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• Javier Ignacio Galvez Herrera

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MANEJO HIDROELECTROLÍTICO EN RECIÉN NACIDO.

Introducción: 1. El Balance Hidroelectrolítico es importante en el Neonato crítico, donde hay un proceso dinámico de ajuste en el volumen de agua corporal y función renal. 2. El manejo adecuado de los líquidos y electrolitos es considerado un factor pronóstico determinante en RN críticamente enfermos y especialmente en prematuros de muy bajo peso al nacer (menores de 1.500g) o aquellos con patologías específicas como asfixia perinatal, DAP, HIV, DBP, edema pulmonar y ECN. 3. Son 3 los elementos fisiológicos del RN que participan en el enfoque y manejo del Balance Hidroelectrolítico: 1. Composición corporal. 2. Función renal. 3. Variaciones de Pérdidas Insensibles.

1. Composición Corporal: El Agua Corporal Total (ACT) al nacer constituye 78% del Peso Corporal y hasta 98% en RNMBPN, este valor disminuye los 1° meses hasta un 55 a 60% al año de vida. Se compone de: a) Líquido Intracelular (LIC): 25% al nacer y posteriormente 30-40% del peso corporal. b) Líquido Extracelular (LEC): 45% al nacer y posteriormente 20-25% del peso corporal: - Líquido intravascular: 5% - Líquido intersticial: 15% c) Líquido transcelular: 2% (secreciones GI, orina en riñón y vía urinaria, LCR, Líquido sinovial, peritoneal e intraocular). d) Líquido de tejido conectivo y óseo: 8% del peso corporal.

En neonatos: • • • • •

Al nacer disminuye ACT a expensas del LEC, con traslado de agua del LIC al LEC. Aparece diuresis compensatoria los primeros días, en RNMBP es más tardía: 2 a 4º día. Es una de las causas de descenso de Peso corporal los primeros días de vida: 2 - 7% en RNT y 10 - 15% RNPret. En los neonatos a término se presenta una pérdida del 5 al 10% durante los primeros siete días, en los prematuros del 10% al 20% en los primeros 10 a 14 días de vida. Se acompaña de pérdida de Sodio con FeNa de 5 - 9% en RNMBP. Se debe mantener un BH negativo los primeros días de vida, para contraer el LEC. Relación del Peso y mayor descenso de peso: > 2000 grs. 3 a 4º día 1.500 - 2.000 grs.

4 a 6º día

1.000 - 1.500 grs.

6 a 9º día

< 1.000 grs

9 a 13º día

• En la regulación del Agua corporal es determinante la Osmolaridad del plasma, es decir: Concentración de solutos representado fundamentalmente por el Sodio. Valor normal de Osmoralidad plasmática: 285-295 mOsm/kg de agua ( osmolalidad ) o 270-286 mOsm/litro ( osmoralidad ) 2. Función Renal: • La Filtración Glomerular se correlaciona con EG, aumenta desde 34 sem. En el RNMBP factores limitantes de la función renal son: a) Baja Filtración Glomerular b) Menor capacidad de Transporte Tubular c) Menor capacidad de reabsorber Sodio en túbulos proximales. • • •

El débito urinario puede ser mínimo durante las primeras 24 horas de vida (incluso puede no aparecer diuresis), en especial en los prematuros, y se va estabilizando luego de las 48 a 72 horas de vida. La tasa de filtración glomerular está disminuida (haciendo difícil el manejo de cargas excesivas de sodio y potasio, situación que se va normalizando aproximadamente a los dos años de edad. En el prematuro a partir de las 48 a 72 horas de vida se inicia una fase poliúrica, con aumento importante de la excreción de sodio aumenta, por su limitada capacidad de reabsorción tubular.

•

Pobre capacidad de concentración de la orina especialmente en prematuros.

Así hay dificultad para diluir la orina pero más en concentrar.

3. Variaciones de las Pérdidas Insensibles:

PI: Agua eliminada por evaporación a través de superficie cutánea y de la mucosa respiratoria. Y varían bajo las siguientes situaciones: a) Peso y EG: Pre término > SCT y piel fina, vascularizada y permeable. b) Patología del neonato: SDR aumenta la ventilación minuto. c) Condiciones ambientales: Humedad del aire y temperatura. Las PI en RNMBP pueden variar 60 a 120 cc/kg/día y en el RNT 75 cc/kg/día de agua libre: 70% se elimina por vía cutánea, 30% por mucosa respiratoria.

Elementos que afectan las PI en RN:

Factor

Efecto sobre PI

- Madurez

Inversamente proporcional a Peso y EG.

- Temperatura Ambiental

Aumenta en proporción a > T°

- Temperatura Corporal

Aumenta hasta 300% a T°R >37,2Cº.

- Humedad ambiental o inspirada >

Reduce en 30%.

- Lesiones dérmicas y defectos Cong.

Aumenta según extensión de lesión.

- Calefactor radiante

Aumenta 50%.

- Fototerapia

Aumenta 50%.

- Cobertor plástico

Reduce en 10 – 30%

En resumen: 1. El objetivo terapéutico es la pérdida de peso esperada, conservando el

balance de sodio, la osmolaridad plasmática y el volumen intravascular. 2. Conocer las pérdidas diarias de líquido es necesario para estimar cantidad de

agua requerida para mantener un balance hídrico adecuado en periodo neonatal. 3. Pérdidas de agua es el total de: Perdidas insensibles y Perdidas renales. Esto

representa aproximadamente el 90% de las pérdidas totales de agua. El resto es el agua perdida en las deposiciones; insignificantes en condiciones normales. Las PI en el RN término son el 30% y las perdidas renales el 60%. 4. El agua de mantención de RNT es 90 cc/kg/día. Este aporte entrega solo la

cantidad necesaria para mantener una hidratación normal, sin embargo, la mayor parte de los RN pueden tolerar una mayor cantidad de líquidos. Esto permite incrementar el aporte calórico que necesita RN sano para crecer. 5. Importante considerar en la estimación de las pérdidas insensibles y renales,

el gasto metabólico. El peso del RN (no área de superficie) en kilogramos, está matemáticamente relacionado con el gasto metabólico: en el RNT es aproximadamente 60 calorías por kilogramo y los requerimientos de líquidos son aproximadamente 150 cc por 100 calorías, es decir aproximadamente 90 cc/kg/día. BALANCE HIDROELECTROLÍTICO: Corresponde a la evaluación de los ingresos (ganancias) y los egresos (pérdidas) de líquidos y electrolitos calculadas cada 24 horas o antes. El cálculo de líquidos en el recién nacido prematuro es diferente al de termino y sano. • Los 1°días de vida la perfusión renal y filtración glomerular están disminuidos. Y la capacidad del riñón para excretar agua y electrolitos está disminuida. • Los RN prematuros tienen un gasto metabólico basal mayor con pérdidas insensibles aumentadas debido a la pérdida de agua y calor más activa a través de la piel. Un prematuro con PN de 1200 grs. tiene aproximadamente

PI dos veces mayor que un RNT, aproximadamente 60 cc/kg/día. Aumentan con uso de fototerapia y uso de una fuente de calor radiante. • Afecta la pérdida de líquido el tipo y la cantidad de alimentación. Las pérdidas renales de agua están dadas por la cantidad de solutos que deben ser excretados. Los riñones excretan una carga de solutos como orina isotónica (equivalente a gravedad específica de 1.010). Los líquidos de mantención dado como leche materna contiene aproximadamente 20 miliosmoles de solutos por litro y requiere 60 cc/kg de peso corporal para la excreción de orina isotónica. Pero el uso de formulas de leche de vaca tienen 1.5-2 veces más carga de solutos que la leche materna, y requieren más agua libre para excretar orina isotónica. 1. Líquido requerido para formación de orina y crecimiento: Líquido que permita una orina de 250 mOsm/litro = a 4ml por cada mOsm de carga renal. Esta carga es baja los 1º días por escaso aporte. mOsm/Kg/día

Requerimientos de agua (orina de 250 mOsm/lt)

1° día

5 mOsm

15-20ml

7° día

10- 15 mOsm

40-60ml

20 mOsm

70-80ml

2-3 semana

(aporte calórico completo)

2. Líquido necesario para reponer Pérdidas Insensibles (PI): Varía según EG, días de vida, peso, condiciones ambientales y patología. En los RNMBPN las PI pueden variar entre 60-120 ml/kg/día. No hay un patrón para los requerimientos de agua en RN, en pre términos varía entre 85 – 180ml/kg, y la conducta actual es usar el < aporte hídrico a fin de evitar Reapertura Ductal. 3. Pérdidas GI: 5 - 10%, escasas en RN pre término, aumenta en SDA, ostomías y succión nasogástrica. 4. Agua para el crecimiento: Al aumentar el aporte calórico - proteico, aumenta 20 cc/kg/día de agua para formación de nuevos tejidos.

EVALUACIÓN DEL BALANCE HIDROELECTROLITICO: 1. Evaluación clínica de la hidratación (contenido de Sodio Corporal total).

Cambio de Peso - Hematocrito - Débito urinario (1 cc/kg/ hora) - Turgor de piel Edema - Tensión de fontanela - Humedad de mucosas 2. Evaluación de Laboratorio: - Electrolitos Plasmáticos - Diuresis en ml/kg/hora - Relación entre Volumen urinario e Ingresos. Normal = 0.4-0.5

- En pacientes complejos: Osmolaridad plasmática Osmolaridad urinaria Electrolitos en orina Fracción excretada de Sodio Osmolaridad Plasmática calculada = 2Na + Glucosa

Densidad urinaria ideal:

+

BUN

------------

-----------------

18

2.8

1003 – 1010 mOsm/lt.

Osmoralidad urinaria ideal: 100- 250 mOsm/lt.

A) Condiciones del RN que producen MAYORES PÉRDIDAS DE AGUA:

- Peso del RN: aporte: - Densidad Urinaria > 1010. Normal: 1003-1010 - Diuresis < 0,5cc/kg/hora - Natremia mayor de 150mEq/lt. Menor aporte: - Natremia < 130mEq/lt

Adición de Electrolitos: Sodio: En recién nacidos pre término se recomienda no iniciar sodio, sino a partir de las 72 horas de vida o cuando se haya logrado una pérdida de peso del 6%: Entre 1000 a 1500 postergar aporte al 3°día y 145 mEq/lt sin Sodio

Potasio sérico < 3.8 mEq/lt aumentar a 2-3 mEq/kg/día Sodio sérico

< 135 mEq/kg/lt aumentar a 3-4 mEq/kg/día

Monitorización: ELP diario si aporte de líquido EV es > 40% del total del aporte.

El prematuro con peso menor de 1000 gramos merece un cuidado especial debido al alto riesgo de: Hiper-hipoglicemia, alteraciones del sodio, agua, potasio, calcio y balance ácido-básico. El siguiente régimen se recomienda para el recién nacidos con extremo bajo peso al nacer a. b. c. d. e. f.

Peso al menos una vez al día. Electrolitos, especialmente sodio, potasio y cloro, cada 12-24 horas. No administrar potasio hasta obtener un potasio menor de 3.5 mEq/dl. No administrar sodio hasta tener un valor menor de 140 mEq/lt. Ajustar el aporte hídrico al menos dos veces al día. Recordar que la diuresis osmótica debida a glucosa puede dar la impresión de diuresis adecuada.

ESQUEMA DE REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS POR PESO EN NEONATOS. (CC/KG/DÍA). Peso (grs)

Día 1

2

3

4

5-7

>7

< 600

110-120

140-180

170-240

170-240

140-180

hasta 150

< 1000

90-110

110-130

130-160

130-170

140-160

hasta 150

1000-1500

70-90

90-110

110-130

120-140

130-150

hasta 150

>1500

60-80

80-100

100-120

100-130

120-130

hasta 150

Término

50-60

70- 80

90-100

100-120

120-130

hasta 150

Recomendaciones para el manejo de líquidos en RN menores de 1500 gramos las cuales se presentan en el siguiente Esquema: Objetivos: 1. Esperar una pérdida de peso durante los primeros 3-5 días. 2. Mantener concentraciones séricas normales de electrolitos: Na 135 - 145 mEq/L K 3.5 - 5.0 mEq/L Cl 98 - 108 mEq/L 3. Evite oliguria 6,5 mEq/L. Etiología: En el RN existen condiciones que favorecen especialmente hiperkalemia a través de los siguientes mecanismos:

Mayor transferencia de K desde en intra al extracelular.: Asfixia, acidosis metabólica, daño tisular y hemólisis Excreción renal de K disminuida: TFG disminuida especialmente en el prematuro y la insensibilidad tubular a la aldosterona. en los primeros días de vida. Secreción tubular de Potasio disminuida por acidosis metabólica que unida a hipoxia, por mecanismo de redistribución, disminuye flujo renal, agravando el problema. Exanguineotransfusión con uso de sangre almacenada por tiempo prolongado. Aporte extra por Fármacos: Penicilina Potásica. Retención de K por diuréticos como: Espironolactona y los Inhibidores de ACE. Alteraciones congénitas como: Hipoaldosteronismo y Acidosis Tubular renal distal. Los prematuros de < 1000grs. tienen tendencia a hiperkalemia los 3 primeros días por desplazamiento de Potasio desde IC al EC, por disminución de Bomba Na-K ATPasa, unido a una disminución de la capacidad de Secreción renal de Potasio.

La etiología más frecuente de hiperkalemia Aguda en UCI neonatal es el aporte iatrogénico. • Su presentación puede ocurrir en las primeras 24 horas de vida, por lo que se debe vigilar kalemia en RN con factores de riesgo. • Importante el monitoreo EKG: Ondas T picudas, aumento del intervalo P-R, QRS ancho, progreso a FV. Tratamiento: 1. Suspender aporte, si se sospecha iatrogenia cambio de soluciones. 2. Estabilización eléctrica del miocardio: Gluconato de Calcio 10% 1-2 ml /kg EV

lento, o Cloruro de Calcio al 10% 0,2 a 0,3 mL / kg EV lento y monitorizando FC. 3. Corrección de acidosis metabólica: Bicarbonato de Sodio: 1 a 2 mEq/kg EV.

Con precaución en prematuros menores de 34 sem. Por riesgo de brusca expansión de volumen.

4. Kayexalate: 1g/kg disuelto en SG 10%, en enema, con un tiempo mínimo de

retención de 30 min, produce disminución de la kalemia de 1 mEq/L. Administración oral en prematuros está contraindicado por riesgo de ECN. 5. Insulina con Glucosa hipertónica: Insulina humana 0,05 U/kg más Glucosa

10% 2cc/kg en bolo ev. A continuación infundir: BIC de Insulina (10U/100cc) a 1cc/kg/hora o 0,01 a 0,1U/kg /hora, unido a BIC de SG al 10% a 2 a 4 cc/kg/hora. 6. Estimulación B adrenérgica: Salbutamol en nebulización, 0,3cc en 3,5cc de

SF, repitiendo según necesidad. Bloquearía Bomba Na-K y mejoría de perfusión sistémica y renal en caso de Disfunción miocárdica o hipotensión. Pero en prematuros no tendría utilidad por inmadurez de receptores BAdrenérgicos y Dopaminérgicos renales. 7. Diuréticos: Furosemida, por aumento de la excreción tubular de Potasio: 1

mg/kg/ev. 8. Remoción externa de K.: Peritoneodilisis, hemodiálisis, exanguineotransfusión

y Hemofiltración. HIPOKALEMIA: < 3,5 mEq/L • Consecuencia de una ingesta insuficiente o a pérdidas aumentadas. O movilización del Potasio desde EC al IC. • Clínica: Letargia , confusión, tetania, íleo, paresia y alteraciones EKG: •

Onda T deprimida.

•

Depresión del segmento ST.

•

Aparición ondas U.

•

Prolongación del intervalo QT.

Etiología:

• Falta de aporte vía oral o en fluidos. • Captación intracelular aumentada: Alcalosis, hiperinsulinismo y actividad bAdrenérgica. • Pérdidas GI: SDA, vómitos, fístulas, y Fibrosis quística.

• Pérdidas Renales: 1. Drogas: Diuréticos, Antibióticos, Corticoides y quimioterapia. 2. Poliuria. 3. Diuresis osmótica. 4. Hipercalcemia. 5. Hipomagnesemia. 6. Trastornos

Acido-Base: Acidosis Bicarbonato, ATR tipo I y II.

metabólica

con

pérdida

de

7. Enfermedades Renales 1°: Síndrome de Fanconi, pielonefritis y

uropatía obstructiva.

8. Hiperaldosteronismo 1° y 2°. 9. Síndrome de Liddle ( Pseudohiperaldosteronismo ) 10. Síndrome de Batter.

Tratamiento: • Reponer lentamente los déficit de K y cada vez que sea posible, es preferible utilizar la VO. La corrección de Hipokalemia leve o asintomática: KCl oral de 3 a 5 mEq/kg/día. La corrección de hipokalemia graves o sintomáticas: BIC de KCl de 0,3mEq/kg EV, esto pueden requerir corrección rápida bajo estricto monitoreo EKG. Revisión y actualización DRA. NOEMÍ ARRIZAGA GODOY UNIDAD DEL NIÑO HOSPITAL EL COBRE (Marzo 2009).

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