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• Sheii Chan

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PISO PELVICO.

El piso pélvico es una estructura de músculos, y tejido conectivo que entrega soporte y estructuras de suspensión a los órganos pélvicos y abdominales. Los órganos pélvicos pueden dividirse en 3 compartimentos: anterior (vejiga y uretra), medio (útero y vagina, próstata y vesículas seminales) y posterior (recto, conducto anal y aparato esfinteriano). Estas estructuras se encuentran en íntima relación con la musculatura del piso pélvico, el cual tiene participación en las funciones de cada uno de éstos. Determinando no sólo un soporte mecánico El suelo pélvico está formado en un 70% por tejido conjuntivo y en un 30% por musculatura, de ese porcentaje el 80 % corresponde a fibras tipo I y el 20 % restante a fibra tipo II. Los músculos del periné son parietales es decir, de inserción blanda y su función principal es la de sujeción. La pelvis es un espacio que se continúa con la cavidad abdominal y contiene los órganos de distintos sistemas, tanto del sistema urinario (vejiga y uretra), sistema genital o reproductivo (útero, anexos y vagina en la mujer), y sistema digestivo en su extremo más distal (recto y ano). Estas estructuras se apoyan y se anclan en el piso pélvico, una estructura de músculos y tejido conectivo. Su principal componente es el músculo elevador del ano (MEA), un músculo que cubre la mayor parte de la pelvis, formado por tres fascículos y que su forma de “U” o “V” abierta hacia anterior permite el paso de los extremos distales de los sistemas urinario, genital y digestivo. Existe una íntima relación entre estas estructuras determinando no sólo un soporte mecánico estático, sino además una estructura dinámica que participa en la continencia urinaria y fecal. La musculatura del piso pélvico corresponde a un grupo de músculos estriados dependientes del control voluntario, que forman una estructura de soporte similar a una “hamaca” para los órganos de la pelvis. La fascia endopélvica es un revestimiento conjuntivo laxo y denso de elasticidad variable, que periféricamente se inserta en los huesos de la pelvis y la cubre por dentro y de una manera adventicia a la vejiga, al recto, a la vagina, a la porción externa supravaginal del cérvix y al istmo uterino.

El músculo elevador del ano en conjunto con un segundo músculo del piso pélvico, el músculo coccígeo, forman el llamado diafragma pélvico, siendo el primero el componente principal. Este diafragma se extiende hacia anterior desde el pubis, posterior hacia el cóccix y lateral hacia ambas paredes laterales de la pelvis menor. Se extiende como un embudo hacia inferior formando la mayor parte del suelo de la pelvis.

Músculos del suelo de la pelvis que sostienen las vísceras pélvicas y funcionan como esfínteres.Los músculos del suelo de la pelvis son el elevador del ano y el isquiocoxigeo. Junto con la fascia que cubre las superficies interna y externa, estos músculos se denominan diafragma pélvico, que se extienden desde el pubis, en el plano anterior ; al cóccix, en el plano posterior y de una pared lateral de la pelvis a la otra. El diafragma pélvico separa la cavidad pélvica, por arriba, del periné, por debajo. El canal anal y la uretra atraviesan el diafragma pélvico en ambos sexos; y en las mujeres, también lo hace la vagina. Los dos componentes del musculo elevador del ano son el pubocoxigeo y el iliocoxigeo. El elevador del ano es el musculo más importante del suelo de la pelvis. Sostiene las vísceras pélvicas y resiste la compresión inferior que acompaña los aumentos de presión intraabdominal durante acciones como la espiración forzada, tos, vomito, micción y defecación. Asimismo, el musculo funciona como un esfínter en la unión anorrectal, la uretra y la vagina. Además de ayudar al elevador del ano, el isquiocoxigeo tracciona el coxis en sentido anterior, luego de haber sido empujado hacia atrás durante la defecación o el parto. El músculo elevador del ano es una estructura dinámica que en reposo presenta la forma de un “embudo” o “domo”, que al contraerse se horizontaliza, elevando y llevando hacia anterior a la unión anorrectal generando un ángulo que dificulta el paso de las heces desde el recto hasta el ano por un cambio en los ejes de ambos, y finalmente se relaja y estira coordinadamente durante la defecación descendiendo la unión anorrectal y alineando el recto con el conducto anal para permitir la defecación Durante el parto, el musculo elevador del ano soporta la cabeza del feto y puede resultar dañado en un parto difícil o traumatizado durante una episiotomía (incisión practicada con tijeras quirúrgicas para impedir o dirigir el desgarro del periné durante el nacimiento del bebe). La consecuencia de estas lesiones puede ser la incontinencia urinaria de esfuerzo; es decir, la emisión de orina cada vez que aumenta la presión intraabdominal, por ejemplo, al toser. Una manera de tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo consiste en fortalecer y tensar los músculos que sostienen las vísceras pélvicas. Esto se logra mediante ejercicios de Kegel, la

contracción y relación alternadas del suelo de la pelvis. Para hallar los músculos correctos, la persona imagina que esta orinando y después, contrae los músculos como para detener el chorro miccional. Esto se debe realizar e 5 a 10 veces por hora, en posición sedente, en bipedestación y en decúbito. También se recomiendan ejercicios de Kegel durante el embarazo, para fortalecer los músculos del parto. Se describió en 1994 que tras los partos vaginales existe la posibilidad de trauma sobre este músculo, determinando una prevalencia de entre un 15 a 35% de alteraciones anatómicas en esta población. Durante el parto además, pueden producirse lesiones a nivel de la inervación, especialmente de los nervios pudendos lo cual provocaría una denervación y atrofia de este músculo El periné es la región del tronco inferior al diafragma pélvico. Es una zona romboidal que se extiende desde la sínfisis del pubis, por delante, hasta el coxis, por detrás; y hasta las tuberosidades isquiáticas, lateralmente. Una línea transversal trazada entre las tuberosidades isquiáticas divide el periné en un triángulo urogenital anterior, que contiene los genitales externos; y un triángulo anal posterior, que contiene el ano. Varios perineales se insertan en el cuerpo perineal del periné. Los músculos del periné están dispuestos en dos planos: superficial y profundo. Los músculos del plano superficial son: musculo transverso superficial del periné, bulboesponjoso e isquiocavernoso. Los músculos profundos del periné masculino son: musculo transverso profundo del periné y el esfínter externo de la uretra. Los músculos profundos del periné femenino son: el compresor de la uretra, el esfínter uretrovaginal y el esfínter externo de la uretra. Los músculos profundos del periné colaboran en la micción y eyaculación, en los hombres; y en la micción y compresión de la vagina, en las mujeres. El esfínter externo del ano se adhiere estrechamente a la piel alrededor del margen anal y mantiene cerrados el canal anal y el ano, excepto durante la defecación.

MUSCULO ELEVADOR DEL ANO, origen: el musculo se puede dividir en dos partes; pubocoxigeo e iliocoxigeo. PUBOCOXIGEO: origen, pubis y espina ciática. Inserción, coxis, uretra, canal anal, cuerpo perineal del perine y ligamento anocoxigeo. Acción, sostiene y mantiene la posición de las vísceras pélvica; resistencia al aumento de presión intraabdominal , contrae ano, uretra y vagina. Inervación, nervios espinales sacros S2-S4 ILIOCOXIGEO: origen, espina ciática. Inserción, coxis. Acción, igual al anterior. Inervación, nervios espinales sacros S4-S5 ISQUIOCOXIGEO: origen, espina ciática. Inserción, región inferior del sacro y superior del coxis. Acción, sostiene y mantiene la posición de las vísceras pélvicas, tracciona el coxis en sentido anterior, después de la defecación o el parto. Inervación, nervios espinales sacros S4-S5 Músculos superficiales del periné: TRANSVERSO SUPERFICIAL DEL PERINE: origen, tuberosidad isquiática. Inserción, cuerpo perineal del periné. Acción, estabiliza el cuerpo perineal del periné. Inervación, ramo perineal del nervio pudendo del plexo sacro.

BULBOESPONJOSO: origen, cuerpo perineal del periné. Inserción, membrana perineal de músculos profundos del periné, cuerpo esponjoso del pene y fascia profunda del dorso del pene, en hombres; arco del pubis, y raíz y dorso del clítoris, en mujeres. Acción, ayuda a expulsar orina durante la micción y propulsar semen a lo largo de la uretra; colabora en la erección del pene; contrae el orificio vaginal y colabora en la erección del clítoris. Inervación, ramo perineal del nervio pudendo del plexo sacro. ISQUIOCAVERNOSO: origen, tuberosidad isquiática y ramas isquiática y púbica. Inserción, cuerpo cavernoso de pene; clítoris y sínfisis del pubis. Acción, mantiene la erección del pene y del clítoris reduciendo el drenaje de orina. Inervación, ramo perineal del nervio pudendo del plexo sacro. Músculos profundos del periné: TRANSVERSO PROFUNDO DEL PERINE: origen, rama isquiática. Inserción, cuerpo perinela del perine. Acción, ayuda a expulsar las ultimas gotas de orina y semen en los hombres. Inervación, ramo perineal del nervio pudendo del plexo sacro. ESFINTER EXTERNO DE LA URETRA: origen, ramas isquiática y púbica. Inserción, rafe medio en hombres; y pared vaginal en mujeres. Acción, ayuda a expulsar las ultimas gotas de orina y semen, hombre y ultimas gotas de orina en mujeres. Inervación, nervio espinal sacro S4 y ramo rectal inferior del nervio pudendo.

Los músculos de la pelvis son 10, siete de los cuales se insertan en la cara externa de la pelvis:

1. Glúteo mayor 2. Glúteo mediano 3. Glúteo menor 4. Obturador externo 5. 2 Gemelos 6. Cuadrado crural Los que se insertan en la cara externa de la pelvis: 1. Iliaco 2. Obturador interno 3. Piramidal

La pelvis se encuentra dividida en pelvis mayor y pelvis menor por el estrecho superior de la pelvis. Dicho suelo pélvico está formado por 2 capas: 1. capa superficial de músculos fibrosos y alargados 2. capa profunda de músculos anchos y gruesos

PATOLOGIAS DE SUELO PÉLVICO La reeducación del suelo pélvico abarca cuatro campos de actuación: Urología, ginecología y obstetricia, coloproctología y fisiosexología.

UROLOGÍA Incontinencia urinaria Definida como pérdida involuntaria de orina a través de la uretra objetivamente demostrada y que causa problemas higiénicos y sociales. De esfuerzo: Se presenta durante el incremento de la presión abdominal (con esfuerzo físico, la tos, los estornudos) en ausencia de contracción del músculo detrusor. Puede ser producida por fallo en el cierre uretral, por la pérdida de soporte anatómico de la uretra y de la unión uretrovesical, por hiperpresiones abdominales, etc. No está asociada a deseo miccional ni se nota sensación previa de escape. De urgencia o vejiga inestable: Se caracteriza por ir acompañada de deseo intenso y súbito de orinar donde el paciente generalmente tiene conciencia previa pues siente que tiene ganas de orinar y no puede evitarlo. Suele asociarse a contracciones involuntarias del músculo detrusor por defectos neurológicos o inestabilidad vesical. Mixta: Combina urgencia y la emisión de orina al realizar esfuerzos, ejercicio, estornudar, toser o reír. Por rebosamiento: Asociada a una sobredistensión de la vejiga cuando la presión intravesical excede a la presión uretral máxima debido a una elevación de la primera asociada a sobredistensión vesical con o sin actividad del detrusor. Se manifiesta en forma de goteo, gota a gota o en chorro fino sin fuerza y breve y está asociada a una retención de orina continua. Se da en ausencia de deseo miccional. Neurógena: Toda alteración de la dinámica miccional cuyo origen está en el sistema nervioso (excluyendo las causas psicógenas) que puede dividirse en tres niveles: Cerebral, medular (alta o baja), de los nervios periféricos y mixta. La primera de ellas se manifiesta como incontinencia urinaria de urgencia con fuerte deseo miccional y se presenta en AVC, Parkinson, esclerosis múltiple, etc.

La segunda se puede clasificar bien en lesión alta o suprasacra produciendo una descoordinación entre la vejiga y la uretra o bien, en lesión baja o sacra donde la vejiga y la uretra quedan desconectadas del sistema nervioso Eneuresis: Micción involuntaria nocturna y/o diurna con posterioridad a una edad en que la mayoría de niños ya tienen la organización neuropsíquica de la continencia de los esfínteres. Según algunos datos epidemiológicos se estima que cada año un 15% de los enuréticos deja de serlo. A los 15 años sólo el 1-2% de la población son enuréticos. Se ha descrito una mayor incidencia de enuresis en: familias con bajo nivel socio-económico, en niños de instituciones benéficoasistenciales y en familias numerosas, por ello, es posible que el nivel sociocultural influya en un aprendizaje más lento y retrasado. Patología de la micción en geriatría: El paciente geriátrico suele presentar patología múltiple. Sus principales enfermedades son crónicas y producen incapacidad física a su vez, puede coexistir patología mental y situación social problemática. Tienen una alta vulnerabilidad para sufrir procesos patológicos urinarios como: incontinencia, infecciones, retención de orina, obstrucción del tracto urinario, etc. Centrándonos en la incontinencia urinaria, ésta se puede clasificarse en: a) Transitoria si es corta evolución (menos de 4 semanas) y la pérdida de orina se considera funcional, no hay alteración estructural o, b) Crónica se trata de alteraciones estructurales localizadas en el tracto urinario o fuera de él. La duración es superior a las 4 semanas y requiere la realización de la urodinamia para reproducir el mecanismo productor de la incontinencia. PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS Descenso parcial o total de los órganos genitales internos de la mujer a través de la vagina. Recibe diferente nomenclatura dependiendo del órgano que se prolapsa: uretrocele el prolapso se produce a nivel de la uretra, cistocele si tiene lugar a nivel de la vejiga, rectocele cuando es el recto el que se prolapsa, elytrocele si son las asa intestinales a la altura del saco de Douglas, colpocele es el descenso de la pared vaginal y finalmente, histerocele cuando es el útero el que desciende arrastrando las paredes vaginales. El prolapso genital es la causa más frecuente de histerectomía en todos los grupos de edad.

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA El traumatismo obstétrico consecuencia del parto es uno de los principales factores de riesgo que predisponen a una mujer a padecer disfunción del suelo pélvico (incontinencia urinaria y/o ano rectal). De este modo entendiendo que el parto es un factor de riesgo epidemiológico conocido, el embarazo y el postparto deben de ser objeto de intervención para abordar la prevención de estos trastornos.

COLOPROCTOLOGÍA Incluirá la reeducación de las patologías del recto y del ano Incontinencia fecal: Se define como la pérdida involuntaria de materia fecal tanto sólida, líquida, gaseosa o mucosa. La prevalencia de esta afección no se conoce debido por una parte, a la falta de definiciones objetivas de estos trastornos, a la negación del trastorno por parte de muchos pacientes y a la variedad de los problemas estudiados. Las técnicas de rehabilitación ocasionan un incremento de la fuerza de contracción voluntaria máxima y una mejoría del umbral de percepción rectal. Encopresis: Se trata de un tipo de incontinencia o pérdida de materia fecal derivada de un estreñimiento distal importante. Es muy común en niños. Estreñimiento: Definida como “dificultad defecatoria”. Una persona sufre de estreñimiento si presenta al menos uno de los siguientes criterios:1) Menos de tres deposiciones a la semana, 2) Esfuerzos defecatorios excesivos en al menos el 25% de las deposiciones y 3) Heces duras en el 25% de las deposiciones. FISIOSEXOLOGÍA(11 12 15 ) En este campo se tratarán las disfunciones sexuales

Femeninas La disfunción sexual es el trastorno más reportado por mujeres con patología de suelo pélvico, ya que cuatro de cada cinco de ellas reportan anorgasmia, dolor y sequedad vaginal debida a falta de tono muscular, alteraciones anatómicas o incontinencia de esfínteres. Frigidez: Afecta a la fase de excitación, es decir ausencia o disminución marcada de la lubricación vaginal y la vasocongestión genital. Dispareunia: Es el dolor durante o después del acto sexual. Anorgasmia: Alteración en la fase del orgasmo donde la mujer no llega al clímax, la fase de meseta se alarga y de ahí pasa directamente a la fase de resolución, que suele ser lenta, larga e incluso molesta. Vaginismo Es el espasmo involuntario de la musculatura perineal en el tercio inferior de la vagina, ante cualquier intento de penetración ya sea real, imaginario o anticipado.

BIBLIOGRAFIA: Tortora, Gerald J. principios de anatomía y fisiología/ Gerald Tortora, Bryan Derrickson; traducido por Karina Tzal… [Et al.] – 13° edición. México: Editorial Medica Panamericana, 2013. 1296 paginas: ilustraciones; 28cm ISBN 978-607-7743-78-1 http://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articuloanatomia-del-piso-pelvico-S0716864013701482 Ferri A., Amostegui J.M. Prevención de la disfunción del suelo pélvico de origen obstétrico. Fisioterapia 2004; 26(5): 249-65 Postgrado de Fisioterapia Obstétrica y reeducación de suelo pélvico. Universidad Internacional de Cataluña. Octubre 2005- Junio 2006