habitual, el primer paso para la investigación de la causa.

Estudios de casos y controles Son también conocidos como estudios de casos y testigos –case-control study–. Son investigaciones relativamente sencillas y económicas utilizadas cada vez más en la identificación de las causas de enfermedad, en especial enfermedades raras. Consisten en diseños en los que se estudian, de manera comparativa, dos grupos de individuos: uno formado por personas con una enfermedad o daño a la salud (casos) y el otro de personas que no presentan el problema –controles o testigos–, que sirven de grupo de comparación o de referencia (fig. 7.2).

Estudios transversales También llamados estudios o encuestas de corte transversal -cross sectional studies-. Ha sido el estudio más empleado en la investigación epidemio-lógica moderna, aunque en los últimos años ha perfeccionado y ampliado su aplicación. Permite realizar una descripción instantánea de la situación que se investiga, nos da una imagen fotográfica del problema. Generalmente, se utiliza para probar hipótesis de asociación sin definir su carácter etiológico, ya que investiga simultáneamente la presencia de la enfermedad (efecto) y de los factores relacionados con su aparición Fig. 7.2. Diseño del estudio de casos y controles. (factor causal), por lo que, en ocasiones, no puede definirse con claridad si la exposición precede al efecto o lo sigue. Estos estudios miden la prevalencia del problema que Se compara la frecuencia con la que una probable cause investiga, por lo cual este es el indicador básico; por sa se presenta en el grupo de casos y entre los controles. tanto deben definirse con claridad los límites de la poblaUn aspecto que define este tipo de estudio es la forma ción que permitan disponer de los denominadores adecuaen que se determinan los grupos. Los casos se seleccionan dos para el cálculo del indicador. Para ello utilizan muesentre los enfermos en los cuales se van a investigar los tras representativas de la población. posibles factores causales, comparados con el grupo de tesSon estudios relativamente fáciles, económicos y útitigos, en los cuales no existe la enfermedad y pueden estar les para determinar características o variables de exposiexpuestos a los mismos factores. Es decir, que el investigación en los individuos: datos demográficos, de salud, grudor busca «hacia atrás», a partir de la enfermedad su posible

Epidemiología en la atención primaria de salud causa; es por ello que usualmente se les considera estudios retrospectivos, aunque esta denominación puede inducir a confusiones algunas veces. Este tipo de estudios se utiliza para abordar asociaciones etiológicas en enfermedades raras, de baja prevalencia e incidencia. El diseño de casos y controles no permite determinar medidas de ocurrencia de enfermedad, pues no utiliza denominadores poblacionales. Solo es capaz de estimar una medida de asociación del riesgo relativo denominada razón de ventaja o de disparidad, odds ratio en inglés.

Estudios de cohorte Se llaman también estudios de seguimiento o de incidencia. Consiste en la clasificación de un grupo de individuos en subgrupos, según la exposición a un factor potencial de enfermedad o daño (cohorte expuesta), así como un grupo de personas sin exposición al mismo –cohorte no expuesta–. Se especifican y miden las variables de interés y se sigue la evolución de toda la cohorte, para reconocer la aparición de casos de la enfermedad y sus diferencias entre los grupos con exposición y sin ella (fig. 7.3). Los estudios de cohorte son los únicos capaces de abordar hipótesis etiológicas para producir estimaciones de incidencia, por lo que metodológicamente son la opción más adecuada para la identificación de factores de riesgo y el reconocimiento de grupos de riesgo. De acuerdo con su diseño son sencillos, pero en la práctica se hacen extraordinariamente complejos, ya que muchas veces requieren largos períodos para el seguimiento, pues la enfermedad suele aparecer mucho tiempo después de la exposición. Esto implica, además, pérdidas de participantes por diferentes causas y la realización periódica de mediciones, entre otros aspectos; todo ello lo hacen muy costoso desde el punto de vista económico y puede afectar los resultados de la investigación. No obstante, existen alternativas para reducir los costos en estas investigaciones que constituyen su principal limitación.

Fig. 7.3. Diseño del estudio de cohorte.

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El análisis de los datos en este tipo de estudio, se basa en el cálculo de estimaciones de incidencia para cada grupo –expuestos y no expuestos– y en la comparación entre ellos, a través de medidas de asociación adecuadas; la de mayor valor es el riesgo relativo.

Ensayos aleatorizados controlados También llamados ensayos clínicos controlados o simplemente ensayos clínicos, son una investigación epidemiológica experimental destinada a estudiar y comprobar un protocolo preventivo o terapéutico. En su diseño, las personas se asignan aleatoriamente a uno de dos grupos: de tratamiento o intervención y de control. Como se aprecia deben cumplir tres condiciones básicas: 1. Controlado. Utiliza un grupo control para evaluar las variaciones o los resultados, si son realmente debidos a la intervención o no. 2. Aleatorizado. Selección y asignación al azar de los integrantes de cada grupo. Puede ser simple, estratificado, secuencial o cruzado. 3. Enmascaramiento. Oculta premeditadamente la pertenencia de los participantes a los grupos de tratamiento o control, por parte de los propios participantes o los investigadores. Puede ser a simple ciegas, a doble ciegas, a triple ciegas, etc. El diseño y la ejecución de un ensayo clínico tiene implícito cierto grado de complejidad y rigor, para garantizar la validez de los resultados del mismo. De forma general, los pasos a seguir en este tipo de investigaciones son: 1. Definición del problema, los objetivos y elaboración del protocolo. 2. Selección de la muestra. 3. Asignación aleatoria a los grupos formados. 4. Intervención médica en estudio. 5. Medición y evaluación de los resultados. 6. Consideración de aspectos éticos.

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Las fases o etapas por las que atraviesa un fármaco o intervención y que constituyen la ruta crítica por la que atraviesa hasta su definitiva aceptación y utilización, en la práctica médica habitual, son: Evaluación preclínica

Fase I Aplicación en voluntarios sanos. Determina tolerancia, seguridad, reactogenicidad y dosis máxima permisible. Fase II Aplicación en pacientes. Evalúa toxicidad, esquema terapéutico, relación dosis-respuesta e inmunogenicidad. Fase III Última fase antes de su aprobación. Evalúa eficacia, relación riesgo-beneficio y reacciones adversas. Fase IV Después de la aprobación para uso sin restricciones en la población. Evalúa efectividad, seguridad y reacciones en condiciones de utilización en población, en la práctica habitual.

Evaluación de programas, servicios y tecnologías El uso sistemático de técnicas y procedimientos epidemiológicos en la planificación y evaluación de los servicios sanitarios no es nuevo, aunque su extensión y desarrollo es relativamente reciente. El objetivo básico es aplicar un proceso racional para definir prioridades y asignar los recursos disponibles para brindar una adecuada asistencia sanitaria. La planificación de los servicios de salud es un proceso de establecimiento de objetivos fundamentales y de elección entre los medios alternativos para alcanzarlos. La evaluación es el proceso de determinación más objetiva y sistemática posible de la importancia, eficiencia y efectividad de las actuaciones, en función de los objetivos acordados. La planificación sanitaria es un proceso cíclico y repetitivo que sigue varios pasos: 1. Identificación de necesidades y problemas. 2. Establecimiento de prioridades. 3. Objetivos. 4. Actividades para alcanzar los objetivos. 5. Movilización y coordinación de los recursos: financieros, tecnológicos y humanos. 6. Evaluación.

De forma general, el proceso de planificación puede dividirse en cuatro etapas: diagnóstico, decisión, programación y ejecución. De estas etapas, las dos primeras se ejecutan a un nivel normativo, mientras que las dos últimas se desarrollan a nivel operativo. Finalmente, la evaluación permitirá determinar la pertinencia y el desenvolvimiento de cada una estas etapas.

Concepto En el sentido más amplio, evaluar significa emitir un juicio de valor sobre alguna cosa, para lo cual se requiere efectuar un procedimiento de comparación respecto a un criterio de referencia o norma preestablecida. Como parte del proceso de planificación sanitaria, la evaluación es un procedimiento que permite aplicar criterios o normas con el fin de fijar un juicio sobre los diferentes componentes de un programa, tanto en el estado de su concepción como en la ejecución. Esto forma parte del proceso de gestión que tiene el propósito de comprobar el cumplimiento de las metas, y que se apliquen los métodos y procedimientos planificados, al utilizar los recursos adecuadamente, y monitorear su funcionamiento para aumentar la eficacia y eficiencia de las acciones de salud. La evaluación siempre resulta un proceso complejo, pero en el caso del sector de la salud, teniendo en cuenta la naturaleza de las actividades y los propósitos del mismo, a menudo resulta muy difícil determinar la relación entre lo alcanzado y lo establecido de antemano en términos cuantitativos. Es por ello, que, con frecuencia, es necesario emitir un juicio cualitativo basado en datos cuantitativos fidedignos. Para lograrlo es preciso establecer indicadores sensibles que permitan identificar los cambios de la situación o las mejoras conseguidas en la prestación de los servicios de salud. Una limitación con la que se enfrenta a menudo la evaluación es la resistencia intrínseca a aceptarla en principio y reconocer sus resultados como un instrumento válido de gestión, aunque todos coinciden sin objeción en la importancia de esa función. En el proceso de evaluación deben estar presentes varios atributos o parámetros: 1. Pertinencia. Está determinado por la correspondencia entre la política de salud, según la base socioeconómica del país, y las necesidades prioritarias de la sociedad. Se refiere a la justificación del proceso de evaluación, para definir características esenciales del programa o servicio, de acuerdo con las condiciones en que el mismo se desarrolla: si aborda realmente el problema que se necesita, si está definido apropiadamente, si la información es exacta; en resumen si responde a las necesidades humanas básicas, políticas, y a las prioridades del sector social y de salud.

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Epidemiología en la atención primaria de salud 2. Suficiencia. Considera si en la definición de la estrategia o política se han tenido en cuenta todos los aspectos que deben cumplirse en cualquier programación general, y si el programa asegura la aplicación de todas las actividades requeridas, para ejecutar la estrategia prevista. 3. Progresos. Se determinan por la comparación entre lo planificado y lo ejecutado en realidad; consiste en el seguimiento de la actividad durante su funcionamiento, al comparar la evaluación inicial con reevaluaciones periódicas, para facilitar la vigilancia general y operativa de las actividades en curso. 4. Eficiencia. Mide la relación entre el resultado conseguido y el esfuerzo invertido en dinero, recursos y tiempo. Proporciona la base para la utilización óptima de los recursos que implica la compleja interrelación de los costos y la efectividad de la actuación. Expresa la relación entre los resultados obtenidos y los recursos o medios utilizados para alcanzarlos. Su objetivo es mejorar la ejecución del programa y contribuir al examen de los progresos, teniendo en cuenta los resultados de la vigilancia, con el fin de buscar la optimización del programa o servicio a un costo mínimo. Se trata de un campo en el que se aplican conjuntamente métodos de la epidemiología y la economía sanitaria. Existen dos formas principales, aunque no las únicas, de valorar la eficiencia: a) Análisis de costo-efectividad, es decir, la efectividad en función del costo: considera, por tanto, indicadores como costo por caso evitado, costo por año de vida ganado ajustado con calidad, etc. b) Análisis de costo-beneficio, es decir, el beneficio en función del costo: en este caso, tanto el numerador como el denominador se expresan en términos monetarios, lo que significa que los beneficios sanitarios han de medirse y otorgarles un valor monetario –ejemplo: el costo de una vida salvada, de un caso evitado, etc.–. Si el análisis indica que los beneficios son superiores a sus costos, entonces, debe revisarse el programa, o sea, reconsiderarse su rentabilidad. Con mayor frecuencia se realiza el análisis de costo-efectividad, lo que resulta más fácil. En el cuadro 7.6 se resumen algunos estimados de costo por años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC) para algunas intervenciones, calculados en España y el Reino Unido. 5. Eficacia. Es la expresión de los efectos que se desean obtener de un programa, servicio o actividad para controlar o eliminar un problema de salud. Determina, por tanto, la medida en que se han logrado los objetivos y las metas establecidas por un programa, tecnología, servicio o institución. En la evaluación de tecnologías o procedimientos novedosos permite determinar si se obtienen los resultados esperados en condiciones óptimas de funcionamiento. Es útil para mejorar la formulación de dichos programas, y el funcionamiento o la estructura

de los servicios o instituciones. De ser posible, debe incluir la determinación de la relación costo-eficacia. 6. Efectos. Expresan la influencia general de un programa o servicio en el desarrollo sanitario o socioeconómico en la salud de la población. Debe servir para identificar los cambios necesarios en la orientación de los programas de salud, para contribuir al desarrollo del sector y la sociedad. Se refiere esencialmente al impacto del programa, es decir, al efecto a largo plazo, a diferencia de la efectividad que determina los efectos inmediatos.

Cuadro 7.6 Intervención Dejar de fumar Salvado de trigo en hipercolesterolemia Diálisis renal Bypass coronario Mamografía Prótesis valvular Marcapasos Trasplante cardíaco Trasplante renal Prótesis de cadera Hemodiálisis hospitalaria

Costo/AVAC 6,4 21,2 46,2 113,1 167,8 900 700 5 000 3 000 750 14 000

USD USD USD USD USD £ £ £ £ £ £

Etapas de la evaluación Un programa de evaluación requiere una planeación cuidadosa. El desarrollo de un proceso de evaluación puede basarse en la siguiente secuencia de actividades: 1. Descripción del programa a evaluar. Incluye los objetivos, actividades principales, metas esperadas y recursos. 2. Determinación de los propósitos de la evaluación. 3. Formulación de los objetivos y preguntas de evaluación. 4. Definiciones operacionales de las variables. 5. Diseño de la evaluación: metodología general del estudio. 6. Instrumentos y fuentes de información. 7. Organización del trabajo de campo. 8. Plan de análisis de la información. 9. Elaboración del informe final y presentación de los resultados.

Tipos de evaluación 1. Estratégica. Se dirige a apreciar la adecuación entre los programas y problemas a resolver, y juzga la pertinencia de los objetivos del programa en relación con

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los problemas que afectan a la población en cuestión. Esta evaluación desborda los elementos del programa en sí, para situarse tanto en las etapas previas del proceso de planificación como en el final del proceso, es decir, su impacto. 2.Táctica. Se efectúa tanto sobre los componentes del programa como en la interrelación entre ellos. Estos componentes son: a) Estructura: equivale a recursos: materiales, humanos y financieros. Considera, al mismo tiempo, la cantidad y la calidad. b) Proceso: se refiere a las actividades del programa, los servicios producidos y utilizados, las acciones y sus atributos: integralidad, exactitud, oportunidad, etc. c) Resultados: evalúa el efecto, es decir, el cumplimiento de los objetivos propuestos, la utilidad e impacto del mismo.1 3. Operacional. Se efectúa sobre los aspectos operativos de la planificación: la programación, ejecución e implementación. Este tipo de evaluación puede considerarse una prolongación de la evaluación táctica, en la medida en que se implica la movilización de recursos y la implantación de actividades. Se refiere más a la gestión de los recursos y las actividades en un contexto organizacional preciso.

Evaluación epidemiológica rápida Debido a la creciente necesidad de disponer de información oportuna y precisa para la toma de decisiones, por parte de los directores de salud, se han desarrollado en los últimos años métodos epidemiológicos que permiten obtener dicha información con limitados recursos, poco personal y de forma relativamente rápida. La evaluación rápida se refiere a un grupo de técnicas epidemiológicas, estadísticas y antropológicas que tienen el objetivo de proporcionar información precisa, a bajo costo y en un formato simple, y hace énfasis en proporcionar información que pueda ser útil a escala local. Este proceso es el resultado de la adaptación de métodos epidemiológicos y estadísticos tradicionales en el que varios de ellos sacrifican algo de precisión estadística en aras de la velocidad y simpleza, por lo que es importante conocer las fortalezas y debilidades de cada método. No obstante, algunos de los métodos propuestos no tienen una sólida base científica y requieren mayor desarrollo y verificación. Los métodos de evaluación rápida desarrollados se pueden dividir en técnicas cualitativas y cuantitativas. Las primeras son un conjunto de procedimientos para recolectar información con el objetivo de procesarlas y analizarlas, lo que permite captar aspectos no conocidos sobre el

problema que se estudia y, al mismo tiempo, reconocer el fenómeno integralmente, con todas sus variables. Las limitaciones de las técnicas cualitativas están dadas por los aspectos de confiabilidad y validez de la información, la acumulación excesiva de datos y la utilización de tiempo indefinido para la recogida de los mismos. Por otro lado, habitualmente, la población a estudiar no está bien delimitada y no tiene representatividad. Por tanto, el desarrollo de estos métodos requiere una organización y sistematicidad en el proceso de recogida de los datos. Entre los métodos cualitativos de mayor utilidad se encuentran: la observación, la observación participativa, la entrevista con sus diferentes variantes –formal o informal, y estructurada o no estructurada–, los grupos focales, grupos nominales, los informantes clave, entre otros. Las técnicas participativas, por su parte, constituyen una serie de precedimientos de gran utilidad en el proceso educativo, y pueden ser utilizadas dur11ante la recogida de información para modular y facilitar esa actividad: animar, motivar, estimular, relajar, de forma que ayude a obtener información con mayor precisión y profundidad. Los métodos de evaluación cuantitatitativa tienen como característica esencial el rigor matemático en el procesamiento de los datos colectados para su interpretación. Estas técnicas permiten utilizar procedimientos estadísticos en el análisis de los datos obtenidos. Un instrumento básico en la investigación cualitativa lo constituye el cuestionario que facilita la recolección de la información estrictamente estandarizada que traduce y operacionaliza diferentes problemas objeto de estudio. Entre las técnicas cuantitativas podemos mencionar los métodos de muestreo: muestreo aleatorio simple, sistemático, aleatorio estratificado, muestreo por conglomerados, muestreo no probabilístico o semiprobabilístico –ejemplo: por cuotas– o alguna variante particular de muestreo como el de encuestas tipo PAI –programa ampliado de inmunización–, para estudio de la calidad de lotes, etc. Otras técnicas de gran valor son el método de casos-controles, el uso de cuestionarios en diferentes formas –directo, por correo, etc.–, estudios de clusters, el uso de los sistemas de información geográfica (SIG), la evaluación por medio de trazadores y el uso de sitios centinelas.

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