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• Heidy Lisbeth Medina

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BIOETICA Y NORMATIVAS EN SALUD Unidad III: Ética de la relación Actividad 1: Caracterizar los diferentes modelos de relación médico - paciente, para ello revise los diferentes modelos planteados en la bibliografía seleccionada y responda brevemente las siguientes preguntas… 1. Identifique las diferentes características de cada uno de los modelos planteado por Linda y Ezekiel Emanuel. 1. El modelo paternalista: El objetivo de este modelo es hacer el bien al enfermo siguiendo los criterios clínicos del médico, por ser éste el único capacitado para decidir lo que es bueno para su paciente quien, por esa razón, deberá obedecer en todo momento a su médico. Los médicos definen la situación clínica del enfermo, eligiendo las pruebas diagnósticas y los tratamientos más adecuados, con el fin de restaurar la salud de la persona enferma o aliviar su dolor. Por lo tanto, el paciente recibe una información seleccionada por su médico que le conducirá a consentir la intervención que, según su médico, es la mejor. Este modelo se basa en dos presupuestos: 1º) la existencia de un criterio objetivo en el médico, que sirve para determinar qué es lo mejor sin que tome parte en ello para nada el propio enfermo; y 2º) que el enfermo debe estar agradecido por la decisión tomada por el médico, incluso aunque no estuviera de acuerdo con ella. Dicho con otras palabras, el médico paternalista pone especial énfasis en el bienestar y la salud del enfermo (beneficencia), sin contar con la libertad y capacidad de elección de la persona enferma (autonomía). Cuanta mayor sea la separación entre beneficencia y autonomía más “fuerte” será la actitud paternalista del médico, que actuará como “padre-tutor-guardián” del paciente determinando y poniendo en práctica aquello que, según su criterio clínico-objetivo, sea lo mejor para su paciente. Es cierto que en ese modelo el médico asume importantes obligaciones como la de poner los intereses del enfermo por encima de los propios y, también, la de pedir opinión a otros médicos cuando careza de conocimientos suficientes, pero lo realmente distintivo es entender la autonomía del paciente con un asentimiento sin titubeos a lo que su médico considera qué es lo mejor. ¿Cómo va a dudar un niño que su padre quiere lo mejor para él, para su hijo? 2. El modelo informativo: Este modelo también recibe los nombres de modelo científico, modelo técnico y modelo del consumidor. El objetivo de este tipo de relación es proporcionar al paciente toda la información relevante sobre su enfermedad, incluidos los beneficios y riesgos asociados a las actuaciones terapéuticas y, luego, será el paciente quien decida la intervención que desee. Este modelo se basa en una clara distinción entre hechos y valores. El paciente conoce y define bien sus valores, pero no conoce los hechos de su situación clínica. Al médico le corresponde proporcionar al paciente la información que éste desconoce sobre los hechos y sólo será el paciente quien, desde sus propios valores, elija la acción terapéutica que se le debe aplicar. No hay lugar para los valores del médico, ni para acercarse a comprender los valores del enfermo ni, mucho menos aún, para enjuiciar la calidad de los mismos. Es mucho más sencillo: el médico da a conocer su experiencia profesional, o sea, actúa como

“experto” y, de ese modo, dota al enfermo de los medios necesarios para controlar la situación. Los médicos tienen aquí importantes obligaciones como la de ofrecer información veraz, cultivar la competencia técnica de su especialidad, y consultar a otros médicos cuando sus conocimientos o habilidades sean insuficientes. No obstante, la clave de este modelo consiste en entender la autonomía del enfermo como el ejercicio de un control prácticamente total sobre las decisiones médicas. Aunque no suene bien la expresión, es lo más parecido a una “medicina a la carta”. 3. El modelo interpretativo: El objetivo de este modelo es determinar los valores del paciente y saber lo que realmente desea en ese momento, para ayudarle a elegir de entre todas las intervenciones médicas aquellas que satisfagan sus valores. Al igual que en el modelo anterior, el médico proporciona al paciente la información relevante sobre su enfermedad, incluidos los riesgos y beneficios de cada posible intervención, pero lo decisivo es ayudar al enfermo a aclarar y articular sus valores respecto a las posibles actuaciones terapéuticas, es decir, ayudarle a interpretar sus valores. En este modelo, los valores del paciente suelen estar poco definidos, los comprende sólo parcialmente y hasta pueden entrar en conflicto cuando se aplican a situaciones concretas. Por eso es tarea del médico aclarar y hacer coherente ese mundo de valores trabajando con el paciente para reconstruir sus objetivos, aspiraciones y responsabilidades en lo tocante a su propia salud. El médico ayuda al enfermo a conocer e interpretar sus valores, pero nunca los juzga ni los impone. Sólo el enfermo decide qué actuaciones médicas se ajustan mejor a sistema de valores. El médico actúa aquí como “consejero-consultor” facilitando al enfermo la información relevante, ayudándole a interpretar sus valores y a sugerirle las intervenciones médicas que mejor los lleven a cabo. Es obligación del médico (además de lo indicado al final del modelo anterior) introducir al enfermo en un proceso global de análisis como un todo discursivo en el que hay que aclarar sus valore y prioridades. Consecuencia de todo ello es que la autonomía del paciente se concibe como auto comprensión referida a su jerarquía de valores en función de las diferentes opciones médicas que afectan a su vida y a su salud. 4. El modelo deliberativo: En este tipo de relación, el objetivo es ayudar al enfermo a elegir de entre todos los valores relacionados con su salud, que podrían desarrollarse en la acción terapéutica, aquellos que son los mejores para su situación clínica. A tal fin, el médico tiene que ofrecer al paciente la información clínica disponible sobre su situación, ayudándole a dilucidar los valores incluidos en las opciones terapéuticas posibles e indicándole aquellos valores relacionados con su salud que tienen mayor peso y a los que debe aspirar. Todo ello hay que realizarlo a lo largo de un proceso deliberativo conjunto entre médico y enfermo. Conviene tener presente que el médico analizará los valores relacionados con la salud del paciente, dejando fuera de su relación profesional aquellos otros valores morales del paciente que no resultan afectados por su enfermedad o tratamiento. Eso significa que el médico no debe ir más allá de la persuasión moral. Debe evitar cualquier clase de coacción. Le corresponde al paciente definir lo referente a su salud y seleccionar el orden de valores que quiere asumir.

El médico representa aquí el papel de “amigo o maestro” que se compromete a dialogar con su paciente acerca de qué tipo de actuación sería la mejor. Consecuentemente, la autonomía del enfermo se concibe como un autodesarrollo moral en el sentido de que está capacitado para analizar, a través de un diálogo con su médico, los valores relacionados con su salud, su importancia, y sus implicaciones en el tratamiento elegido.

ESQUEMA COMPARATIVO DE LOS MODELOS Los criterios en torno a los que se organizan los diferentes modelos son los siguientes: valores del enfermo, obligaciones del médico, concepción de la autonomía del enfermo y concepción del papel del médico.

PATERNALISTA Valores del enfermo: Objetivos y compartidos por médico y enfermo. Obligaciones del médico: Promover el bienestar del enfermo sin contar con él. Autonomía del enfermo: Asentimiento total a las decisiones médicas. Papel del médico: "Padre-Tutor-Guardián".

INFORMATIVO Valores del enfermo: Definidos, fijos y conocidos por el enfermo. Obligaciones del médico: Dar información relevante y actuar según la elección del enfermo. Autonomía del enfermo: Elección y control sobre los actos médicos. Papel del médico: Técnico-“Experto”.

DELIBERATIVO Valores del enfermo: Expuestos y discutidos en un proceso de diálogo deliberativo. Obligaciones del médico: Establecer ese proceso para informar la decisión del enfermo. Autonomía del enfermo: Autorreflexión sobre valores por medio de diálogo médico-enfermo. Papel del médico: Amigo-Maestro. 2. En cuál de los modelos planteados se inscribiría Ud./grupo?, lo modificaría? o plantearía uno nuevo? Justificar su respuesta. Parece que hay suficientes razones para elegir el modelo deliberativo como el más adecuado: 1º. Porque es el que más se acerca al ideal de autonomía que se viene imponiendo desde hace tiempo. Respetar la autonomía no consiste sin más en permitir a una persona elegir lo que prefiera entre una lista de acciones posibles. Ese modo de proceder no es sólo una distorsión de la tradición médica. Es también una tremenda simplificación de la autonomía, tanto la del enfermo como la del médico. Éste debe confrontarse a diario y de manera crítica con los valores que definen su profesión y no confundirlos con los que definen su identidad personal o particular. Y, el enfermo, por su parte, debe formarse una visión clara y crítica de sus valores y preferencias, someterlas a reflexión y ponderar si justifican sus acciones. Aun así, lo principal, lo más destacado es subrayar una y otra vez que todo eso hay que hacerlo dentro de un proceso de diálogo y reflexión integral, que médico y enfermo deben realizar conjuntamente, si en realidad se quiere poner en práctica el modelo deliberativo. 2º. Porque la imagen del médico ideal, en nuestra sociedad, es la de un médico humanista, que es capaz de integrar la información y los valores relevantes para realizar una recomendación y, a través del diálogo, intenta persuadir al enfermo para que acepte esa recomendación, así como la intervención que mejor garantice su bienestar. Dicho con otras palabras, esperamos de los mejores médicos que se comprometan con sus pacientes en un proceso de evaluación discursiva sobre su salud y los valores relacionados con ella.

3º. Porque el modelo deliberativo no es una forma disfrazada de paternalismo, aunque en la práctica pueda caerse en ello. Este tipo de médico trata de persuadir a su paciente sobre la importancia de ciertos valores, pero no de imponerlos sin contar con el propio enfermo. Al contrario, la aspiración del médico no es someter al paciente a su voluntad, sino entrar con él en un proceso de diálogo para que, con la información clínica relevante, sea el mismo paciente quien elija el curso de acción más deseable y acorde con sus sistema de valores. De ese modo, el consentimiento no será nunca un acto burocrático, sino una parte más del acto clínico. 4º. Porque en este modelo los valores del médico son importantes para los enfermos e incluso sirven de base para elegirlo como médico. Tan es así que no pocos pacientes cambian de médico porque no les “gusta” un médico en particular o ciertas actitudes o métodos que éste utiliza. Suele ser habitual “sentirse a gusto” con el médico responsable de nuestro caso particular, basándonos en los valores que definen su perfil profesional y que orientan sus decisiones clínicas. De hecho, los desacuerdos entre médico y paciente son producto del desacuerdo entre ellos acerca cuáles son los valores más importantes que deben ser desarrollados en la práctica médica. 5º. Porque los médicos deben ofrecer también valores relacionados con el cuidado y la promoción de  la salud, y no sólo ofrecer terapias adecuadas a los valores elegidos por el paciente. Y eso es así no sólo porque se espera de los profesionales sanitarios que promuevan ese tipo de valores, sino porque forma parte de un proceso deliberativo conjunto en el que los enfermos deben estar dispuestos responsabilizarse de aquellas acciones cuyo objetivo sea cuidar y promover tanto su propia salud como la de la comunidad donde viven. Todo esto contribuye a dejar de lado la preocupación por la salud con una mentalidad exclusivamente “sanitarista” y abrirse al compromiso solidario por la salud comunitaria. 6º. Porque en la práctica del modelo deliberativo se comprueba la necesidad de realizar cambios en la asistencia y en la educación médica que estimulen una práctica clínica cada vez más humana. Si no fuera así, continuaríamos perpetuando el modelo informativo dominante. Algunos d esos cambios podrían ser los siguientes: • Poner el acento en la comprensión y el diálogo más que en la mera transmisión de información puntual y marcadamente técnica. • Insistir incansablemente en educar la dimensión comunicativa de la relación médico-enfermo, teniendo siempre presente que las personas “hablan” de muchas maneras, siendo la mayoría de ellas gestuales y virtuales, pero evidentes. • Educar incansablemente a los médicos para que descubran y articulen los valores subyacentes en sus decisiones clínicas, es decir, poner en valor o potenciar el sentido ético de las actuaciones sanitarias cotidianas. • Asumir de una vez por todas que el desarrollo de una relación médico-paciente deliberativa requiere una gran cantidad de tiempo, aptitudes y actitudes. • Desarrollar una forma de financiación del sistema de salud que incentive (no que penalice) a los médicos para emplear tiempo en dialogar sobre los valores de sus pacientes, asunto éste harto complicado en tiempos de crisis y privatizaciones, pero asunto en el que se juega el tipo la misma profesión médica y la calidad de cualquier sistema público de salud.

Material de apoyo: E.J.Emanuel y L.L .Emanuel, “Cuatro modelos de la relación médico-paciente”, en A. Cruceiro (ed.), Bioética para clínicos, Triacastela, Madrid, 1999, 109-126 (original en lengua inglesa: “Four models of the physici an-patient relationship, JAMA 267-16 (1992) 2.221-2.226). http://www.bioeticadesdeasturias.com/2013/04/la-relacion-medico-enfermo.html

Actividad 2: Realizar una lectura reflexiva sobre la Declaración  de Derechos de los Pacientes (DD). Escribir un reporte que incluya un breve resumen del texto e identifique las violaciones más frecuentes en Rep. Dom. a los Derechos de los pacientes. La declaración de los derechos de los pacientes fue una postura adoptada por la asamblea médica mundial en su 34ª reunión que tuvo lugar en Lisboa, Portugal en los meses de septiembre/octubre de 1981. Esta fue retomada en la 47ª asamblea general que tuvo lugar en Bali, Indonesia en septiembre de 1995 y revisada su redacción en la 171ª sesión del consejo en Santiago, Chile en octubre de 2005, reafirmándose por la 200ª sesión del consejo de la AMM en Oslo, Noruega en abril de 2015. Esta declaración se basa en un conjunto de principios que deben ser garantizados al paciente a fin de brindar autonomía y justicia, es en los médicos y otras personas u organismos que proporcionan atención médica en quienes recae la responsabilidad de cumplir con estos aun cuando el gobierno u otra entidad le niegue al paciente estos derechos. Estos derechos se pueden enumerar en al menos once con sus respectivos acápites dentro de los cuales tenemos. 1. Derecho a la atención médica de buena calidad a. Toda persona tiene derecho, sin discriminación, a una atención médica apropiada. b. Todo paciente tiene derecho a ser atendido por un médico que él sepa que tiene libertad para dar una opinión clínica y ética, sin ninguna interferencia exterior. c. El paciente siempre debe ser tratado respetando sus mejores intereses. El tratamiento aplicado debe ser conforme a los principios médicos generalmente aprobados. d. La seguridad de la calidad siempre debe ser parte de la atención médica y los médicos, en especial, deben aceptar la responsabilidad de ser los guardianes de la calidad de los servicios médicos. e. En circunstancias cuando se debe elegir entre pacientes potenciales para un tratamiento particular, el que es limitado, todos esos pacientes tienen derecho a una selección justa para ese tratamiento. Dicha elección debe estar basada en criterios médicos y debe hacerse sin discriminación. f. El paciente tiene derecho a una atención médica continua. El médico tiene la obligación de cooperar en la coordinación de la atención médicamente indicada, con otro personal de salud que trata al paciente. El médico puede no discontinuar el tratamiento de un paciente mientras se necesite más tratamiento indicado médicamente, sin proporcionar al paciente ayuda razonable y oportunidad suficiente para hacer los arreglos alternativos para la atención. 2. Derecho a la libertad de elección a. El paciente tiene derecho a elegir o cambiar libremente su médico y hospital o institución de servicio de salud, sin considerar si forman parte del sector público o privado. b. El paciente tiene derecho a solicitar la opinión de otro médico en cualquier momento.

3. Derecho a la autodeterminación a. El paciente tiene derecho a la autodeterminación y a tomar decisiones libremente en relación a su persona. El médico informará al paciente las consecuencias de su decisión. b. El paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnóstico o terapia. El paciente tiene derecho a la información necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente cuál es el propósito de todo examen o tratamiento y cuáles son las consecuencias de no dar su consentimiento. c. El paciente tiene derecho a negarse a participar en la investigación o enseñanza de la medicina. 4. El Paciente inconsciente a. Si el paciente está inconsciente o no puede expresar su voluntad, se debe obtener el consentimiento de un representante legal, cuando sea posible. b. Si no se dispone de un representante legal, y se necesita urgente una intervención médica, se debe suponer el consentimiento del paciente, a menos que sea obvio y no quede la menor duda, en base a lo expresado previamente por el paciente o por convicción anterior, que éste rechazaría la intervención en esa situación. c. Sin embargo, el médico siempre debe tratar de salvar la vida de un paciente inconsciente que ha intentado suicidarse. 5. El Paciente legalmente incapacitado a. Incluso si el paciente es menor de edad o está legalmente incapacitado, se necesita el consentimiento de un representante legal en algunas jurisdicciones; sin embargo, el paciente debe participar en las decisiones al máximo que lo permita su capacidad. b. Si el paciente incapacitado legalmente puede tomar decisiones racionales, éstas deben ser respetadas y él tiene derecho a prohibir la entrega de información a su representante legal. c. Si el representante legal del paciente o una persona autorizada por el paciente, prohíbe el tratamiento que, según el médico, es el mejor para el paciente, el médico debe apelar de esta decisión en la institución legal pertinente u otra. En caso de emergencia, el médico decidirá lo que sea mejor para el paciente. 6. Procedimientos contra la voluntad del paciente El diagnóstico o tratamiento se puede realizar contra la voluntad del paciente, en casos excepcionales sola y específicamente si lo autoriza la ley y conforme a los principios de ética médica. 7. Derecho a la información a. El paciente tiene derecho a recibir información sobre su persona registrada en su historial médico y a estar totalmente informado sobre su salud, inclusive los aspectos médicos de su condición. Sin embargo, la información confidencial contenida en el historial del paciente sobre una tercera persona, no debe ser entregada a éste sin el consentimiento de dicha persona.

b. Excepcionalmente, se puede retener información frente al paciente cuando haya una buena razón para creer que dicha información representaría un serio peligro para su vida o su salud. c. La información se debe entregar de manera apropiada a la cultura local y de tal forma que el paciente pueda entenderla. d. El paciente tiene el derecho a no ser informado por su solicitud expresa, a menos que lo exija la protección de la vida de otra persona. e. El paciente tiene el derecho de elegir quién, si alguno, debe ser informado en su lugar. 8. Derecho al secreto a. Toda la información identificable del estado de salud, condición médica, diagnóstico y tratamiento de un paciente y toda otra información de tipo personal, debe mantenerse en secreto, incluso después de su muerte. Excepcionalmente, los descendientes pueden tener derecho al acceso de la información que los prevenga de los riesgos de salud. b. La información confidencial sólo se puede dar a conocer si el paciente da su consentimiento explícito o si la ley prevé expresamente eso. Se puede entregar información a otro personal de salud que presta atención, sólo en base estrictamente de «necesidad de conocer», a menos que el paciente dé un consentimiento explícito. c. Toda información identificable del paciente debe ser protegida. La protección de la información debe ser apropiada a la manera del almacenamiento. Las substancias humanas que puedan proporcionar información identificable también deben protegerse del mismo modo. 9. Derecho a la Educación sobre la Salud Toda persona tiene derecho a la educación sobre la salud para que la ayude a tomar decisiones informadas sobre su salud personal y sobre los servicios de salud disponibles. Dicha educación debe incluir información sobre los estilos de vida saludables y los métodos de prevención y detección anticipada de enfermedades. Se debe insistir en la responsabilidad personal de cada uno por su propia salud. Los médicos tienen la obligación de participar activamente en los esfuerzos educacionales. 10. Derecho a la dignidad a. La dignidad del paciente y el derecho a su vida privada deben ser respetadas en todo momento durante la atención médica y la enseñanza de la medicina, al igual que su cultura y sus valores. b. El paciente tiene derecho a aliviar su sufrimiento, según los conocimientos actuales. c. El paciente tiene derecho a una atención terminal humana y a recibir toda la ayuda disponible para que muera lo más digna y aliviadamente posible. 11. Derecho a la Asistencia Religiosa El paciente tiene derecho a recibir o rechazar asistencia espiritual y moral, inclusive la de un representante de su religión.

Tomando el previo conocimiento adquirido podemos entonces inferir que entre los derechos del paciente que son violentados con mayor frecuencia en República Dominicana son: El derecho a la información Derecho al secreto Derecho a la dignidad Derecho a la educación en salud Estos derechos suelen ser violentados tanto por la ignorancia del paciente con respecto a sus derechos, por la falta de experticia de parte del médico (hay veces que el medico olvida su existencia) estos factores son los que se presentan con mayor frecuencia al momento en que se viola una de estos derechos.

Material de apoyo: Declaración de Lisboa de la AMM sobre los Derechos del Paciente Adoptada por la 34ª Asamblea Médica Mundial Lisboa, Portugal, Septiembre/Octubre 1981 y enmendada por la 47ª Asamblea General Bali, Indonesia, Septiembre 1995 y revisada su redacción en la 171ª Sesión del Consejo, Santiago, Chile, Octubre 2005 http://www.wma.net/es/30publications/10policies/l4/ 

Actividad 3: Reflexionar sobre  Valores ó principios (presente y ausentes) e identificar el   tipo de relación  (predomina)  en cada uno de estos casos? Justifique su respuesta. 1. El médico informa al paciente sobre la naturaleza de su afección y sobre los riesgos y beneficios de cada intervención posible, le ayuda a aclarar y articular  sus valores, y a determinar qué intervención médica los desarrolla mejor, ayudándole así a interpretar sus propios valores. Esta es una relación de tipo modelo informativo, porque el medico instruye al paciente en cuanto a los procedimientos que este debe llevar para obtener mejores resultados en cuanto a su afección, también demuestra que el médico no se considera el único conocedor y busca referencias con otros colegas. 2. Un paciente con un diagnóstico crónico no quiere continuar el tratamiento actual. El médico presenta varias opciones técnicas y el paciente selecciona sin su intervención y acorde a sus creencias. Esta es una relación de modelo deliberativo, debido a que el paciente obtiene toda la información concerniente a la afección, pero esta carga la responsabilidad de decidir cuál es la medida terapéutica y las intervenciones de acuerdo a lo que este considera mejor. En este caso el médico mantiene una imagen profesional y no va más allá de la persuasión moral. 3. El médico interviene como amigo, dialogan sobre las mejores decisiones técnicas. El paciente tiene un autodesarrollo moral que le permite discernir que la autonomía y los valores no son radicales y que deben cumplirse para satisfacer esa autonomía. Esta es una relación de modelo deliberativo donde el médico representa aquí el papel de “amigo o maestro” que se compromete a dialogar con su paciente acerca de qué tipo de actuación sería la mejor. Consecuentemente, la autonomía del enfermo se concibe como un autodesarrollo

moral en el sentido de que está capacitado para analizar, a través de un diálogo con su médico, los valores relacionados con su salud, su importancia, y sus implicaciones en el tratamiento elegido. Valores presentes: Autonomía y beneficencia

4. Una paciente de poca capacidad intelectual presenta una colelitiasis. El cirujano sin darle explicación, le comunica la necesidad de la cirugía. El opina que la paciente no es capaz de entender la explicación de su patología y que esto le produciría más sufrimiento. Esta es una relación de modelo paternalista, donde el médico asume ser el único capacitado para decidir lo que es bueno para su paciente y donde además este medico Hace un especial énfasis en el bienestar y la salud del enfermo (beneficencia), sin contar con la libertad y capacidad de elección de la persona enferma (autonomía). Aquí esta presente el valor de beneficencia y ausente el valor de la autonomía

5. Un paciente epiléptico no acepta tomar la droga anticonvulsivante. El médico no dialoga con él pues considera que tiene todo el derecho a rechazar el tratamiento. Esta es una relación de modelo tipo interpretativo: El médico ayuda al enfermo a conocer e interpretar sus valores, pero nunca los juzga ni los impone. Sólo el enfermo decide qué actuaciones médicas se ajustan mejor a sistema de valores. Valores ausentes Autonomía y beneficencia.