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Contenido HELMINTIASIS INTESTINAL.................................................................................................................................4 NEMATELMINTOS...........................................................................................................................................4 ASCAROSIS (ascariasis).......................................................................................................................................4 Agente etológico............................................................................................................................................5 Epidemiología.................................................................................................................................................7 Impacto de salud............................................................................................................................................8 Manifestaciones clínicas...............................................................................................................................11 Diagnostico...................................................................................................................................................13 Diagnostico diferencial.................................................................................................................................14 Para A.lumbricoides..................................................................................................................................14 Tratamiento..................................................................................................................................................15 Opciones invasivas no quirúrgicas................................................................................................................16 Opciones invasivas quirúrgicas.....................................................................................................................17 TRICOCEFALOSIS...............................................................................................................................................17 AGENTE ETIOLÓGICO:...................................................................................................................................17 CICLO DE VIDA..............................................................................................................................................20 Patología de T.trichiura................................................................................................................................21 Cuadro clínico...............................................................................................................................................22 Diagnóstico Para T. trichiura.........................................................................................................................23 Diagnostico diferencial para T. trichiura.......................................................................................................24 Tratamiento..................................................................................................................................................24 Albendazol (comprimido masticable, 400 mg).............................................................................................24 Información general:................................................................................................................................24 Posología:.................................................................................................................................................24 Uso:..........................................................................................................................................................24 Mebendazol (500 mg)..................................................................................................................................25 Información general:................................................................................................................................25 Posología:.................................................................................................................................................25 Uso:..........................................................................................................................................................25 Caso clínico de A. lumbricoides....................................................................................................................26 Caso clínico para T. Trichiura........................................................................................................................27

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HELMINTIASIS INTESTINAL NEMATELMINTOS Helmintos o gusanos, cuyos adultos son cilíndricos, alargados, no segmentados con simetría bilateral y dimorfismo sexual. Poseen una cutícula anhista que recubre todo el cuerpo formando el exoesqueleto y le brinda protección de las condiciones ambientales. Los nematodos intestinales del ser humano pueden agruparse en forma didáctica y desde un punto de vista epidemiológico en: Geohelmintos o gusanos transmitidos por el suelo, ya que los huevos o larvas colocados por las hembras son inmaduros y deben alcanzar la madurez para hacerse infectantes en el ambiente, principalmente el suelo. Los importantes en nuestro medio son: Ascaris lumbricoides; Trichiuris trichiura; los anquilostomideos o uncinarias (Ancylostoma duodenale y Necator americanus); Strongyloides stercoralis; y el helminto del ciclo ano-boca: Enterobius vermicularis u Oxyuris vermicularis.

ASCAROSIS (ascariasis) Definición Parasitismo intestinal causado por los adultos de Ascaris lumbricoides que se ubican en la luz del intestino delgado. perteneciente a la familia de los helmintos, que se caracterizan por ser cilíndricos, alargados, no pediculados y, lo que es importante, no son segmentados a diferencia del género Taenia, que sí lo son. Además, existen géneros sexuales macho y hembra, siendo los platelmintos hermafroditas. Esta parasitosis es cosmopolita

y

sobre todo

es

más

ampliamente distribuida en países tropicales y subtropicales, la infección puede ser asintomática o presentase con sintomatología digestiva y general variada, desde síntomas banales hasta lesiones graves, siendo los niños los que más complicaciones tienen.

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Agente etológico El adulto de Ascaris lumbricoides es un gusano cilíndrico de color rosado que mide, en promedio 20 centímetros de longitud y de 3 a 6 mm de diámetro; la hembra es más grande que el macho. El tamaño del helminto depende del número de ejemplares del tiempo de la infección, si hay pocos ejemplares, puede alcanzar los 50 cm. y si el tiempo de infección es corto, el tamaño es mucho menor al promedio. Viven en el intestino delgado alrededor de un año. El ser humano es el único hospedero de A. lumbricoides, siendo su morfología similar a otras especies de Ascaris, propias de animales, como A. lumbricoides var. suum, propia del cerdo. A. lumbricoides adulto es el geohelminto más grande del intestino del hombre, por lo que permite hacer un examen más detallado de su morfología externa e interna, y cuyas características generales son similares a la de los otros nematodos. La hembra es más grande que el macho y ambos extremos del cuerpo terminan en punta. El macho más pequeño presenta su extremidad posterior curvada donde se encuentran dos espículas quitinosas y retractiles. Ambos ejemplares son de color blanco nacarado o rosado. En ambos lados del cuerpo se observan una línea o raya longitudinal que se extiende desde la extremidad anterior a la posterior y que corresponde a la visualización externa de los conductos excretorios, que son prominentes hacia el interior del cuerpo del helminto. La boca presenta tres labios y el tubo digestivo que le continúa es simple y termina en la extremidad posterior en el ano. La hembra suele presentar en la superficie del cuerpo, en la unión del cuarto anterior con los tres cuartos posteriores un surco o estrechamiento donde desemboca el poro genital.

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Figura: corte transversal de Ascaris lumbricoides Fuente: Parasitología humana, Wenner Luis Apst Bruch. Recuperado https://slideplayer.es/slide/160910/.

Fuente: Antonio Arillo (2011). Recuperado https://www.researchgate.net/figure/Figura-21Esquemas-de-la-hembra-izquierda-y-del-macho-derecha-de-A-lumbricoides_fig9_265384753 Los huevos colocados por la hembra pueden llegar a un número superior a 10.000 al día. Los huevos morfológicamente pueden corresponder a huevos: fértiles e infértiles. Los huevos fértiles son redondeados u ligeramente ovalados de aproximadamente de 45 a 70 µm por 40 a 50 µm de diámetro, de color marrón, teñidos por los pigmentos biliares y están cubiertos por dos membranas: la más externa es mamelonada y la más interna es delgada compuesta de dos capas constituye la membrana vitelínica. Los huevos infértiles tienen una forma ovalada, de mayor tamaño que los huevos fértiles con una sola membrana, la mamelonada y ausencia de la

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membrana vitelínica, contienen óvulos no fecundados. Los huevos fértiles suelen perder la capa mamelonada y se les denominan huevos decorticados; sin embargo, siguen siendo fértiles.

Fuente: comunidad biológica (2019) recuperado https://comunidad-biologica.com/un-resumendidactico-sobre-ascaris-lumbricoides/ Epidemiología De acuerdo a cifras de la Organización Mundial de

la Salud(OMS), existen

aproximadamente 1,200.000.000 de personas en el mundo que padecen de ascariasis(Botero &Restrepo, 2012). De este enorme universo de enfermos, los más afectados son los niños. Esto lo vemos reflejado en el estudio realizado por Arauz y colaboradores en 2006 (citados por Coello, 2012)en la comunidad Agricultores Unidos del cantón El Empalme de la provincia del Guayas, en donde campeaba la inexistencia de alcantarillado

y

las

letrinas

eran rudimentarias y sin

normas ambientales adecuadas. Se constató enuna muestra de 208 niños en etapa escolar el94.7% de parasitados, la mayor parte poliparasitados. Los helmintos se presentaron así: Ascaris lumbricoides,58%;Trichuris trichiura,47%;Enterobios vermicularis,30%;Ancilostoma duodenale,21%; yStrongiloides estercoralis,9%. Este sencillo pero representativo estudio nos demuestra la alta prevalencia de parásitos, más aún en zonas en donde los factores determinantes y condicionantes. Los factores determinantes son: la deposición de excretas humanas en el suelo, las condiciones apropiadas de humedad y temperatura elevada del suelo que favorece la evolución de los huevos hasta la formación

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de las larvas y la ingesta de alimento, principalmente agua y verduras contaminadas con “huevos larvados”. Los factores condicionantes incluyen la falta de sistemas adecuados de eliminación de excretas, la falta de higiene individual en la preparación e ingesta del alimento, la falta de educación sanitaria en la comunidad, el bajo nivel educativo de la comunidad, la pobreza entre otros. hacen muy comúnla presencia de estos helmintos en niños, sobre todo siendo el más prevalente estadísticamente el A. Lumbricoides(Coello, 2012). Impacto de salud La infección por Ascaris lumbricoides(AL) es una geohelmintiasis que constituye un problema de salud pública, especialmente en niños con vulnerabilidad socioeconómica y ambiental. La carencia de saneamiento y agua

potable,

el

hacinamiento,

la precariedad de la vivienda y

las malas condiciones de higiene, ausencia de agua potable y de educación sanitaria constituyen los principales factores de riesgo (Orso, Cantou,&Rosano,2014). Las principales manifestaciones de las geohelmintiasis están relacionadas con la mala absorción de nutrientes, reducción de la capacidad de ingesta de alimentos y la obstrucción de las vías intestinales y biliares debidas a ascariasis, disentería y prolapso rectal debida a tricuriasis  Ciclo de transmisión El ser humano parasitado con adultos de A. lumbricoides y hembras fecundadas, elimina huevos en las deposiciones y si además defeca en el suelo, éste queda contaminado con los huevos del parásito. El huevo recién eliminado contiene un embrión que no tiene capacidad infectante, por lo que, si es ingerido por el ser humano, no producirá la infección, ya que es necesario que el huevo, en el suelo (geohelminto) madure y se desarrolle en su interior la larva. Las condiciones del suelo facilitan la maduración de los huevos. Suelos húmedos y sombreados con temperaturas entre 15°C a 30°C en 3 a 8 semanas permiten el desarrollo de larvas de 2do estadio contenidas en las cáscaras de los huevos, que les sirven de protección.

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A partir del suelo con huevos conteniendo las larvas de 2do. estadio, se pueden contaminar el agua de bebida y el alimento del hombre, en especial los vegetales de tallo corto, de manera que cuando el ser humano ingiere dichos alimentos contaminados los huevos alcanzarán el intestino donde los jugos digestivos digieren la cubierta del huevo, dejando libre la larva, la cual penetra activamente en la mucosa intestinal, alcanza los vasos venosos mesentéricos y por esa vía llegan a la circulación pulmonar a través de la vena cava inferior, aurícula derecha, ventrículo derecho, arterias pulmonares y capilares alveolares, donde rompen la pared del capilar y caen al alvéolo, bronquiolos, bronquios y orofaringe. Por deglución, las larvas que en el curso de este pasaje sanguíneo han alcanzado el 4to a 5to estadío con un tamaño de 400 a 500 µm de longitud, llegan al intestino delgado donde, finalmente se desarrollan los adultos. Este pasaje sanguíneo a partir de los vasos mesentéricos hasta los alvéolos pulmonares se conoce con el nombre de ciclo de Loos, el cual suele durar alrededor de 20 días. La maduración sexual, la fecundación y la capacidad de comenzar a colocar huevos de la hembra es de dos meses aproximadamente. El gusano posee un tubo digestivo muy simple preparado para absorber el alimento digerido de la luz intestinal.

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Fuente: Parasito y salud (2014) recuperado https://www.mcdinternational.org/trainings/malaria/spanish/dpdx/HTML/Frames/AF/Ascariasis/body_Ascariasis_page1

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Fuente: comunidad biológica (2019) recuperado https://comunidad-biologica.com/un-resumendidactico-sobre-ascaris-lumbricoides/ Manifestaciones clínicas Los adultos y estadios larvales del A. lumbricoides pueden ocasionar lesiones, siendo más frecuentes las siguientes:

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1. Síndrome de Löeffler: Se presenta durante el pasaje de la larva a través de los capilares pulmonares y la membrana alveolar, lo que determina hemorragia e inflamación que se manifiesta en las radiografías pulmonares como focos de condensación que tienen la característica de ser fugaces. 2. Enteritis: La presencia de los adultos en la luz intestinal ocasiona inflamación de la mucosa y según su intensidad y extensión provocará alteraciones digestivas incluyendo ocasionalmente la diarrea. 3. Obstrucción intestinal: La abundancia de formas adultas permite la formación de ovillos de los parásitos que pueden ocasionar obstrucción del pasaje del contenido intestinal, ello se observa en los niños, ya que ellos suelen contener gran número de parásitos en el intestino. 4. Obstrucción de los conductos biliares y/o pancreáticos: El adulto que se encuentra libre en la luz del intestino delgado puede migrar y penetrar a los conductos biliar y/o pancreático, provocando obstrucción de los mismos y concomitantemente un proceso inflamatorio e infeccioso. 5. Granulomas hepáticos: Si el adulto hembra llega hasta el parénquima hepático, los huevos se van a encontrar en el parénquima hepático con su morfología alterada y generalmente rodeada de un una reacción inflamatoria con infiltración de células mononucleares, eosinófilos, fibrocitos, etc., formando granulomas, aún en ocasiones hay un proceso inflamatorio supurativo debido al arrastre de gérmenes del intestino al hígado. 6. Otras migraciones: Menos frecuente es observar migraciones de las formas adultas al peritoneo, probablemente por una lesión ulcerativa previa de la mucosa intestinal; así como, migraciones hacia las partes altas del tubo digestivo, incluyendo la eliminación oral, nasal, etc. 7. Patología nutricional: La sustracción del alimento por el helminto de la luz intestinal va en detrimento de la nutrición del hospedero, en especial si se trata de niños. Se ha comprobado que si se disminuye la carga parasitaria, mejora el estado nutricional que se puede comprobar por el incremento de peso y mejor desarrollo físico. Cuadro clínico Síndrome de Löeffler: El pasaje de las larvas por la pared alveolar de los pulmones, ocasiona en algunas personas síntomas

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respiratorios y/o alérgicos. La sintomatología respiratoria suele ser tos con expectoración hemoptoica, fiebre y presencia de opacidades en la radiografía de tórax que dura pocos días, diferenciándose así de un cuadro de neumonía típica. La sintomatología alérgica que Helmintiasis Intestinal 129 puede acompañar a los síntomas anteriores o si sólo ella está presente, consiste en rash cutáneo, tos espasmódica y en ocasiones eosinofília. Obstrucción intestinal: Ella es más frecuente de observase en áreas hiperendémicas y en niños. Generalmente es un cuadro de emergencia por el dolor abdominal intenso, compromiso del estado general, con antecedentes de eliminación de los gusanos en las heces, meteorismo, vómitos, etc. Obstrucción de los conductos biliares y/o pancreático: La migración de los adultos a las vías biliares pueden producir obstrucción de las mismas, la sintomatología y signología son similares a los cuadros de obstrucción biliar por otras causas como ocurre en las colelitiasis o las colangitis con dolor tipo cólico en el hipocondrio derecho, fiebre, ictericia, intolerancia a las grasas, etc. La obstrucción del conducto pancreático puede ocasionar cuadros de pancreatitis. Abscesos hepáticos y/o granulomatosis hepática: Los parásitos adultos que llegan al hígado, arrastran a gérmenes del intestino y pueden producir abscesos en el parénquima hepático con pérdida de tejido, infección y clínicamente fiebre, dolor intenso en hipocondrio derecho, hepatomegalia, compromiso del estado general. Desnutrición: La sustracción de alimento por parte de los gusanos agrava el estado de nutrición de los niños parasitados, que se hace más evidente en los niños que habitan zonas endémicas, que se les conoce como “niños barrigones” y presentan retardo en el crecimiento e incluso en el desarrollo intelectual. Diagnostico El diagnóstico de laboratorio se hace por la observación directa de los huevos en las deposiciones del parasitado. El hallazgo de huevos fértiles e infértiles diagnostican ascariasis intestinal(Portús &Gárate,2017). La determinación del número de huevos por gramos de heces fecales según

(hpg),

la Organización Mundial de la Salud,clasifica la enfermedad en leve con menos de 5000

hpg, moderada entre 5000 y 50000 hpg, e intensa con más de 50000 hpg(Coello, 2012). La

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localización de parásitos adultos fuera del intestino delgado es complicada;sin embargo,en la parte del tracto biliar la ecografía es el mejor método de diagnóstico de las complicaciones hepatobiliares y pancreáticas, porque es rápido, seguro, fácilmente

asequible

y

no

invasivo. Determina la posición anatómica de los gusanos, sumovilidad y número, su ubicación intra y extrahepática en el sistema biliar y posibles complicaciones intrahepáticas o pancreáticas(Castañoet al., 2013). Existen diversos hallazgosecográficos que determinan la presencia de áscaris en vías biliares, tales como una imagen curvilínea, lineal, móvil sin sombra acústica posterior, con centro anecoico,que se conoce con el nombre de signo del tubo interno. Otro hallazgo es el signo del espagueti,cuando

hay

superposición longitudinal de

parásitos en la vía biliar debido al enrollamiento de uno o varios áscaris. El signo de la raya esporuna delgada raya sin tubo interno. El signo de ojo de buey implica enrollamiento del parásito.Su motilidad puede observarse en la ecografía de tiempo real en los conductos biliares o el intestino(Orellanaet al.,2010).La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) no sólo es diagnóstica;también

tiene

un

importante

papel terapéutico, ya que permite extraer los

gusanos y descomprimir el conducto biliar, con o sin una esfinterotomía,con una alta sensibilidad diagnóstica de hasta 90%, y muestra el parásito como un defecto de llenado tubularen la vía biliar(Castaño et al., 2013).

Diagnostico diferencial Para A.lumbricoides Se debe hacer con Enterobirus vermicularis que puede migrar a tracto genital femenino y comprometer la trompa uterina y el ovario para formar abscesos tubo ováricos o presentarse como áreas fibrosas y nodulares. Los huevos son ovales, asimétricos, miden 20 um x 50 um y producen reacción granulomatosa. Se pueden encontrar porciones del parasito femenino grávido rodeados de

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inflamación aguda y crónica con presencia de eosinófilos y cristales de Charcot-Leyden [ CITATION Jes05 \l 12298 ].

Otras entidades con las cuales pueden confundir son la esquistosomiasis y la paragonimiasis. La primera en mencionarse es causada por Schistosoma Sp, los huevos del parasito miden entre 100 um y 150 um son ovalados. El individuo se infecta a través de la piel, pues el parasito se adhiere y penetra por miedo de secreciones líticas, y se localizan comúnmente en hígado, pulmón, y vejiga, raramente en otros órganos[ CITATION Jes05 \l 12298 ]. La segunda es causada por Paragonimus sp, los huevos del parasito son operculados, miden 80 um por 50 um. La localización más frecuente es la pulmonar, pero hay reportes de localización en los genitales y en otros órganos[ CITATION Jes05 \l 12298 ].

Tratamiento Esta parasitosis es fácil de tratar, pues los parásitos son sensibles a la mayoría de los antihelmínticos que

mencionaremos

a continuación. Benzimidazoles. Ejercen su efecto al inhibir la utilización

de la glucosa por parte de los helmintos, lo cual lleva a una disminución progresiva del contenido del glicógeno, para finalmente bajar la muerte por agotamiento

la

concentración

de adenosín trifosfato, produciéndole

energético.

Mebendazol: Tienen poca absorción intestinal. Contraindicada en el embarazo. Se administra igual dosis para adultos y niños: 100 mg dos veces al día durante 3 días. Es bien tolerada, poco tóxica. Albendazol: La administración de una sola dosis de 400 mg, produce curación en un 95% de los casos. Las tabletas son de agradable sabor, mas ticables, no necesitan agua para tragárselas y no producen mayores efectos colaterales, excepto mareo y náusea de poca intensidad. No se recomienda su uso en embarazadas. En menores de 2 años de edad administrar la mitad de la dosis.

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Flubendazol: Es el análogo fluorado del mebendazol con amplio espectro antihelmíntico. La dosis recomendada es de 300 mg al día por dos días o 500 mg por un día. Levamizol: Produce parálisis del helminto. Actualmente es usado más como inmunomodulador que como antihelmíntico. Sales de pirantel (Pamoato de pirantel / Oxantel): Inhibe la actividad neuromuscular a nivel de la placa mioneural. Producen parálisis espástica de los vermes los cuales son expulsados enteros. Es una droga muy bien tolerada, no tiene efectos tóxicos a las dosis terapéuticas y en ocasiones hay ligero malestar, náusea, dolor abdominal y diarrea. Se expende en forma de jarabe y de comprimidos. Una dosis única de 10mg/kg de peso es efectiva. Ivermectina: La dosis es única de 200 ug/Kg de peso corporal. Piperazina: Es el antihelmíntico más antiguo, es muy efectivo, poco tóxico y muy barato. Produce una parálisis flácida del Ascaris lo cual permite que sea expulsado vivo por el peristaltismo intestinal y evita la absorción de proteínas del parásito si se destruyera. La administración es en jarabe de agradable sabor a razón de 50 mg/kg/día dividida en tres dosis durante 5 días y su eficacia alcanza casi el 100%. Los trastornos colaterales son escasos y el margen entre la dosis terapéutica y tóxica es muy amplio. Actualmente es la droga de elección; para los casos de obstrucción intestinal tratando de evitar el acto quirúrgico que siempre implica alto riesgo. Se recomienda: Sonda nasogástrica permanente y administración de 30 ml de piperazina al 10% no administrar ningún alimento. En 24 horas la obstrucción tiene que desaparecer y continuar el tratamiento completo. Opciones invasivas no quirúrgicas. La remoción endoscópica de los áscaris es segura y se constituye en una alternativa eficaz y menos invasiva que la cirugía. Este procedimiento terapéutico debe ser considerado una parte

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importante del tratamiento de estos pacientes.No se está seguro si a nivel de ampolla de Water es seguro una papilotomía. Ciertos casos publicados lo hacen(Kuk &Sung, 2010). Opciones invasivas quirúrgicas. El tratamiento de la obstrucción intestinal por AL es médico. Si el cuadro no cede, está indicada la laparotomía para realizar un desplazamiento posible, se realiza enterotomía

con

de los

extracción

de

parásitos

por ordenamiento; de no ser

los nemátodos.Se cree que un factor de

riesgo para oclusión intestinal es el uso previo de antihelmínticos sobre todo Pamoato de Pirantel y Mebendazol(Chiappe, Arteaga, Resurrección, Ñavincopa, & Ticona,2016)

TRICOCEFALOSIS Esta parasitosis es otra geohelmintiasis que afecta al hombre desde tiempos inmemoriables, lo que se ha comprobado por el hallazgo de huevos en una momia de 3300 años A.C Presenta una amplia distribución geográfica, aunque predomina en las zonas calidas y húmedas de los países tropicales. El agente etiológico se localiza en el colon, en donde causa patología de intensidad variable, de acuerdo al número de parásitos y a las condiciones de huésped. AGENTE ETIOLÓGICO: Los tricocéfalos son nematodos en forma de látigo cuya parte delgada anterior se incrusta en la mucosa del colon. Viven entre uno y tres años. Los huevos tienen una morfología muy característica, con tapones en los extremos. Trichuris trichiurct o tricocéfalo , deriva su nombre del griego "thrikhos" que significa pelo , debido a la forma de la parte anterior.

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Es un gusano blanco de aproximadamente 3 cm a 5 cm de largo; los machos, como en casi todos los helmintos, son más pequeños que las hembras. La parte anterior es delgada y ocupa dos terceras partes del parásito. El tercio posterior es más grueso y en conjunto simula un látigo. La hembra termina en forma recta en su extremo posterior mientras que el macho tiene una curvatura pronunciada y está provisto en este extremo de una espícula copumatriz (figu Cerca de este órgano se encuentra la cloaca donde desemboca el aparato genital masculino. El tubo digestivo se inicia en la boca, que es pequeña y provista de una lanceta diminuta, la cual continúa con el esófago formado por un tubo rodeado de glándulas unicelulares en forma de cadena y le sigue el intestino que termina en el ano cerca del extremo posterior. El esófago está en la parte delgada del parásito, mientras que el intestino y los órganos genitales ocupan la parte gruesa del parásito. El aparato genital es muy desarrollado, principalmente e n las hembras; el útero termina en una vagina corta que desemboca en un orificio vulvar situado cerca de la unión de la parte delgada con la gruesa. Los huevos son muy característicos y fáciles de identificar, miden aproximadamente 25 micras de ancho por 50 micras de largo, de color café, membrana doble y tapones en los extremos.

Trichuris trichura. Adultos machos y hembras. Nótese la diferencia del extremo posterior curvo en el macho y recto en la hembra.

Aduto en forma de látigo, el extremo posterior es curvo por ser macho.

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A: Huevo fértil B; Huevo larvado

A: Extremo posterior de parásito macho, se observa la espícula copulatriz. B: Extremo posterior de parásito hembra.

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CICLO DE VIDA Es otro geohelminto cuyos huevos embrionan en la tierra, son infectantes por vía oral y las larvas dan origen a parásitos adultos en el intestino sin hacer ciclo pulmonar. Los huevos sin embrionar salen al exterior con las materias fecales del hombre, en cuyo caso no son todavía infectantes. Cuando caen en la tierra húmeda con temperatura entre 14° y 30° C, desarrollan larvas en un período de dos semanas a varios meses, para convertirse en huevos infectantes por vía oral. Los huevos permanecen embrionados en la tierra por varios meses o años, siempre que no haya sequedad del suelo ; los terrenos húmedos y sombreados son los más propicios para su diseminación. La infección es por vía oral, lo cual sucede al ingerir huevos embrionados; éstos llegan a la boca con tierra, alimentos, aguas , etc. En el interior del aparato digestivo los huevos sufren ablandamiento de sus membranas y se liberan larvas en el intestino delgado, las que penetran a las glándulas de Lieberkhun, en donde tienen un corto período de desarrollo y luego pasan al colon, en el cual maduran y viven aproximadamente de uno a tres años. Los gusanos macho y hembra se enclavan por su parte delgada en la mucosa del intestino grueso, órgano en el que producen la patología. Esta penetración la hacen ayudados por una lanceta retráctil, que le permite profundizar hasta quedar fuertemente enclavados. Después de copular, la hembra produce huevos fértiles que salen con las materias fecales para reanudar el ciclo. Se calcula que después de ingerir huevos embrionados se tienen parásitos adultos con capacidad de producir huevos, en un período de uno a dos meses (período prepatente).

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Cada hembra produce entre 3.000 y 20.000 huevos por día.

Patología de T.trichiura Las alteraciones que causa Trichuris trichiura son intestinales y de carácter general. A nivel intestinal, las lesiones dependen del número de parásitos presentes, si ellos son escasos, probablemente no habrá lesiones importantes, en cambio, si ellos son numerosos hay una colitis, inflamación de la mucosa parasitada con secreción de moco y sangre, llegando al prolapso rectal. Las alteraciones generales, desnutrición y anemia se presentan sólo en las infecciones crónicas con cuadros disentéricos[ CITATION Tel14 \l 12298 ].

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La principal patología producida por los tricocéfalos proviene de la lesión mecánica, al introducirse parte de la porción anterior en la mucosa del intestino grueso. Esta lesión traumática causa inflamación local, edema y hemorragia, con pocos cambios histológicos. En niños con infecciones crónicas se ha detectado aumento de IgE circulante y en la mucosa del colon se ha encontrado elevadas cantidades de histamina y de mastocitos[ CITATION Tel14 \l 12298 ]. La gravedad de la patología es proporcional al número de parásitos. En caso graves existe una verdadera colitis y cuando hay intensa invasión del recto, asociada a desnutrición, puede presentarse el prolapso de la mucosa rectal. La pérdida de sangre que ocurre en los casos de infecciones severas, se debe a hemorragia causada por la colitis y el prolapso rectal. Aunque el tema de la ingestión de sangre por estos parásitos ha sido controvertido, se acepta que realmente no son hematófagos. Enfermedades concomitantes que causan colitis o rectitis, como la amebiasis, agravan las lesiones que causan los tricocéfalos y aumentar, de esta manera la patología de la enfermedad. Ocasionalmente los parásitos pueden introducirse en el apéndice y causar inflamación de este órgano. Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas de la trichuriosis o trichocephalosis dependen del número de parásitos presenten en el intestino y la cronicidad de la infección: si la cantidad de parásitos es escasa, generalmente no hay síntomas o dolor en la zona apendicular. Si el número de parásitos está ocasionando colitis, se observa diarrea con moco y sangre, pujo y tenesmo, similar al cuadro disentérico amebiano, que, en niños, generalmente desnutridos y débiles, permite el prolapso de la mucosa rectal; en los niños hay agravamiento de su estado de desnutrición, anemia ferropénica, entre otras manifestaciones generales[ CITATION Tel14 \l 12298 ]. Las infecciones leves, especialmente en adultos con buen estado de salud, no originan síntomas y se diagnostican por el hallazgo ocasional de huevos al examen coprológico. Las

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infecciones de intensidad media producen dolor de tipo cólico y diarrea ocasional. Al palpar la fosa iliaca derecha, puede encontrarse sensibilidad. La sintomatología franca se encuentra en casos de parasitismo intenso y es especialmente grave en niños desnutridos, en quienes el cuadro clínico se caracteriza por disentería, similar a la amebiana o de otras etiologías. Los síntomas principales son: dolor cólico, diarrea con moco y sangre, pujo y tenesmo. Cuando este cuadro clínico se presenta en forma grave en niños desnutridos, que tienen hipotonía de los músculos perineales, relajación del esfínter anal, la mucosa rectal inflamada y sangrante se prolapso debido al hiperperistaltismo y al frecuente esfuerzo de la defecación. La mucosa prolapsada permite ver los parásitos y está expuesta a sufrir traumatismo que aumentan la hemorragia, además de infecciones secundarias. La tricocefalosis intensa contribuye a la desnutrición y puede causar enflaquecimiento, anemia, baja estatura y alteraciones cognoscitivas. Se ha descrito la presencia de dedos en palillo de tambor en niños con tricocefalosis crónica intensas, como consecuencia de la desnutrición. Diagnóstico Para T. trichiura La confirmación del diagnóstico clínico se debe hacer mediante el examen de heces (coproparasitoscópicos) por métodos directos y de concentración; en ocasiones es importante saber no sólo la presencia de la infección, sino la intensidad de la misma. Para lo cual hay que realizar el conteo de huevos por gramo de heces, siendo el método más apropiado el Kato-Katz. El número de huevos mayor a 10.000 huevos por gramo de huevos se considera de mediana a intensa la infección [ CITATION Tel14 \l 12298 ].

Los nematodos adultos se observan con la técnica del tamizado de heces, rectosigmoidoscopía, colonoscopía (y en ocasiones a simple vista en región perianal o en mucosa en el prolapso rectal.) Se ha reportado la parasitosis masiva asociada a eosinofilia periférica.

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Diagnostico diferencial para T. trichiura El diagnóstico diferencial con otras colitis como la amibiasis, balantidiosis, disentería bacilar, colitis ulcerativa, siendo importante el antecedente epidemiológico, la procedencia del paciente[ CITATION Tel14 \l 12298 ]. También se debe realizar diagnóstico diferencial con el resto de parásitos helmintos, principalmente con los gusanos cilíndricos o nemátodos (Enterobius vermicularis, Trichuris trichiuria, Ancylostoma duodenale, Necator americanus y Strongyloides stercolaris)[ CITATION Emp \l 12298 ].

Tratamiento Estas parasitosis son fáciles de tratar, pues los parásitos son sensibles a la mayoría de los antihelmínticos, se recomienda dar a cada niño un refrigerio ligero (por ejemplo, una rodaja de pan o una galleta) antes de administrar el medicamento que

mencionaremos

a continuación[ CITATION

Jes05 \l 12298 ][ CITATION OPS19 \l 12298 ]

Albendazol (comprimido masticable, 400 mg) Información general: El albendazol es un derivado del benzimidazol que dificulta el ensamblaje de los microtúbulos y bloquea la captación de glucosa por los nematodos intestinales. Se absorbe mal en el aparato digestivo; la fracción absorbida se metaboliza rápidamente y se elimina por la bilis. Posología: El medicamento se administra una sola vez en la dosis habitual (400 mg). Se recomienda la mitad de la dosis (200 mg) en los niños de 1 a 2 años (OMS, 2002). Uso: En vista de la facilidad de administración y del excelente historial de inocuidad, este medicamento se usa con frecuencia en la quimioterapia preventiva para el control de las geohelmintiasis y la filariasis linfática.

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Fuente: OMS/OPS: Eficacia medicamentosa de referencia del albendazol (comprimido masticable, 400 mg) (2019). Mebendazol (500 mg) Información general: El mebendazol es un derivado del benzimidazol que bloquea la captación de glucosa por parte de muchos nematodos intestinales y tisulares. Se excreta por las heces en gran parte inalterado. La pequeña cantidad absorbida se metaboliza rápidamente en el hígado dando fracciones inactivas[ CITATION OPS19 \l 12298 ]. Posología: El medicamento se administra una sola vez en dosis idénticas (500 mg) para todas las personas de más de 1 año. Uso: En vista de la facilidad de administración y de la ausencia de efectos secundarios, este medicamento se usa con frecuencia en los programas de quimioterapia preventiva (por ejemplo, programas de salud escolar) (OMS, 2002).

Fuente: OMS/OPS: Eficacia medicamentosa de referencia del mebendazol (comprimido de 5 00 mg) (2019).

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Tratamiento de elección Mebendazol 500 mg x 3 días Albendazol 400 mg en dosis única Tiabendazol 25mg/kg cada 12 h durante

Tratamiento alternativo Pirantel 11 mg/kg en dosis única Levamisol 150 mg en dosis única Prazicuantel 25 mg/kg en dosis única

2-4 días. Piperazina (en forma de citrato) 4,5 g dos veces en intervalo de 14 días.

Caso clínico de A. lumbricoides Paciente masculino de 6 años de edad, procedente del municipio de Caldono, Cauca, con cuadro clínico de 3 días de evolución de dolor abdominal intenso tipo cólico, sobre hipocondrio derecho, asociado a acolia y coluria, además de astenia, adinamia, hiporexia e ictericia. Sin alzas térmicas asociadas. Remiten desde centro de nivel uno con los siguientes paraclínicos: hemoglobina 12,4 mg/dL; hematocrito 36,9%; leucocitos 12.400 células/mm3; neutrófilos 87%; plaquetas 328.000 células/mm3, bilirrubina total 1,98 mg/dL, bilirrubina directa 1,8 mg/ dL, bilirrubina indirecta 1,18 mg/dL[ CITATION Mar20 \l 12298 ]. Antecedente de consumo de agua no potable. Al examen físico se encontró con los siguientes signos vitales: presión arterial 118/78 mmHg; frecuencia cardíaca 113 latidos/minuto; frecuencia respiratoria 23 respiraciones/minuto; temperatura 36°C; saturación de oxígeno (SpO2) 97%. Datos antropométricos: peso 24 kg; talla 125 cm; índice de masa corporal (IMC) 15,36 kg/m2. Valoración nutricional según parámetros de la OMS: talla para la edad (T/E) = +2 desviaciones estándar (DE); IMC = 0 DE. El resto del examen físico mostraba un paciente álgido, con ictericia generalizada en piel y mucosas, con dolor a la palpación en hipocondrio derecho. Se solicitó una ecografía abdominal:

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“Ascaris lumbricoides en colédoco con neumobilia y signos indirectos de colangitis derecha”[ CITATION Mar20 \l 12298 ].

Fuente: Marco.F (2020). Ecografía abdominal con presencia de Ascaris lumbricoides en colédoco. https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2020/myl202f.pdf Se inició manejo antiparasitario. Se solicitó ecografía de control, la cual mostraba el parásito en vías intra y extra hepáticas. La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) reportó una papila con un parásito vivo, una vía biliar intra y extra hepática con múltiples parásitos vivos, que se extrajeron sin complicaciones aparentes. Su evolución clínica fue favorable posterior al manejo instaurado[ CITATION Mar20 \l 12298 ]. Caso clínico para T. Trichiura Paciente masculino de 4 años y 11 meses de edad de nacionalidad ecuatoriana procedente de la localidad de Potoviejo- Manabi, sin antecedentes personales patológicos de importancia. Ingresó a la Sala de Infectología del Hospital del Niño Dr. Francisco Icaza Bustamante de la ciudad de Guayaquil en noviembre del año 2017 por padecimiento de cuatro meses de evolución, caracterizado por deposiciones líquidas, mucosanguinolentas, 3 a 6 por día, dolor abdominal, pérdida de peso y decaimiento físico manifestado por anorexia y adinamia en el último mes.

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La exploración física de ingreso reveló regulares condiciones generales, palidez mucocutánea, con un peso de 14.2 kg y talla de 98 cm. En el área cardíaca se escuchó soplo sistólico 2/6 mesocárdico. El abdomen plano, discretamente doloroso a la palpación profunda y hepatomegalia de 2x2x2 cm. bajo el reborde costal derecho, siendo normal el resto de la exploración. En su lugar de origen recibió tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol y amoxicilina, sin resultado favorable. Entre los estudios paraclínicos resaltaron un hemograma con 8.3 g/dL, 8.900 glóbulos blancos y velocidad de sedimentación globular de 20 mm. El estudio de heces fecales reportó una citología de moco con 80 a 100 leucocitos por campo y predominio polimorfonuclear, un coproparasitológico positivo para Trichuris trichiura en tres muestras y cultivo negativo. En un estudio rectocolonoscópico se advirtió mucosa eritematosa y abundantes formas adultas de Trichuris trichiura adosadas a la superficie de intestino grueso. En un estudio rectocolonoscópico se advirtió mucosa eritematosa y abundantes formas adultas de Trichuris trichiura adosadas a la superficie de intestino grueso, hallazgo con el cual se diagnosticó síndrome disentérico por trichuris. Fue tratado con mebendazol 100 mg dos veces al día durante tres días con respuesta favorable; 10 días después de la terapia el niño presentó deposiciones normales y un repunte importante de su estado general.

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Fuente: Scielo (2004). Rectocolonoscopía con presencia de Trichuris Trichiura en la pared del colon. http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1024-06752004000300008

Bibliografía Parasitolosis Humana de Botero 5ta Edición. Empendium. (s.f.). Obtenido de https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.II.4.24.4.10

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OMS/OPS. (2019 de enero de 4). OPS. Obtenido de OPS: https://www.paho.org/es/documentos/evaluacion-eficacia-medicamentos-antihelminticoscontra-esquistosomiasis-geohelmintiasis OPS/OMS. (4 de enero de 2019). OPS. Obtenido de OPS: https://www.paho.org/es/documentos/evaluacion-eficacia-medicamentos-antihelminticoscontra-esquistosomiasis-geohelmintiasis Pearson, R. D. (2019). Manual MSD versión para profesional . Obtenido de Manual MSD versión para profesional : https://www.msdmanuals.com/es/professional/enfermedadesinfecciosas/nematodos-gusanos-redondos/ascariasis#:~:text=El%20diagn%C3%B3stico %20de%20la%20ascariasis,estudios%20radiol%C3%B3gicos%20del%20tubo%20digestivo Ronquillo, T. E. (2014). Medicina Tropical . Guyaquil : Universidad de Guayaquil. Sierra-Zúñiga, M. F. (2020). Ascariasis intestinal. Tres casos pediátricos con complicaciones severas en Cauca, Colombia. Medicina&Laboratorio , 155. Valderrama, J. (2005). Haga usted el diagnostico segunda parte . Biomédica, 150.