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Elena Salvador Álvarez 16.02.2012

Estudio de la Laringe a Hipofaringe • La Laringe e Hipofaringe son órganos difíciles de estudiar por imagen y son asiento frecuente de patología tanto inflamatoria como neoplásica. • El diagnóstico de las lesiones de laringe e hipofaringe se establece mediante LARINGOSCOPIA!!!

• Métodos de imagen se utilizan como técnicas complementarias, que evalúan la extensión e invasión en profundidad. • Tanto la resonancia magnética (RM) como la tomografía computarizada (TC) tienen la capacidad de evaluar con gran detalle las estructuras de la laringe e hipofaringe.

Estudio de la Laringe a Hipofaringe • Tanto el TC como la RM presentan ventajas e inconvenientes. • La técnica diagnóstica inicial debe ser TC para el estudio del área de la cabeza y el cuello. • El TC es capaz de hacer una correcta valoración de la extensión locorregional de los tumores del área maxilofacial y del área ORL. • La RM se reserva como método complementario, para resolución de dudas o completar datos no conseguidos con TC. • RM: Primera elección en extensión perineural, fascia prevertebral en tumores de hipofaringe, lengua y suelo de la boca, método de elección en la evaluación preterapéutica de la invasión cartilaginosa.

Anatomía Laringe • Es una estructura tubular cartilaginosa que conecta la faringe con la tráquea. • La laringe marca el inicio del sistema respiratorio bajo permitiendo que el aire respirado entre en la tráquea. • Tiene la forma de una pirámide triangular invertida. • Localizada en la parte anterior y media del cuello, anterior al esófago. • Mide aprox 5 cm, siendo más corta y cefálica en las mujeres y en los niños. • Cuerpos vertebrales C3-C6.

Anatomía Laringe • Recubierta por mucosa respiratoria constituida por repliegues. • Consiste de un esqueleto exterior formado por una serie de cartílagos articulados entre sí , y unidos superiormente al hueso hioides. • En su interior existen músculos y espacios grasos.

Anatomía de la Laringe •

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INERVACIÓN: Nv vago a través de dos de sus ramas: – Nervio laringeo superior: inervación sensorial a la supraglotis y motora al músculo cricotiroideo. – Nervio laringeo inferior o recurrente: inervación motora a todos los músculos intrínsecos del mismo lado, excepto al cricotiroídeo. El músculo interaritenoídeo recibe inervación de ambos recurrentes. IRRIGACIÓN: – A.laríngea superior e infe: ramas de A. tiroídea supe – A laringea posterior: rama de A.tiroídea inferior Las venas siguen el trayecto de las arterias drenando a vena yugular interna o subclavia. LINFÁTICOS: La supraglotis es rica en drenaje linfático, que se dirige en el 90% hacia los ganglios yugulares superiores , el 10% va hacia la cadena espinal. • Supraglotis: II, III • Subglotis: VI • Glotis: adenopatía Delphian

Función de la Laringe •

Es una estructura móvil , el órgano de la voz, la emisión de sonidos está condicionada por el movimiento de las cuerdas vocales.

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FUNCIONES DE LA LARINGE Las 3 funciones fundamentales de la laringe son: protección, respiración y fonación – Protección: Actúa como una válvula evitando la entrada de cualquier cosa a la vía aérea, excepto el aire, a través del cierre del vestíbulo laringeo y de la glotis. – Respiración: Dilatación activa de la apertura laríngea. – Fonación: Vibración de las cuerdas vocales que es modulada por el aparato articulatorio y la caja de resonancia: nariz, boca y faringe.

Epiglotis •Cartílago fibroelástico con forma de hoja que se proyecta hacia arriba detrás de la lengua y el hueso hioides. • Borde superior libre (suprahiodeo). • Borde inferior fijo (infrahiodeo). •Es un cartílago flexible que no se llega a calcificar nunca y permite realizar su función de cierre del vestíbulo laríngeo al deglutir. •Durante la deglución, al ascender la laringe, la epiglotis se curva pasivamente hacia atrás para contactar con la mucosa aritenoidea y repliegues ariepiglóticos.

Cartílagos de la Laringe CARTÍLAGO TIROIDES: Limita la laringe anterior y lateralmente. El mayor de la laringe. Dos láminas cuadradas que se fusionan en la línea media. Sobre el punto de fusión se encuentra la escotadura tiroidea. Las láminas divergen hacia atrás formando un ángulo que en el hombre es de 90º y en la mujer de 120º. Desde el borde posterior de cada lámina se proyectan dos cuernos, uno superior y otro inferior.  El cuerno superior recibe la inserción del ligamento tirohioideo lateral.  El cuerno inferior se dobla levemente hacia medial y articula en su cara interna con el cartílago cricoides.

Cartílagos de la Laringe CARTÍLAGO CRICOIDES: • Forma de anillo (unico anillo completo en laringe). • Inferior al cartílago tiroides. • Es esencial para mantener cerrada la vía aérea. • Dos partes: Lámina anterior y arco posterior • El borde inferior es la zona de unión entre la laringe y la tráquea.

Cartílagos de la Laringe • •

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CARTÍLAGO ARITENOIDES: Dos cartílagos de forma piramidal, sobre el borde superior del cartílago cricoides. El vértice se curva hacia atrás y medialmente para la articulación con el cartílago corniculado. – El ángulo lateral se prolonga hacia atrás y lateralmente para formar el proceso muscular en el cual se insertan algunas fibras de músculos intrínsecos de la laringe como cricoaritenoideo posterior y cricoaritenoideo lateral. – El ángulo anterior se prolonga hacia delante para formar el proceso vocal al que se inserta el ligamento vocal Sobre los cartílagos aritenoides están los cartílagos corniculados y lateralmente y adyacentes a los corniculados, en el espesor de los ligamentos ariepiglóticos, están los cartílagos cuneiformes, su importancia funcional es muy pequeña.

Subdivisiones clínicas de la laringe • Para describir la patología y semiología laríngea, la laringe puede ser dividida en tres compartimientos, en relación a los pliegues de la mucosa • SUPRAGLOTIS Es la parte superior de la laringe sobre la glotis, se extiende desde la punta de la epiglotis a la unión entre el epitelio respiratorio y escamoso, zona superior de la cuerda vocal.

• GLOTIS: Es la parte media de la laringe, donde se localizan las cuerdas vocales

• SUBGLOTIS: Es la parte inferior de la laringe entre las cuerdas vocales y la tráquea. (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartílago cricoides.

SUPRAGLOTIS •

Es la porción de la laringe que se extiende desde la punta de la epiglotis a la unión entre el epitelio respiratorio y escamoso en el suelo del ventrículo ( zona superior de la cuerda vocal).

COMPONENTES: a) Vestíbulo laríngeo b) Epiglotis c) Espacio preepiglótico d) Repliegues aritenoepiglóticos, e) Repliegues ventriculares o cuerdas vocales falsas, f) Ventrículo laríngeo g) Espacio paraglótico h) Cartílago tiroides

Áreas claves de Supraglotis •

Hay varias estructuras anatómicas que son puntos de referencia importantes en el estudio radiológico de la laringe.

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La más importante es la que existe entre la banda ventricular o cuerda falsa, la cuerda vocal y el ventrículo laríngeo, por ser un punto de referencia crucial.

Ventrículo laríngeo • • • •

Es un repliegue de la mucosa situado entre las cuerdas vocales y las bandas. Tiene una extensión superolateral, por debajo de la superficie de la banda, que se denomina sáculo laríngeo. Situado a nivel del espacio paraglótico, suele estar colapsado y no se ve, si se realiza valsalva, puede verse aire. En los tumores supraglóticos debe aparecer al menos un corte libre de tumor, este es el criterio de laringectomía supraglótica

Espacio preepiglótico Grasa Preepiglótica

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Espacio preepiglótico: por delante de la epiglotis y por detrás del hioides, membrana tirohioidea y cartílago tiroides, debe estar ocupado por grasa.

EL ESPACIO PREEPIGLÓTICO, tiene forma triangular • Límite anterior : membrana tirohioidea y la cara posterior del cartílago tiroides supraglótico. • Límite posterior : cara anterior de la epiglotis. • Límite superior : membrana tirohioidea. • Vértice inferior : unión del ligamento epiglótico al tiroides. Este espacio está abierto lateralmente hacia el espacio paraglótico.

Espacio paraglótico • •

ESPACIO PARAGLÓTICO Situado entre la banda ventricular y el cartílago tiroides, se comunica por delante con el espacio preepiglótico y por detrás con la cara anterior del La infiltración tumoral seno piriforme, contiene grasa

Grasa Paraglótica

de estos espacios grasos tiene gran importancia en el estadiaje y tratamiento quirúrgico de estos tumores, por lo que debe ser evaluado en los estudios radiológicos de estadiaje tumoral!!!

• La importancia del espacio paraglótico radica en que un tumor que accede a él puede hacerse transglótico sin aflorar a la endolaringe. • Tumores que afectan a este espacio pueden hacerse extralaríngeos a través de la membrana cricotiroidea

Repliegue aritenoepiglótico • Constituye el límite superior de la supraglotis y de la laringe

• Desde cada lado de la epíglotis la mucosa se continua como un pliegue que pasa hacia los cartílagos aritenoides • La pared medial: de los repliegues es la endolaringe • La pared posterolateral: es el margen anteromedial del seno priforrme

Bandas Ventriculares/ CVF • Representa la superficie mucosa del ventrículo laríngeo. • El ligamento ventricular forma el borde libre de la CVF. • Subyacente a ambas CVF se encuentran los espacios paraglóticos. • La densidad en TAC es menos que las CV, debido a la presencia de grasa.

GLOTIS •

La glotis que comprende las estructuras situadas entre el ventrículo laríngeo y un 1 cm por debajo

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Formada por: – las cuerdas vocales – comisura anterior y posterior. Los dos tercios anteriores de las cuerdas son membranosos (porción vocal), mientras que el tercio posterior es cartilaginoso (porción respiratoria, no vibratoria).

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Las cuerdas vocales están formadas por el músculo tiroaritenoideo, que es el principal músculo de la laringe, este músculo forma la parte abombada de la cuerda y se extiende desde la comisura anterior y posteriormente, junto a los cartílagos aritenoides lo hacen en la comisura posterior.

GLOTIS Partes de la glotis 1. Comisura Anterior 2. Cuerda Vocal 3. Comisuras Posteriores

1 2

3

1 2

3

Sobotta

SUBGLOTIS •

Desde la unión del epitelio escamoso y respiratorio en la superficie de la cuerda vocal (5mm por debajo del borde libre de la cuerda vocal verdadera) al borde inferior del cartílago cricoides.

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En la subglotis podemos diferenciar las siguientes estructuras: a) Cono elástico b) Cartílago cricoides

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El referente anatómico más importante de esta región es el cartílago cricoides. Es el único anillo cartilaginoso completo y se localiza por debajo de las cuerdas vocales.

PATOLOGÍA LARINGEA • • • • •

CONGÉNITA DEGENERATIVA/ADQUIRIDA INFECCIOSA /INFLAMATORIA TRAUMÁTICA NEOPLASIAS: – Benignas – Malignas

Diagnostic imaging , Head and neck/H. Ric Harnsberger

LARINGOCELES •

Son dilataciones del sáculo del ventrículo laríngeo, que se suelen producir cuando existe obstrucción en él, en ocasiones por un tumor.

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Su contenido suele ser aéreo, y menos frecuentemente líquido.

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Pueden ser internos, externos o mixtos; – Externos : extensión exolaríngea a través de la membrana tirohioidea.

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Morfología redondeada y márgenes bien delimitados, en íntima relación anatómica con el ventrículo laríngeo con aire o líquido en su interior.

LESIONES INFLAMATORIAS/ INFECCIOSAS •

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Estas lesiones pueden ser de muchos tipos aunque la mayoría de ellas no tiene una representación radiológica específica. Los cartílagos laríngeos pueden estar afectados por policondritis recidivantes. Infrecuente el estudio con métodos de imagen. Duda diagnóstica en la inspección directa.

PATOLOGÍA TRAUMÁTICA •

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TIPOS: cerrados (contusión, ahorcadura,); abiertos (arma de fuego o blanca); aspiración (cuerpos extraños); iatrogénicos (endoscópicos, intubación, sondas) El signo más frecuente de lesión laríngea es el enfisema subcutáneo. Clave diagnóstica: Estrechamiento de luz y deformidad cartilaginosa +/- engrosamiento vocal o gas submucoso.

PARÁLISIS DE LA CUERDA VOCAL • •

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La lesión del nervio laríngeo recurrente es la causa más frecuente de parálisis de cuerda vocal. Los hallazgos radiológicos se explican por la atrofia del músculo tiroaritenoideo, incluyen: – aumento del tamaño del ventrículo laríngeo y del seno piriforme, – disminución del tamaño de la cuerda vocal – engrosamiento con desplazamiento medial del repliegue aritenoepiglótico homolateral al lado de la lesión del nervio La inervación que proviene del vago, recibe fibras de la corteza bilateral. El nervio laringeo superior : – –

rama interna sensitiva que se dirige hacia la supraglotis, glotis y parte de la subglotis: parálisis, el paciente tiene tendencia a aspirar por abolición del reflejo de la tos. La rama externa es motora e inerva el músculo cricotoroídeo: parálisis: hipotonía cordal en fonación.

Tumores malignos de la laringe • • •

Incidencia de 5 casos nuevos por 100.000 habitantes y año. 10:1 varones. 55 -65 años Tabaco , alcohol potencia los efectos del tabaco, papilomatosis, mala higiene dental y bucal, el reflujo faringolaríngeo y la irradiación previa.

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Pueden ser vegetantes (exofíticos), ulcerados o infiltrantes. A veces presentan combinaciones de estas tres apariencias macroscópicas.

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Microscópicamente en el 96 –98% de los casos son carcinomas epidermoides, muy frecuentemente queratinizantes; los carcinomas más diferenciados suelen aparecer en glotis, mientras que los indiferenciados predominan en supraglotis

LESIONES NEOPLÁSICAS NO ESCAMOSAS • Las neoplasias NO ESCAMOSAS son raras en laringe • Adenocarcinomas, adenoescamosos y linfomas tienen un origen y extensión submucosa, los hace más difíciles de detectar en endoscopia que los escamosos, que tienen un origen mucoso. • Los tumores que afectan a los cartílagos laríngeos son raros, el condrosarcoma (+ hombre, 6ªy 7ª, + frec cricoides).

• Otros : origen neural, o muscular como los rabdomiomas , tienen morfología bien delimitada, pero son difíciles de distinguir del resto de tumores. Linfomas, plamocitomas, melanomas….

Carcinoma Supraglotis • En los países mediterráneos, los cánceres laríngeos se originan con mayor frecuencia en la supraglotis . • 30% de todos los Ca. Laringeos son supraglóticos • Suelen ser asintomáticos o síntomas inespecíficos: parestesias, sensación de cuerpo extraño, picores, tos irritativa, odinofagia leve,... • El 35% de los casos presentan adenopatías en el momento del diagnóstico!!! • El dx muchas veces es por bulto cervical ( adenopatías)

Estadificación: TNM • T1: Tumor limitado a un subsitio de la supraglotis con movilidad normal de las cuerdas

Estadficación: TNM • T2: Tumor invade la mucosa en más de un subsitio de la supraglotis, o región fuera de la supraglotis (por ejemplo, la mucosa de la base de la lengua, vallécula o pared media del seno piriforme) sin fijación de la laringe.

Estadificaión: TNM T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal +/- invade área postcricoidea, pared medial del seno piriforme o tejidos preepiglóticos, espacio paraglótico o erosión menor del cartílago tiroideo (por ejemplo, corteza interior)

Estadificación: TNM •T4a: Invade a través de los cartílagos tiroideos y/o invade los tejidos más allá de la laringe ( traquea, tejidos blandos del cuello incluyendo los músculos profundos extrínsecos de la lengua, músculos estriados, tiroidea o esófago) • T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida o invade las estructuras del mediastino

Carcinoma Glotis • El carcinoma Epidermoide 65-70 % de todos los tumores glóticos • Provoca síntomas precoces: Ronquera(+frec) • No hay tejido linfoide en la región glótica : Adenopatías infrecuentes • Con frecuencia empiezan en el borde libre de la cuerda vocal, muchas veces por malignización de una laringitis crónica • El tumor interfiere la biomecánica de la cuerda al fonar y produce disfonía o acentúa la disfonía preexistente. • El tumor puede crecer hacia la comisura anterior y la cuerda opuesta, así como afectar la región subglótica

TNM Glotis • T1 - Tumor limitado a la(s) cuerda(s) vocal(es) que puede afectar la comisura anterior o posterior con movilidad normal • T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal • T1b: Tumor que afecta a ambas cuerdas vocales

TNM Glotis • T2: Tumor se extiende a la supraglotis y/o a la subglotis o hay deterioro de la movilidad de la cuerda vocal (8% adenopatía) • T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal o invade el espacio paraglótico, o hay erosión menor del cartílago tiroideo –

30% adenopatías

TNM Glotis •

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T4a: Tumor invade a través de los cartílagos tiroideos y/o invade los tejidos más allá de la laringe (por ejemplo, traquea, tejidos blandos del cuello incluyendo los músculos profundos extrínsecos de la lengua, músculos estriados, tiroidea o esófago) T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida o invade las estructuras del mediastino

Carcinoma de subglotis • • •

Son los tumores laríngeos más infrecuentes (2%). Tras un periodo asintomático producen disnea. Las metástasis ganglionares son frecuentes (30%) en cadenas recurrenciales bilaterales y ganglios pretraqueales. • Es frecuente que en el momento del diagnóstico haya afectación cartilaginosa y metástasis ganglionares • TUMORES TRANSGLÓTICOS. Variedad clínica que comienza en la comisura anterior y/o en el ventrículo laríngeo y que afectando al espacio paraglótico, infiltra los tres niveles de la laringe, con afectación frecuente del cartílago tiroides, tiene una evolución agresiva y rápida con metástasis ganglionares frecuentes.

TNM Subglotis T1: Tumor limitado a la subglotis T2: Tumor se extiende a la(s) cuerda(s) vocal(es) con movilidad normal o deteriorada T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal

TNM Subglotis T4a: Tumor invade a través de los cartílagos tiroideos y/o invade los tejidos más allá de la laringe (traquea, tejidos blandos del cuello incluyendo los músculos profundos extrínsecos de la lengua, músculos estriados, tiroidea o esófago) T4b: El tumor invade el espacio prevertebral, envuelve la arteria carótida o invade las estructuras del mediastino

Anatomía Hipofaringe •

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Es la la porción superior de la vía aéreo-digestiva, se extiende desde el hueso hioides, el borde superior de la epiglotis, hasta el esófago cervical (borde inferior del cartílago cricoides). Se comunica con la laringe a través del vestíbulo laríngeo. A ambos lados de la laringe forma los senos piriformes.

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La hipofaringe constituye un área anatómica claramente diferenciada tanto de la orofaringe, situada superiormente, como de la laringe, localizada anterior e inferiormente a ella

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3 regiones: – Pared faríngea posterior – Seno piriforme – Porción retrocricoidea

Anatomía Hipofaringe PARED POSTERIOR DE LA FARINGE: • Límite posterior lo forma la pared faríngea posterior • Comienza a nivel de la vallécula/ repliegues ariepiglóticos. • Superiormente se continua con la orofaringe e inferiormente se extiende hasta la porción retrocricoidea. • Libre comunicación con la orofaringe y esófago cervical.

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Anatomía Hipofaringe SENOS PIRIFORMES:

• Son 2 recesos laterales creados por el repliegue aritenoepiglótico (*), se extienden inferiormente como una pirámide invertida. • Están separados de las valléculas epiglóticas, que se sitúan anteriormente. • El límite inferior se extiende hasta la altura de los ventrículos laríngeos sobre las cuerdas verdaderas

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ápex seno piriforme

Anatomía Hipofaringe PORCIÓN RETROCRICOIDEA • Constituye la pared anterior de la hipofaringe, se extiende desde la superficie posterior de los cartílagos aritenoides hasta el borde inferior del cartílago cricoides. • Anteriormente está abierta a la laringe.

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Tumores Hipofaringe • • •

Es < frecuente, aunque de peor pronóstico que el cáncer laríngeo. La mayoría son carcinomas epidermoides (95%) < del 5% son T. No Escamosos – Benignos: Lipomas, Q. de retención, leiomiomas, papilomas, tumores angiomatosos, adenomas. – Malignos: NO escamosos : sarcoma, linfoma, tumores malignos de gl.salivar.

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Varones de entre 50 y 80 años con hábitos tóxicos (alcohol, tabaco). – 95% de los casos asienta en el seno piriforme – 5 % restante otras dos localizaciones: la región retrocricoidea y la pared posterior de la hipofaringe.

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Tumores de hipofaringe tiene alta presiposición a la extensión submucosa ( indetectable clinica y por endoscopia!!!): Imprescindible pruebas de imagen

Tumores Hipofaringe • Esta separación es aparente, pues la continuidad de un tumor que asienta en cualquier parte de ella se extiende no solamente dentro de estos límites, sino que invade rápidamente elementos vecinos como la laringe, la faringe y esófago cervical. • Extenso drenaje linfático!!!!! • La alta frecuencia de metástasis linfática forma parte de su tendencia altamente agresiva, que determina una sobrevida que alcanza el 40%.

Tumores Hipofaringe • Tumores de hipofaringe son normalmente indolentes y se suelen presentar en estadios avanzados . • Hasta en el 75% tienen mts gg y entre el 20 y 40% mts a distacia. • Incluso en pacientes con estadiaje N0 el 30% tienen mts gg en vaciamientos. • Sínt + frec derivados de mts gg: masa, disfagia, odinofagia, otalgia,

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Provoca síntomas tardíos:  Disfagia  Dolor crónico de garganta  Sensación de cuerpo extraño  Otalgia referida  Bulto en cuello *

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Hay tejido linfático  Adenopatías frecuentes*

Seno piriforme • Los tumores del seno piriforme se diagnostica en estadios avanzados, siendo muchas veces difícil precisar su origen exacto. • Puede extenderse: Pliegue aritenoepiglótico y aritenoides, art. Cricoaritenoidea, esp paraglótico y pre-epiglótico. • Hacia dentro infiltrando la luz laríngea con fijac de cuerda en el 60% • Hacia fuera infiltrando pared lateral hipofaríngea, carpeta tiroidea y compartimento lateral del cuello; • Buscar posible destrucción del cartilago tiroides o invasión cervical posterolateral hacia el espacio carotídeo!!! • Invasión Ganglionar: II, III y IV

Pared Posterior Hipofaringe • Extensión craneocaudal con afectación de nasofaringe y esófago, m. prevertebrales, y espacio retrofaríngeo. • La extensión es superficial y raramente invaden la fascia prevertebral y la musculatura, incluso cuando en la RM parezca que el plano graso está afectado, en la inspeccion QX no se demustra: Falsos + en imagen. • Descartar invasión por la cara profunda de la aponeurosis cervical profunda y adenopatías retrofaringeas!!!! • Afectación ganglionar: Retrofaríngeos y cadena yugular interna

Retrocricoidea • Invaden aspecto posterior de laringe con parálisis de cuerda. • Alta tendencia a afectar a seno piriforme (100%), traquea(71%), esófago(70%). • Descartar siempre: Invasión de laringe y destrucción de cricoides y tiroides!!! • Afectación Ganglionar: III, IV y VI

Estadiaje TNM T1: Limitado a un subsitio* y 2 cm o menor en su mayor dimensión T2: Invade más de un subsitio* o mide más de 2 cm pero < 4 cm en su mayor diámetro sin fijación de la hemilaringe T3: Mide más de 4 cm en su mayor diámetro o fijación de la hemilaringe T4a: Infiltra el cartílago tiroides/cricoides, el hueso hioide, glándula tiroides, esófago o el tejido blando del compartimiento central, el cual incluye los músculos estriados prelaríngeos y la grasa subcutánea T4b: Infiltra la fascia prevertebral, envuelve la arteria carótida o envuelve las estructuras mediastínicas

CONCLUSIONES • La Laringe e Hipofaringe son órganos difíciles de estudiar por imagen y son asiento frecuente de patología tanto inflamatoria como neoplásica. • El diagnóstico de las lesiones de laringe e hipofaringe se establece mediante LARINGOSCOPIA!!! • Métodos de imagen se utilizan como técnicas complementarias, que evalúan la extensión e invasión en profundidad. • Tanto la RM como la TC tienen la capacidad de evaluar con gran detalle las estructuras de la laringe e hipofaringe. • Importante conocer bien la anatomía y la técnica de estudio. • Ayudar al clínico en la estadificación, extensión y planificación terapeutica.

MUCHAS GRACIAS