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• Katherine Melissa Delgado

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Pablo F Hockl

Esquema de resolución de problemas mas difundido Si

No

¿Lo que está haciendo funciona bien?

Si

Si

Si

¿Se arregló?

No

Si ¿Se puede No culpar a alguien?

¿Trató de arreglarlo?

Si

No ¿Puede

No

¿Lo sabe alguien mas?

No

¿Puede perjudicarlo?

No

Si

tirarlo?

¡¡¡Hay que asumir el error!!!

Hágase el distraído

No se preocupe

Problema Resuelto

Pablo F Hockl

Aseguramiento de la calidad en los laboratorios  Aseguramiento de la calidad: describe un amplio rango de actividades para prevenir problemas de calidad y optimizar la precisión y exactitud de los ensayos. Objetivo: asegurar resultados fiables. Para que la información diagnóstica sirva en: - Ayudar al diagnóstico y pronto tratamiento de la enfermedad - Reducir sufrimiento innecesario del paciente - Ayuda a controlar los costos de los sistemas de salud Un programa de aseguramiento de la calidad incluye: - Documentación adecuada de los procedimientos - Selección del personal - Entrenamiento del personal - Mantenimiento del equipo y su control - Purificación del agua - Manejo de muestras - Control de calidad de los ensayos - Interno - Externo

Pablo F Hockl

Del control de la calidad a la excelencia El concepto de calidad ha evolucionado con el paso del tiempo y ha ido incorporando nuevas ideas, ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

Se describen cuatro fases en su evolución:    

Control de la calidad Aseguramiento de la calidad Calidad Total Excelencia

Control de calidad

-

Documentación adecuada

-

Selección del personal

-

Entrenamiento del personal

-

Mantenimiento y control del equipo

-

Purificación del agua

-

Manejo de muestras

-

Control de calidad de los ensayos

Calidad = Conformidad con las especificaciones

-

Interno

-

Externo

 Se basa en la verificación de los ensayos.  Se procura que no lleguen resultados defectuosos, pero en modo alguno se evita la aparición de los errores.  En el mejor de los casos, se identifican tendencias hacia los errores. Aseguramiento de la calidad Calidad = Aptitud para el uso Consiste en implantar un sistema de gestión de la calidad, como por ejemplo, el basado en las normas ISO 9000. Se tratan de extender las ideas de gestión de la calidad a todos los niveles de la empresa. Se redacta el manual de la calidad, se escriben y utilizan procedimientos Aun así, la participación del personal suele ser baja. Por qué Qué, Cuando, Dónde, Quien Cómo Listas de control

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Calidad Total Calidad = Satisfacción interna y externa La Calidad Total busca un nivel elevado de calidad en cuatro aspectos:    

Calidad del producto, Calidad del servicio, Calidad de gestión Calidad de vida.

• La Calidad Total supone un cambio de cultura, ya que la gente se debe concientizar de que la calidad atañe y es responsabilidad de todos. • La dirección es responsable de liderar este cambio, mediante la implantación de un sistema de mejora continua, y mediante la instauración de un sistema participativo de gestión. • Dado que el personal es consciente de la importancia de la calidad, la mejor forma de comprobar la calidad de nuestros productos es hacer que sea el propio personal el que se controle. • Para ello se emplean técnicas de control estadístico, que ahora conoce todo el personal. Modelo de Excelencia Calidad = Satisfacción interna y externa • Se puede decir que el modelo de Excelencia no es más que una adaptación del modelo de Calidad Total (de origen japonés) a las costumbres occidentales. • En estos momentos existen dos modelos ampliamente aceptados, son el Baldrige en los Estados Unidos y el de la EFQM en Europa. Ambos son un complemento a las normas ISO 9000, añadiendo la importancia de las relaciones con todos los clientes, usuarios y los resultados de la misma.

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Selección del personal y entrenamiento.

ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

- Experiencia previa es ventajosa.

-

Documentación adecuada

-

Selección del personal

- Selección sobre la base de la práctica

-

Entrenamiento del personal

-

Mantenimiento y control del

- Entrenamiento, evaluación y mejora: Puede implementarse un programa con orden creciente de complejidad Pipetas:

equipo -

Purificación del agua

-

Manejo de muestras

-

Control de calidad de los ensayos

- Fijas: Hacer 10 replicados de 1000 ul y 25 ul con

-

Interno

-

Externo

agua o suero. Exactitud y precisión evaluadas por pesadas. 25 ul se ensaya también con trazador radiactivo o colorimétrico (20 replicados). Objetivo: precisión con CV menor al 1% y exactitud entre 99 y 101%. - De repetición: volúmenes de 1000, 500 y 100 ul. Con líquidos de diferente viscosidad (trazador radiactivo y PEG). Precisión mejor que el 0.5% CV. - Instrumentos semi automáticos: dilutores y dispensadores con 10 duplicados de trazador radiactivo, en varios volúmenes. Para la Dilución hacer 1/10 de trazador radiactivo. Menor de 0.5% de CV. - Diluciones manuales: Diluir trazador radiactivo (100 000 Cpm) - En diluciones seriales: se parte de una madre de alta actividad y diluye al medio sucesivamente → 1/1, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, hasta 1/32. Se pipetean 100 ul de cada una por duplicado. La precisión debe ser mejor que el 2% de CV. - Una serie de diluciones: todas a partir de una misma madre → 1/2, 1/3, 1/5, las que luego se diluye a 1/4, 1/8, 1/6, 1/9, 1/10. La precisión debe ser mejor que el 2% de CV.

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Mantenimiento y control de equipos     

Pipetas Dispensadores Dilutores Sistemas automáticos Sistemas de detección

Al menos deben controlarse en tres circunstancias

ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

-

Documentación adecuada

-

Selección del personal

-

Entrenamiento del personal

-

Mantenimiento y control del equipo

-

Purificación del agua

-

Manejo de muestras

-

Control de calidad de los

1- Cuando llega un nuevo instrumento (inclusive un ensayos nuevo tipo de tip de pipetas) Interno 2- Cuando se reincorpora un instrumento que fue Externo arreglado 3- Cuando se sospecha de mal comportamiento. - Las estaciones automáticas de pipeteo deben analizarse diariamente para precisión y exactitud. 5 mediciones deben dar mejor que un 1% de CV y la exactitud entre el 99 y 101 % respecto de 5 mediciones de pipeteo manual. Tener especial atención en: - Contaminación Dilución de muestras Diferente viscosidad de soluciones. ♦ Los sistemas de detección (contadores gamma, colorímetros, fluorímetros, luminómetros) deben evaluarse periódicamente. ♦ Temperaturas de heladeras y freezers una vez a la semana. ♦ Los sistemas automatizados para inmunoensayos se evalúan según las instrucciones del fabricante, dado que poseen diseños característicos de cada uno. Los problemas más frecuentes son:  conexiones eléctricas defectuosas  bloqueo de mecánica  Contaminación, evaporación o insuficiente lavado de sistema de dispensamiento de líquidos.

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Agua El agua es utilizada en la reconstitución o dilución de estándares, calibradores y controles. Las impurezas pueden interferir con el comportamiento del ensayo. El lavado de material con agua conteniendo impurezas también afecta al ensayo.

ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

-

Documentación adecuada

-

Selección del personal

-

Entrenamiento del personal

-

Mantenimiento y control del equipo

-

Purificación del agua

-

Manejo de muestras

Técnicas de purificación Control de calidad de los Desionización: ensayos - Con resinas de intercambio iónico Interno - Generalmente tiene un filtro que Externo retiene partículas previamente Osmosis reversa - Usa una membrana semipermeable - Se aplica una presión superior a la osmótica que fuerza el pasaje Cuando es necesario se combinan ambas técnicas Control del agua - Inorgánicos: se controla midiendo la conductancia o la resistencia. - A menor conductancia (mayor resistencia), mejor calidad - Orgánicos: se mide el carbono orgánico total (TOC) - Sólidos suspendidos: se mide por turbidimetría - Gases disueltos: CO2, O2. - Microorganismos: Se miden Unidades formadoras de colonias - Coloides: se mide por turbidimetría - Pirógenos: Usando un test con conejos Usualmente los inmunoensayos no requieren una gran calidad; alcanza con una resistencia de 5 MΩ/cm a 25 °C, contenido de carbono orgánico de 2 ppm. y pH de 7.

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Control de las muestras Recolección de la muestra: - Momento de muestreo (ayuno, ejercicio previo, etc.) - Anticoagulantes Centrifugación: - Temperatura (glucagon, ACTH) - Realizarla lo antes posible

ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

-

Documentación adecuada

-

Selección del personal

-

Entrenamiento del personal

-

Mantenimiento y control del equipo

-

Purificación del agua

-

Manejo de muestras

-

Control de calidad de los

Almacenamiento: ensayos - No congelar sangre entera (hemólisis lleva a Interno dilución o concentración) Externo - Es útil alicuotar las muestras en fracciones de 500 ul. - Congelado – descongelado sucesivo lleva a degradación y formación de agregados - Para almacenamiento prolongado a - 20°C: - Tubos de poliestireno hasta un mes - Tubos de polipropileno de bajo volumen (menor evaporación) - Ciertos analitos se adsorben al plástico (glucagon). Se usa vidrio - Pueden generarse gradientes luego del descongelado: vortexear. Preparación de reactivos y controles - Seguir las recomendaciones especiales de cada fabricante - Los viales con material liofilizado deben abrirse con cuidado, permitiendo que entre lentamente el aire (poseen presión negativa) - Usar pipetas calibradas - Mezclado con precaución para evitar burbujas - Dejar hidratar por al menos media hora antes de usar - Evitar contacto extenso entre solución y tapón (puede liberar interferentes) - Para cortos períodos de tiempo, conservar a 2-8 °C luego de resuspender - Para largos períodos de tiempo, alicuotar en tubos de polipropileno.

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- Los reactivos transportados en hielo seco se conservan a -20 °C - Los reactivos descongelados no se recongelan

Control de calidad  Control de calidad describe los controles aplicados a ensayos individuales para evaluar la validez de los resultados obtenidos.

ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD

-

Documentación adecuada

-

Selección del personal

 Los parámetros críticos de un ensayo son la precisión y la exactitud.

-

Entrenamiento del personal

-

Mantenimiento y control del

 La precisión es la cercanía de una serie de mediciones alrededor del valor promedio. Se afecta por errores aleatorios que causan dispersión.

-

Purificación del agua

-

Manejo de muestras

-

Control de calidad de los

equipo

ensayos -

Interno

 La exactitud (ausencia de desvío) es la medida de Externo cercanía a la media de una serie de valores al valor considerado como verdadero y depende de la ausencia de errores sistemáticos.

Errores Podemos agrupar a las fuentes potenciales de error en 3 grandes grupos: 1. Errores del proceso analítico. 2. Errores en la medición. 3. Errores de cálculo. 1. Errores del proceso analítico  Errores ALEATORIOS comunes • • • •

Pipeteo Recuperación Dilución Separación de la fracción libre de la unida

 Errores ALEATORIOS anormales “outliers” o “flyers” • Error en el uso de tubos • Doble dispensamiento de algún reactivo en el mismo tubo

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• Falta de un reactivo en algún tubo • Generación de burbujas al dispensar

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 Errores sistemáticos Generan desviaciones del valor asignado como verdadero. • Incorrecto tiempo de incubación • Incorrecta temperatura de incubación • Alteración en el proceso de separación de la fracción unida • Errores técnicos (error en el volumen dispensado de estándar, control, muestra, trazador o anticuerpos)

2. Errores en la medición. Dependen de la naturaleza de la señal que mido. En caso de radiactividad: A. Errores de fondo. • • • •

Ruidos térmicos del instrumento. Contaminación. Spillover (contribución de radiación de otros nucleídos). Crosstalk (actividad por irradiación de otro nucleído).

B. Errores de conteo • • • •

Falta de calibración del aparato de medición. Errores estadísticos (Tiempo de conteo incorrecto) Contaminación del algún tubo. Diferencias de eficiencia de medición.

3. Errores de cálculo. A. Errores de los calibradores o estándares. • Errores en la concentración de los estándares. • Errores en el cálculo de la curva Dosis – Repuesta • Naturaleza de la curva Dosis – Repuesta B. Errores en la interpolación en la curva Dosis - Respuesta • Error en el cálculo de los desconocidos.

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• Errores en la identificación de algún tubo.

Control de calidad interno • Llevado a cabo dentro de cada laboratorio • Da criterios para la aceptación de un ensayo o su rechazo • Se controla: - Intra ensayo - Entre ensayos • En los inmunoensayos debemos evaluar: - Precisión intra ensayo, con la evaluación de los replicados: CV, perfil de precisión, RER. - Precisión entre ensayos, al evaluar muestras control. - Desvío, al comparar valores obtenidos con los esperados para las muestras controles - Tendencias y patrones, al leer las señales que nos provee el propio ensayo y analizarlos en cartas de control. Precisión intra – ensayo Se evalúa con el coeficiente de variación de los replicados, los controles y sueros a evaluar. Se grafican los coeficientes de variación en función de la concentración y se obtienen los gráficos de perfil de precisión.

Criterio: al menos el 90% de los puntos debe estar debajo del 5% de CV, el resto puede estarlo solo si es de los extremos. No siempre puede lograrse con todos los analitos (concentraciones a determinar muy bajas, poca antigenicidad, impedimentos estéricos en la inmunorreacción, etc.)

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Precisión entre ensayos Se utilizan sueros controles. • Semejantes a la muestra • Los rangos clínicos de interés determinan la cantidad de sueros Usualmente se utilizan: Controles comerciales: - son multianalito - estables - liofilizados no deben utilizarse para comparar distintos ensayos del mismo analito, dado que las altas concentraciones de muchas sustancias generan interferencias por crossreacciones. Controles de los equipos: Vienen con los kits analíticos. En general se preparan en forma similar a los calibradores. Cambian usualmente entre los lotes, por lo que no se recomienda verificar variaciones entre lotes de equipos. Pools Generalmente hechos en el laboratorio, son baratos, semejantes a los sueros a analizar, Las desventajas radican en que son potencialmente infectivos, pueden ser menos estables, son de volumen limitado y las concentraciones de los analitos son impredecibles. ∗Señales del RIA • • • •

Bo o Bo/T % In o In/T % Pendiente Dosis 50 : dosis que corresponde al 50% de unión respecto de la unión máxima • Dosis 20 y Dosis 80 : Semejante a dosis 50, pero en zonas mas variables. Un programa de control de calidad interno incluye:  Un método para registrar los parámetros clave (controles, D50, etc).  Cartas de control (Shewhart o Levey-Jennings) u otros  Reglas para decidir si aceptar o rechazar los resultados.

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 Reglas de Shewhart

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•

Control de calidad interno entre ensayos

Cartas de control ∗ Calcular media y desvío standard de 10 ensayos al menos ∗ Recalcularlas a los 20 ensayos ∗ Confeccionar las cartas : Ubicar la media y señalar los valores a los cuales se exceden 1, 2 y 3 desvíos standard. Graficar para las señales ( X , D50, QCs, etc. ) 10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7 +3 sd ---------⊗-----------------------------------------------------------------+2 sd -----------------------⊗---------------------------------------------------+1 sd ---------------⊗-----------------------------------------------------------Media-------------------------------------------⊗-------------------------------1 sd ------------------------------⊗---------------------------------------------2 sd --------------------------------------⊗-------------------------------------3 sd ----------------------------------------------------⊗------------------------

Control de calidad Tabular

Fecha Qc bajo 10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7

-3SD ≤3.8

-2SD

3.9 - 4.3

-1SD

4.4 - 4.8

Media

4.9 - 5.3

+1S D 5.4 5.5 - 5.9

+2SD 6.0 - 6.4

+3SD

6.5 - 6.9

6.9 5.6 6.0 4.8 4.2 5.4 3.8

≥ 7.0

Acción

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Los sueros controles y las señales (Dosis 50, Dosis 20, Dosis 80) se analizan con cartas de control (Levey-Jennings o Shewhart) y se observa su progreso y tendencia. Los controles (pooles testigos) de los distintos ensayos se grafican en cartas de control (Levey-Jennings o Shewhart). Analizar por reglas de Shewhart.

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Perfiles 10/7

12/7

15/7

17/7

19/7

22/7

24/7

+3 sd --------------⊗------------------------------⊗----------------⊗-----------⊗------------------------------------+2 sd ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+1 sd --------------------------⊗-------------------------------------------------------Laboratorio impreciso yMedia--------------------------------------------------------⊗---------------------------------------desviado--------1 sd -------------------------------------⊗--------------------------------------------------------------------------------2 sd ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3 sd -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7 +3 sd -------------⊗-------------------⊗--------⊗----------------------------⊗---------------------------------------+2 sd ------------------------⊗-----------------------------⊗--------⊗------------------------------------------------+1 sd ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Media-----------------------------------------------------------------------------------------Laboratorio preciso--1 sd --------------------------------------------------------------------------------------------pero desviado ------2 sd -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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3 sd -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10/7 12/7 15/7 17/7 19/7 22/7 24/7 +3 sd ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+2 sd ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+1 sd --------------------------------------------------------⊗----------------------------------------Laboratorio--Media--------------⊗--------------------⊗----------------------------⊗----------------------------- preciso y-----1 sd -------------------------⊗------------------⊗-------------------------------⊗------------------no desviado--2 sd ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3 sd -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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Reglas de SHEWHART procedimiento

Ensayo ↓

1(2S)

no →

Aceptar el ensayo

Una sola observación ¿se desvía mas de 2 SD ? ↓si

no ↑

1(3S) Una sola observación ¿se desvía mas de 3 SD ?

EA↓si

2(2S) no →

Dos observaciones consecutivas ¿se desvían mas de 2 SD en el mismo sentido ? ES↓si

R (4S) no →

Una señal ¿se encuentra fuera del límite de +2SD y la siguiente fuera del límite de -2SD? EA↓si

Rechazar el ensayo

4 ( 1 S) no →

_ 10 X

no 4 observaciones La media → consecutivas de una misma ¿Cae del señal¿Exceden mismo lado en el mismo en 10 ensayos sentido mas de consecutivos 1 SD ? ES↓si

ES↓si

Controlar la calibració n

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Cusum Los gráficos de Levey- Jennings no son tan sensibles a pequeños cambios en las promedios. Un desvío consistente se verifica mejor en estos gráficos.  Usa el mismo formato que los de Levey- Jennings  En lugar de graficar los valores de los controles, se grafica la diferencia entre el nuevo valor y el valor promedio.  Cualquier error sistemático se refleja en una pendiente en cualquier sentido.  El valor de dicha pendiente, es proporcional a la magnitud del desvío.  Normalmente se considera aceptable hasta un umbral de 0.5 -1 SD.  Si se excede el umbral, se inicia un nuevo trazado de tendencia desde el promedio.  El usuario estipula los límites ( 2 o 3 SD) para rechazar el control.  Es muy útil en las pruebas para la corrección de errores.

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Control de calidad externo Un laboratorio de control externo distribuye muestras que serán analizadas para varios analitos por los laboratorios que se unan al sistema de control. Los valores obtenidos se remiten al laboratorio de referencia, el que los analiza y emite un informe comparativo entre laboratorios.

Principios en que se basan los esquemas de control de calidad externo para inmunoensayos

Diseño

• Frecuencia de distribución de muestras suficiente para proveer datos en forma práctica y estadística ( semanal - mensual - semestral) • Información de resultados a los participantes rápida ( corrección de errores ) • Métodos utilizados documentados precisamente ( permite evaluar marcas determinadas en conjunto : precisión y desvío del conjunto ) • Estipulación de unidades comunes para los resultados reportados • Muestras a ensayar deben ser tratadas exactamente igual que las de los pacientes. ( Muchas veces se las trata mejor que a las muestras, lo que cuestiona el control ) Muestras a distribuir • Idénticas a las de los pacientes en todos los sistemas de ensayo ( Semejante matriz e identidad inmunológica de los analitos a medir ) • Concentraciones de los analitos apropiadas al interés clínico (decisión clínica ) • Estables a las condiciones de distribución de la muestra (liofilizado, filtrado, azida)

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• Ausencia de patógenos (ausencia o inactivación de HIV y hepatitis B)

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Criterios para evaluar el desempeño del laboratorio • Definición de valores de referencia ◊ Métodos usados para definición de valores de referencia ∗ Método de referencia ∗ Valor definido por el procedimiento preparativo ∗ Media del valor del laboratorio de referencia ∗ Media del valor de los laboratorios que usan ese método ∗ Media del valor de todos los laboratorios Validar exactitud y estabilidad de los valores de consenso • Indicadores: ◊ Sesgo (Desvío del valor asignado) = Valor Obt. / valor Asign.*100 -100 ◊ Desviación = valor absoluto del Sesgo. ◊ Coeficiente de variación entre ensayos. Da la imprecisión entre ensayos. ◊ Coeficiente de variación entre laboratorios. Evalúa la metodología. ◊ Tasa de retorno. Evalúa el comportamiento del laboratorio. ◊ Ranking (clasificación): Combina CV y desviación del promedio. ¿Etico? ◊ Indice de desempeño: Evaluación objetiva que combina el ranking, el número de rechazos y el número de retornos.

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∗ Primer 25% - Laboratorios que se desempeñan muy bien ∗ Segundo 25% - Laboratorios que se desempeñan satisfactoriamente ∗ Siguiente 20% - Laboratorios que se desempeñan aceptablemente ∗ Siguiente 20% - Laboratorios cuyos análisis parecen necesitar atención ∗ Siguiente 10% - Laboratorios cuyos análisis parecen necesitar revisión cuidadosa ◊ Función informativa y correctiva Redacción de informes - Análisis de los datos de cada lote de muestras - Informe al final del ciclo del CCE. Datos numéricos Descripción gráfica