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• Roger Mendoza Contreras

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ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL PISO PELVICO

PISO PELVICO El piso pelviano corresponde a una estructura muscular y ligamentosa que se encuentra en la parte baja de la pelvis y que conforma una especie de diafragma a través del cual pasan y se ubican estructuras tales como los genitales internos femeninos (Útero y vagina), Vejiga y uretra y el recto y ano. Asimismo en esa zona se encuentran centros nerviosos que controlan las funciones evacuatorias y la sensibilidad dolorosa local y regional.

PISO PELVICO DIAFRAGMA PELVIANO  ELEVADOR DEL ANO PUBORRECTAL PUBOCOCCIGEO ILEOCOCCIGEO  COCCIGEO

SISTEMA DE SOPORTE

DIAFRAGMA UROGENITAL

 MUSCULO TRANSVERSO PROFUNDO DEL PERINE  ESFINTER URETRAL

DESCRIPCION ANATOMICA

FASCIA ENDOPELVICA

 SOPORTE FIBROSO

SISTEMA DE SUSPENSION

I. DIAFRAGMA PRELVIANO (SOSTEN) A. ELEVADOR DEL ANO: El musculo elevador del ano es una unidad compleja que consiste en varios componentes musculares con orígenes e inserciones distintos y por tanto, diferentes funciones.

1. MUSCULO PUBOCOCCIGEO ORIGEN: los extremos anteriores de este musculo se originan a ambos lados de la superficie interna del pubis. Y se divide de acuerdo con sus inserciones de sus fibras: INSERCIONES: •PUBOVAGINAL: se refiere a las fibras mediales que se insertan en las paredes laterales de la vagina.

•PUBOPERINEAL: se refiere a las fibras que se insertan en el cuerpo perineal y jalan esta estructura hacia la sínfisis del pubis. •PUBOANAL: se refiere a las fibras que se insertan en el ano en la hendidura interesfintérica, entre los esfínteres anales interno y externo. Estas fibras elevan el ano y junto con el resto de las fibras pubococcigeas y puborrectales mantienen estrecho el hiato urogenital.

2. MUSCULO PUBORRECTAL:

El musculo puborrectal representa las fibras mediales e inferiores del complejo muscular elevador del ano ORIGEN E INSERCION: Se origina a ambos lados del pubis y forman un recorrido con forma de U detrás de la unión anorrectal. La acción del puborrectal atrae la unión anorrectal. Este musculo se considera parte del complejo esfintérico anal y contribuye a mantener la continencia fecal.

3. MUSCULO ILEOCOCCIGEO:

El ileococcigeo la parte posterior y más delgada de los músculos elevadores del ano, tiene una importante función de sostén. ORIGEN: se origina a los lados, en el arco tendinoso del elevador del ano y las espinas isquiáticas. INSERCION: Las fibras musculares de un lado se unen con las del lado contrario en el cóccix y el rafe ileococcigeo, también denominado rafe anococcigeo.

 LA PLACA DEL ELEVADOR:

Es el termino clínico usado para describir la región entre el ano y el cóccix que se forma sobre todo por la inserción de los músculos ileococcígeos Esta porción de los músculos elevadores forman un anaquel de soporte en el cual descansan el recto, la parte superior de la vagina y el útero. En una mujer con soporte normal, la placa del elevador se encuentra casi paralela al plano horizontal cuando se mantiene de pie. • Una teoría sugiere que el soporte de la placa del elevador previene la tensión o estiramiento excesivo del tejido conjuntivo de los ligamentos pélvicos y las aponeurosis.

 HIATO UROGENITAL

 Sus bordes se fusionan con las paredes

de

relacionadas

las y

vísceras con

los

músculos del espacio perineal profundo que queda por debajo  Este permite que la uretra y la vagina atraviesen el diafragma pelviano

B. COCCIGEO: ORIGEN: Espina isquiática sacroespinoso

y

ligamento

INSERCION: Margen lateral de la quinta vertebra sacra y cóccix ACCION: Es complementaria a la del elevador del ano sostiene el cóccix y tira de él anteriormente INERVACION: S4 – S5

II. DIAFRAGMA UROGENITAL A. MUSCULO TRANSVERSO PROFUNDO DEL PERINÉ: • Se encuentra en la parte central del periné • Función estabilizadora y tono del suelo del periné (evita ptosis visceral) • Erección del clítoris, defecación y micción

ORIGEN: cara medial de las ramas isquiopubicas e isquion, INSERCIÓN: se dirige a la línea media para rodear a la vagina y por delante del ano se inserta en el núcleo tendinoso del periné. ACCION: estabiliza el tendón perineal central. INERVACION: S2 – S4, nervios perineales

B. ESFINTER URETRAL:

ORIGEN: Cara medial de las ramas isquiopubicas INSERCION: Uretra y vagina ACCION: Comprime la uretra INERVACION: S2 – S4, nervios perineales

III. IRRIGACIÓN DEL SUELO PELVICO

 Entre las arterias y venas

encargadas de la vascularización del suelo pelviano están las arterias pudendas, ramas parietales de la arteria ilíaca interna; así como las venas pudendas, afluentes de la vena iliaca interna.

Art. Hipogástrica  Ramo posterior :

art. Iliolumbar art. Sacra lateral art. Glútea Superior Ramo Anterior : art. Obturatriz art. Vesical superior/ Umbilical art. Glútea Inferior A rt. Hemorroidal Media (rectal media) art. Pudenda interna art. Uterina art. Vaginal 

Arteria Pudenda interna  



 

Art. Hemorroidal Inferior: esfínter anal Art. Perineal superficial: Músculos de la región urogenital Art. Perineal profunda: órganos eréctiles y sus músculos Art uretral Rama terminal: Art. Clítoris

III. INERVACIÓN DEL SUELO PELVICO  La descripción tradicional indica una inervación

doble :  La superficie pélvica o superior esta inervada por ramas eferentes directas S2-5.  La superficie perineal o inferior esta inervada por ramas del nervio pudendo ?¿  El mismo durante su trayecto emite tres ramas:  Los nervios réctales inferiores,  El nervio perineal y el nervio dorsal del pene o del clítoris, los cuales tienen la finalidad de inervar los genitales externos, piel y músculos del suelo pelviano.

 El control neural de los órganos pélvicos esta bajo el

control de un sistema nervioso motor, autonómico y somático, así mismo la información sensorial es recogida por un sistema de fibras somáticas y viscerales.

Vías motoras somáticas: La corteza motora primaria tiene conexión con el núcleo de los músculos del piso pélvico en el núcleo de Onuf, en el asta anterior de S2-S4 de la medula espinal. Sus axones forman el nervio pudendo que alcanzan las fibras estriadas del piso pélvico y del esfínter uretral. ¿? Su función se relaciona con la contracción voluntaria de los músculos esfinterianos y de elevación del suelo de la pelvis que contribuyen a la retención de la micción.

Inervación autonómica:  Se da por el sistema parasimpático sacro. Esta relacionado con el descenso del suelo de la pelvis  El sistema simpático; sus centros están situados en los segmentos torácicos inferiores y lumbares altos (T11 a L2) de la médula espinal; emiten axones que forman el nervio hipogástrico. Vías Aferentes:  las vías aferentes vicerales acompañan a las fibras eferentes

simpáticas y parasimpáticas  Las vías aferentes somáticas acompañan al nervio pudendo y a ramas nerviosas somáticas directas del plexo sacro.

 Todas las neuronas aferentes tienen sus cuerpos celulares en

el ganglio espinal; los que acompañan las vías somáticas y parasimpáticas en los segmentos sacros (S1/S2 – S4), y los que acompañan a las fibras simpáticas en los ganglios dorsales de las raíces T11-L2.

III. TEJIDO CONJUNTIVO PELVICO. A. Fascia Endopelvica ( Fascia visceral )

- Existe por toda la pelvis como una red de colágeno, elastina, y tej. Adiposo. Este tejido conecta las visceras pélvicas con las paredes pélvicas.

- Las condensaciones de tejido conjuntivo visceral que asumen funciones especiales de soporte reciben una denominación, como son los ligamentos cardinales y uterosacros.

¿Cómo se mantienen en su sitio? La teoría del puente:  Se ha sugerido estudiar el piso pélvico como si se tratara de un ejercicio,  donde se mide la capacidad de resistencia de un puente. SISTEMA DE SUSPENSIÓN

SISTEMA DE SOPORTE

Los componentes estructurales del piso pélvico, a semejanza del puente, estarían representados de la siguiente manera:

Los pilares y cimientos, por los huesos de la pelvis el sistema de suspensión, por las fascias y ligamentos y el sistema de soporte , por la capa muscular.

Estructuralmente Mecanismos de continencia Soporte estructural:  Cuello vesical y uretra proximal en posición correcta, para que al aumentar la P abdom se comprima la uretra al tejido subyacente: vagina y aponeurosis endopelvica .Si el suelo pélvico está débil, desciende la vejiga y se modifica la posición del cuello  La musculatura estriada del suelo pélvico: elevador del ano

Estructuralmente Mecanismos de continencia Cierre uretral  Esfínter interno: asa en “U” del detrusor  Esfínter externo: mantiene el tono en reposo. Continencia activa

Inervación vesicouretral

Sistema simpatico, parasimpático y motora somatica

Fisiología de la micción

Dinámica de la continencia

Coordinación fisiológica responsable de la continencia Reflejo motor

Continencia Reflejo sensorial

Contracciones rectales propias

Distención rectal/ Reflejo inhibidor ano rectal

Reflejo sensorial

Reflejo propioseptivo fino para la discriminacion de gas versus materia fecal

Contracción interna del esfinter anal interno

Reflejo motor

Contracción refleja del esfinter externo y elevador del ano

Adaptacion rectal

Peristalsis rectal Ondas peristalticas en masa

Peristalsis inversa de baja amplitud

Reflejo de la defecación

El suelo pélvico CONTINENCIA VAGINAL  Contracción vaginal en el coito – como respuesta sexual femenina.  Intervienen en la contracción y relajación vaginal durante el parto.  Se distienden bastante para permitir el nacimiento del neonato, y se contraen de nuevo en el postparto para proseguir con sus funciones variadas.

PROLAPSO GENITAL Definición. Es el descenso o desplazamiento (protrusión) de los órganos pélvicos, a través de la vagina como consecuencia del fallo de los elementos de suspensión y sustentación, y de la inervación y musculatura.

El piso pélvico mantiene el equilibrio entre bipedestación, presión intrabdominal y sustentación de los órganos abdominopelvianos. Contribuye a la respuesta sexual y el parto.

Etiología. Múltiples factores. •Congénito. Raro, en jóvenes o nulíparas. Sd de Marfan, predisposición a padecer hernias. •Traumático. Embarazo, parto •Traumatismos directos. •Hormonal. Climaterio, senectud •Otros. Incrementos de la presión intraabdominal, ejercicios físicos, acción de levantar objetos pesados, tos crónica, estreñimiento crónico, tumores pélvicos, prolapso de cúpula vaginal o de cérvix.

INCONTINENCIA URINARIA Definición. Disfunción uroginecológica más frecuente en la mujer. La International Continence Society (ICS) la define como “cualquier pérdida involuntaria de orina”. Ésta pérdida puede producirse por la uretra o extrauretral.

Tipos •De esfuerzo (IUE). Aumento de la presión abdominal, desencadenada por la actividad física (toser, reír, correr, caminar). La presión intravesical supera la presión uretral. •De urgencia (IUU). Va precedida de una sensación de urgencia, imposible de controlar, consecuencia de una contracción involuntaria del músculo detrusor.

Incontinencia urinaria de esfuerzo.

•Mixta. •Contínua. En ausencia de deseo miccional, secundaria a una fistula, uréter ectópico o déficit intrínseco del cierre uretral. •Por rebosamiento. Se manifiesta en forma de goteo, asociada a retención urinaria. Incontinencia urinaria de urgencia.

Exploración pélvica. Evidenciar el escape involuntario de orina, diagnosticar defectos anatómicos y valorar la función de los músculos del suelo pélvico. •Evaluación del reflejo anal y bulbo-cavernoso y la sensibilidad perineal para descartar patología neurológica. •Exploración de cavidad vaginal para evaluar la movilidad de la uretra, el tipo y grado de prolapso de los órganos pélvicos. •Evaluación de la capacidad contráctil de los músculos del suelo pélvico mediante palpación a través del tacto vaginal. •El tacto rectal para valoración de la integridad anatómica del esfínter anal y la fuerza de su contracción voluntaria.

GRACIAS…