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CICLO INTENSIVO

EL EXAMEN NACIONAL DE MEDICINA

MISIÓN “AQMED es una organización integrada por médicos de reconocido nivel académico local, nacional e internacional, que busca brindar educación médica complementaria para desarrollar el potencial individual y elevar el nivel académico de sus profesores y alumnos; y que éste se vea reflejado en los resultados de las evaluaciones y concursos a los que se presenten; para así contribuir al logro de sus metas profesionales y personales, y al progreso de la medicina.”

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CREA TU PLAN DE ESTUDIO

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¿POR QUÉ CREAR UN PLAN DE ESTUDIO?

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Al igual que un arquitecto o un ingeniero necesita planificar como construir un edificio antes de empezar su construcción propiamente dicha; necesitamos planear como prepararnos antes de incluso empezar a estudiar!

Algunas personas pueden repasar un mes antes del examen y tener una excelente nota! pero no todos… y creo que la mayoría no somos así.

Una planificación apropiada es crucial para una preparación apropiada!

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PASOS PARA CREAR UN PLAN DE ESTUDIO

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1. 2. 3. 4. 5. 6.

Determina tu objetivo Conoce al enemigo Conoce el proceso de aprendizaje Conoce los componentes de un buen plan de estudio Conoce los factores que pueden afectar tu plan de estudio Prográmate

* Sueño, descanso y recreación

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DETERMINA TU OBJETIVO

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¿CUÁL ES TU OBJETIVO PRINCIPAL?

¿APROBAR EL EXAMEN? ¿TENER UNA NOTA “ACEPTABLE”? ¿QUE TE ALCANCE PARA ALCANZAR UNA BUENA PLAZA EN EL SERUMS? ¿ESTAR POR ENCIMA DEL PROMEDIO NACIONAL? ¿ “REVENTAR” EL EXAMEN? ¿ALCANZAR EL PERCENTIL 99? ¿SER EL PRIMERO A NIVEL NACIONAL?

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Si tu más alta meta es simplemente el examen, aún podrías tener éxito pero el camino estará cargado con más angustia.

Si puedes recordar que algún día aliviarás el sufrimiento de una persona o salvar su vida aprovechando aquello que aprenderás mientras te preparas para el examen, entonces todo tu esfuerzo tendrá un nuevo significado y propósito. Haz que tu objetivo esté siempre presente en la búsqueda de perfeccionamiento del arte de la medicina para servicio de la humanidad.

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Aférrate lo más rápido que puedas a este objetivo, y muchas cosas extraordinarias pasarán:

1. Ayudarás a la gente. 2. Intercambiarás dicha y una sensación de regocijo por tu trabajo. 3. Obtendrás una calificación aun mayor!

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Varios años más adelante, cuando hayas alcanzado todo lo que deseas profesionalmente, mucha de la información que aprenderás se habrá esfumado. Pero si te vez a ti mismo sirviendo a los ideales de verdad, bondad y belleza a través de la medicina, entonces este simple pero crucial propósito no se habrá olvidado con el resto.

La medicina es más que sólo aplicar hechos científicos para tratar a las personas. Aprende a amar lo que haces, y esto enriquecerá no sólo las vidas de tus pacientes, sino también la tuya.

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CONOCE A TU ENEMIGO

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http://www.aspefam.org.pe/enam

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CONOCE EL PROCESO DE APRENDIZAJE

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1. 2. 3.

Adquisición de conocimiento Revisión Preparación para el examen

6 años 3 meses (clases) 3 meses (simulacros, preguntas)

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CONOCE LOS COMPONENTES DE UN BUEN PLAN DE ESTUDIO

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1. 2. 3.

Fase de aprendizaje (6 años) Fase de dominio (2 – 3 meses) Preparación psicológica

Conceptos Memoria inmediata para examen Física y mentalmente

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CONOCE LOS FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR TU PLAN DE ESTUDIO TUS FORTALEZAS Y DEBILIDADES

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Estudiante que siempre sacó buenas notas? O que pasó a las justas? Lector rápido o lento? Buena comprensión? Buena memoria y retención? CI? Prefieres leer? Grupos? Escuchar? Ventana de atención, concentración Tu área favorita

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TUS CIRCUNSTANCIAS ACTUALES

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1. 2. 3. 4. 5.

Trabajas? Tienes hijos? Enamorado(a) posesivo(a)?, etc. Familia Soporte económico Edad Salud

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PROGRAMARSE

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IMPORTANCIA DEL SUEÑO, EL DEPORTE Y LA RECREACIÓN

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El peor tiempo para “quemarse” es justamente antes del examen. Estudios han demostrado que las conexiones neurológicas se hacen mientras dormimos! (memoria a largo plazo)

Descanso, la monotonía puede nublar la atención. Ejercicio aeróbico: mejor circulación cerebral, sensación de bienestar.

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NUESTRO MÉTODO Y PROGRAMA

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Thomson K., Kaplan C. Two to four months as an ideal time for a medical review course. The Journal of Medical Education. 2005 Jul 21, 13(10):253-9.

Cantillon, Hutchinson. ABC of Learning and Teaching in Medicine. BMJ Books, 2003.

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SETIEMBRE Medicina interna + pediatría + cirugía Infectología Hemato-oncología Neumología/Cirugía de tórax Cardiología/Cirugía cardiovascular Gastroenterología Endocrinología Nefrología/Urología

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OCTUBRE Medicina interna + pediatría + cirugía Medio interno Reumatología Dermatología Neurología/Neurocirugía Psiquiatría Cirugía Cirugía general y anestesiología Traumatología Oftalmología y otorrinolaringología

Ginecología

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NOVIEMBRE Obstetricia Pediatría

Neonatología y genética Cirugía pediátrica Inmunizaciones, crecimiento y desarrollo Urgencias y emergencias Salud pública Ciencias básicas

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ELECTIVOS: RESOLUCIÓN DE PREGUNTAS TIPO DOMINGOS 1:30 – 3:30 p.m.

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EN CASA: REVISIÓN DE CONTENIDO (El tiempo que cada uno crea necesario) EN AQMED: FASE DE DOMINIO!

PRE-TEST (5 minutos) REPASO (55 minutos) BREAK (5 minutos) REPASO (50 minutos)

POST-TEST (5 minutos)

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I SIMULACRO ENAM (Electivo)

Domingo 5 de setiembre 7 a.m. aula de pediatría HRHDE

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CICLO INTENSIVO

MEDICINA PREVENTIVA Y TOXICOLOGÍA

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PRE-TEST

1. Edad a la que se recomienda iniciar Papa Nicolau para detección de Ca cuello uterino:____ 2. Inmunizaciones recomendadas para todo paciente adulto mayor de 65 años: ___________ 3. Edad a la que se recomienda iniciar screening de HTA, e hipercolesterolemia:_____ y_____ 4. A qué toxídrome corresponde: Diarrea, Micción, Miosis, Bradicardia, Broncospasmo, Emesis, Lacrimación, Salivación. 5. ¿En qué intoxicaciones indicaría bicarbonato VEV?¿Por qué? 6. ¿En qué intoxicaciones podría estar indicada la hemodiálisis? 7. A todo paciente con alteración de conciencia de etiología no determinada se le debe administrar la triada: _____________/_____________/______________ 8. La dosis tóxica del paracetamol es: ____________, y su antídoto: ____________ 9. Actualmente, la droga de elección para tratar intoxicación por alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol), es: _____________. 10. El antídoto de las benzodiacepinas es: ___________.

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Una mujer de 39 años de edad le consulta muy preocupada acerca de su riesgo de desarrollar cáncer. Dice que su padre fue diagnosticado de cáncer de colon a los 43 años, y su madre de cáncer de mama a los 52. La paciente además es sexualmente activa con múltiples parejas y no ha sido vista por un médico desde que sufrió un accidente automovilístico 15 años atrás. Niega tener algún síntoma actualmente, y el examen físico es aparentemente normal.

¿Qué recomendaciones le daría Ud.?

SCREENING:

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Pruebas hechas en personas aparentemente sanas para identificar aquellos con mayor riesgo de enfermedad. • Potenciales efectos adversos (ej. perforación intestinal x colonoscopia) siempre son iatrogenia. • Puede ser caro, “poco placentero”, inconveniente. • Puede traer consigo estigmas. (Etiquetar una persona como enferma)

Test “disponible” no significa necesariamente que deba ser usado. Para toda enfermedad en la que se recomiende “screening” regularmente:  Debe existir intervención efectiva.  El curso de eventos luego de un resultado positivo debe ser discutido y aceptado por el paciente.  El test debe ser válido. (Haber demostrado en ensayo randomizado y doble-ciego que reduce la mortalidad en la población sometida a el mismo.)

Las 3 malignidades para las que se recomienda screening en forma regular:

COLON / MAMA / CUELLO UTERINO / *Próstata controversial

SCREENING:

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No historia familiar significativa de Ca de colon, empezar a los 50 años:  Test de sangre oculta en heces anualmente.  Sigmoidoscopia cada 3 - 5 años.  Enema baritado.  Colonoscopia cada 10 años.

Un familiar de primer grado con Ca colorrectal diagnosticado antes de los 60 años, o múltiples familiares de primer grado con Ca colorrectal a cualquier edad:

Colonoscopia cada 5 años, desde los 40 años ó desde una edad 10 años menor que la del menor de los familiares afectados (edad de diagnóstico): La que sea más temprana!

SCREENING:

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Los 3 test usados para screening de Ca de mama son: mamografía, examen manual y autoexamen de mamas. Mamografía con o sin examen físico de mamas se recomienda cada 1 a 2 años desde la edad de 40 años. El examen de mamas realizado por un médico se recomienda para toda mujer desde los 20 a 30 años, cada 3 años.

*Desde el 2006, no se recomienda el autoexamen mensual como despistaje. (ACS) Un estudio reciente de 230 000 mujeres en China, probó que no era efectivo para detectar lesiones malignas. Las pacientes con fuerte historia familiar de Ca de mama deberían recibir tamoxifeno profiláctico. (Múltiples familiares de primer grado)

SCREENING:

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El test de elección para la detección temprana de Ca de cuello uterino es la prueba de Papanicolau.

Debe realizarse anualmente, empezando 3 años luego de iniciar actividad sexual ó a la edad de 21 años (la más temprana) * Menor de 30 años: anualmente con método convencional ó cada 2 años si método basado en líquido. (ver Ginecología) * 30 años o mayor: cada 2 años si más de 3 Papanicolaus anuales normales.

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Ejecutivo de 44 años le consulta antes de viajar a Europa por negocios. No tiene antecedentes significativos y ha acudido sólo porque su compañía no le permitiría viajar sin antes haber sido evaluado por un médico.

El paciente parece alterado y demanda sus recomendaciones de inmediato, incluso le dice que ya compró sus pasajes.

VIAJES:

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Consulta previa a un viaje: aproximadamente 4 a 6 semanas antes de la partida.

Infección por Hepatitis A, Enfermedad más común prevenible mediante vacunación, particularmente a países no industrializados. Si paciente parte dentro de 2 semanas, se recomiendan: vacuna + globulina sérica, refuerzo 6 meses luego de vacunación inicial confiere inmunidad por aproximadamente 10 años.

VIAJES:

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Vacunación contra Hepatitis B se recomienda para personas que trabajen de cerca con población indígena. Adicionalmente, personas que planeen actividad sexual con población local, o recibir cuidados médicos o dentales, y aquellos que planeen permanecer en el extranjero por más de 6 meses. Para personas que viajen a México, América Central (excepto Panamá) o el Caribe, la cloroquina es profilaxis aceptable para malaria. Para pacientes que viajen a zonas donde la resistencia a cloroquina es común, mefloquina es de elección. * Doxiciclina es alternativa aceptable a mefloquina. *Fotosensibilidad. * Embarazadas que requieran profilaxis: atovacuona + proguanil

VIAJES:

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Vacuna contra fiebre tifoidea se recomienda para personas que viajen a países en vías de desarrollo y tengan exposición prolongada a agua y alimentos contaminados. 2 formas: *Oral, atenuada (necesita refrigeración, contraindicada en HIV+) *Polisacárido capsular, parenteral. (IM, una dosis, efectos adversos: irritación). Fiebre y cefalea, raro. Adultos que viajen a países en vías de desarrollo y nunca hayan recibido vacuna contra polio, deben recibir 3 dosis de la vacuna inactivada. Aquellos previamente inmunizados deben recibir un refuerzo. Atenuada ya no se recomienda.

VIAJES:

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Personas que viajen a áreas donde la meningitis meningocócica sea endémica o epidémica (Nepal, África sub-Sahariana, India), deben ser inmunizados con la vacuna polisacárida. * Arabia Saudita requiere inmunización para peregrinos a la Meca. * Pacientes con asplenia funcional o estructural y con deficiencias de complemento también. * Actualmente rutina a la edad de 11 años (USA).

Para prevenir diarrea del viajero: evitar ensaladas, fruta no lavada y no beber agua potable o hielo. Si deposiciones sueltas sin fiebre o sangre pueden tomar loperamida. Tratamiento con fluoroquinolona o azitromicina se debe reservar para pacientes con síntomas moderados o severos.

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Paciente de 52 años acude a su consulta para un chequeo. Colonoscopia reciente no mostró evidencias de carcinoma, y recientes análisis muestran glucosa y colesterol séricos normales, su presión arterial estuvo también dentro de límites normales. El paciente tiene historia de tabaquismo (fuma 2 cajetillas/día), y fue diagnosticado de EPOC 3 años atrás. ¿Cuáles serían sus recomendaciones?

INMUNIZACIONES:

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Mejor método disponible para prevenir enfermedades infecciosas. Entre 50 000 y 70 000 adultos mueren cada año de enfermedades infecciosas prevenibles. (Influenza, enfermedad neumocócica invasiva, hepatitis B.) De los pacientes con indicación muy pocos la reciben (neumocócica 20%, influenza 40%, hepatitis B 10%) Se recomienda evaluar el estado de inmunizaciones a los 50 años: factores de riesgo.

Mayoría de pacientes recibieron una inmunización primaria contra tétano y difteria en la infancia. Adultos que nunca fueron vacunados deberían recibir 3 dosis (las 2 primeras con intervalo de 1 a 2 meses, la tercera con 6 a 12 meses de intervalo). Refuerzo debe ser dado cada 10 años. Influenza, se recomienda anualmente para todo adulto saludable mayor de 50 años, ó historia de enfermedad cardiopulmonar, DM, hemoglobinopatía, residentes de asilos*. (sin importar edad) Embarazadas que estarían en su 2do o 3er trimestre durante la temporada de influenza.

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www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm www.immunize.org/adultrules

INMUNIZACIONES:

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Neumocócica, todo adulto mayor de 65 años, ó historia de enfermedad de células falciformes o esplenectomía, enfermedad cardiopulmonar, alcoholismo, cirrosis. Inmunocomprometidos. (Malignidad hematológica, IRC, síndrome nefrótico, HIV+, medicación inmunosupresiva.) Revacunación: Pacientes saludables que la recibieron antes de los 65, son ahora mayores de 65 y tuvieron su 1ra dosis más de 5 años atrás. *Igual para otras condiciones: cardiacos, pulmonares, DM. *Pacientes con alto riesgo de enfermedad fatal (asplénicos, inmunocomprometidos): revacunados una vez luego de 5 años. (*polisacárida no tiene efecto de refuerzo (?))

Nadie debe recibir más de un refuerzo en su vida. Hace un año y medio: CDC expandio las indicaciones de inmunización neumocócica para incluir: todo fumador mayor de 18 años (20% US), y pacientes asmáticos.

INMUNIZACIONES:

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www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm www.immunize.org/adultrules

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www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm www.immunize.org/adultrules

INMUNIZACIONES:

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Hepatitis A, viajeros a áreas endémicas, empleados de asilos*, hombres homosexuales, enfermedad hepática crónica (especialmente hepatitis B o C.), uso de drogas IV. Varicela, atenuada; todo adulto sin historia de infección previa. No debe ser dada a inmunocomprometidos, HIV+ (sintomáticos o CD4 menor de 200), embarazadas.

Triple viral (SPR), atenuada, usualmente en niños. Adultos sanos nacidos después de 1956 deben recibir una dosis. Embarazadas e inmunocomprometidos NO. HIV+ asintomáticos podrían recibirla. Hepatitis B, si hay historia de uso de drogas IV, homosexualidad masculina, contacto sexual con portadores, exposición frecuente a sangre o productos sanguíneos. Pacientes con historia de enfermedad hepática crónica. Todo adulto joven (?) Confirmar serológicamente.

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Varón de 25 años acude a consulta para evaluación de congestión nasal y fiebre. Durante la entrevista afirma que fuma 3 cajetillas de cigarrillos por día y lo ha venido haciendo por los últimos 7 años. ¿Qué haría respecto a su consumo de tabaco?

TABAQUISMO:

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El tabaquismo es la causa más prevenible de enfermedad. Responsable de 1/5 muertes en U.S.A.

PREGUNTAR ACONSEJAR INTENTAR ASISTIR

SEGUIR

acerca de tabaquismo en cada consulta. a todos los fumadores acerca de dejarlo en toda consulta. identificar aquellos fumadores que deseen dejarlo. estableciendo una fecha (usualmente dentro de 2 semanas), y usando parches/chicles de nicotina ó bupropion (antidepresivo oral) como terapia de soporte. *Ambos igualmente efectivos. y proveer refuerzo positivo si el intento fue satisfactorio. Si no fue satisfactorio: determinar porque el paciente fumó y despertar un nuevo compromiso.

La mayoría de pacientes requerirán de varios intentos.

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OSTEOPOROSIS Toda mujer mayor de 65 años debe ser sometida a densitometría ósea. Debería empezarse el screening a los 60 años si existe bajo peso corporal o mayor riesgo de fracturas. No recomendación para mujeres menores de 60 o varones. *20 julio 2010: “Aunque hay medidas efectivas para medir la densidad ósea y fracturas, aún no existe evidencia directa para evaluar los beneficios potenciales y daños del screening primario de osteoporosis.” * Bifosfonatos: 0.66, PTH: 0.32, Raloxifeno: 0.61, Estrogeno: 0.62 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL Ultrasonido: hombres fumadores mayores de 65 años. No existen recomendaciones para hombres no fumadores y mujeres, sin importar si son fumadoras o no.

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Varón de 45 años acude a consulta ansioso acerca de su salud, pues 5 años atrás su madre fue diagnosticada de diabetes mellitus e hipercolesterolemia. Se encuentra preocupado acerca de su salud y riesgo de enfermedad cardiaca. El examen físico es normal.

¿Cuál sería su recomendación?

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HIPERTENSIÓN, DM, HIPERCOLESTEROLEMIA:

Screening para colesterol debe iniciarse a los 35 años en hombres y 45 en mujeres que no tengan factores de riesgo. Terapia para disminuir lípidos debe iniciarse en pacientes con riesgo cardiovascular. Para pacientes con factores de riesgo de enfermedad coronaria, el screening debe ser hecho rutinariamente luego de los 20 años para hombres y mujeres.

El manejo no debe ser determinado por una lectura aislada pues el nivel de colesterol puede fluctuar hasta en 14% entre medidas.

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HIPERTENSIÓN, DM, HIPERCOLESTEROLEMIA:

Screening para diabetes mellitus debe ser considerado sólo cuando los pacientes tienen riesgo de desarrollar la enfermedad: obesidad, glucosa en ayunas anormal, etnia de alto riesgo, historia familiar.

Dg.

2 glicemias en ayunas mayores de 126 mg/dL 1 glicemia mayor de 200 mg/dL + síntomas.

ó

No existe suficiente evidencia a favor o en contra del screening rutinario. La indicación más fuerte es aquellos pacientes con hipertensión e hiperlipidemia.

Screening para HTA es recomendado para aquellos mayores de 18 años, en cada consulta, por lo menos cada dos años.

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Varón de 55 años acude a consulta para ser evaluado por dolor faríngeo. El paciente admite que fue recientemente despedido de su trabajo y que tiene muchos problemas con su esposa. No tiene historia médica significativa, y el examen físico es normal. Además dice que bebe 3 vasos de whisky al día.

¿Qué haría Ud. a continuación?

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ALCOHOLISMO:

Los médicos debemos utilizar el cuestionario CAGE para screening de alcoholismo:

Alguna vez sintió la necesidad de: Alguna vez se sintió: Alguna vez tomó

Screen positivo:

(Cut down) su hábito de bebida? (Annoyed) por una crítica hacia su hábito? (Guilty) acerca de su hábito? (Eye opener) al despertar por la mañana?

2 respuestas afirmativas 1 debe despertar sospecha.

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Estudiante de medicina de 23 años de edad, quien va al encuentro de su enamorada después de clases. La encuentra besándose con su mejor amigo. En un arrebato se toma una botella entera de pastillas para intentar suicidarse, y saca la etiqueta de la botella para que nadie pueda revertir el envenenamiento.

30 minutos después, acude ir a emergencia, diciendo que desea vivir.

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TOXICOLOGÍA

Inicial:

QUE toxina + COMO: ingerida, inhalada, inyectada, absorbida. CUANTA exposición, CUANDO. ¿Otras sustancias? Historia (síntomas) + examen físico Determinar si exposición fue intencional.

*Corto tiempo entre la ingestión y su llegada a EMG, despierto, alerta.

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SIGNOS VITALES HIPERTERMIA: Medicación tiroidea, nicotina, aspirina, anticolinérgicos, anfetaminas, PCP, cocaina, ISRSs, neurolépticos. HIPOTERMIA: CO, alcohol, hipnóticos, sedantes, barbitúricos. TAQUICARDIA: Cocaina, anfetaminas, PCP, tiroideo, anticolinérgicos, TCAs. BRADICARDIA: B bloqueadores, BCC, clonidina, digitálicos, opioides. TAQUIPNEA: Salicilatos, organofosforados. HIPERTENSIÓN: Anfetaminas, cocaina, PCP, anticolinérgicos. HIPOTENSIÓN: Hipnóticos, sedantes, organofosforados, alcohol, opioides, digitales, B bloqueadores, BCC, TCAs.

OTROS:

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ALIENTO: Almendras: cianuro, ajo: organofosforados. PUPILAS: Miosis: COPS (Clonidina, Opioides, Pontino (ACV), Sedantes-hipnóticos (barbitúricos), colinérgicos. Midriasis: Anfetaminas, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, cocaina. EDEMA PULMONAR: Opioides, salicilatos, inhalantes tóxicos, cocaina, organofosforados, etilenglicol. RHA: Aumentados: abstinencia opioides, simpaticomiméticos; Disminuidos: anticolinérgicos, intoxicación opioides. PIEL: Seca: anticolinérgicos; húmeda: colinérgicos, simpaticomiméticos. Marcas de agujas: opioides. Diaforesis: Salicilatos, organofosforados, simpaticomiméticos. Ictericia: acetaminofen, hongos. Alopecia: arsénico, talio, quimioterapéuticos. Cianosis: metahemoglobinemia (nitratos, nitritos, anilina, cloratos, dapsona, sulfonamidas) Ampollas: barbitúricos, CO.

Toxidromes

Síntomas/signos

Ejemplos

Colinérgico

DUMBBELS: Diarrea, Urination, Miosis, Bradicardia, Broncospasmo, Emesis, Lacrimación, Salivación.

Organofosforados, pilocarpina, piridostigmina, muscarina (hongos).

Anticolinérgico

“Caliente, rojo, seco, enojado”: fiebre, mucosas secas, psicosis, midriasis, taquicardia, retención urinaria.

Antidepresivos tricíclicos, atropina, escopolamina, antihistamínicos.

Opioide

Coma, depresión respiratoria, miosis.

Morfina, oxicodona, heroína.

Sedativo-hipnótico

Depresión SNC, respiratoria, coma.

Alcohol, barbitúricos, BZD.

Extrapiramidal

Síntomas parkinsonianos: temblor, tortícolis, trismus, rigidez, crisis de oculogiria, opistótonos, disfonía, disfagia.

Fenotiazinas, haloperidol, metoclopramida.

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MANEJO DE INGESTIÓN TÓXICA O SOBREDOSIS

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Vaciamiento gástrico se utiliza raramente. En ingestiones de tipo desconocido, se debe obtener perfil toxicológico (orina, sangre), pero no debe retrasar la administración de antídotos, carbón activado u otros.

ELIMINACIÓN Carbón activado: Luego de vaciamiento gástrico ó si paciente acude más de 1 – 2 horas luego de ingestión. Se recomiendan dosis repetidas cada 2 – 4 horas: (1g/kg) bloqueo de mayor absorción + aceleración de eliminación. NO EFECTIVO para ingestión de hidrocarburos (metanol, etilenglicol) o metales (fierro) No es peligroso en ningún paciente. Irrigación intestinal: Efectivo para ingestión de pastillas de gran volumen (pueden ser vistas en rayos X). Tubo gástrico + 1 – 2 litros/hora de polietilenglicol (GoLYTELY), hasta que deposiciones sean claras. Útil: litio, Fe, metales pesados, drogas de liberación prolongada, paquetes (cocaína).

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MANEJO DE INGESTIÓN TÓXICA O SOBREDOSIS REMOCIÓN DE TOXINA NO ABSORBIDA Vómito inducido: Ipecacuana puede ser usado SOLO dentro de 1-2 hrs. luego de ingestión: 30 cc adultos. Puede retrasar el uso de antídotos orales. Útil para ingestiones en casa. Disminuye la absorción en 60% 5’ luego de ingestión, 32% 30’ y 30% 1 hr. No se recomienda en niños. (15 cc) INDICACIONES: despierto, reciente (30-60’), moderada o alta toxicidad.

CONTRAINDICACIONES: Estado mental alterado, reflejo nauseoso ausente o alterado, causticos, agentes de fácil aspiración, ingestión no tóxica.

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MANEJO DE INGESTIÓN TÓXICA O SOBREDOSIS Lavado gástrico: Sonda orofaríngea de gran calibre (37 – 42 French) SOLO si alteración del estado mental + Ipecacuana peligroso (aspiración) *en ese caso: Intubación ET. SOLO útil la primera hora! Ipecacuana y lavado CONTRAINDICADOS en ingestión de cáusticos. Disminuye la absorción 52% 5’, 26% 30’ y 16% 1 hr. Indicaciones no están claras, contraindicaciones si.

INDICACIONES: Ingestión seria conocida o sospechada, reciente, pacientes despierto y colaborador, o intubado, puede ser colocado en decúbito lateral izquierdo. CONTRAINDICACIONES: Iguales a eméticos.

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MANEJO DE INGESTIÓN TÓXICA O SOBREDOSIS REMOCIÓN DE TOXINA ABSORBIDA Alcalinización: D5 + 2 – 3 amp. NaHCO3 De la sangre mejora el clearance de antidepresivos tricíclicos. De orina a pH > 8, ioniza ácidos débiles: mejora excreción de salicilatos, fenobarbital, clorpropramida.

**IONIZACIÓN AUMENTA CLEARANCE RENAL

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Sólo forma libre es filtrada: ionizada y no ionizada. Sólo forma no ionizada: secreción, reabsorción pasiva o activa. Formas ionizadas son “atrapadas” en el filtrado.

Acidificación de orina – aumenta ionización de bases débiles Alcalinización de orina – aumenta ionización de ácidos débiles

PARA CAMBIAR EL pH URINARIO ACIDIFICA: ALCALINIZA:

NH4Cl, vitamina C, jugo de arándanos. NaHCO3, acetazolamida.

ACIDOS DÉBILES: BASES DÉBILES:

Fenobarbital, metotrexate, aspirina Anfetaminas

Aumenta eliminación renal.

MANEJO DE INGESTIÓN TÓXICA O SOBREDOSIS

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Diálisis. Filtra moléculas pequeñas, ionizadas: salicilatos, teofilina, metanol, litio, barbitúricos, etilenglicol). Raramente necesario. *Tiempo de retraso hasta su inicio! Si está indicada: hemodiálisis es 20 veces mas eficaz que peritoneal. Síntomas profundos y serios (coma, hipotensión, apnea), en especial cuando falla renal o hepática limitan mecanismos de excreción. ETILENGLICOL / METANOL / SOBREDOSIS: LITIO, ASPIRINA, TEOFILINA Catárticos. Útiles cuando se usan con carbón activado. Diuresis forzada. Diuresis alcalina puede ayudar a eliminar SALICILATOS y FENOBARITAL. Hiperdiuresis no es útil.

Naloxona/dextrosa/tiamina Deben ser administrados a CUALQUIER paciente con alteración del estado mental (confusión) o coma. Naloxona: casi no tiene efectos adversos, inicio instantáneo: terapéutico + diagnóstico.

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PEDIATRICOS 4ta causa más común de accidentes en niños. Edad importante en determinar la causa: *Menores de 5 años Más probable ingestión accidental. *Adolescentes Intencional (suicidio) o experimental (drogas) *Mayores de 5años Considerar intencional!

Mayoría ocurren en cocina y baño. Prevención: Accidentales ocurren en “disrupción de rutina” (mudanza, vacaciones) Guardar, etiquetar y cerrar todos los venenos potenciales. Evitar tomar medicación frente a niños. Primera medida: Si veneno es inhalatorio: remover al niño del área inmediatamente. Piel (cáusticos/corrosivos): llevarlo al baño, remover ropa, lavar copiosamente con agua. Ojos: Inmediatamente lavar con cantidad copiosa de agua.

ABC Objetivo: prevenir absorción: *Emesis en las primeras 4 horas, no es popular. Nunca inducirla si paciente tiene compromiso de conciencia, reflejo nauseoso disminuido o ingestión de cáustico. En general no recomendada. Ipecacuana no se usa más. *Lavado gástrico, sólo en niños mayores y situaciones selectas. Contraindicado en coma, convulsiones y depresión de reflejo nauseoso. Más efectivo en la primera hora. Colocar el tubo de mayor calibre posible.

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*Carbón activado (charcoal) De elección en EMG para prevenir absorción. No efectivo: cianuro, metales pesados, Na, K, Cl, ácidos y bases. *Catárticos, aumentan la tasa de excreción Evitar magnesio en falla renal!

*Otros: diuréticos (hemodiálisis, hemoperfusión, diálisis peritoneal, exsanguíneo transfusión)

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Un profesor le refiere a una estudiante secundaria, por pérdida de peso, insomnio y depresión. Además dice que la atrapó “rompiendo” cápsulas en clase.

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ANFETAMINAS

Estimulante, muy popular en adolescentes (especialmente para estudiar para examenes) Presentación: Depende del tipo de uso/abuso *Toxicidad aguda: Diarrea, palpitaciones, arritmias, síncope, convulsiones, coma. *Toxicidad crónica: Intranquilidad, nerviosismo, depresión, insomnio, suicidio. Lab.

Screen urinario

Tto. Soporte* Hipertermia: frazadas especiales. Haloperidol para delusiones, alucinaciones. Sedación con lorazepam/diazepam.

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Varón de 38 años acude a EMG 4 días después de ingerir un frasco de Panadol (60 tabletas de 500 mg.) Se queja de vómitos y dolor de hipocondrio derecho. Tiene bilirrubinas, AST y TP elevadas.

Niño de 3 años estaba jugando al doctor con su hermana de 4 años, quien le dijo que estaba muy enfermo y le “recetó” 25 tabletas de Panadol, que fueron ingeridas por el niño en su afán de cumplir con la receta de su hermanita.

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ACETAMINOFEN (PARACETAMOL)

Daño hepático después de que reservas de glutatión son depletadas. *Menores de 12 años; dosis tóxica es 150 mg/kg. *Ingestión única de 7,5 g. es dosis mínima tóxica en adolescentes y adultos. * Aproximadamente 140 mg/kg es usualmente suficiente para resultar en intoxicación seria. (70 kg: cerca de 7 – 10 gr para intoxicación: 14 – 20 tabletas de 500 mg.) *Muerte puede ocurrir encima de 12 – 15 gr.

Cantidad menor en cualquier forma de enfermedad hepática o abuso de alcohol.

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ACETAMINOFEN (PARACETAMOL)

Presentación: *Estadio I (primeras 12-24h) Nausea, vómitos (gastritis irritativa), diaforesis *Estadio II (24-72h) Mejora clínica (No sts.); aumento de PFHep y dolor en CSD. Periodo asintomático (metabolismo) *24 – 48 hrs: elevación subclínica de transaminasas (AST más común que ALT) y bilirrubina. *48 – 72 hrs: síntomas y signos de daño hepático: Nausea, ictericia, dolor abdominal, encefalopatía, falla renal, muerte. *Estadio III (72- 96h) Pico de anormalidades en PFHep, más sintomas GI. *Estadio IV (4d-sems) Resolución / < 1% hacen necrosis hepática fulminante (3 meses a un año después)

AQMED

ACETAMINOFEN (PARACETAMOL)

Dg.

Historia clara: terapia con N-acetilcisteína.

4 horas después de ingestión (mayor parte de droga absorbida): niveles séricos confiables. NOMOGRAMA de Rumack – Matthew (nivel sérico / tiempo de ingestión) determina toxicidad. *Cierto nivel: 5 – 6 hrs después: terapéutico / 10 – 12 hrs: toxicidad PFHep: TGO, TGP, PT, bilirrubina. Elevación de bilirrubina y prolongación de TP: toxicidad severa + necrosis hepática. Tto.

NO vaciamiento gástrico! (retraso de NAC) Carbón activado a dosis repetidas. NAC de preferencia dentro de las 8 horas de ingestión. (más eficaz) Más de 24 horas: no terapia específica.

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En el concierto de Collective Soul en Arequipa, Ud. notó que los integrantes de la banda exhibieron confusión, ataxia, letargia, somnolencia y mala articulación de su habla. ¿Cómo distinguiría si han bebido metanol, etilenglicol o etanol?

ALCOHOLES (METANOL, ETILENGLICOL)

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Metanol (alcohol de madera) *Tiner, fluido de fotocopiadoras, solventes, soluciones limpiadoras de parabrisas. Etilenglicol: *Anticongelante para automóviles. Alcohol isopropílico: cetonuria, cetonemia + pequeña o no acidosis metabólica! (no elevación de anion gap) TODOS son metabolizados por ALCOHOL DESHIDROGENASA Metanol Formaldehído y ácido fórmico Etilenglicol Acido oxálico y oxalato: daño renal. Presentación. E, M, EG, AI: cualquiera puede producir intoxicación. Metanol: EG: AI:

Disturbios visuales, incluso ceguera (ácido fórmico) Falla renal, cristales de oxalato. Historia o acidosis sin anion gap, niveles específicos.

**Metabolismo del etanol

Etanol

Alcohol deshidrogenasa NAD+

AQMED Acetaldehído deshidrogenasa

Acetaldehído NAD+

NADH

Acetato (ácido acético)

NADH

*Disulfiram (Antabuse): inhibe acetaldehído deshidrogenasa. Acetaldehído: resaca.

NAD+ es el limitante. Alcohol deshidrogenasa opera por cinética de orden cero. Hipoglicemia Aumento del radio NADH/NAD+ en el hígado: divergencia de piruvato a lactato, y oxalacetato a malato; inhibición de gluconeogenesis: hipoglicemia. Cambios hepáticos grasos (esteatosis hepatocelular) en alcoholicos crónicos.

Piruvato NADH

Lactato NAD+

OAA

Malato NADH

NAD+

AQMED

**Toxicidad de alcoholes

Etilenglicol

Metanol

Etanol

Alcohol deshidrogenasa

Alcohol deshidrogenasa

Alcohol deshidrogenasa

Ácido oxálico

Acidosis, nefrotoxicidad

Formaldehido y Ácido oxálico

Acidosis severa, daño de retina

Acetaldehído

Nausea, vómitos, cefalea, hipotensión.

ALCOHOLES (METANOL, ETILENGLICOL)

Dg. Niveles específicos de cada alcohol. EG:

Aumento de BUN/creatinina, fluoresceína a orina: lámpara de Wood UV. EG + M: acidosis metabólica + anion gap elevado. AI: anion gap normal EG: *Hipocalcemia. Tto. EG y M: Infusión de etanol! (prevención de metabolitos tóxicos) Luego hemodiálisis (remoción)

FOMEPIZOL (inhibidor de la alcohol deshidrogenasa): droga de elección.

AQMED

AQMED

Estudiante de 5to año de secundaria, llega a EMG inmovilizado en una tabla y con un collar cervical luego de un accidente automovilístico. El paciente estuvo con cinturón de seguridad en el asiento trasero, dice que estuvo con otros 5 compañeros y que justo habían salido de una fiesta cuando su auto fue chocado. Tiene aliento alcohólico.

ALCOHOLES (METANOL, ETILENGLICOL)

Presentación: Depende del nivel (médico-legalmente ebrio a 80 mg/dL) Peso del paciente, tragos con comida, tolerancia. Lab: Nivel de alcohol sanguíneo, glucosa sérica. Tto: Soporte Vigilar hipoglicemia, acidosis, falla respiratoria. Considerar diálisis si alcohol sérico es mayor de 400 mg/dL.

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ALCOHOLES (METANOL, ETILENGLICOL)

NIVEL (mg/dL)

Efectos

50 – 150

Incoordinación, visión borrosa, lentitud

150 – 300

Disturbios visuales, tambaleante, habla escandida

300 – 500

Estupor, hipoglicemia, coma

≥ 500

Fatal (si no hay tolerancia)

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Ud. se encuentra de guardia cuando se produce un gran incendio en un edificio comercial del centro de la ciudad. Un total de 2 500 personas llegan a emergencia al mismo tiempo, para ser tratadas por inhalación del humo. Entre ellos se encuentra un hombre de 68 años con historia de estenosis aórtica, quien tuvo que bajar corriendo 90 escaleras.

¿Cuál es el test inicial más importante para este hombre? Niño de 5 años es traído a EMG debido a que ha convulsionado por primera vez. El niño estaba previamente sano y nunca tuvo otra convulsión. El padre dice que estaban viajando por todo el país en un vehículo antiguo cuando ocurrió la crisis. El niño estaba durmiendo en el piso del auto, y habían 5 adultos que fumaban tabaco en el momento de la crisis. Al examen físico el niño está somnoliento, por lo demás es normal. La oximetría de pulso es de 97%.

MONOXIDO DE CARBONO (CO)

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Fuente Varias formas de material inflamable: gasolina, madera, gas natural Atrapamiento en incendios + inhalación de humo. *Calefacción Niveles bajos presentes en la mayoría de fumadores de tabaco. *CO es inodoro e insípido. Metabolismo CO se une a Hb 200 veces más ávidamente que O2. CarboxiHb: disminuye liberación de O2 a los tejidos e inhibe mitocondrias. Hipoxia tisular, metabolismo anaeróbico (similar a anemia) Presentación Inicial similar a hipoglicemia! Pulmonar: disnea, taquipnea. Neurológico: cefalea, nausea, mareos (temprano), confusión, alteración del juicio, síncope (tardío). Cardiaco: Dolor de pecho, disrritmia, hipotensión.

MONOXIDO DE CARBONO (CO)

Laboratorio. Niveles de CarboxiHb: indican la severidad de exposición. menos de 10% 20 – 30% 30 – 50% más de 50 – 60%

Fumadores, residentes de ciudades. Síntomas leves. Síntomas moderados a severos. Fatal

AGA: *Arteriales o venosos. (color rojo cereza de la sangre) Acidosis metabólica (CarboxiHb falla en liberar oxígeno) PO2 NORMAL CPK elevada. Análisis de orina: mioglobinuria. Oximetría de pulso no ayuda!

AQMED

MONOXIDO DE CARBONO (CO)

Nivel de CO

Efecto

0 – 10% 11 – 20% 21 – 30% 31 – 40% 41 – 50% 51 – 60% 61 – 70% >70%

Ninguno. Cefalea leve. Cefalea pulsátil, irritabilidad. Cefalea severa, letargia, N/V. Confusión, síncope, taquicardia, taquipnea. Síncope, coma, convulsiones. Coma, HTN, falla respiratoria, muerte. Muerte.

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MONOXIDO DE CARBONO (CO)

Tratamiento Remoción de la fuente de exposición. Oxígeno al 100% Oxígeno hiperbárico en severos (anormalidades del CNS o dolor de pecho) *Hasta que CarboxiHb sea ≤ 5% Niños: mantener gasto urinario > 1 mL/kg/h En aire ambiental: vida media de CO: 4 – 6 hrs. 100% O2: 40 – 80’ Hiperbárico: 15 – 30’ Complicaciones: Cambios del comportamiento, pérdida de memoria, ceguera.

AQMED

AQMED

Niño de 2 años se presenta a EMG traído por sus padres, quienes dicen que lo encontraron bebiendo lejía. El paciente está llorando profusamente y tiene ampollas y quemaduras en su boca, además está babeando.

CÁUSTICOS/CORROSIVOS (ÁCIDOS Y ÁLCALI)

AQMED

Ingestión oral, inhalación o contacto cutáneo u ocular. Etiología. Hogar: limpiadores de baño, desagüe, piscinas, metales. Alcali: lejía, detergentes, cosméticos para el cabello, limpiadores de hornos. (La mayoría de limpiadores son bases fuertes: lejía, detergentes) Patogénesis: Bases: necrosis licuefactiva (alto riesgo de perforación) Acidos: necrosis coagulativa (proteínas) Lesiones severas cuando pH < 2 o > 12. Presentación. Dolor oral, babeo, odinofagia, dolor abdominal. (Quemaduras de membranas mucosas) Lesión esofágica + constricción, puede ocurrir con ácido o alcali. Perforación gástrica. Babeo, rechazo a tragar (por dolor)

CÁUSTICOS/CORROSIVOS (ÁCIDOS Y ÁLCALI)

AQMED

Dg.

Historia de exposición + lesiones características. ENDOSCOPIA ALTA!: crítica para determinar extensión. Lab:

Inespecíficos; pueden estar indicados Hb, Hgma (perforación, hemorragia) y RxTx (perforación)

Tto. (esencialmente el mismo) Soporte. Inmediatamente lavar la boca con grandes volumenes de agua fría. Irrigación de exposición ocular con grandes volumenes de agua o salino, seguido de tinción con fluoresceína (lesión corneal)

NO INDUCIR VÓMITO. NO LAVADO. NO INTENTAR NEUTRALIZAR. (producción de calor) Carbón activado no es útil. Esteroides y antibióticoprofilaxis no son útiles. Endoscopia luego de las primeras 24 horas si paciente sintomático o sospecha de quemaduras.

AQMED

Niña de 2 años es traída a EMG luego de haber ingerido gasolina. La gasolina había sido colocada en una botella de gaseosa para ser utilizada posteriormente. La paciente no parece estar en distress respiratorio, pero tiene sibilantes en la base de hemitórax derecho.

HIDROCARBUROS

AQMED

Se convierten en gases a temperatura ambiente; se encuentran en combustibles, solventes, betún. Presentación: Aspiración más posible que ingestión. *Neumonía aspirativa: tos, emesis, fiebre, disnea, sibilantes, crepitantes, percusión: matidez.

Lab: RxTx

Tratamiento: NO LAVADO

AQMED

Niño de 3 años estaba visitando la granja de su abuelo, es traído a EMG por una ambulancia. El abuelo dice que el niño estaba jugando en un terreno recientemente fertilizado cuando empezó a babear, llorar y vomitar. Actualmente el paciente está letárgico y ha defecado y miccionado en sus pantalones.

ORGANOFOSFORADOS

AQMED

Inhibidores directos de acetilcolinesterasa: ingestión, inhalación o absorción directa. *Insecticidas, fertilizantes, intento de suicidio: fuentes más comunes. Presentación: (efectos muscarínicos agudos) Diarrea, micción, miosis, bradicardia, emesis, edema (pulmonar), lacrimación, salivación. Más severos: (nicotínicos) Calambres, fasciculaciones, contracturas, debilidad, arreflexia, parálisis. SNC: ansiedad, ataxia, mareo, cefalea, convulsiones, coma.

ORGANOFOSFORADOS

Dg:

AQMED

Clínico + tratamiento inmediato si sospecha. Disminución de colinesterasa de GsRs es el mejor test para confirmación (toma tiempo, no retrazar tratamiento)

Tto: Atropina para síntomas muscarínicos. Pralidoxima para nicotínicos. Lavado de piel o lavado gástrico dependiendo. Soporte.

DIGOXINA

AQMED

Intento de suicidio o accidentalmente durante uso terapéutico. Más común si falla renal. (60% de digoxina excretada)

HIPOKALEMIA PREDISPONE a toxicidad (potasio y digoxina se unen al mismo sitio en la bomba Na-K ATPasa): aumento de Ca++ intracelular: aumento de contractilidad cardiaca. Presentación Síntomas GI son los más comunes: nausea, vómitos, diarrea, anorexia. Neurológicos y visuales: visión borrosa, anormalidades de la visión de colores, alucinaciones, confusión. Disturbios cardiacos: secundario a disrritmias.

DIGOXINA

AQMED

Lab. Anomalías ECG: bradicardia, contracciones prematuras, TQ ventricular, etc. Taquicardia paroxística auricular es la más común! HIPERKALEMIA aguda. Nivel sérico! Tto. Descontaminación gástrica: dosis repetidas de carbón activado. Anticuerpos específicos contra digoxina (Digibind): útiles para toxicidad severa (arritmias) Corrección de electrolitos: POTASIO. Antiarrítmicos: fenitoína, lidocaína (arritmias ventriculares) Marcapaso: si bradicardia o bloqueo 3er grado refractarios a atropina.

COCAINA

AQMED

Bloqueo de recaptación de norepinefrina y otras catecolaminas. *Anfetaminas similar. Toxicidad severa mucho más probable con la forma fumada (“crack”) o inyectada que con la inhalada. Muchas veces mezclada con otras drogas; puede ser aspirada, fumada o inyectada: efectos estimulantes del SNC. Presentación: Estimulación alfa adrenérgica: PA muy alta, ACV hemorrágico, HSA, IM, disrritmias, convulsiones: muerte. Intranquilidad, excitación, agitación. Luego: hipotensión, convulsiones, coma. Acidosis metabólica, rabdomiolisis, hipertermia. * Edema pulmonar, específico de la forma fumada. *Abstinencia: depresión (depleción de norepinefrina) *Septum nasal perforado en crónicos Pueden desarrollar cardiomiopatía dilatada.

COCAINA

Lab.

Screen urinario Rx abdominal**

Tto. Soporte Vida media de la droga sólo es 1 hora; usualmente buen pronóstico. *Hemorragia cerebral, infarto miocárdico. Carbón activado si intoxicación aguda por “empaquetado” en cavidad abdominal. Benzodiazepinas: control de agitación aguda. Agentes alfa + beta combinados (labetalol) o bloqueadores alfa (fentolamina): control de hipertensión. Evitar beta puros: alfa estimulatorios sin oposición.

AQMED

OTRAS DROGAS

AQMED

OPIOIDES Efecto analgésico, eufórico. Toxicidad RESPIRATORIA. (efecto depresivo en centro respiratorio) Muerte puede ocurrir por acidosis respiratoria aguda. MIOSIS, constipación, bradicardia, hipotermia, hipotensión. Rápidamente reversibles con naloxona. Síndrome de abstinencia: disconfort, pero no mortal.

BENZODIAZEPINAS Somnolencia, disartria, ataxia, estupor. Rara vez muerte: depresión respiratoria. La mayoría de muertes: asociación con etanol o barbitúricos. Abstinencia: similar a alcohol FLUMAZENIL antídoto específico (ciertas indicaciones) *Abstinencia aguda: convulsiones.

ALUCINÓGENOS

Marihuana, LSD, etc.

Pueden causar delirio y comportamiento bizarro, efectos adversos: ANTICOLINÉRGICOS. (rubor, boca seca, midriasis, retención urinaria) Potencialmente fatal: fenciclidina (anestésico artificial, disociativo): PCP (“polvo de ángel”): convulsiones. Tto. Benzodiazepinas

AQMED

Niño de 3 años traído a EMG por sus padres luego de ingerir las medicina que su hermano toma para la epilepsia (fenobarbital). El paciente tiene pupilas mióticas y al parecer está en coma.

BARBITÚRICOS

AQMED

Aumento de efectos del GABA: depresivos en músculos y nervios. Presentación: Letargia, hipotensión a coma dependiendo de dosis. *Leve a moderada: similar a intoxicación alcohólica. *Severa: coma Sobredosis masiva: muerte por depresión respiratoria o neurológica. Pueden causar hipotermia, pérdida de ROTs, corneal, coma (similar a muerte cerebral) Incluso actividad EEG ausente! Abstinencia: convulsiones (similar a alcohol o benzodiazepinas) Lab: niveles séricos (severidad clínica suficiente para determinar tratamiento) Tratamiento: soporte. No antídoto específico. Incrementar la excreción urinaria: bicarbonato.

AQMED

Niña de 2 años tomo la medicación de su hermano para la alergia. Es traída al hospital en ambulancia debido a temblores e hiperactividad. Los paramédicos reportan que la niña tuvo una crisis epiléptica antes de llegar al hospital. Al examen, la paciente tiene fiebre, rubor, taquicardia y pupilas dilatadas fijas.

ANTIHISTAMÍNICOS

AQMED

Alergias, descongestionantes, antieméticos. *Pueden contener alcohol, formas de liberación prolongada. Presentación: variable, pueden estimular o suprimir SNC. Mareos, insomnio, nerviosismo, intranquilidad, hiperactividad, alucinaciones, y/o convulsiones. Diagnóstico: clínico (no lab. necesario) Tto. Soporte Lavado gástrico si no es de liberación prolongada. Irrigación intestinal si es de liberación prolongada. Control de convulsiones.

METALES PESADOS

AQMED

PLOMO Niños pre-escolares! Ingestión: pintura, suelo, polvo, agua potable, gasolina* Riesgo: Edad preescolar, estatus socioecónomico bajo, casas antiguas (antes de 1960), residente urbano, afroamericano, inmigración reciente de países que usan gas y pintura con plomo. Absorción desde tracto GI (incrementada por deficiencias de Zn, Fe, Ca), piel, inhalación. 5 – 10% en sangre: 95% en GR / 80 – 90% en los huesos / Resto en cerebro y riñones. Excreción: orina (80 – 90%), heces (10%) Intoxicación es crónica!

Presentación. *Adultos: dolor abdominal, anemia, enf. renal, neuro: cefalea, pérdida de memoria; HTN. *Niños: Aguda: dolor abdominal, anemia, letargia, convulsiones, coma. Crónica: daño neurológico irreversible (retardo mental). Cambios en el comportamiento, más común: hiperactividad en más pequeños, agresión en mayores. Disfunción cognitiva/del desarrollo; en especial a largo plazo. GI: anorexia, dolor, vómitos, constipación (empieza en 20 ug/dL) SNC: en relación a edema cerebral: PIC: cefalea, cambios en estado mental, letargia, convulsiones, coma: muerte)

METALES PESADOS

AQMED

PLOMO Lab. Niveles sanguíneos. Menos de 10 ug/dL es aceptable. Screening: si alto riesgo, a los 12 y 24 meses; luego confirmatorio (venoso): gold standard. Indirectas: Rx de huesos largos (líneas densas de plomo: densidades en la placa metafisiaria de huesos largos en niños: indican exposición de largo plazo); moteado radioopaco en tracto intestinal (ingestión reciente) Anemia microcítica, hipocrómica; aumento de FEP y punteado basófilo. Tto.

Remoción de fuente de exposición. QUELACIÓN (empezando en 45 ug/dL) EDTA Ca++, dimercaprol (AL), penicilamina, succimer (oral) Aguda: descontaminación GI (carbón activado), gasto urinario: 1 – 2 mL/kg/hr.

AQMED

METALES PESADOS

AQMED

MERCURIO Fuentes inorgánicas y orgánicas: termómetros, esfingomanómetros, catárticos, pintura, cosméticos. Exposición industrial (inhalación) (mayoría de casos) Absorbido: piel, tracto GI, pulmones. Cruza fácilmente la barrera hemato-encefálica. Se concentra en: cerebro, riñones y GRs. Presentación. Pulmonares: Neurológicos:

GI: Tto.

neumonitis intersticial (inhalación) (pueden ser irreversibles): temblor, excitabilidad, pérdida de memoria, delirio, insomnio: “eretismo” nausea, vómitos, dolor, sangrado (ingestión) Remoción de fuente. QUELACIÓN ORAL: succimer o dimercaprol.

AQMED

Niño de 4 años estaba jugando en la cocina cuando su madre se descuidó para ir a la lavandería. Cuando volvió, lo encontró en el piso con una botella abierta de los multivitamínicos de su esposo. Una hora después, el niño empezó a quejarse de dolor abdominal y empezó a vomitar profusamente.

FIERRO

AQMED

No suficiente en preparaciones para niño; usualmente de dosis adulta. *>60 mg/kg se considera tóxica. *Causa más común de muerte en niños debido a intoxicación! Estadios: 1 (30-60 min) 2 (6-12h) 3 (24-48h) 4 (1-2 meses)

Lab.

Nauseas, vómitos, dolor abdominal, gastroenteritis hemorrágica “Luna de miel”: mejoría clínica (Severo) shock, falla hepatorrenal, sangrado, acidosis metabólica cicatriz GI (más común en salida gástrica), obstrucción, estenosis.

Nivel de fierro sérico (4 horas después de ingestión: ≥ 500 ug/dL considerado severo) Rx abdominal: puede mostrar las tabletas.

Tto. Deferoxamina IV indicada en: *Sintomático (sin importar el nivel sérico) *Si fierro sérico es mayor que la TIBC *Fierro sérico mayor a 350 ug/dL

AQMED

Mujer de 70 años con osteoartritis acude a EMG con disnea, nausea incohercible, vómitos y tinitus. Está alerta y da una buena historia. Su otro problema es hipertensión. Se encuentra tomando variedad de medicamentos para control del dolor. Su esposo dice que útlimamente se quejaba de mucho dolor y tomó la mitad de uno de sus frascos media hora atrás. Una adolescente es traída por ambulancia a la EMG luego de que su madre la encontrara con una botella de aspirina, que estaba vacía hasta la mitad y que fue comprada el día anterior. La paciente dice que “desea morir” porque su enamorado decidió salir con alguien más.

SALICILATOS

AQMED

Intoxicación por salicilatos resulta de la ingestión de gran cantidad de aspirina y otros salicilatos: complejos efectos sistémicos. Envenenamiento con medicamento más común. Desacopla fosforilación oxidativa e incrementa la tasa hipermetabólico. Inhibe ciclo de Krebs: acidosis metabólica Daño directo a hepatocitos: aumento de PFH.

metabólica:

estado

SALICILATOS

AQMED

Presentación. Distress GI (nausea, vómitos, gastritis). TINNITUS: uno de los síntomas más específicos. Efectos respiratorios: 1. Estimulación directa de centro respiratorio: hiperventilación central + hiperpnea. 2. Tóxico directo pulmonar: edema pulmonar no cardiogénico (similar a SDRA) Hipertermia. Toxicidad del SNC: confusión, coma, convulsiones, encefalopatía. Interfieren con ciclo de Krebs: acidosis metabólica (glicolisis anaeróbica) anion gap +. Alcalosis respiratoria compensatoria. (temprano) *Leve: Vómitos, hiperpnea, fiebre, letargia, confusión. *Severa: Convulsiones, coma, deshidratación, colapso cardiorrespiratorio. *Crónica: Hiperventilación, tinitus, deshidratación, sangrado, convulsiones, coma, hepatotoxicidad.

SALICILATOS

AQMED

Dg.

Nivel de aspirina (el más específico), pH sanguíneo? Hipoglicemia, TP prolongado. Rayos X de tórax: normal! o edema. Dosis tóxica aguda: > 150 mg/kg Estadíos: 1 (primeras 12h) 2 (12-24h) 3

Alcalosis respiratoria (estimulo directo SNC), pérdida de Na y HCO3 en orina, estimula cetoacidosis diabética! Aciduria paradójica, puede llevar a hipokalemia, inicio más rápido en niños pequeños. Acidosis metabólica (láctica, deshidratación, hipokalemia); aparece 4 – 6 h después de ingestión en infante, pero luego de 24h en adolescente. Hiperpnea por acidosis.

SALICILATOS

AQMED

Lab.

Hgma: elevación de GsBs, plaquetas y Hcto Electrolitos variables Aumento de BUN y creatinina. AGA: niños: acidosis metabólica + compensación respiratoria. adolescentes: alcalosis respiratoria. Test de cloruro férrico.

Tto.

Si paciente acude dentro de la 1ra hora: descontaminación gástrica, carbón activado. INCREMENTAR EXCRECIÓN URINARIA: ALCALINIZACIÓN (a pH de 7 – 7,5 c/bicarbonato IV) + agresiva resucitación con fluidos / cuando pH urinario se eleva: salicilato se carga (ácido débil): no re-absorción. Diálisis en severos. Nomograma no predice resultado.

AQMED

Varón de 28 años de edad con historia de depresión, es traído a EMG, 1 hora luego de un intento de suicidio con sus antidepresivos tricíclicos y benzodiazepinas. Se encuentra en estupor, con una frecuencia respiratoria de 7/min. ECG muestra QRS amplio. ¿Qué haría Ud.?

Niño de 3 años traído a EMG luego de haber estado tomando la medicina que su hermanito tomaba para su problema de mojar la cama. Se nota que está somnolienta, y en un ECG tiene ensanchamiento y prolongación del QRS, QT y QTc.

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

AQMED

Bloqueo alfa, anticolinérgico y bloqueadores de canales de Na+ (similar a quinidina); bloquea norepinefrina, 5-HT y dopamina en SNC y P: toxicidad cardiaca y neurológica. Efecto mayor: Sedación. Presentación. Anticolinérgico:

boca seca, taquicardia, midriasis, rubor. *peristalsis retrasada. Rápido inicio y deterioro. Disrritmia cardiaca: QRS ancho!: taquicardia ventricular, bloqueos de 1er grado. SNC: Alteración del estado mental, confusión, convulsiones. Dg. Niveles séricos. (más específico) Siempre ECG (QRS amplio, QTc largo) / ECG anormal determina toxicidad seria. Tto. Carbón activado. Tratamiento 1rio agudo. Vigilancia: Cualquier signo de toxicidad cardiaca: BICARBONATO inmediato. (Protege el corazón de los ATCs). Luego lidocaína si no hay respuesta.

AQMED

**ELIMINACIÓN Proceso de eliminación de la droga del cuerpo (y/o plasma) y sus características cinéticas. Modos principales: Biotransformación a metabolitos inactivos. Excreción renal Excreción: biliar, pulmonar, sudor. Tiempo de vida media: Tiempo para eliminar el 50% de una dosis dada (o para disminuir el nivel plasmático)

AQMED

**ELIMINACIÓN DE ORDEN CERO Tasa de eliminación es independiente de la concentración plasmática o cantidad corporal. Cantidad constante eliminada/tiempo.

No tienen tiempo de vida media definido. Debido a saturación de mecanismos de eliminación Ej. Reacciones de metabolización de la droga han alcanzado su Vmax. *Etanol (excepto niveles bajos), fenitoína (altas dosis terapéuticas), salicilatos. (dosis tóxicas)

AQMED

**ELIMINACIÓN DE PRIMER ORDEN Tasa de eliminación directamente proporcional a nivel plasmático o cantidad presente. A mayor cantidad, eliminación más rápida.

FRACCIÓN CONSTANTE eliminada por unidad de tiempo: tiempo de vida media es constante. La mayoría de drogas.

AQMED

Compuesto

Síntomas y signos

Intervención

Inhibidores de la AChE

Miosis, salivación, sudoración, calambres GI, diarrea, contracturas – convulsiones, coma, falla respiratoria. Taquicardia, HTN, hipertermia (caliente, seco), delirio, alucinaciones.

Soporte respiratorio; atropina + pralidoxima (para irreversibles).

N/V, disnea + hiperventilación, midriasis, vertigo; signos CV: hipotensión, síncope, taquicardia, arritmias. Ansiedad, agitación, hipertermia (tibia, sudorosa), midriasis, taquicardia, HTN, psicosis, convulsiones.

Atropina y bloqueadores muscarínicos CO (más de 10% COHb)

Control de síntomas CV e hipertermia + fisostigmina (cruza BHE)

Opioides

Letargia, sedación, bradicardia, hipotensión, hipoventilación, miosis, coma, falla respiratoria.

Oxígeno hiperbárico y descontaminación (humidificado, al 100%) Control de síntomas CV, hipertermia y convulsiones; +/- BZD or antipsicóticos. Soporte ventilatorio. Naloxona a intervalos frecuentes.

Salicilatos (ASA)

Confusión, letargia, hiperventilación, hipertermia, deshidratación, hipoK, acidosis, convulsiones, coma. Desinhibición (inicial), letargia, ataxia, nistagmo, estupor, coma, hipotermia, falla respiratoria.

Corregir acidosis y electrolitos, alcalinización urinaria, hemodiálisis posible. Soporte ventilatorio, flumazenil si BZD.

ISRS

Agitación, confusión, alucinaciones, rigidez muscular, hipertermia, taquicardia, HTN, convulsiones.

Control de hipertermia y convulsiones, posible uso de ciproheptadina, antipsicóticos y BZD.

Tricíclicos

Midriasis, hipertermia, 3Cs (convulsiones, coma, cardiotoxicidad): arritmias.

Control de convulsiones e hipertermia, corregir acidosis, antiarrítmicos posibles.

Estimulantes SNC

Sedativos, hipnóticos; etanol

ANTÍDOTO

TÓXICO

Acetilcisteína Atropina + pralidoxima (2-PAM) Deferoxamina Fab Digoxina Dimercaprol (BAL) EDTA Esmolol Etanol Flumazenil Glucagon Naloxona, naltrexona Oxígeno Penicilamina Fisostigmina

Acetaminofen Inhibidores AChE: fisostigmina, neostigmina, piridostigmina; organofosforados incluyendo insecticidas: malatión, paratión. Hierro y sales de hierro. Digoxina. (+ normalizar K+, lidocaína, Mg++) Arsénico, oro, mercurio, plomo; succimer oral: plomo y Hg leves. Soporte en Pb, otras raras (Cd, Cr, Co, Mn, Zn) Teofilina, beta agonistas. Metanol o etilenglicol (fomepizol aprobado por FDA; diálisis) BZD, zolpidem. B-bloqueadores Opioides. CO. Cobre (Wilson), Fe, Pb, Hg, Au. Anticolinérgicos (atropina, antihistamínicos, antiparkinsonianos) NO TRICÍCLICOS. Isoniazida Heparina. Warfarina, cumarínicos. (plasma fresco congelado) No específico: todas orales excepto: Fe, CN, Li, solventes, corrosivos. Cianuro (seguido de nitrato, seguido de tiosulfato, también: hidroxicobalamina) Methemoglobina, nitritos. Tricíclicos (inespecífico), salicilatos. tPA, estreptokinasa

Piridoxina Protamina Vitamina K1 (fitonadiona) Carbón activado Nitritos Azul de metileno Bicarbonato Ácido aminocaproico

AQMED

POST-TEST

1. Edad a la que se recomienda iniciar Papa Nicolau para detección de Ca cuello uterino:____ 2. Inmunizaciones recomendadas para todo paciente adulto mayor de 65 años: ___________ 3. Edad a la que se recomienda iniciar screening de HTA, e hipercolesterolemia:_____ y_____ 4. A qué toxídrome corresponde: Diarrea, Micción, Miosis, Bradicardia, Broncospasmo, Emesis, Lacrimación, Salivación. 5. ¿En qué intoxicaciones indicaría bicarbonato VEV?¿Por qué? 6. ¿En qué intoxicaciones podría estar indicada la hemodiálisis? 7. A todo paciente con alteración de conciencia de etiología no determinada se le debe administrar la triada: _____________/_____________/______________ 8. La dosis tóxica del paracetamol es: ____________, y su antídoto: ____________ 9. Actualmente, la droga de elección para tratar intoxicación por alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol), es: _____________. 10. El antídoto de las benzodiacepinas es: ___________.

AQMED

POST-TEST 1. Edad a la que se recomienda iniciar Papa Nicolau para detección de Ca cuello uterino:

21 ó 3+ IRS 2. Inmunizaciones recomendadas para todo paciente adulto mayor de 65 años:

Influenza, Neumococo,… 3. Edad a la que se recomienda iniciar screening de HTA, e hipercolesterolemia: 18 y 35/45 4. A qué toxídrome corresponde: Colinérgico Diarrea, Micción, Miosis, Bradicardia, Broncospasmo, Emesis, Lacrimación, Salivación. 5. ¿En qué intoxicaciones indicaría bicarbonato VEV?¿Por qué?

Salicilatos, tricíclicos, fenobarbital / alcalinización orina 6. ¿En qué intoxicaciones podría estar indicada la hemodiálisis?

Etilenglicol, metanol, salicilatos, litio, teofilina 7. A todo paciente con alteración de conciencia de etiología no determinada se le debe administrar la triada naloxona, glucosa y tiamina 8. La dosis tóxica del paracetamol es 140 mg/kg, y su antídoto N-acetilcisteína 9. Actualmente, la droga de elección para tratar intoxicación por alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol), es fomepizol. 10. El antídoto de las benzodiacepinas es flumazenilo.

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I SIMULACRO ENAM (Electivo)

Domingo 5 de setiembre 1:30 pm

Aula de pediatría HRHDE