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ASMA Asma es la enfermedad crónica pediátrica más común, y principal causa de hospitalizaciones y ausentismo escolar. La Atopia está presente en la mayoría de los niños con asma. Algunas de los determinantes para ser atópicos es: la forma de diarrea, la forma de conjuntivis, la forma de presentación de neumonías y a esos pacientes en los que introducimos algunos alimentos como la leche como la klim y nos muestran una forma de debutacion de alergias alimentarias y nos produce diarrea, y lógicamente todo estos procesos tanto digestivo, respiratorio y piel va a ser incomodo y queda clasificado como atópico, hay pacientes que solo compromete sistema respiratorio, sistema digestivo o piel. El asma esta asociada a hiperrespuesta con episodios recurrentes de sibilancias, tos y tirajes torácicos. Ya sea intercostales, subcostales sobretodo e niños menores de 5 años, en donde los síntomas no son específicos, no sobre dignostiquemos las patologías en que sentido en que aveces tiene una sobre infección respiratoria y ya lo clasificamos como asma , sin serlo y comenzamos a darle medicamentos. Aveces son pacientes q son sibilantes pero el problema esta en que no hacemos una buena historia clínica ahí que indagar su entorno familiar, si en la casa hay animales y parece algo sin importancia pero esto pueden ser los desencadenates , si el papa es fumador o tosedor, cuanto duermen en una habitación, con que concinan, el material del piso, si tenemos aire acondicionado cuantas veces limpiamos el filtro. También encontramos compromiso genético si es mama o si es papa o si son ambos esto aumenta el compromiso. el principal objetivo del manejo es control de los síntomas por largos periodos. Por nuestro programas de salud estos pacientes se nos pierden, ese es el problema de este tipo de pacientes. Aveces no le damos una buena recomendación a la mama. Factores de riesgo asociados a asma:  Alérgenos: factores asociados al entorno (acaros, cucarachas, animales, algunas formas de hongos, etc.)  Dieta materna mayor predisposición en pacientes que no reciben lactancia materna, por la trasnsicion de inmunoglobulinas porque esto es un mecanismo protector.  Tabaco  Factores psicosociales Polucion no es lo mismo vivir cerca de un lugar que tenga factores que conlleven a la susceptibilidad de contraer asma que un lugar en el que no estén cerca de empresas que puedan desencadenar esto y afectar la salud. Probioticos: uso de acetaminofen cesárea vs parto los que nacen por cesárea tiene mayor predisposion), los menores de 5 años es más difícil el diagnostico porque no se le puede hacer espirometria, entonces va a sujetado a la clínica por lo que es importante la historia clínica, cuantos cuadros respiratorios se dan en un año? Rta: 8-10 cuadros al año. Hay que ver el mecanismo por el cual se dispara el broncoespasmo. Hay ciertos alimentos que pueden desencadenar esas crisis de broncoespasmo. En menores de tres años, puede haber episodios de sibilancias y tos, Con la H.C (atopia, antecedentes alérgicos) ayudan a soportarnos el diagnostico. SÍNTOMAS • SIBILANCIAS: Síntoma mas común en niños < 5 años, sonido característico durante espiración, Puede ocurrir durante el sueño, la actividad, risa o llanto, nos ayudara a soportar el diagnostico. El VSR y rinovirus son comúnmente responsables de sibilantes episódicos agudos ( desencadenados por un episodio respiratorio)

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TOS: pacientes que llegan por tos y a la auscultación no se les siente nada, y saturación al 99%, puede también tratar también determinar si esta tos es de forma aguda o crónica. Porque si llega un niño con una tos aguda, con tiraje subcostales, saturación bien y la placa de tórax esta normal que podemos pensar? Obstrucción de la vía aérea. Generalmente acompañada de sibilancias, y dificultad respiratoria, hay que determinar si tiene tos nocturna, Durante ejercicio, Despierta al niño, Risa, llanto, Ausencia de infección. Niño de 3 añitos con tos crónica y participa en alguna actividad física que se hace? Se suspende la actividad y mira si mejora y se trata. Los niños que hacen natación mejoran el asma porque expande la caja torácica. Antes de cualquier actividad intensa que tenga mcha exigencia hay que hacer un ciclo antes de la competencia. Antes de la actividad le hacemos ciclos con B2 que actua en máximo media hora. No se suspende la actividad. • SINTOMAS NOCTURNOS • DIFICULTAD RESPIRATORIA: si es de forma súbita o crónica Datos de historia clínica • < 5 años con síntomas respiratorios recurrentes. • Historia asma primer grado (madre). IPA (índice predictor asmático) si la madre es asmática uno de los dos padres es asmático cual es la probabilidad genética que el niño tenga asma? Rta: buscarla según el preguntara en el parcial. • Alergia y atopia: Dermatitis atópica, alergia alimentaria, rinitis alérgica. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Fenotipos de sibilantes TASK GROUP EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY • SIBILANTE EPISODICO: Relacionado con resfriado, no sibilancias entre episodios

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SIBILANTE MULTIPLES DESENCADENANTES: Sibilancias con exacerbaciones en temporadas, aparición durante sueño, risa, llanto, actividad, con sibilancias entre episodios o periodos.

U.S COHORT STUDY • SIBILANTE TRANSITORIO: Síntomas empiezan y finalizan antes de los 3 años. • SIBILANTE PERSISTENTE: Síntomas empiezan antes de los 3 años continúan hasta los 6 años. • SIBILANTE INICIO TARDIO: Posterior a 3 años. IPA (índice predictor asmático) Criterios mayores • Historia familiar de asma • Historia personal de Dermatitis atópica

Criterios menores • Rinitis alergica • Sibilancias no relacionadas desencadenantes

con

MANEJO Y CONTROL FARMACOLOGICO • EVIDENCIA A: El gold para el tratamiento del asma es el control de los SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD, en muchos casos requeridos con intervención farmacológica. Entre mas pueda manejar el entorno para controlar los desencadenantes de esta patología, sin tanto medicamentos, la mayoría de los pacientes mejoran sacándolos del entorno. Una vez tenga indicación de medicamentos se deben usar. No abusemos de corticoides, no se usan tiofilinas. En menores de 6 meses no se usan antihistamínicos porque produce sedación (depresión respiratoria), la cetirizina es la que menos produce sedación. Contraindicado en pacientes menores de 6 meses. En dengue no se usan estos medicamentos porque producen discrasias sanguíneas • EVIDENCIA B: Educación y adherencia a los medicamentos, Dietas especiales ahí que sacar todos los medicamentos que ocasionen esas crisis llamese jugo hit, california, chitos. • NIVELES DE CONTROL DE ASMA EN MENORES DE 5 AÑOS

La piedra angular es la terapia de rescate que es B2 cada 20 min, 2 puff, si te llega a urgencia se hacen nebulizaciones y esa es la ventaja porue viene acompañado de oxigeno. Epinefrina esta contraindicado, hace efecto de rebote produciendo mas dificultad respiratoria y taquicardia Bromuro de ipatropio+ salbutamol en asma moderada y severa. A pesar de hacer terapia de rescate 8-10 nebulizaciones y el paciente aun esta desaturado y hacemos el index score y tiene 11-12 y no responde se tiene que intubar. Porque hara una eminencia de falla respiratoria.

Sulfato de magnesio con todo el cuidado que tiene q hacer porque produce hipotensión y convulsiones. Todo paciente con dificultad respiratoria se tiene que evaluar cada 2 horas, y decimos si hacemos cambio o no, no podemos tener un paciente con dificultad respiratoria con mas de 6 horas porque se le puede agotar la musculatura respiratoria sobre todo en niños mas pequeños en los mas grandesitos es mas difícil por eso hay q evaluarlos cada 2 horas, y anotar en la HC porque como se complique nos metemos en un problemón. Glucocorticoides inhalados: 1. Efectividad: En niños (sin importar la edad) demostró incremento función pulmonar, disminución síntomas diarios, necesidad de otro medicamento y uso de esteroides orales. (A) 2. Seguridad: Dosis recomendadas son seguras (A) , riesgo beneficio Los leucotrienos modificados, provienen del acido araquidonico y van a tratar de estabilizar la membrana y detener el prodeso inflamatorio, reducen síntomas asmáticos de probable origen viral entre los 2 y 5 años. Deben usarse con indicación minima de 6 meses, pero son muy costosos por lo cual los pacientes abandonan el tratamiento, No reduce frecuencia de hospitalización, uso de prednisolona ni duración de exacerbación. Un estudio mostro que reducía la sintomatología y necesidad de uso B2 en niños, pero NO EN NIÑAS. En pacientes con crisis asmática leve no hay indicación de oxigenoterapia ni de corticoides, solamente a pacientes con crisis asmática moderada a severa. Hay pacientes con crisis moderada index score bajo pero saturan bien esto tampoco es indicación. Placa de torax se hace en:  En primer episodio  Cuando hay síntomas asociados y se quiera descartar proceso parenquimatoso (neumonía)  Pte con asma se hizo terapia de rescate, nebulizaciones y no mejora y se requiere del sistema de alto flujo aquí y ya esta pasando algo puede ser una atelectasia Ojo con la auscultación porque a veces hay foquitos de neumonía muy pequeñitos y no se logran escuchar y el paciente esta febril febril, con hemograma y PCR normal pero persiste febril. No tienen ninguna indicación para terapia en crisis asmática cromotoglicato de sodio y teofilina ni inmuterapia Dosis de B2 0.5 mg • B2 ORAL: No demostró eficacia • Ipratropium no demostró eficacia en manejo diario de asma. Solamente convinado para producir sinergismo con el salbutamol. Exacerbación aguda Generalmente requiere de corticoesteroides sistémicos. 1. Incremento de sibilancias 3. Reducción a tolerancia de actividad 2. Incremento de la tos, especialmente 4. Pobre respuesta a medicación de rescate nocturna Manejo inicial en casa: Salbutamol 200 mcg o su equivalente dos puff , 3 sesiones por hora durante mas de 24 horas (D) Necesidad de atención medica urgente 1. Niños menores de un año 3. Síndrome dificultad respiratoria aguda 2. No responde al broncodilatador 4. Si se acorta periodos de rescate en ciclos Boca y nariz el inhalador es de 7-8 años. Después de 8 años es boca.

Inhalador con corticoides se debe enjuagar la boca después de su uso porque lo predispongo a una infección. Saturometro ayuda a clasificar el tipo de crisis asmática. No se confíen con el color de piel no es un parámetro de objetividad sino de subjetividad. INDICACIONES PARA TRASLADO INMEDIATO • NO RESPONDE A B2 ACCION CORTA EN 1-2 HORAS • TAQUPNEA DESPUES DEL CICLO • INTOLERANCIA A LA VIA ORAL O AL HABLA

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CIANOSIS TIRAJES SUBCOSTALES SATO2