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• Pedro V. Ureña Sandoval

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APENDICITIS En 1886 Fitz 1 acuñado el término apendicitis. Morton se acredita con la realización de la primera apendicectomía deliberada por un apéndice perforado en los Estados Unidos en 1887. 2, 3 En 1889 McBurney 4 informó el tratamiento de la apendicitis con apendicectomía antes de la ruptura y describió "la sede del mayor dolor ... ha sido muy exactamente entre una pulgada y media y dos pulgadas de la apófisis espinosa anterior del ilion en una línea recta trazada desde el proceso hasta el ombligo . "A partir de entonces, este lugar era conocido como el punto de McBurney. Atención quirúrgica moderna y la terapia con antibióticos han convertido a esta enfermedad una vez frecuentemente fatal raramente hoy. La apendicitis se mantiene la condición quirúrgica aguda más común del abdomen 5 ; muchos aspectos del tratamiento de la apendicitis siguen siendo controvertidas.

Embriología y Anatomía Durante la embriogénesis, el apéndice se primero visible durante la octava semana de gestación como una continuación de la punta inferior del intestino ciego. 6, 7 El apéndice gira a su posición final en la cara posteromedial del ciego, a unos 2 cm por debajo de la válvula ileocecal, durante la final de la infancia. La variabilidad en esta rotación da lugar a múltiples posiciones finales posibles del apéndice. El apéndice es intraperitoneal en el 95% de los casos, pero la ubicación exacta varía ampliamente. 8 En 30% de los casos la punta del apéndice es en la pelvis, en el 65% que está detrás del ciego, y en el 5% es verdaderamente extraperitoneal en la posición retrocólica o retrocecal. En los casos de mala rotación o situs inversus, el apéndice mala posición puede dar lugar a signos de inflamación en lugares inusuales. Los promedios del apéndice 8 cm de longitud, pero pueden variar de 0,3 a 33 cm. El diámetro del apéndice oscila entre 5 a 10 mm. Su suministro de sangre es la rama apendicular de la arteria ileocólica, que pasa por detrás del íleon terminal. La base del apéndice se presenta en la unión de los tres tenias coli, un punto de referencia útil para localizar un apéndice difícil de alcanzar. Su epitelio del colon y las capas musculares circular y longitudinal son contiguas con las capas cecales. A pocos folículos linfáticos de la submucosa están presentes al nacer. Estos aumento de aproximadamente 200 por 12 años y reducir abruptamente después de los 30 años. Supresión de los resultados del desarrollo del ciego en la hipoplasia o agenesia apendicular.Duplicación apendicular tiene una incidencia de 4 en 100.000. 9, 10 El apéndice duplicada puede ser parcial (apéndice bífida) o total, y puede tener orificios separados o comunes en el ciego, que también pueden ser duplicadas. La función del apéndice es desconocido. Primates tienen un apéndice, pero la mayoría de los mamíferos no lo hacen. Curiosamente, los conejos tienen un apéndice y se cree que es un sitio importante para el desarrollo inmunológico de las células B. 11 1

Espectro de la enfermedad La variación geográfica en la incidencia de la apendicitis es generalizada. La apendicitis se produce con menos frecuencia en los países menos industrializados. 12 Durante las últimas décadas, la incidencia en todo el mundo ha disminuido de manera constante. 12131415 En los Estados Unidos más de 70 mil niños son diagnosticados con apendicitis año, o aproximadamente 1 por cada 1.000 niños por año. El riesgo de por vida para la apendicitis es del 9% para los hombres y el 7% para las mujeres. 16 Alrededor de un tercio de los pacientes con apendicitis son menores de 18 años de edad. La apendicitis es más frecuente en la raza blanca y durante los meses de verano. El pico de incidencia se produce entre los 11 y 12. Aunque el trastorno es poco común en los bebés, la apendicitis perforada puede ocurrir incluso en los bebés prematuros. Perforación también puede ser el resultado final de otro proceso de la enfermedad, como se ve en los recién nacidos con enfermedad de Hirschsprung. 17 Aunque el diagnóstico y el tratamiento han mejorado, la apendicitis sigue causando una morbilidad significativa y sigue siendo, aunque en raras ocasiones, una de las causas de la muerte. 18, 19 Muchos términos se han utilizado para describir las etapas diferentes de la apendicitis incluyendo apendicitis aguda, apendicitis supurada, apendicitis gangrenosa y apendicitis perforada. Estas distinciones son imprecisas, con una considerable variabilidad entre cirujanos y entre cirujanos y patólogos. Clínicamente la única distinción relevante es entre apendicitis simple y complicada. En la apendicitis general aguda supurada y tienden a tener un curso clínico simple, mientras que la apendicitis gangrenosa y perforada tienden a tener un curso complicado. Ya sea que los casos crónicos y recurrentes de apendicitis existen se ha debatido durante décadas. Literatura sostiene que existen y deben considerarse en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal bajo recurrente. 20, 21 La inflamación del apéndice no conduce inevitablemente a la perforación debido a la resolución espontánea ocurre. 22, 23 Los antibióticos también pueden ayudar a la resolución de la inflamación. El reconocimiento de que esto puede contribuir a la disminución del número de apendicectomías. 14, 15

Entrega La enseñanza tradicional es que la apendicitis evoluciona como un continuo de la inflamación simple de perforación, que se producen típicamente después de 24 a 36 horas de los síntomas, y la formación de abscesos posterior que ocurre durante un período de 2 a 3 días. 24, 25 Sin embargo, la variabilidad de la presentación clínica de la apendicitis conduce a laparotomías que no revelan un apéndice inflamado. La experiencia clínica y los avances en los métodos de imagen han mejorado la precisión diagnóstica, pero no son inexpugnables. La presentación clínica de la apendicitis puede ser entendida en términos de su fisiopatología.

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Apendicitis resultados de obstrucción luminal seguida de la infección. Este proceso fue descrito por primera vez por van Zwalenberg 26 en 1905 y confirmado experimentalmente por Wangensteen 27 en 1939. Wangensteen mostró que el apéndice humano continúa secretando moco aun cuando las presiones intraluminales exceden 93 mm Hg. Aunque está claro que la obstrucción luminal causa la apendicitis, la causa de la obstrucción no siempre es clara. Espesado y la materia fecal veces calcificado, conocido como fecalito, a menudo desempeña un papel. 28 Fecalitos se pueden encontrar quirúrgicamente en aproximadamente 20% de los niños con apendicitis aguda y se reportan en 30% a 40% de los niños con apendicitis perforada. 29, 30 La presencia de fecalitos menudo puede ser documentada radiográficamente. La hiperplasia de los folículos linfoides apendicular frecuentemente causa la obstrucción luminal, y la incidencia de la apendicitis se asemeja mucho a la cantidad de tejido linfoide presente. 31 Las causas de la reacción local o generalizada de tejido linfático tales como Yersinia, Salmonella, y Shigella 32333435 puede conducir a la obstrucción luminal del apéndice, al igual que las infestaciones parasitarias por Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, o Ascaris especie.363738 Infecciones virales entéricos y sistémicos como el sarampión, la varicela y el citomegalovirus también pueden causar apendicitis. 39, 40 Los pacientes con fibrosis quística tienen una mayor incidencia de apendicitis, que presumiblemente el resultado de alteraciones en las glándulas mucosas que segregan. 41, 42 Los tumores carcinoides pueden obstruir el apéndice, especialmente cuando se encuentran en el tercio proximal. Los cuerpos extraños tales como alfileres, semillas de hortalizas, y huesos de cereza han sido implicados como causas de apendicitis durante más de 200 años. Trauma también ha sido reportado como una causa, 43 al igual que el estrés psicológico 44 y la herencia. 45 Inicialmente, el paciente puede describir los síntomas gastrointestinales leves antes de la aparición del dolor (por ejemplo, disminución del apetito, indigestión, o sutiles cambios en los hábitos intestinales). La anorexia es una señal útil, sobre todo en los niños, debido a que un niño con hambre rara vez tiene apendicitis. Cualquier síntomas gastrointestinales severos antes de la aparición del dolor, sin embargo, deben sugerir un diagnóstico alternativo. La distensión del apéndice resulta en la activación de las fibras de dolor visceral.Dolor visceral temprana típica es inespecífico en la región periumbilical. Este dolor inicial es mal localizada como un dolor profundo, sordo en el T-10 dermatoma. La distensión continua de la pared apendicular provoca náuseas y vómitos, que normalmente sigue a la aparición del dolor dentro de unas pocas horas. La náusea es común, pero vómitos normalmente no es grave. La aparición de estos síntomas antes de la aparición del dolor pone en duda el diagnóstico. El apéndice obstruido es un caldo de cultivo perfecto para las bacterias atrapadas. A medida que aumenta la presión intraluminal, drenaje linfático se inhibe, lo que lleva a un mayor edema y la inflamación. Finalmente, el aumento de la presión provoca la obstrucción venosa, lo que conduce a isquemia tisular, infarto, y gangrena. La invasión bacteriana de la pared del apéndice entonces se produce. Fiebre, taquicardia, leucocitosis y se desarrollan como consecuencia de mediadores 3

liberados por los tejidos isquémicos, células blancas de la sangre, y bacterias. Cuando el exudado inflamatorio de los contactos de la pared apendicular el peritoneo parietal, las fibras del dolor somático se activan y el dolor se localiza cerca del sitio apendicular, más típicamente en el punto de McBurney. El dolor de vez en cuando se produce sólo en el cuadrante inferior derecho y sin principios componente visceral. Con un apéndice retrocecal o pélvica, este dolor somático a menudo se retrasa en el inicio debido a que el exudado inflamatorio no hace contacto con el peritoneo parietal hasta que se produce la ruptura y la infección se disemina. El dolor de un apéndice retrocecal puede estar en el flanco o la espalda. Un apéndice pélvica descansando cerca de los vasos uréter o testiculares puede causar la frecuencia urinaria, dolor testicular, o ambos. La inflamación de la uretra o la vejiga por un apéndice inflamado también puede conducir a dolor en la micción o el dolor engañosa de una distensión de la vejiga secundaria a la retención urinaria. Desglose adicional de la pared apendicular conduce a la perforación con el derrame del contenido intraluminal infectados con formación de abscesos localizados o peritonitis generalizada. Este proceso depende de la rapidez de progresión a la perforación y en la capacidad del paciente para montar una respuesta y contener los contenidos derramados del apéndice. Los signos de apendicitis perforada incluyen una temperatura superior a 38,6 ° C, recuento de leucocitos mayor que 14.000, 46 y la presencia de signos peritoneales más generalizadas. Otros factores de riesgo incluyen la reportados sexo masculino, extremos de edad, y tales factores anatómicos como una posición retrocecal del apéndice. 25, 47 Sin embargo, la apendicitis perforada y no perforada puede ser entidades totalmente separadas.13 La resolución espontánea de la apendicitis ocurre. Los pacientes pueden estar asintomáticos antes de la perforación, y los síntomas pueden estar presentes durante más de 48 horas sin perforación. En general, sin embargo, la mayor duración de los síntomas se asocia con un mayor riesgo de perforación. El estreñimiento es inusual, pero la sensación de plenitud rectal o tenesmo es común. La diarrea es más frecuente en niños que en adultos y puede resultar en un mal diagnóstico de gastroenteritis. La diarrea es normalmente de corta duración y a menudo resulta de la irritación del íleon terminal o ciego; sin embargo, puede indicar un absceso pélvico. Los niños más pequeños suelen presentar con apendicitis complicada debido a su incapacidad para dar una historia precisa y de bajo índice de sospecha que conduce a un mal diagnóstico de los médicos. 484950 El síntoma de presentación más frecuente en niños en edad preescolar está vomitando, seguido de fiebre y dolor abdominal. 51 La perforación es casi siempre el hallazgo en la laparotomía, y estos niños pueden haber asociado obstrucción del intestino delgado secundaria a la inflamación extensa en el íleon terminal y el ciego.

Diagnóstico Examen físico Al igual que con la mayoría de los procesos de la enfermedad, se puede aprender mucho antes de que se toca al paciente. Los niños con apendicitis por lo general se encuentran en la cama con un 4

movimiento mínimo. Un retorciéndose, gritando niño rara vez tiene apendicitis. Una excepción a esto es el niño con apendicitis retrocecal y posterior irritación del uréter con dolor similar a un cólico renal. Los niños mayores pueden cojear o flexionar el tronco, mientras que los bebés pueden flexionar la pierna derecha sobre el abdomen. Un recuerdo de dolor localizado provocado por baches en el camino en el viaje al hospital es útil. Antes de comenzar la palpación del abdomen, es útil pedir al niño que señale con un dedo a la ubicación del dolor abdominal. Con las rodillas dobladas para relajar los músculos abdominales, palpación suave del abdomen debe comenzar en un punto alejado de la ubicación del dolor percibido. La palpación del abdomen en una zona alejada del sitio del dolor puede provocar dolor en el cuadrante inferior derecho (Rovsing signo de dolor referido), lo que indica irritación peritoneal. Los niños más pequeños pueden ser más cooperativo si la mano o el estetoscopio se utiliza para la palpación. El estetoscopio puede tener varios papeles en la evaluación de un paciente que potencialmente tiene apendicitis, el menos importante de los cuales es la auscultación. Aunque los pacientes a menudo han disminuido o ausencia de ruidos intestinales, esto no es uniforme y la auscultación del abdomen es de poco beneficio. Sin embargo, la auscultación del tórax para examinar de infección respiratoria inferior es útil porque la neumonía del lóbulo inferior derecho puede imitar apendicitis. Hiperestesia cutánea, una sensación derivado de la T10 a las raíces nerviosas L1, es a menudo uno de los primeros aunque signo inconsistente de apendicitis.Tocando ligeramente el paciente con el estetoscopio crea esta sensación incómoda. Sensibilidad localizada es esencial para el diagnóstico y se nota ya sea a la palpación o percusión. La ternura puede ser leve e incluso enmascarado por dolor abdominal generalizado, especialmente durante las etapas iniciales. El punto de McBurney es la localización más frecuente. Retrocecal apendicitis puede ser detectada por medio camino entre la ternura duodécima costilla y la posterior espina ilíaca superior. Apendicitis pélvica produce sensibilidad rectal. Un niño con malrotación tendrá sensibilidad localizada que corresponde a la posición del drenaje exudativa del apéndice inflamado. A medida que la enfermedad progresa a la perforación, peritonitis sobreviene. El patrón de dolor depende de la localización del apéndice. La perforación puede resultar en un alivio temporal de los síntomas que se alivia el dolor de la víscera distendido. Inicialmente, la peritonitis se refleja como rigidez muscular local. Esta progresa desde la simple involuntaria custodiando a la rigidez generalizada del abdomen. Otros signos incluyen la rigidez del músculo psoas (demostrado por extensión de la cadera derecha o elevar la pierna recta contra la resistencia) o del músculo obturador (demostrado por la rotación interna pasiva del muslo derecho), ambos de los cuales indica irritación de estos músculos debido a retrocecal apendicitis. Otras pruebas de inflamación peritoneal como sensibilidad rebote rara vez son necesarios para el diagnóstico y causan molestias innecesarias.

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El uso rutinario de examen rectal en el diagnóstico de la apendicitis ha sido recientemente cuestionado. 525354 Dolor durante este examen no es específico para la apendicitis. Si otras señales apuntan a una apendicitis, el examen rectal es innecesario. Sin embargo, puede ser una maniobra de diagnóstico útil en casos cuestionables, como cuando se sospecha un apéndice de la pelvis o absceso o cuando se están considerando uterinos o anexiales condiciones patológicas. Si se deja que la apendicitis para progresar, dos resultados posibles: (1) peritonitis difusa y choque ocurrirán o (2) la infección se convertirán aislado y formarán un absceso. Peritonitis difusa es más común en bebés, probablemente debido a la ausencia de grasa omental. Niños y adolescentes de mayor edad son más propensos a tener un absceso organizado. El examen físico en los casos de un absceso organizado revela una masa pantanoso, tierna sobre el absceso. Un aspecto a menudo no declarada pero crítico de la evaluación es exámenes seriados realizados por la misma persona. La seguridad y eficacia de la observación de serie se informó por primera vez por White en 1975 55 y desde entonces ha sido reforzada por otros estudios. Surana 56 informó de un estudio prospectivo que no muestran aumento de la morbilidad con apendicectomía después de la observación activa en un hospital en comparación con la apendicectomía urgente. Cuando el diagnóstico no está claro, los exámenes abdominales de serie permiten que el médico para disminuir el número de laparotomías innecesarias sin aumentar el riesgo para el paciente.

Los estudios de laboratorio Mucho se ha discutido acerca de los resultados de laboratorio de apendicitis. Total de los recuentos de leucocitos y neutrófilos han sido ampliamente investigado. 575859 La sensibilidad de un recuento de leucocitos elevada varía de 52% a 96% y la de un recuento de neutrófilos izquierda desplazada varía de 39% a 96%. Este último es de mejor valor diagnóstico, pero la mala interpretación de los valores sigue siendo común. Recuento de leucocitos normal ocurre en el 5% de los pacientes con apendicitis. Una mayor especificidad y sensibilidad se han reportado con una proporción mayor de los neutrófilos de los linfocitos a 3,5. 60 En la mayoría de los niños con sospecha de apendicitis, la combinación de la historia clínica, la exploración física y estudios de laboratorio deberá proporcionar datos suficientes para hacer el diagnóstico. Sin embargo, se ha informado de diagnóstico erróneo que conduce a apendicectomía negativa que van desde 10% a 30%. 61 Una apendicitis puntuación basada en un peso de ocho factores clínicos (localizadas inferior derecha sensibilidad en el cuadrante, leucocitosis, la migración dolor, desviación a la izquierda, fiebre, náuseas, vómitos, anorexia, irritación peritoneal) fue propuesto para mejorar la precisión diagnóstica. 62, 63 En evaluaciones prospectivas de niños con dolor abdominal agudo, la sensibilidad del sistema de puntuación varió de 76% a 100% y su especificidad varió de 79% a 87%. 64, 61 En los casos en que el diagnóstico es dudoso, la observación de serie está justificada, y los estudios de imagen puede ser útil. 6

Los estudios de imagen Los estudios de imagen tienen un éxito variable en la mejora de la precisión diagnóstica. La radiografía simple puede ser útil. Fecalitos están presentes en el 10% y el 20% de los pacientes y puede ser una indicación para la cirugía cuando los síntomas están presentes.Un patrón de gas anormal en el cuadrante inferior derecho, la escoliosis lumbar lejos del cuadrante inferior derecho, y obliteración de la sombra del psoas o franja de grasa en la derecha también son útiles. Una radiografía de tórax para descartar neumonía puede estar indicada. Una radiografía de contraste enema de bario puede mostrar llenado ausente o incompleta del apéndice, irregularidades de la luz apendicular, y un efecto de masa extrínseca en el ciego o el íleon terminal. La sensibilidad y especificidad de esta técnica son bajos,sesenta y cinco y se utiliza mejor en el diagnóstico del dolor abdominal inespecífico. En manos expertas, la ecografía ha demostrado ser una ayuda para el diagnóstico eficaz. Un estudio prospectivo mostró que la ecografía era más preciso que la impresión clínica inicial del cirujano. 66 La mayoría de los estudios demuestran una sensibilidad mayor que 85% y una especificidad mayor que 90%. 67 Demostración de un apéndice no compresible que es 7 mm o más de diámetro anteroposterior es el criterio principal para el diagnóstico. La presencia de un apendicolito es útil. Dichas técnicas como graduada de compresión, la auto-localización, 68 y enfoques de ultrasonido transvaginal o transrectal 69 también mejores resultados. La tomografía computarizada (TC) se ha vuelto más ampliamente utilizado en el diagnóstico de la apendicitis. 70717273 Los hallazgos de un apéndice ampliada (> 6 mm), espesantes apendicular pared (> 1 mm), varamientos grasa periapendicular, y de mejora de la pared apendicular son criterios diagnósticos útiles. 74, 75 La sensibilidad de la TC es superior al 90%, y su especificidad es superior al 80%. 76 Las comparaciones de la ecografía y CT han demostrado que este último es más sensible, mientras que el primero es más específico. 67,70, 77 Estas dos modalidades de imágenes, sin embargo, deben emplearse únicamente si el diagnóstico es incierto. En un protocolo que evaluó niños con hallazgos clínicos equívocos de la apendicitis, la combinación de ultrasonido pélvico seguido por CT limitada con contraste rectal, si es necesario, produjo una sensibilidad de 94% y una especificidad del 94%. 78 El mismo protocolo redujo la tasa de apendicectomía negativa del 12% al 6% en la misma institución durante el período de estudio, pero realizada de imágenes en casi 80% de los niños con sospecha de apendicitis. La precisión diagnóstica mejora percibida dado lugar a un aumento dramático en el número de TC realizada en la población pediátrica, 798081 a pesar de que no existe una buena evidencia que apoya el uso rutinario de la TC en el diagnóstico de la apendicitis. 82 Además de la utilización de los recursos del hospital y el retraso en la atención quirúrgica, el riesgo potencial de cáncer asociado con la radiación ionizante de CT debe ser considerado. 79

El diagnóstico diferencial 7

La apendicitis aguda puede imitar prácticamente cualquier proceso intraabdominal. 83 El diagnóstico diferencial de la apendicitis aparece en la Tabla 100-1. La consideración de estos otros procesos de la enfermedad antes de la cirugía es tan importante como lo es el de examinar para ellos cuidadosamente cuando el paciente está bajo anestesia y durante la cirugía en el caso de un apéndice normal.

Apéndice

Úlcera duodenal

Absceso tubo-ovárico

Tumor apendicular, tumor carcinoide

Gastroenteritis

Otros

Obstrucción intestinal

La infección por citomegalovirus

La intususcepción

Cetoacidosis diabética

Meckel diverticulitis

Schonlein Henoch

Tuberculosis

La enfermedad de Kawasaki

Tifoidea (perforación de la úlcera)

El linfoma de Burkitt

Tracto urinario

Torsión de epiplón

La hidronefrosis

Recto vaina hematoma

La pielonefritis

Pancreatitis

Ureteral o cálculos renales

La infección parasitaria

El tumor de Wilms

La pleuresía

Útero, Ovario

Neumonía

Embarazo ectópico

Porfiria

Torsión ovárica

Psoas absceso

Quiste ovárico roto

La enfermedad de células falciformes

Mucocele apendicular Enfermedad de Crohn Ciego y colon Carcinoma cecal Diverticulitis Enfermedad de Crohn Obstrucción intestinal Úlcera stercoral Tiflitis (leucémica, amebiana) Hepatobiliar Colecistitis Hepatitis Colangitis Intestino delgado Adenita

Salpingitis

La torsión del apéndice epiploica

El diagnóstico clínico de apendicitis es difícil porque muchos de los síntomas de la apendicitis son inespecíficos y las presentaciones pueden ser variables. Gastroenteritis aguda es una causa común de dolor abdominal en los niños. Es por lo general debido a una enfermedad viral y es auto-limitada. Los síntomas incluyen diarrea acuosa, dolor abdominal tipo cólico, fiebre, náuseas y vómitos. El estreñimiento es otro problema pediátrico común y puede causar dolor abdominal, náuseas y vómitos. El dolor suele ser persistente, pero no progresivo. Historia y una radiografía simple sugerirá el diagnóstico. Infección del tracto urinario también causar fiebre, náuseas y vómitos. Un análisis de orina se debe obtener si los síntomas urinarios están presentes. A pesar de los avances en el diagnóstico por imagen, operación realizada por apendicitis no siempre revelan un apéndice inflamado. Anteriormente aceptado tasas de laparotomía que no reveló 8

apendicitis gama del 15% al 40%. 25 Estas tarifas no son compatibles con la reciente literatura que reportan tasas de apendicectomías negativas a ser inferior al 10%. 84858687 Cuando se encuentra un apéndice normal, la mayoría de los cirujanos recomiendan que se retira para permitir el examen patológico y para evitar posibles confusiones si el paciente experimenta dolor en el cuadrante inferior derecho en el futuro. Una exploración del cuadrante inferior derecho se debe realizar para buscar otras causas de los síntomas. El íleon terminal puede demostrar adenitis mesentérica, ganglios linfáticos agrandados en el mesenterio del íleon que puede ser secundaria a una infección respiratoria superior. Estos pacientes pueden tener dolor abdominal, fiebre y náuseas, pero su sensibilidad no es tan bien localizado ya que en la apendicitis. Linfocitosis puede observarse en el recuento diferencial de sangre. Una búsqueda de un divertículo de Meckel se debe hacer, pero rara vez causa dolor. Sangrado sin dolor y obstrucción son los síntomas de presentación más comunes. Si el paciente tiene la enfermedad de Crohn, el apéndice no debe ser eliminado si o el ciego está involucrado en el proceso de la enfermedad debido a la eliminación se asocia con una alta incidencia de la formación de fístulas posteriores. 88 La precisión diagnóstica para la apendicitis es la más baja entre las mujeres jóvenes, debido a la variedad de condiciones ginecológicas que pueden causar dolor abdominal bajo. El embarazo ectópico se debe considerar en las adolescentes con dolor abdominal bajo. Se pueden presentar sangrado vaginal, amenorrea, mareos, náuseas y vómitos. La rotura de quistes ováricos y torsión ovárica también puede presentarse con dolor abdominal bajo.Sexualmente niñas activas con enfermedad inflamatoria pélvica pueden presentarse con dolor abdominal bajo, secreción vaginal, y la ampliación de los anejos. La mayoría tendrá sensibilidad de movimiento cervical y responderán a los antibióticos. La intervención quirúrgica puede estar indicada para aquellos que no responden o absceso persistente. Los tumores carcinoides están presentes en menos de 1% de los pacientes sometidos a apendicectomía. 89 La mayoría de los tumores carcinoides apendiculares carecen de las células que contienen serotonina que son típicos de los tumores carcinoides del intestino medio, por lo que rara vez son sintomáticas y típicamente presentes incidentalmente en la apendicectomía. 90 La mayoría son benignos, y simple apendicectomía es curativa. 91, 92 La controversia rodea el manejo quirúrgico apropiado de los tumores carcinoides potencialmente malignas. El consenso es que los tumores carcinoides mayores de 2 cm de diámetro, los que obviamente han hecho metástasis, y los ubicados en la base del apéndice requieren hemicolectomía derecha, 90, 93 mientras que las que son más pequeñas que 1 cm de diámetro y no han metastatizado en el momento del diagnóstico son tratados por la apendicectomía solo. El tratamiento de tumores que son de 1 a 2 cm de diámetro sigue siendo controvertido. Moertel 91 cree que un procedimiento quirúrgico conservador es todo lo que se requiere, independientemente del tamaño del tumor o la ubicación, siempre y cuando las metástasis no están presentes.

Tratamiento 9

Aunque es generalmente aceptado que el tratamiento para la apendicitis es una apendicectomía, los detalles de la gestión varían considerablemente. 94 Por ejemplo, las técnicas quirúrgicas como la laparoscopia, el uso de drenajes, la necesidad de irrigación peritoneal, el manejo del muñón apendicular, y el cierre de la incisión siguen siendo objeto de debate. La necesidad de apendicectomía intervalo después del tratamiento conservador inicial de un flemón apendicular está claro. La elección de los antibióticos y la duración de su uso varían considerablemente de cirujano a cirujano.

Antibióticos El uso de antibióticos para el tratamiento de la apendicitis es claramente beneficioso. 95Culturas intraoperatorias no se han demostrado para alterar el resultado del tratamiento.96, 97 El mejor régimen y la duración del uso de antibióticos es un tema de continua controversia. Un curso de 10 días de intravenosa ampicilina, gentamicina y clindamicina o metronidazol es el estándar de oro para el tratamiento de la apendicitis complicada, 98 y la eficacia de otras combinaciones de antibióticos generalmente se mide en contra de este régimen empírico. Más recientemente, se ha demostrado que una sola o doble antibiótico de amplio espectro es igualmente eficaz para el tratamiento de la apendicitis complicada. Hay una tendencia hacia la disminución de la duración de la terapia antibiótica. 99 Sólo se requieren antibióticos perioperatorios de apendicitis simple. La duración recomendada es de una sola dosis, preoperatoria y 24 horas de tratamiento antibiótico postoperatorio de apendicitis simple. 100, 101 Para apendicitis complicada, estudios recientes han sugerido que tan sólo 48 horas de cobertura es adecuada. 69 Otros sugieren que el tratamiento puede continuar como se indica clínicamente mediante el recuento de leucocitos y la presencia de la fiebre como guías. 102103104 También hay una tendencia a utilizar antibióticos por vía oral en lugar de antibióticos por vía intravenosa cuando vuelve la función gastrointestinal.Un estudio prospectivo, aleatorizado demuestra la equivalencia entre un curso de 10 días de antibióticos por vía intravenosa y un curso de 10 días de antibióticos intravenosos y orales combinados para la apendicitis complicada. 105

Apendicectomía El tratamiento más ampliamente aceptado de la apendicitis es una apendicectomía. Ensayos aleatorios que compararon el tratamiento médico con la apendicectomía en adultos con apendicitis mostraron que el tratamiento médico se asocia con una probabilidad del 10% al 20% de recurrencia, pero tiene una menor tasa de complicaciones. Hay una tendencia a alejarse de la realización de la operación inmediata. 106, 107 No hubo aumento en la tasa de complicaciones observadas entre un grupo de pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda y operados dentro de las 6 horas de ingreso y los que tienen retrasos de entre 6 y 18 horas de su ingreso. 55, 56 Sin embargo, la mayoría de los cirujanos pediátricos realizará apendicectomía dentro de 8 horas. 94 10

En la técnica abierta, transversal u oblicua derecha incisión cuadrante inferior se hace a través del punto (McBurney Fig. 100-1). Los músculos de la pared abdominal se suelen dividir. Después de introducir el abdomen, se movilizan el ciego y el apéndice y el apéndice se lleva a cabo a través de la incisión. El mesoapéndice se divide entonces, y la base del apéndice se liga. Una base corta se deja para evitar la inflamación en el muñón. 108 El muñón es administrado por la ligadura simple, la ligadura con inversión utilizando una bolsa de tabaco o de sutura Z-puntada, o inversión sin ligadura. Ligadura simple se puede hacer rápidamente y puede reducir las adherencias. 109 Inversion conduce teóricamente a un mejor control de la hemorragia, un cierre doblemente seguro, y menos posibilidades de contaminación; sin embargo, puede crear artefactos en futuros exámenes de contraste y puede causar intususcepción. 110 Para sencilla apendicitis, irrigar la herida es innecesario.La herida se cierra en capas, y no hay drenajes se colocan. Una dieta normal puede ser administrado poco después de la apendicectomía, y el paciente puede ser dado de alta en 1 a 2 días. Si se encuentra un apéndice normal, la cavidad peritoneal debe ser inspeccionado para la enfermedad inflamatoria del intestino, adenitis mesentérica, Meckel diverticulitis, o, en las mujeres, las condiciones patológicas del ovario.

Figura 100-1

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A, una incisión transversal se realiza en el cuadrante inferior derecho sobre la musculatura lateral. B, La fascia del oblicuo externo se incide exponiendo la fascia oblicuo interno y el músculo. C, El músculo transverso abdominal y el peritoneo se abren, y el ciego se identifica. D, un apéndice inflamado se identifica, y el mesoapéndice está aislado, sujeta, dividido, y la ató. E, una sutura en bolsa de tabaco se coloca en la pared cecal. F, La base del apéndice se tritura y se empató, y el apéndice es extirpada. G,El muñón apendicular se invierte en la pared cecal, y la sutura en bolsa de tabaco está ligado. (De Rowe M, O'Neill JS, Grosfeld JL: Fundamentos de Cirugía Pediátrica, Filadelfia, Mosby, 1995.)

Apendicectomía "endoscópica" fue descrita por primera vez en 1983. 111 Apendicectomía laparoscópica puede hacerse mediante una técnica asistida por laparoscopia en el cual se moviliza el apéndice vía laparoscópica utilizando uno o dos puertos y se extrae a través de una pequeña abertura abdominal y se eliminó mediante técnica abierta estándar. 112, 113Alternativamente, el apéndice puede ser eliminado totalmente por vía laparoscópica. Tres trócares se emplean habitualmente: uno en el ombligo para el alcance, uno en la zona suprapúbica, y uno en el cuadrante inferior izquierdo (Figura 100-2.), Aunque un enfoque multipuerto sola incisión también puede ser empleado. El apéndice se encuentra siguiendo el ciego y

el mesoapéndice se sujeta cerca de la punta para levantar el apéndice hacia la pared abdominal. Una ventana se hace en el mesoapéndice cerca de la base para permitir su división mediante la aplicación de electrocauterio, clips, grapas o el bisturí armónico. Se han descrito muchas variaciones de ligación y retirar el apéndice. 85, 114 La técnica más simple se aplica una grapadora endoscópica a la base del apéndice, el apéndice y se entrega a través del sitio trocar umbilical. En la actualidad existe la experiencia temprana con técnicas individuales de puerto / de incisión.

Figura 100-2 Una, Tres puertos se colocan para la apendicectomía laparoscópica. El puerto umbilical es de 12 mm en tamaño para acomodar la grapadora endoscópica. Los otros dos puertos son 3 o 5 mm de tamaño para la disección de instrumentos. B, El apéndice está levantado hacia arriba por una pinza de agarre colocado en el mesoapéndice, y

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una ventana se hace en la base de la mesoapéndice por un disector. El mesoapéndice se divide por electrocauterización o bisturí armónico. C, El alcance se conmuta al puerto inferior cuadrante izquierdo para permitir que la grapadora endoscópica para venir a través del puerto umbilical para dividir el apéndice.

A pesar de prospectiva, los ensayos aleatorios que compararon la apendicectomía abierta y laparoscópica, las ventajas y desventajas de la apendicectomía laparoscópica siguen siendo objeto de debate. 115116117118119120121122123124 Ventajas reclamados incluyen hospitalizaciones más cortas, menor dolor postoperatorio, disminución de complicaciones de la herida, el aumento de capacidad de diagnosticar los casos de incertidumbre, la facilidad quirúrgica en un paciente obeso, y la recuperación postoperatoria más rápida. 84,85, 125126127128129 Las desventajas son un costo mayor debido a las necesidades de equipo y más tiempo para la cirugía, el aumento de la formación y la experiencia requerida para los cirujanos y personal de apoyo auxiliar, aumento de la incidencia de encontrar un apéndice normal, y un aumento de la incidencia de la infección intraabdominal. 84, 130131132133Aunque las conclusiones sobre las ventajas de esta técnica sobre la técnica abierta varían ampliamente, la apendicectomía laparoscópica es un medio seguro y eficaz para la realización de una apendicectomía y su utilización se ha incrementado dramáticamente en la última década. El tratamiento de los pacientes con apendicitis complicada es más controvertido. Debido a las influencias sociales, culturales, económicos y médicos en el diagnóstico y tratamiento de este proceso de la enfermedad, las tasas de perforación varían del 16% al 57% en diferentes instituciones. No hay consenso sobre el tratamiento óptimo de los pacientes con apendicitis complicada. Las opiniones van desde el tratamiento no quirúrgico de la resección quirúrgica agresiva con riego antibióticos, drenaje de la cavidad peritoneal, y el cierre de la herida retrasada. 134135136137138 Weiner 139 informó diferencias significativas en el número de días de hospitalización, costo del tratamiento, o las tasas globales de complicaciones mediante el tratamiento conservador inicial de apendicitis complicada seguida de apendicectomía intervalo en 8 semanas. En otro estudio que examinó la terapia inicial no operatoria para la apendicitis complicada confirmada por imágenes, el 22% de los pacientes se convirtieron a apendicectomía debido a la obstrucción del intestino delgado. 140 El tratamiento quirúrgico sigue siendo el enfoque estándar debido a la dificultad en la determinación de si la perforación se ha producido antes de la exploración. El procedimiento operativo para la apendicitis complicada es la apendicectomía. La controversia continúa sobre los detalles del procedimiento: si se debe drenar la cavidad peritoneal, ya sea para cerrar la herida o dejarla abierta con retraso en el cierre, ya sea para irrigar la cavidad peritoneal y, en caso afirmativo, si desea utilizar soluciones antibióticas.Los drenajes se han descrito como tanto el aumento de las complicaciones infecciosas y la prevención de ellos. 29, 30, 46, 141142143 La mayoría de los estudios no apoyan el uso de drenajes, con la posible excepción de los abscesos retrocecal que no pueden ser adecuadamente desbridamiento. Cierre de la herida retrasada no está respaldada por la literatura 46, 858687 98 y no parece estar justificada porque la tasa de infección de la herida asociada con apendicectomía es inferior al 3%. Irrigación sigue siendo controvertido.Putnam, Gagliano y 13

Emmons 87 sugieren que el riego prolonga íleo y puede causar obstrucción del intestino delgado y reportar excelentes resultados sin riego. Otros estudios recientes apoyan la irrigación de solución salina de la cavidad peritoneal con o sin antibióticos. 29, 46, 85, 86, 98 Manejo de los pacientes con una masa abdominal palpable es otro tema controvertido. Se presenta en una pequeña pero significativa fracción de pacientes con apendicitis complicada, especialmente en niños pequeños después de la perforación. Algunos apendicectomía inmediata abogado, 144 mientras que otros realizan el procedimiento sólo si una masa se confirma con el paciente bajo anestesia. Si se realiza una operación, se debe tener cuidado para evitar daños a estructuras adyacentes sujetos a procesos inflamatorios tales como el intestino delgado, las trompas de Falopio y los ovarios, y el uréter. Surana 145y Nitecki 146 recomendar un tratamiento con antibióticos por vía intravenosa hasta que el recuento de leucocitos es normal y el paciente permanece afebril durante 24 horas. Si la condición del paciente empeora o se agranda la masa en la ecografía de serie, la masa se drena por vía percutánea, seguido por la apendicectomía intervalo. Apendicectomía de intervalo evita episodios repetidos de apendicitis y ofrece al cirujano la oportunidad de evaluar al paciente para otras condiciones que pueden hacerse pasar por una masa apendicular. Ya sea una apendicectomía de intervalo es necesario también se debate. 146147148149150151152 Nitecki 116 ha sugerido que la apendicectomía de intervalo es innecesaria porque sólo el 14% de los pacientes tienen síntomas recurrentes, y la recurrencia dentro de 2 años después del diagnóstico inicial es poco común. El actual estándar de tratamiento es un tratamiento conservador con apendicectomía de intervalo después de 8 a 12 semanas.

Complicaciones La incidencia de complicaciones aumenta con el grado de severidad de la apendicitis. Las complicaciones incluyen la infección de la herida, la formación de abscesos intra-abdominal, obstrucción intestinal postoperatoria, íleo prolongado, y fístula enterocutánea raramente. Infección de la herida es la complicación más común, pero la tasa se ha reducido de 50% a menos del 5%, incluso en apendicitis complicada. 29, 30, 47, 858687 Formación de abscesos intra-abdominal es también más común en la apendicitis complicada, pero sigue siendo inferior al 2%. El absceso puede drenarse por vía percutánea guiada por TC o transrectalmente en el quirófano, aunque otros han abogado por una gestión más conservadora. 153154155 Obstrucción intestinal postoperatoria ocurre en el 1% de los pacientes con apendicitis complicada, que a menudo requiere adhesiólisis operativo. 156Fístula enterocutánea es una complicación poco frecuente y suele responder a tratamiento conservador. Pileflebitis supurativa es una complicación particularmente grave, aunque poco frecuente,. 157 La sepsis y falla orgánica multisistémica pueden ocurrir en los niños pequeños que tenían enfermedad prolongada antes del diagnóstico. Las principales complicaciones que incluyen obstrucción intestinal postoperatoria y la formación de abscesos intraabdominales también han caído a una incidencia de menos del 5%. 14

Una cuestión sin resolver es el efecto de la apendicitis complicada en la fertilidad en las mujeres; estudios disponibles se contradicen entre sí. Puri, McGuinness y Guiney 158informar que la apendicitis complicada antes de la pubertad juega poco o ningún papel en la causa de la infertilidad tubárica, mientras que Mueller 159 informa de que la afección está asociada con un riesgo cuatro veces para la infertilidad tubal. Las consecuencias de la apendicitis complicada pueden ser mitigados a través tanto de la educación pública y médica que asegura, el tratamiento temprano indicación antes de la perforación.

Resultados La tasa de mortalidad por apendicitis complicada se ha reducido a casi cero. Los antibióticos han disminuido notablemente la incidencia de complicaciones infecciosas. Aunque la duración de la hospitalización y la morbilidad de los pacientes con apendicitis complicada aún muy superiores a aquellos con apendicitis simple, la morbilidad general en niños con apendicitis complicada es menor que 10%. El ampliamente variada manejo postoperatorio de apendicitis empieza a ser abordados mediante la implementación de vías clínicas basadas en la evidencia. 160, 161 Impulsado principalmente por las presiones económicas, existe una creciente escrutinio de tratamiento del paciente y el resultado. 162163164 La investigación Resultado a corto plazo han demostrado que los hospitales que realizan menos de una apendicectomía por semana se asocian con una mayor probabilidad de diagnóstico erróneo. 165 También hay informes que sugieren un mejor resultado en los niños más pequeños con apendicitis cuando son atendidos por cirujanos pediátricos. 166, 167 La combinación de la evaluación quirúrgica, operación rápida cuando el diagnóstico es claro, un período de observación de si el diagnóstico es dudoso seguido por imágenes si es necesario, y la atención recibida por los médicos e instituciones con experiencia dará lugar a los mejores resultados para los niños con apendicitis.

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