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• Alejandro Horn Alvarez

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4 ANATOMIA DE LA LARINGE: MUSCULATURA LARINGEA.

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Músculos extrínsecos. Músculos intrínsecos. Relaciones de los músculos laríngeos.

Al igual que los ligamentos se dividen en intrínsecos y extrínsecos. MUSCULOS EXTRINSECOS. Son músculos que se insertan en la laringe solo parcialmente pues pertenecen a órganos vecinos. Sujetan la laringe a la faringe, a la lengua y a su esqueleto. Hacen que la laringe ascienda durante la deglución. - Músculos de faringe: constrictor inferior de la faringe, estilo-faríngeo, faringo-estafilino. - Músculos de la lengua: genio-gloso y lingual superior. - Músculos de la región infrahioidea cervical: tiro-hioideo y esterno-tiroideo. Se descriven en el capítulo 71.1ª.07. A excepción del lingual, todos estos músculos son pares y de disposición simétrica.

fringe.

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Músculo constrictor inferior de la

Músculo con forma rectangular que se inserta en la parte posterior de la cara externa de las alas tiroideas y en el cricoides.

Sus FIBRAS tienen una dirección oblicua craneal y dorsal, abrazando la estructura faríngea y uniéndose en la línea media posterior con las fibras del constrictor contralateral. Contribuye a la estabilización de la faringe y la laringe. Al contraerse asciende la laringe. Participa en el mecanismo de la deglución. Está inervado por un plexo nervioso que forman: el vago, el glosofaríngeo y el símpático cervical.

MUSCULOS INTRINSECOS. Son los músculos propios de la laringe, es decir, los que tienen todas sus inserciones en los cartílagos laríngeos. Son uno impar el ari-aritenoideo y otros cinco pares cricotiroideo, crico-aritenoideo posterior, crico-aritenoideo lateral, tiro-aritenoideo y aríteno-epiglótico. Todos ellos son cortos y poco voluminosos y la mayor parte, excepto el cricotiroideo, toman contacto por sus inserciones con el músculo homónimo del lado opuesto.

 Músculo crico-tiroideo. Grueso, de forma trapezoidal, aplanado de delante hacia atrás, situado lateralmente, ocupando el espacio crico-tiroideo en las cara antero-laterales de la mitad anterior de la laringe. Es el único músculo de la laringe en situación anterior. Se inserta por abajo a cada lado del tubérculo cricoideo, en la cara antero-lateral del arco del CC. De aquí sus fibras se dirigen hacia arriba y hacia fuera un poco en abanico, las más internas son casi verticales y las más externas casi horizontales. Por arriba se insertan en el borde inferior del CT, sobre su cara póstero-interna y sobre el borde anterior del cuerno menor y, sobrepasando el cuerno, algunas fibras alcanzan su cara externa e interna. Se pueden diferenciar en el músculo dos fascículos, uno interno y otro externo. Las fibras del fascículo interno son verticales. A este fascículo se lo denomina también fascículo recto de Henle y ocupa un plano superficial del músculo. Las fibras del fascículo externo son oblicuas, por lo que se lo denomina también fascículo oblicuo de Henle y ocupa parcialmente el plano profundo del músculo. La inserción cricoidea del fascículo externo tiene una disposición en cola de caballo, de concavidad anterior que enmarca hacia atrás la superficie de inserción del fascículo interno. Algunas veces las fibras de este músculo se pierden en la superficie anterior del primer anillo traqueal formando estos fascículos el denominado músculo crico-traqueal.

Ambos músculos, derecho e izquierdo, están separados por un espacio triangular de base superior, denominado V prelaríngea, a nivel del cual se encuentra el ligamento conioide y en el que en su línea media se practica la crico-traqueotomía. La contracción de este músculo hace vascular hacia delante el CT, merced a la articulación cricotiroidea, haciendo que se junten los CT y CC lo que pone en tensión las CV al alejar sus dos inserciones anterior y posterior. Este es el único músculo que inerva el nervio laríngeo superior.  Músculo crico-aritenoideo posterior o posticus. Es el músculo que abre la glotis y permite la respiración a través de ella. Es el más potente y voluminoso de los músculos intrínsecos. Su forma es plana, triangular de vértice superoexterno. Está situado en la cara posterior de la laringe. Ambos músculos, derecho e izquierdo, están separados por la cresta media de la lámina cricoidea. Se insertan por abajo en la mitad inferior de la fosita que hay a cada lado de la línea media, en la cara posterior de la lamina cricoidea. Algunas FIBRAS , por abajo, pueden originarse en el ligamento crico-esofágico. Desde este origen posterior la fibras asciende hacia fuera, las más superiores casi horizontalmente y las más inferiores verticalmente, para terminar mediante una lámina tendinosa plana y corta en la cara póstero-interna de la apófisis muscular del CA. A veces, de forma excepcional, puede presentar un pequeño fascículo aberrante muy corto, que se desprende del borde externo del músculo para fijarse en el borde posterior del cuerno menor del CT y se le denomina fascículo crico-tiroideo de Merkel. Todos los músculos aritenoideos están inervados por el nervio recurrente. ▪ Músculo crico-aritenoideo lateral. Es un músculo constrictor de la laringe, denominado también crico-aritenoideo anterior. Morfológicamente es corto, pequeño, fusiforme, triangular, de base cricoidea antero-inferior y vértice aritenoideo póstero-superior. Está situado por dentro de la lámina del CT. Sus fibras se dirigen oblicuamente de adelante a atrás y de abajo arriba. Se inserta en la parte póstero-lateral del borde superior del arco cricoideo, por dentro y por encima de las inserciones del fascículo oblicuo del crico-tiroideo, entre la carilla articular superior del cartílago cricoides por detrás y las inserciones de la membrana crico-tiroidea por delante. Algunas fibras se insertan en la cara profunda de esta membrana. Por su otro extremo se inserta en la cara ántero-externa de la apófisis muscular del aritenoides, es decir, opuestamente al crico-aritenoideo posterior. Al contraerse tira de la apófisis muscular del aritenoides hacia fuera, rotando la apófisis vocal hacia adentro, lo que cierra la glotis.

 Músculo tiro-aritenoideo. Tiene forma cuadrilátera, subyacente al precedente con el cual a veces se confunde. Delgado por arriba y grueso por abajo, situado en el interior de las CV y en la pared externa del ventrículo laríngeo. Se pueden considerar en él dos porciones: - Porción externa. Se inserta por delante en la mitad inferior de la escotadura del CT, sobre el borde inferior de este cartílago, en una extensión de 4 a 5 mm, y en la cara posterior de la membrana crico-tiroidea. Desde esta inserción anterior parten fibras musculares dirigidas de alante a atrás, agrupadas en número variable en fascículos aplanados, entrecruzados y superpuestos entre la lámina tiroidea y la pared externa del ventrículo laríngeo. Se distinguen en esta porción, de arriba abajo, cuatro fascículos: fascículo tiroaritenoideo superior, fascículo tiro-epiglótico, fascículo tiro-aritenoideo medio y fascículo tiro-aritenoideo inferior. El fascículo tiro-aritenoideo superior es oblicuo hacia abajo y hacia atrás, se fija sobre la cara antero-externa de la apófisis muscular y sobre el borde externo del CA. Es el fascículo más superior y más superficial de este músculo y en algunos textos se le denomina fascículo de Santorini. El fascículo tiro-epiglótico, también es denominado músculo retractor anterior de la epiglotis, nace de la escotadura del CT, inmediatamente por debajo del fascículo precedente, sus fibras se dirigen oblicuamente hacia arriba y hacia atrás, unas cruzan por dentro el fascículo tiro-aritenoideo superior, otras se entremezclan con las fibras de este fascículo. Termina sobre el borde lateral del cartílago epiglótico y la parte adyacente de la membrana cuadrangular. En conjunto describe una curva de concavidad antero-superior. El fascículo tiro-aritenoideo medio se desprende de la escotadura del CT en su tercio inferior, se dirige horizontalmente hacia atrás. La mayor parte de sus fibras terminan en la cara antero-externa del CA cerca de su borde externo. Algunas fibras contornean el borde externo del aritenoides y se fusionan con el músculo ari-aritenoideo. Otras fibras aberrantes constituyen los fascículos accesorios: fascículo tiro-membranoso que se inserta sobre la membrana cuadrangular; fascículo tiro-corniculado que sobrepasa la cima del CA, insertándose en el cartílago de Santorini; fascículo tiro-cuneiforme que se inserta en el cartílago de Morgagni o en el Wrisberg, situándose en el espesor del repliegue ariteno-epiglótico. Fascículo tiro-aritenoideo inferior, o músculo sindesmo-aritenoideo, nace de la cara posterior de la membrana crico-tiroidea, cerca de la línea media. Es subyacente al músculo tiro-aritenoideo principal y discurre oblicuamente hacia arriba y hacia atrás para fijarse sobre el cuadrante inferior de la cara ántero-externa del CA. Cerca de su borde externo, su borde inferior se confunde con el músculo crico-aritenoideo lateral a nivel de sus inserciones aritenoideas. - Porción interna o músculo de la CV. La porción interna, o músculo tiro-aritenoideo interno, está situada en el espesor de la CV.

Se la denomina también músculo de la CV. La CV debe gran parte de su volumen, forma y relieve a este músculo. Es de forma prismática triangular. Sus fibras tienen dirección antero-posterior. Se inserta por delante en la mitad inferior del diedro tiroideo, por fuera de las inserciones de los ligamentos tiro-aritenoideos. Por detrás se inserta en la cima de la cara ántero-externa de la apófisis vocal del CA, a nivel de una fosita denominada fosita oblonga que está situada inmediatamente por debajo de la fosita hemisférica.  Músculo ariteno-epiglótico. Denominado también músculo depresor posterior de la epiglotis. Es un músculo par, plano, mal individualizado, que bordea lateralmente la membrana elástica del vestíbulo laríngeo. Forma parte de la estructura de los repliegues aríteno-epiglóticos. Se inserta posteriormente sobre el borde del CA, cerca de su cima. Anteriormente lo hace mediante FIBRAS diseminadas por el tercio superior del borde lateral del cartílago epiglótico y sobre el ligamento aríteno-epiglótico correspondiente. Por su borde inferior recibe fibras de la capa externa del músculo tiro-aritenoideo y es además reforzado por fibras procedentes del músculo ari-aritenoideo oblicuo.  Músculo ari-aritenoideo o interaritenoideo. Músculo impar, medio y simétrico, situado bajo la mucosa faríngea y por detrás de los CA y de la depresión que los separa. Comprende dos planos musculares, uno anterior o profundo que es el músculo interaritenoideo transverso, y otro posterior o superficial que es el músculo intearitenoideo oblicuo. - El músculo interaritenoideo transverso está constituido por una lámina cuadrilátera, espesa, formada por fibras transversales, paralelas. Las fibras se insertan en el borde externo y en la cara póstero-interna de los CA, siendo más largas cuanto más inferiormente están situadas. Su borde inferior aflora en el borde superior de la lámina cricoidea y su borde superior nunca llega hasta cima de los CA, su cara anterior recubre el ligamento yugal y se adhiere a él en la línea media. - Músculo interaritenoideo oblicuo. Es más débil que el precedente y está constituido por dos fascículos oblicuos, delgados, aplanados, entrecruzados en la línea media. Cada uno de ellos se inserta respectivamente, por una parte sobre la cara posterior de la apófisis muscular, y por otra parte sobre el borde externo y la cara posterior del CA del lado puesto, cerca de su cima. Algunas fibras se continúan con el músculo aritenoepiglótico. El músculo interaritenoideo recibe fibras del músculo tiro-aritenoideo principal, estas fibras le alcanzan por el borde externo, después de haber contorneado el borde externo del CA.

 Músculo aríteno-corniculado (de Luschka). Está formado por minúsculo fascículo, inconstante, rudimentario, casi vertical y muy corto, que se extiende desde el borde interno y desde la cara póstero-interna del CA al borde cóncavo del cartílago corniculado del mismo lado.

RELACIONES DE LOS MUSCULOS LARINGEO. Se han de considerar sus relaciones periféricas o extrínsecas y sus relaciones internas o endolaríngeas. Relaciones extrínseca. Por delante y lateralmente corresponden a las relaciones de los músculos cricotiroideos. Estos dos músculos divergen de abajo hacia arriba separándose el uno del otro y delimitando un espacio triangular denominado V prelaringea. La V prelaríngea está tan solo recubierta superficialmente por las aponeurosis cervicales media y superficial y en cuyo fondo está el ligamento conoide y la membrana crico-tiroidea. En este triángulo se realiza la laringotomía intercrico-tiroidea y la crico-traqueotomía. En este triángulo se encuentra el ganglio prelaríngeo de Poirier, o ganglio cricoideo de Rouvière. Sobre el tubérculo cricoideo, entre las inserciones de los dos músculos crico-tiroideos, se inserta el ligamento medio de Grüber, también conocido como ligamento suspensorio del istmo de Wölffler, que se inserta por el otro extremo en el istmo del cuerpo tiroideo. Los lóbulos laterales de la glándula tiroides y la pirámide de Lalouette recubren los músculos cricotiroideos. En el plano anterior, los músculos esterno-tiroideos y esterno-cleido-hioideos están incluidos en un desdoblamiento de la aponeurosis cervical media. La rama interna de la arteria tiroidea superior y su vena satélite cruzan oblicuamente la cara anterior del músculo crico-tiroideo. La arteria laríngea inferior o externa, también denominada arteria crico-tiroidea, nace de la tiroidea superior, o más frecuentemente de su rama interna, cerca de su trifurcación, se dirige oblicuamente adelante y hacia abajo, entre la nuez de Adam y el lóbulo tiroideo correspondiente. Después de dar una rama para el músculo cricotiroideo que penetra por su cara anterior, ambas arterias, derecha e izquierda se anastomosan a nivel de la V prelaríngea formando laarcada arterial intercrico-tiroidea. De esta arcada parten tres o cuatro ramas perforante que atraviesan la membrana crico-tiroidea para distribuirse por el espacio subglótico de la laringe. Esta arcada arterial es la que puede sangrar cuando se realiza la laringotomía intercrico-tiroidea. La arteria se acompaña de una vena satélite que desemboca en la vena tiroidea superior. Nervio laríngeo externo. En principio se encuentra apoyado sobre la cara externa del constrictor inferior de la faringe con un trayecto paralelo a la cresta oblicua

del CT. Enseguida cruza la cara externa y después la cara anterior del músculo cricotiroideo, describiendo un asa nerviosa cuya concavidad está dirigida hacia arriba, mira al tubérculo marginal del CT. Finalmente el nervio perfora la membrana crico-tiroidea, un poco por dentro del borde interno del músculo. En su trayecto da filetes nerviosos para el músculo crico-tiroideo. Por detrás, las relaciones extrínsecas de la laringe son las de los músculos cricoaritenoideos posteriores e interaritenoideos. Por arriba ocupan desde el orificio faríngeo de la laringe hasta el borde inferior del CC y el origen de la tráquea. Es decir, que recubren toda la cara posterior de la laringe. Estos músculos, por detrás, están recubiertos por la mucosa laringo-faríngea. Entre músculo y mucosa hay un tejido celular laxo por el que circula la arteria laríngea posterior, rama colateral de la tiroidea inferior. Esta arteria aborda la laringe por detrás de la articulación crico-tiroidea y se anastomosa por detrás del crico-aritenoideo posterior con la arteria laríngea superior, rama de la tiroidea superior. De esta anastomosis parten ramos destinados a los músculos posteriores de la laringe. Estos músculos cubren las caras posteriores de la placa del CC, de la articulación cricoaritenoidea, de los CA, del espacio interaritenoideo (ligamento yugal) y de la mucosa laríngea que recubre este espacio. El borde externo del crico-aritenoideo posterior cruza por dentro y a distancia la articulación crico-tiroidea, además recubre en parte el ligamento crico-tiroideo superior. A los lados de la laringe se encuentran los senos piriformes, limitados por fuera por las placas del CT y por dentro por la cara externa de los repliegues ari-epiglóticos, por los CA y por la cara externa de la lámina cricoidea. La mucosa que reviste la pared interna de los senos piriformes recubre, de arriba abajo, a cada lado los músculos ariteno-epiglóticos y crico-aritenoideo posterior y contra estos músculos se encuentras aplicadas las ramas terminales del nervio recurrente, la rama interna del nervio laríngeo superior y el asa de Galeno. Tras perforar la membrana tiro-hioidea, la arteria laríngea superior, rama de la tiroidea superior, desciende bajo la mucosa del seno piriforme distribuyéndose por los músculos mencionados. Relaciones endolaríngeas. Los músculos laterales de la laringe se relacionan: - Por fuera, con los senos pirifomes y mediante ellos con las láminas laterales del CT de las que están separadas mediante tejido celular laxo, más o menos infiltrado de grasa. - Por dentro, con el conducto laríngeo, de arriba abajo, con el vestíbulo laríngeo o piso supraglótico; con la región glótica comprendida entre las dos CV, la superior contiene en su interior el ligamento tiroaritenoideo superior, la inferior contiene el ligamento tiro-aritenoideo inferior y la capa profunda del músculo tiro-aritenoideo; más inferiormente, con el espacio subglótico.

De entre los músculos laríngeos, es de especial interés destacar las relaciones del músculo tiro-aritenoideo interno; por su forma prismática triangular se pueden distinguir en él tres caras. La cara superior que se corresponde con la mucosa del ventrículo de Morgagni y del que está separada por la membrana elástica de la laringe y por el borde externo del ligamento tiro-aritenoideo inferior. La cara interna, es oblicua hacia abajo y hacia afuera, se relaciona con el ligamento tiro-aritenoideo inferior y con la mucosa del espacio subglótico. La cara externa está en contacto con la capa externa del músculo tiro-aritenoideo. El borde interno se corresponde con el borde de la glotis, de la que está separada por el ligamento de la CV. Con relación a la cavidad laríngea, los músculos intrínsecos de laringe pueden clasificarse en dos grupos: - Superior, o grupo del vestíbulo laríngeo. Comprende el aríteno-epiglótico y los fascículos tiro-aritenoideo superior, tiro-epiglótico, tiro-membranoso, tiro corniculado y tiro-cuneiforme del músculo tiro-aritenoideo. - Inferior, o grupo de la glotis, comprende el resto de los músculos salvo el cricotiroideo.