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• Miguel Marcio Ortuño Mejia

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ANATOMÍA

RADIOLÓGICA

Capítulo

1

Introducción a la Anatomía Radiológica

“Se puede mirar sin ver, para ver hay que saber donde y como se debe mirar. Para ver no basta con mirar, sino que es necesario, además, saber. Ya que de lo que se mira solo se ve lo que se sabe” (Dra. Carmen Ayuso Calella)

DEFINICIÓN DE ANATOMÍA Anatomía (ana-, de ana, “a través”, y –tomia, de tomee, “corte”) es la ciencia de las formas y de las estructuras del cuerpo humano. Es necesario familiarizarse con los términos (“jerga” anatómica) utilizados por los científicos y otros profesionales de la salud: a) Todo órgano posee su forma: morfología. b) Todo órgano evoluciona: embriología, crecimiento y senectud c) Todo órgano posee una expresión superficial o proyección sobre los planos: anatomía de superficie. d) Todo órgano tiene una función: anatomía funcional. e) Todo órgano puede modificarse por una enfermedad o por un traumatismo: anatomía patológica. f) Todo órgano puede ser explorado: exploración en el ser vivo. g) Todo órgano, puede estar al alcance del cirujano que desee resecarlo, modificarlo o reemplazarlo: vías de acceso. La descripción anatómica considera siempre el cuerpo humano colocado en posición vertical (planos, regiones, posiciones, proyecciones)

posición anatómica, utiliza comparaciones geométricas. El cuerpo humano no está formado de dos partes simétricas. La anatomía es un todo. Ningún órgano se encuentra aislado. Existe también la anatomía descriptiva, anatomía topográfica, y la ANATOMIA RADIOLOGICA, de diagnostico por imágenes.

TÉRMINOS ANATÓMICOS Son un conjunto de términos, tienen significados precisos, que utilizan los profesionales en salud para comunicarse de forma clara y precisa, son: planos, regiones, movimientos, posiciones y proyecciones.

Planos anatómicos. Se forman cuando una superficie plana corta el cuerpo humano o una parte de él (órganos, extremidades, etc.), en forma real o imaginaria. Permiten localizar distintas partes del cuerpo humano y centrar los ejes fundamentales (fig. 1-1). a) Plano transversal u horizontal, divide al cuerpo o a un órgano en una mitad superior y una mitad inferior. b) Plano coronal o frontal, divide al cuerpo o a un órgano en una porción anterior y otra posterior. c) Plano sagital, divide al cuerpo o a un órgano en un lado derecho y otro izquierdo, sagital medio, Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

el corte pasa exactamente por la mitad, para sagital, el corte no pasa por la mitad. Fig. 1-1. Planos y cortes a)

Plano Transversal

b)

Plano Coronal

c)

Plano Sagital medio

Corte transversal

Corte coronal

RADIOLÓGICA

Movimientos. Se producen en las articulaciones (punto de unión de dos o más huesos) sinoviales (diartrosis, de mucho movimiento), (fig.1-3) son: Flexión, disminución del ángulo entre los dos huesos de la articulación. Extensión, incremento en el ángulo (restituye a la posición anatómica). Abducción, el miembro se aleja de la parte media. Aducción, el miembro se acerca a la parte media (restituye). Eversión, las plantas de los pies se alejan lateralmente una de la otra. Inversión, las plantas de los pies se enfrentan medialmente (opuesto de la eversión). Pronación, el antebrazo gira en su eje, anteriormente se observa el dorso de la mano. Supinación, (suplica) el antebrazo gira en su eje, anteriormente se muestra la palma de la mano (opuesto de la pronación). La secuencia continua de flexión, abducción, extensión y aducción se llama circunducción. Cuando un hueso gira en su eje longitudinal se produce la rotación, (interna, med. o externa, lat.). Fig. 1-3. Movimientos

Corte sagital medio

Abducción Flexión

Regiones anatómicas. Estos términos direccionales, sirven para describir el cuerpo o la estructura anatómica (fig. 1.2), son: Superior o cefálico, hacia la porción más elevada. Inferior o caudal, hacia la parte más baja. Anterior o ventral, en la parte frontal. Posterior o dorsal, en la parte trasera. Medial o interna, cercano a la línea media. Lateral o externa, alejado de la línea media. Proximal, cercano al origen de una estructura. Distal, alejado del origen de una estructura.

Extensión Aducción

Inversión

Eversión

Fig. 1-2. Términos direccionales.

Anterior

Posterior

PronaciónSupinación

Cefálico Medial

Rotación lateral

Rotación medial

Circunduccion

Proximal

Lateral Distal Caudal

Posiciones Anatómicas. Posición, Es la postura del cuerpo en el espacio, se utiliza de dos maneras: Posición general del Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

cuerpo, posiciones específicas, se detallan en el cuadro 1-1. En radiología, “la parte del cuerpo que se apoya en la mesa donde se encuentra la placa, define la posición”. Ej. Si el paciente esta echado, con la espalda sobre la mesa, su posición será: “decúbito dorsal”. Si está con el abdomen sobre la mesa será: “decúbito ventral” CUADRO 1-1

Posiciones Corporales

POSICIONES GENERALES Anatómica, sujeto parado, pies sobre el suelo, la cabeza y los ojos mirando adelante, las palmas dirigidas hacia adelante (supinadas). Supino o decúbito dorsal, el cuerpo se halla tendido de espalda y boca arriba. Prono o decúbito ventral, el cuerpo tendido sobre el abdomen y boca abajo Lateral, el cuerpo tendido sobre un lado (costado), siendo derecho o izquierdo POSICIONES ESPECIFICAS Oblicua Anterior Derecha (OAD), La parte media anterior y derecha sobre la mesa Oblicua Anterior Izquierda (OAI), La parte media anterior e izquierda sobre la mesa Oblicua Posterior Derecha (OPD), La parte media posterior y derecha sobre la mesa Oblicua Posterior Izquierda (OPI), La parte media posterior e izquierda sobre la mesa

Proyecciones Radiológicas. Proyección, “Es la dirección con la que se desplazan los rayos x desde el tubo a la placa o receptor de imagen, atravesando en su trayecto al paciente”. Las proyecciones se nombran según el trayecto de los rayos x (Rx), “por donde entró y por donde salió” ver cuadro 1-2. Ej. Si el paciente está en posición decúbito dorsal, el tubo de Rx está frente al paciente y la película debajo de él, la proyección será: antero posterior (AP), por que los Rx, atravesaron la estructura desde la parte Anterior a la parte posterior (AP). Las excepciones se dan en las proyecciones laterales y oblicuas, donde las proyecciones se

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nombran igual que la posición. Ej. Si el paciente está en posición, lateral derecha, la proyección, será: lateral derecha. CUADRO 1-2

Proyecciones Radiológicas

*Las flechas negras en las imágenes, representan el desplazamiento de los Rx. Antero-posterior (AP), el rayo atraviesa la estructura de anterior a posterior Postero-anterior (PA), el rayo atraviesa la estructura de posterior a anterior Lateral, el rayo atraviesa la estructura de forma lateral, el nombre es igual a la posición, Ej. Lateral derecha o izquierda. Oblicuas, el rayo atraviesa ala *(ver imágenes del estructura, cuando está en cuadro 1-1 posición oblicua (OAD, OAI, “posiciones OPD, OPI). El nombre se da especificas”) según la posición, Axial, con cierta angulación del tubo de Rx y consecuentemente del rayo central (RC). Tangencial, el rayo central cruza un perfil de la estructura anatómica sin superposiciones (los Rx pasan rosándolo.)

Tomar en cuenta lo siguiente, proyección y posición son conceptos diferentes, no se los puede confundir.

Referencias Anatómicas Nos ayudan ubicar fácilmente, elementos anatómicos (fig. 1-4). Fig. 1-4. Referencias anatómicas.

Vargas Mamani Néstor David

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PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION. Escriba los conceptos de las siguientes palabras: 1. Anatomía: 2. Proyección: 3. Planos anatómicos: 4. Posiciones anatómicas: Elija la mejor respuesta a las siguientes preguntas, 5. El plano que divide al cuerpo en una mitad superior y otra inferior se denomina: a) Coronal o frontal b) Transversal u horizontal c) Parasagital 6. El plano que divide al cuerpo en una porción anterior y posterior se denomina a) Coronal b) Sagital medio c) Oblicua 7. El plano sagital divide al cuerpo en: a) Anterior y posterior b) Lado derecho e izquierdo c) Superior e inferior. 8. Son movimientos, excepto uno. a) Aducción b) Inervación c) Extensión 9. Cuando el miembro se aleja de la parte media nos referimos a la: a) Supinación b) Pronación c) Abducción 10. En la supinación se observa anteriormente: a) La plana de la mano b) La palma de la mano c) El dorso de la mano Responda las siguientes preguntas. 11. La aducción, es el movimiento que: 12. La posición supino, es también conocido como: 13. Cuando nos referimos a una proyección AP, ¿por donde pasaron los Rx? 14. Nombre las proyecciones radiológicas 15. Cuando existe una angulación en el tubo de Rx, nos referimos a una proyección, 16. Las proyecciones oblicuas y laterales, se nombran iguales a las: 17. La inversión es el movimiento opuesto a la: 18. La secuencia continua de flexión, abducción, extensión y aducción, se denomina 19. En radiología la parte del cuerpo que entra en contacto con la mesa define la:

RADIOLÓGICA

De las siguientes afirmaciones, indique si son falsas o verdaderas. 20. En la proyección OAD, la posición es OAD. F - V 21. Todo órgano, posee su morfología. F - V 22. Los planos anatómicos, se forman cuando una superficie plana corta el cuerpo humano o una parte de él. F - V 23. El término proximal, se refiere, a lo más alejado del origen de una estructura anatómica. F - V 24. La glabela el nasion, el obelion y el gonion son puntos referenciales (puntos craneometricos). F -V 25. La posición anatómica esta también conocida como decúbito dorsal. F - V Indique la posición y la proyección de las siguiente figuras. 26. :

27. :

28. :

29. :

30. :

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ANATOMÍA

RADIOLÓGICA

Capítulo

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La Imagen

“ Se encuentra sobre la imagen aquello que se busca y no se puede buscar más que aquello que se conoce ”

DEFINICIÓN DE IMAGEN Fig. 2-1 Imágenes médicas. La Imagen, “es una representación de un objeto, generalmente una representación bidimensional de un objeto tridimensional”. Cada imagen en radiología tiene sus parámetros de calidad, que definen si una imagen radiográfica sirve o no para diagnostico.

TIPOS DE IMAGEN MÉDICA Para estudiar el cuerpo humano se han desarrollado distintos métodos de estudio, que necesitan además diferentes equipos, para obtener las imágenes médicas (fig. 2-1): las radiografías simples (equipos convencionales de Rx) son las mas usadas por la diversidad de estudios que se pueden realizar (radiografías simples o contrastadas, dinámicas o estáticas), las tomografías TAC (equipos tomograficos) tienen alto costo y se obtienen imágenes medicas de buena calidad, incluso con la computadora se pueden realizar reconstrucciones óseas, resonancias magnéticas nucleares IRM (equipos resonadores) son los estudios de más alto costo y la calidad de la imagen es indiscutible, las ecografías (ecografos). También existen métodos más específicos para determinadas partes del cuerpo como: las mamografías (equipos especiales de mamografía). Algunos de estos métodos se pueden utilizar de manera conjunta, ej., una Mielo-TAC (mielografia, estudio contrastado y tomografía axial computada)

TAC de abdomen Rx. Simple de tobillo

Ecografía de páncreas

Estudio contrastado de colon

IRM de encéfalo serie T1

Mielo-TAC. Contraste en el LCR, a nivel de medula espinal

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ANATOMÍA

RADIOLÓGICA

ANALISIS DE LAS CARACTERISTICAS FISICAS DEL OBJETO.

Hay variantes anatómicas normales que muchas veces se pueden confundir con patologías.

Densidades Básicas.

Características Físicas del Objeto.

Densidad. Es el grado de ennegrecimiento de la película,(dada por el No A). Las diversas estructuras del cuerpo tienen sus propias densidades, estas captan de forma distinta los Rx, unas en mayor proporción que otras, por esa razón en la película radiográfica observamos variaciones de colores que van desde el negro (radiotransparente) hasta el blanco (radioopaco), ver cuadro 2-1.

Todo elemento anatómico tiene su morfología y para estudiarlo no debemos olvidar: a) El análisis de la forma, estructuras y bordes de una imagen radiológica, reconocer las estructuras básicas normales, si se encuentra una forma, estructura o borde extraño se debe sospechar (fig. 2-3). b) Valorar la superposición de estructuras, al radiografiar imágenes en 3 dimensiones, algunas estructuras se pueden superponer (una se pone delante o detrás de la otra) a otras, Ej. Objeto extraño en la película, no se sabe, si está atrás o delante. (fig. 2-3). c) Tomar radiografías de las partes a examinar, en dos proyecciones perpendiculares entre si, para estudiar al objeto des de dos proyecciones, y descartar superposiciones (fig. 2-3).

CUADRO 2-1

Densidades Básicas

DENSIDAD

EFECTO SOBRE LA PELICULA

Aire

Negro

Grasa

Gris

Agua (líquidos)

Gris pálido a menudo blanco Prácticamente blanco Absolutamente blanco

Calcio Metal

EJEMPLOS En los pulmones, y aire en los intestinos Pericardica, perirenal, periabdominal La sangre, infecciones edematizadas. Los huesos. (en la osteoporosis, varía) Prótesis,

Estas 5 densidades en la película están combinadas (fig. 2-2). Cuando dos densidades diferentes se juntan se ven claramente los bordes y nos muestran perfectamente los límites de las estructuras proyectadas. Es vital para el radiodiagnóstico conocer las densidades y saber donde se encuentran estas. Para detectar a tiempo las patologías, porque hasta los teratomas, tumores, fluidos, fibromas, etc., tienen sus propias densidades, que se pueden observar en una placa radiográfica. Fig. 2-2. Densidades básicas Blanco Calcio de los huesos

Patología, “Anillo fibroso”

Gris pálido Liquido, sangre en los vasos

Negro Aire Patología “Líquido Nivel hidroaereo “

Gris Grasa, pericardica Telerradiografía de tórax

Fig. 2-3 Características físicas del objeto a) Objeto extraño, analizar forma, estructura y bordes b) Superposición del objeto, (puede estar fuera o dentro del tórax, no se sabe) c) Dos proyecciones

Telerradiografía de tórax (PA), con objeto extraño

Lateral de tórax, se observa mejor el objeto

“Las propiedades de una lesión influencian en su detección.”

Aspectos Técnicos. a) Conocimiento de la anatomía radiológica, del lugar donde se va a radiografiar, se debe conocer previamente la anatomía básica, a fin de buscar anormalidades. b) Aspectos técnicos de señalización, si una imagen no está señalizada de manera adecuada o no tiene identificación, puede variar el Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

diagnostico y traer graves problemas al técnico. Por eso, se deben colocar las letras “D” e “I”, la identificación del paciente en la imagen (fig. 24), de tal forma que cualquier persona vea una imagen radiológica, pueda ubicarse en la orientación de la imagen, por que el no colocar las letras y la identificación significa, negligencia. Fig. 2-4 Señalización de la imagen, al ver una imagen, debe ser como si vieses la estructura radiografiada, porque la estructura y la imagen tienen la misma orientación. Letra “R”, rigth, Derecha

Identificación del paciente. Radiografía de abdomen

“Decidir si un diagnostico, puede o no hacerse a partir de una imagen.”

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION. Escriba los conceptos de las siguientes palabras: 1. Imagen: 2. Densidad: Elija la mejor respuesta a las siguientes preguntas, 3. Son estudios radiográficos, excepto. a) Mamografía b) Tomografía Axial Computada (TAC) c) Urología 4. Cuando en una película, observamos el color negro, quiere decir que las estructuras atravesadas fueron: a) Radioopacas b) Radiotransparentes c) Radiodensas 5. La absorción de los Rx por las estructuras anatómicas, está dada por: a) El tamaño. b) El grosor.

RADIOLÓGICA

c)

El No. Atómico, de los elementos que componen la estructura. 6. El efecto de la densidad aire en la película es: a) Plomo b) Blanco c) Negro 7. El efecto de la densidad grasa en la película es: a) Gris b) Plomo c) Gris casi blanco 8. El efecto de la densidad calcio en la película es a) Relativamente blanco b) Prácticamente blanco. c) Casi blanco absoluto 9. El efecto de la densidad agua (liquido) en la película es a) Gris pálido a menudo blanco b) Gris obscuro c) Gris claro Responda las siguientes preguntas. 10. Mencione 4 métodos de estudio radiológico: 11. Algunos estudios radiológicos se pueden combinar, Ej: 12. Radioopaco quiere decir que las estructuras atravesadas tienen: 13. Mencione los 5 tipos de densidades. 14. Donde encontramos densidad aire: 15. Donde encontramos densidad liquido : 16. Donde encontramos densidad grasa: 17. Donde encontramos densidad calcio: De las siguientes afirmaciones, indique si son falsas o verdaderas. 18. Las radiografías simples no son estudios radiológicos. F - V 19. El color blanco en la película, indica que hubo mayor absorción de los Rx por la estructura anatómica. F - V 20. Cuando dos densidades diferentes se juntan se ven claramente los bordes. F - V 21. Si una estructura se pone delante de la otra se superponen. F - V 22. Se debe tomar por lo menos de una estructura 2 proyecciones. F - V Indique los aspectos técnicos de señalización. 23. :

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ANATOMÍA

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Capítulo

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Cráneo de Adultos

Los huesos son considerados órganos cada uno, son en número de 204 huesos sin contar sesamoideos y wormianos (suturales), constituyen aproximadamente el 18% del peso corporal, son blanquecinos, duros y resistentes, el conjunto de todos los huesos forman el esqueleto, desempeña funciones de: Sostén, protección, punto de inserción de músculos, producción de células sanguíneas, almacenamiento de triglicéridos. Los huesos se clasifican por su forma (largos, planos, cortos, irregulares) y por su histología (tejido compacto y esponjoso). La ciencia que estudia la estructura ósea y sus patologías, se denomina Osteología.

ANATOMIA MACROSCOPICA. El esqueleto de la cabeza con sus 22 huesos (fig. 31) se divide en 2 porciones: el cráneo y la cara. El Cráneo, 8 huesos, (bóveda, base) conforman la cavidad craneal, contiene y protege al encéfalo. La Cara, macizo óseo, aloja a la mayor parte de los órganos de los sentidos, formada por 14 huesos, de los cuales la mandíbula es el único móvil.

Huesos del cráneo, forman la caja ósea (fig. 3-1; 3-2; 3-3; 3-4), que protegerá a la parte más voluminosa y más noble del neroeje: el encéfalo. El cráneo está constituido por 8 huesos, cuatro pares y cuatro impares. Huesos Pares, son 2 temporales y 2 parietales. Huesos Impares¸ son: el frontal, occipital, esfenoides y etmoides.

Fig. 3-1. Huesos del cráneo y la cara

Fig. 3-2. Huesos del cráneo y la cara

H. Frontal

H. Esfenoides

Sutura Coronal

H. Frontal

H. Parietal

H. Parietal

H. Temporal

Sutura Coronal

H. Etmoides

H. Nasal

H. Temporal

H. Lagrimal

H. Lagrimal

H. Etmoides

H. Cigomático

S. Lambdoidea

H. Occipital Cor. Nas. Inf.

H. Maxilar

Vómer H. Maxilar

Mandíbula

Mandíbula H. Cigomático

Visión Anterior de los huesos de la cabeza

Visión Lateral de los huesos de la cabeza Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

Los huesos del cráneo están unidos por Suturas, articulaciones fibrosas, inmóviles, que unen huesos distintos, solamente entre los huesos del cráneo, tienen la característica de tener bordes dentados y son: (para referencia véase, fig. 3-1; 3-2; 3-3) Sutura coronal o frontal, une al frontal con los parietales. Sutura lambdoidea u occipital, une a los parietales con el occipital. Sutura sagital o interparietal, une ambos parietales. Sutura temporoparietal, une al temporal con el parietal. A nivel de la glabela está la sincondrosis metopica, más conocida como sutura metópica (fig. 4-1a), une los dos nucleos de osificación del frontal. Finalmente las suturas del esfenoides con los demás huesos, por su disposición central en la base del cráneo son: esfenofrontal, une al esfenoides y el frontal, esfenoparietal, une al esfenoides y el parietal, esfenotemporal, une al esfenoides y el temporal. Pero este hueso además tiene una cavidad: la silla Turca (fig. 3-3), una estructura que aloja a la hipófisis (pituitaria) glándula importante por su función controladora, anteriormente se encuentran las apófisis clinoides anteriores, donde se insertan los ligamentos clinoideos, posteriormente están las apófisis clinoides posteriores y el clivus, que se articula inmediatamente con la porción basilar del occipital. Fig. 3-3. Huesos del cráneo y cara. H. Parietal

H. Esfenoides Sutura coronal

H. Temporal

Impresiones vasculares

Silla turca

RADIOLÓGICA

Resumen de los huesos del Cráneo Para referencia véase las figuras: 3-1; 3-2; 3-3; 3-4. El frontal , hueso plano, ocupa la parte anterior del cráneo, presenta tres caras (anterior, posterior, inferior) limitadas por tres bordes, tiene 2 porciones, una porción vertical que forma la frente, denominada: la escama o lamina del frontal que suele presentar en su cara anterior y solo en sujetos jóvenes la sutura metópica, inferiormente se ubica la glabela, a los lados las eminencias frontales y debajo los arcos superciliares, lateralmente el borde supraorbitario del frontal y por fuera la carilla temporal del frontal y en su cara posterior un canal vertical para el seno longitudinal y la cresta frontal (para la hoz del cerebro), el agujero ciego y la escotadura etmoidal, a los lados de la línea media están las fosas frontales y eminencias orbitarias, estas presentan impresiones digitiformes (fig. 3-4) originadas por la superficie cerebral. La otra es la porción horizontal u orbitonasal que forma parte de la base del cráneo y el techo de las orbitas, comprende la escotadura etmoidal, a los lados y en la lamina orbitaria, la fosa lagrimal y troclear, por delante la espina nasal del frontal y los senos paranasales del frontal entre las dos tablas. Los parietales, huesos planos, forman el techo y parte de las paredes laterales del cráneo, en la cara externa, presenta las líneas temporales (superiores, medias e inferiores) y cerca al borde superior se encuentran los agujeros parietales (para el paso de la vena emisaria de santorini) (fig. 3-4), su cara interna presenta la fosa parietal y las impresiones vasculares originadas por las ramas de la arteria y venas de la meníngea media (fig. 33; 3-4; 3-5a) y las granulaciones subaracnoideas (fig. 3-4; 3-5b) o fositas de Pachioni (excavaciones en los huesos originadas por desplazamiento del tejido subaracnoideo), además tiene 4 ángulos y 4 bordes.

Fig. 3-4. Techo del cráneo. S. Lamboidea

H. Frontal

H. Frontal H. Occipital

H. Etmoides

Sutura coronal

H. Parietal

Maxilar

Maxilar H. Palatino Vómer Corte sagital del los huesos de la cabeza

Si se busca en la película lo que se ha aprendido, se pueden encontrar la mayoría de estas estructuras.

Fositas de Pachioni (granulaciones) Diploe Impresiones vasculares de la meníngea media Agujero interparietal Sutura sagital S. Lambdoidea

H. Occipital Corte coronal y vista inferior del techo del cráneo

Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA Los temporales (de tiempo), forman la porción inferior y lateral del cráneo, tiene 3 porciones: Porción escamosa, en su cara externa, presenta la fosa temporal, la apófisis cigomática, la cavidad glenoidea para el cóndilo y el tubérculo cigomático, la cara interna presenta los surcos vasculares de la meníngea media (fig. 3-5a). La Porción mastoidea, externamente termina en la apófisis mastoides. La Porción petrosa o peñasco con forma de pirámide, tienen su base dirigida hacia afuera y presenta el orificio del conducto auditivo externo.

Fig. 3-5. Impresiones vasculares y granulaciones. a) Impresiones vasculares de la arteria meníngea media. Ramas de la meníngea media Duramadre

Superficie cerebral

b) Granulaciones aracnoideas, Pachioni, diploe Tejidos blandos

fositas

de

Granulación aracnoidea Tabla externa

Diploe Tabla interna

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mismos nombres, estas fosas están divididas por el surco del seno sagital superior y el surco del seno transverso, por el lugar donde estos se cruzan se observa la protuberancia occipital interna. El esfenoides, se ubica en la porción media de la base del cráneo y se articula con el resto de los huesos, distinguiremos: El cuerpo, de forma cubica, la cara superior luce; el canal óptico (las alas menores cubren parte de este canal), la lamina cuadrilátera y la silla turca y en sus ángulos las apófisis clinoides, debajo de la silla turca se encuentra el seno paranasal del esfenoides, la cara inferior muestra la cresta inferior del esfenoides que termina en un pico, un surco para el vómer y otro para formar el conducto pterigo-palatino, la cara anterior exhibe la cresta anterior del esfenoides, y las superficies rugosas para articularse con el etmoides, la cara posterior presenta el clivus, en las caras laterales se originan las alas mayores. Las alas menores, se originan cubriendo el conducto óptico, anteriormente se articula con el frontal y el etmoides. Las alas mayores, parten de las caras laterales del cuerpo, en el borde interno presenta 4 agujeros; la hendidura esfenoidal (paso de nervios motores), el agujero redondo mayor (paso del nervio maxilar superior), el agujero redondo menor (pasa la arteria meníngea media), el agujero oval (paso del nervio maxilar inferior). Las apófisis pterigoides, parten de la cara interna y de las alas mayores en forma de pirámide, su vértice es bifurcado. El etmoides, se ubica en la parte media anterior de la base del cráneo y delante del esfenoides, presenta 3 porciones: La lámina vertical, formada superiormente por la crista gally e inferiormente por la lámina perpendicular que forma parte del tabique nasal. La lámina horizontal, denominada lámina cribosa excavada por canales olfatorios (donde descansa el bulbo olfatorio). Las masas laterales, suspendidas en la lámina horizontal a los lados de la lámina perpendicular, la cara externa forma pare de la órbita y de la cara interna se desprenden los cornetes superior y medio, además el etmoides tiene caras: superior, inferior anterior y posterior

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN

El occipital, forma la parte posterior y la mayor parte de la base del cráneo, presenta 4 porciones alrededor del agujero magno, por delante está la porción basilar que se articula con el clivus del esfenoides, a los lados están las porciones laterales en su cara inferior presentan los cóndilos. Por detrás del agujero magno se ubica la porción escamosa, en su cara externa, presenta la protuberancia occipital externa, a los lados las líneas; nucal superior e inferior, en su cara interna se encuentran las fosas occipitales superiores (cerebrales) e inferiores (cerebelosas), relacionadas con los hemisferios de los

El cráneo se puede estudiar con los siguientes métodos de estudio.  Rx simple de cráneo (serie de cráneo).  Tomografía Axial Computada (TAC).  Imagen de resonancia magnética nuclear (IRM).  Angiografía (examen contrastado de arterias).  Ecografía.  Medicina Nuclear. Para estudiar el cráneo con Rx simple, debemos tomar en cuenta la “serie de cráneo”, conjunto de proyecciones que consiste en: Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

a) Antero-Posterior (Caldwell), (fig. 3-6a) Sirve para valorar: huesos anteriores de la cabeza; el frontal, la sutura coronal, el seno frontal, no se observa claramente el occipital, se ve tenuemente la sutura lambdoidea, parte de la sutura sagital y gran parte de los huesos de la cara, las orbitas y los cornetes. b) Lateral, (fig. 3-6b) se observa claramente, el frontal, el seno frontal, y la sutura coronal, el hueso parietal, granulaciones e impresiones vasculares, la sutura lambdoidea y el occipital. Principalmente se usa para valorar la silla turca y el seno esfenoidal. c) Postero-anterior (Towne), (fig. 3-6c) Nos ayuda a valorar mejor el occipital, sus estructuras y la sutura lambdoidea.

a) Proyección Antero-Posterior (Caldwell). Superposición de la S. Sagital

H. Frontal Seno Frontal.

H. Temporal

Orbitas Cornetes nasales

b)

Senos Maxilares.

Proyección lateral de cráneo. H. Parietal

H. Frontal S. Lambdoidea

Seno frontal Seno esfenoidal

Diploe, T. ext. T. Int Occipital Silla Turca

Proyección Postero-Anterior (Towne). H. Occipital

S. Lambdoidea Prot. Occipital ext. Línea nucal sup.

Peñasco del Temporal Línea nucal inf. Agujero Magno.

SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA (fig. 3-7a, b, c, d)

Fig. 3-6. Serie de cráneo. S. Coronal

c)

RADIOLÓGICA

Apófisis clinoides

Este protocolo de estudio nos ayuda a identificar en la serie de cráneo: a) Tejidos blandos, recubren toda la superficie ósea del cráneo y se las puede ver en una imagen radiográfica simple muy tenuemente, si existiese alguna patología a este nivel, es más probable verlos. b) Tamaño del cráneo, aumentos o deformaciones c) Forma, buscar: la forma habitual del cráneo en cualquier proyección, y en las proyecciones cadwell o towne, buscar la simetría de los lados derecho e izquierdo. Cualquier deformación debe significar sospecha de alguna patologia. d) Relación cráneo–cara, en adultos es de 2 a 3 caras por 1 craneo. e) Mineralización, si esta, es acentuada o disminuida en algunos huesos o en un solo hueso, puede también implicar patologias f) Alineación, el estado habitual del cráneo. g) Tablas – Diploe (fig. 3-5b), esta es una característica de los huesos planos, y solo en el cráneo, consiste en: tejido esponjoso (diploe) cubierto por 2 tablas de tejido compacto, denominadas por su situación; tabla interna y tabla externa. (en la Imagen es una línea blanca) h) Calcificaciones fisiológicas e intracraneales. (se debe conocer la ubicación perfecta de cada una de estas estructuras para no confundirlas con alguna patologia) 1. Glandula pineal 2. Habénula Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

i) j)

k) l)

m)

n) o) p)

3. Plexos coroideos 4. Duramadre 5. Ganglios basales 6. Ligamentos clinoideos 7. Glándula hipófisis 8. Cristalino Arquitectura ósea, buscar alteraciones Suturas, en una radiografía los bordes de una sutura se ven de color blanco, a diferencia, las fracturas se ven de color negro y rectas, no pueden confundirse ambas. Silla turca, apófisis clinoides, ligamentos clinoideos, glándula hipófisis Impresiones vasculares, originadas por el paso de las arterias y venas de la meníngea media, tampoco se pueden confundir con fracturas, por que presentan ramificaciones como de arboles. Huellas digitiformes, originadas por la forma de la superficie del encéfalo y su constante latir, a veces se pueden confundir estas con desmineralizaciones patológicas (tumores). Variantes anatómicas. Orbitas y senos nasales. Huesos de la cara.

b)

RADIOLÓGICA

Proyección lateral de cráneo con acercamiento al occipital Tejido óseo desmineralizado, posible tumor Forma: irregular del Occipital Arquitectura Ósea: no habitual

c)

Proyección Towne Forma: alterada del contorno. Tejido blando: aumentado de tamaño Fracturas

d)

Proyección caldwell con apertura de caja osea. Sutura: Sagital separada

Fig. 3-7. Semiología radiológica. a)

Huellas digitiformes, aumentadas por el crecimiento anormal del cerebro

Proyección lateral de cráneo y silla turca Sutura: Frontal separada

Diploe Tejido blando: normal

Tejido óseo desmineralizado

Huellas digitiformes

Impresiones Vasculares

Forma: irregular del Occipital Arquitectura Ósea: no habitual

Seno esfenoidal

Occipital Silla Turca Apófisis clinoides Calcificaciones de: Ligamentos clinoideos Seno paranasal del esfenoides con liquido

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION. Escriba los conceptos de las siguientes palabras: 1. Osteología: 2. Sutura: 3. Sutura metópica: 4. Diploe: Elija la mejor respuesta a las siguientes preguntas, 5. El cráneo articulado, contiene y protege al: a) Cerebelo b) Seno sagital c) Encéfalo Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

6. Son huesos del cráneo, excepto: a) Vómer b) Etmoides c) Frontal 7. La sutura que une a los dos parietales se llama: a) Sagital o interparietal b) Sanguinal o intertemporal c) Sanquinea o interesfenoidal 8. La silla turca se encuentra en el……………. y contiene a la glándula…………... a) Etmoides – parótida b) Esfenoides – pineal c) Esfenoides – pituitaria 9. La serie de cráneo se compone de las proyecciones: a) AP, Lateral, Caldwell b) Caldwell, lateral, Towne c) Caldwell, PA, Towne 10. Son calcificaciones fisiológicas, excepto: a) Cristalino b) Diploe c) Habenula 11. Son métodos de estudio de la cabeza, excepto. a) Ecografía b) IRM. c) Histero-encefalografía. Responda las siguientes preguntas. 12. Mencione los 8 huesos del cráneo: 13. La sutura frontal o coronal une: 14. La sutura lambdoidea une: 15. Las apófisis Clinoides se encuentran en el: 16. Los huesos wormianos son huesos: 17. Los métodos de estudio son 6, cuales son: 18. Con una caldwell, valoramos: 19. Una lateral nos ayuda a valorar: 20. Las impresiones vasculares son originadas por: 21. Cuál es la diferencia entre sutura y fractura. 22. Las fositas de Pachioni son originadas por: De las siguientes afirmaciones, indique si son falsas o verdaderas. 23. Las huellas digitiformes son producidas por la superficie del cerebro. F - V 24. Una towne nos ayuda a valorar el temporal. F -V 25. Los ganglios basales se calcifican. F - V 26. El Diploe es una lamina de tejido oseo esponjoso entre dos laminas de tejido compacto y en la película se ve como una línea blanca. F - V

RADIOLÓGICA

27. En una película las ramas de la meníngea media se ven como las de un arbol F - V 28. En la crista gally se inserta la hoz del cerebro. F V Coloque nombre a las flechas. 29. :

30. :

31. :

Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

RADIOLÓGICA

Capítulo

4

Cráneo Pediátrico

Todas las estructuras anatómicas de los niños se encuentran en crecimiento constante, y el cráneo de un niño no es la excepción, los cambios se dan poco a poco, por lo mismo, estos cambios, pueden ser un inconveniente a la hora de realizar el diagnostico, por eso para estudiarlos necesitamos saber cómo estas estructuras crecen. La Ciencia que estudia el desarrollo de un individuo es la Embriología.

CONCEPTOS GENERALES.



Radiología del cráneo normal.

Cuando estudiemos el cráneo de un niño con Rx simple, debemos tomar en cuenta las proyecciones que forman la “serie de cráneo”: a) Antero-Posterior (Caldwell), (fig. 4-1a) para valorar: huesos anteriores de la cabeza; el frontal o sus núcleos de osificación (unidos por la sincondrosis metópica), la sutura coronal, el seno frontal (están en proceso de neumatización), parte de la sutura sagital, la fontanela anterior y gran parte de los huesos de la cara. b) Lateral, (fig. 4-1b) se observa claramente, el frontal, el seno frontal (neumatizándose), y la sutura coronal, el hueso parietal, sutura lambdoidea, las fontanelas anterior y posterior, y el occipital, la silla turca y el seno esfenoidal (en proceso de neumatización). c) Postero-anterior (Towne), (fig. 4-1c) Nos ayuda valorar mejor los núcleos de osificación del occipital, sincondrosis, y la sutura lambdoidea.

El cráneo pediátrico entre otras características, presenta un espacio diploico aun no desarrollado, los surcos vasculares son muy poco visibles y los senos aun no se encuentran neumatizados. Las suturas se aprecian como líneas rectas, las fontanelas están abiertas y son visibles los huesos wormianos. En la proyección lateral, la bóveda puede ser hasta 5-6 veces más grande que la cara. Por estas razones y otras más, la interpretación de las radiografías debe hacerse tomando en cuenta que las estructuras a estudiar cambian constantemente, son dinámicas y se puede dificultar la identificación de la anatomía normal vs., la patológica. Por esa razón, es vital conocer la embriología y el desarrollo de estas estructuras.

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN El cráneo de un niño, puede estudiarse mediante:  Rx simple de cráneo (serie de cráneo).  Tomografía Axial Computada (TAC).  Imagen de resonancia magnética nuclear (IRM).  Angiografía (examen contrastado de arterias).  Ecografía.

Medicina Nuclear.

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA Identificaremos en la serie de cráneo: a) Forma, en las proyecciones Caldwell y Towne, buscar la simetría de los dos lados, y la forma Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

b)

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

habitual del cráneo en la proyección lateral. En la Batrocefalia, la porción posterior del cráneo presenta una saliente que altera la forma regular del cráneo. Tamaño, conforme a la relación cráneo/cara. En la Hidrocefalia, “aumento incontrolado del liquido cefaloraquideo, produce hipertensión intracraneal, daño cerebral y diastasis (separación de suturas)”, el tamaño del cráneo aumenta. Osificación, es dinámica, por que los núcleos de osificación convierten gradualmente el mesénquima (tejido embrionario, deriva del mesodermo y del cual derivan todos los tejidos conectivos) en hueso. Impresiones digitiformes, en las radiografías de niños menores a los 2 años no debería existir estas huellas, si así fuese, probablemente se trate de una Cráneosinostosis, “cierre prematuro de suturas y sincondrosis”, que impide el crecimiento normal del cráneo, trae consigo daño al encéfalo y retraso mental. Marcas vasculares, causadas por la meníngea media (en las radiografías se ven como ramos de un árbol), en los recién nacidos no se observa ninguna marca vascular. Relación cráneo / cara, a diferencia de los adultos los niños tienen el cráneo mucho más grande que la cara y la relación es de 3 a 5 caras por un cráneo. Suturas (fig. 4-1 a, b, c,), son articulaciones fibrosas que unen huesos distintos en el cráneo (en las radiografías sus bordes se ven blancos y osificándose, en los recién nacidos e infantes se los ve separados) se terminan de cerrar hasta la 2da. y 3ra. década de vida. Sincondrosis (fig. 4-2), son articulaciones cartilaginosas que unen núcleos de osificación de un mismo hueso (en las radiografías se ven de color negro, como si existiese una separación del hueso). Fontanelas (fig. 4-3), son espacios no osificados formados por membrana (mesenquimatosa) entre las intersecciones de los huesos del cráneo en niños. Funcionalmente, dan la flexibilidad para adaptar el cráneo al canal del parto y permiten el rápido crecimiento del cerebro en la infancia. Seis son constantes (en una radiografía se observan como espacios negros.).

RADIOLÓGICA

j) Silla turca k) Huesos Wormianos, son pequeños supernumerarios y se encuentran entre los huesos del cráneo, pueden ser, fontanelarios (en las fontanelas) o suturales (en las suturas). l) Agujeros parietales, m) Fisuras parietales n) Artefactos. Fig. 4-1. Serie de cráneo a) Antero-posterior, Caldwell. F. Anterior Sut. Coronal Parietal S. Metópica

Orbita Metopi Cornetes ca Metopica

b) Lateral de cráneo F. Anterior S. Coronal frontal S. temp-pariet.

S. Lambdoidea

c) Postero-Anterior, Towne F. Posterior S. Lambdoide Parietal S. mendosal Agujero Occipital

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ANATOMÍA

EMBRIOLOGÍA Y DESARROLLO Casi todos los huesos planos del cráneo tienen osificación intramembranosa (con centros de osificación en el tejido mesenquimatoso.), incluyendo la mandíbula y las fontanelas, pero de todos estos huesos, el Occipital es el que presenta mayor número de núcleos osificantes y sincondrosis, lo que quiere decir: Que al explorar el occipital en una radiografía, pueden confundirse sus sincondrosis con fracturas o diastasis. Por esa razón estudiaremos este hueso con más detenimiento.

RADIOLÓGICA

occipital) cierra hasta los 6-8 meses de edad. Las fontanelas a los lados derecho e izquierdo del cráneo son; fontanelas anterolaterales o esfenoidales (entre el frontal, esfenoides, temporal y parietal) son pequeñas, cierran a los 6 meses de edad y las posterolaterales o mastoideas (entre el parietal, temporal y occipital) también pequeñas cierra hasta los 6 meses vida. Fig. 4-3. Fontanelas y suturas del cráneo. a) Fontanelas: Anterior, posterior y laterales. F. Anterolat. Izq. H. Frontal

F. Anterior Sutura coronal

H. Parietal S. Temporoparietal

Embriología y desarrollo del hueso Occipital. Este hueso presenta: 6 núcleos de osificación y 3 sincondrosis, que se resumen en la figura 4-2. Fig. 4-2. Núcleos de osificación del Hueso Occipital

A

B

C

F. Posterior Etmoides

Sutura Lambdoidea H. Occipital F. Posterolat. Izq.

Lagrimal Nasal

1.- NÚCLEOS INTERPARIETALES. Maxilar Forman la lamina o escama 2.- NÚCLEO SUPRA - OCCIPITAL Cigomático Esfeno 3.- NÚCLEO EXO – OCCIPITAL ides Palatino Forman las porciones Lat. 4.- NÚCLEO BASI – OCCIPITAL Forman la porción basilar 5.- NÚCLEO DE KERKRING Visión lateral de la cabeza pediatrica 6.- AGUJERO OCCIPITAL A) SINCONDROSIS MENDOSAL B) SINCONDROSIS INNOMINADA C) SINCONDROSIS BASI-OCCIPITAL

H. Temporal

b) Fontanela anterior y posterior

H. Frontal F. Anterior

De estos núcleos solo los INTERPARIETALES tienen osificación intramembranosa, todos los demás tienen osificación endocondral

Sutura coronal H. Parietal

Sutura sagital F. Posterior

BOBEDA CRANEAL H. Occipital

Estudiaremos en la serie de cráneo, las suturas y las fontanelas del cráneo pediátrico. Las suturas son las mismas del cráneo adulto, la diferencia es que no están osificadas se ven solo como aperturas de tejido. Las fontanelas (membranas ubicadas en espacios tripartitos) constantes son 6: Fontanela anterior o bregmática (entre el frontal y los 2 parietales) es romboide y la más grande, cierra entre los 15 y 18 meses de vida. Fontanela posterior o lambdoidea (entre los parietales y el

Sutura Lambdoidea

Visión superior de la bóveda craneana

BASE DEL CRÁNEO Estudiaremos en la proyección lateral las sincondrosis y la silla turca. Las sincondrosis más notorias en una radiografía de niño, son las del occipital.

Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

La silla turca aloja a la hipófisis, no debe existir calcificaciones, el seno esfenoidal se neumátiza a partir de los 2 años de vida. Fig. 4-4. Sincondrosis y Silla turca. F. Anterior

H. Occipital

S. Temporoparietal

F. Posterior

Sincondrosis mendosal F. Anterolateral

Silla Turca

Sincondrosis Innominada Art. Esfeno occipital F. Posterolateral Sincondrosis basioccipital

VARIANTES DE NORMALIDAD Se resumen en el cuadro 4-2 CUADRO 4-2

Variantes Normales

Remodelado de la bóveda craneal en niño prematuro Los huesos son estructuras totalmente maleables (se pueden remodelar) a largo plazo, en los niños esta condición es mayor, lo que implica que sus huesos se pueden moldear rápidamente, incluso se les puede hasta cambiar la forma (es común en recién nacidos a los cuales no se cambia de posición la cabeza). Artefactos de tejidos blandos No es habitual ver los tejidos blandos en las radiografías normales, pero si se trata de elementos o artefactos extraños en estos tejidos, se pueden ver claramente en las radiografías. (pliegues cutáneos o edemas) Agujeros parietales Son forámenes que permiten el paso de la vena emisaria de santorini, en los niños son un poco mas grandes de lo normal, con el tiempo se reducen. No deben estar alejados de la línea media más de 2 cm.

RADIOLÓGICA

…continuación. Marcos vasculares Estas depresiones en la tabla interna, son producidas por el paso de las ramas de la arteria y venas de la meníngea media, no se observan en radiografías de recién nacidos, si en mayores de 2 años. Pseudodiastiasis sutural (pseudo: “falso”, diastasis: “separación de las suturas craeanas”), en estos casos las suturas se ven cerradas en las radiografías, pero después de tiempo y en otra radiografía, se ve claramente esta separación, no se deben confundir con patologías como la hidrocefalia, que provoca la diastasis sutural. Huesos Wormianos. Estos huesos pequeños se encuentran entre las suturas especialmente en la Sut. lambdoidea, son mas numerosos en la infancia pero con el tiempo se unen al hueso adyacente. Marcas de las impresiones digitiformes. Son aplanamientos o huellas en la tabla interna del cráneo producidas por la superficie del encéfalo. La presencia de estas impresiones en radiografías de niños menores de 2 años puede significar una Cranosinostosis. Batrocefalia. Es una anomalía del desarrollo, causada por el crecimiento excesivo de la Sut. lambdoidea. En una proyección lateral, esta anomalía se observa como una saliente posterior a manera de escalón.

CALCIFICACIONES. Cualquier calcificación en el cráneo de un niño nos debe llevar a sospechar de una posible patología.

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ANATOMÍA

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN. Escriba los conceptos de las siguientes palabras: 1. Embriología: 2. Sincondrosis: 3. Fontanela: 4. Batrocefalia: 5. Hidrocefalia: 6. Craneosinostosis: 7. Diastasis: 8. Pseudodiastasis: 9. Elija la mejor respuesta a las siguientes preguntas, 10. Son métodos de exploración del cráneo pediátrico, excepto uno: a) Angiografía b) Fontanelografia c) Ecografía 11. Con la proyección de Caldwell exploramos: a) Frontal, sutura metópica, Font. anterior. b) Frontal, sutura metópica, occipital c) Frontal, sutura lambdoidea y temporal 12. Las sincondrosis y la silla turca se ven mejor en: a) Una proyección Sagital b) Una proyección Towne c) Una proyección Lateral 13. La cranosinostosis produce: a) Lesión cerbral y retraso mental b) Lesion cerebelar y bulbar c) Un cráneo pequeño. 14. Son sincondrosis del occipital, excepto: a) Kerkring b) Innominada c) Mendosal 15. Entre el frontal y los 2 parietales se encuentra la fontanela: a) Lambdoidea b) Mastoidea c) Bregmática 16. El otro nombre de las fontanelas postero laterales son: a) Esfenoidales b) Mastoideas c) Bregmaticas Responda las siguientes preguntas. 17. Mencione los 6 métodos de estudio del cráneo: 18. Cuales son las proyecciones de la serie de cráneo: 19. Con un Towne, valoramos mejor el: 20. La hidrocefalia produce:

RADIOLÓGICA

21. 22. 23. 24. 25.

La función de las fontanelas es: Las impresiones vasculares se observan en: La relación cráneo/cara en niños es: Una lateral nos ayuda a valorar: Esquematice los nucleos y sincondrosis del occipital: 26. La fontanela lambodidea se encuentra entre los huesos: 27. La fontanela esfenoidal es mas conocida como: De las siguientes afirmaciones, indique si son falsas o verdaderas. 28. Cuando existe alguna alteración de tejidos blandos, estos se pueden ver en una radiografía. F – V 29. Un niño menor de 2 años no puede tener impresiones vasculares ni digitiformes. F – V 30. Los huesos wormianos con el tiempo se osifican solos. F – V 31. Si un a un niño en un hospital no se le cambia la posición, su cráneo puede remodelarse de forma normal. F – V 32. Las sincondrosis mas problemáticas son las del hueso parietal. F – V 33. La osificación intramembranosa tiene nucleos de osificación que convierten el cartílago en hueso. F – V. 34. El pterium es un punto craneometrico que se encuentra a nivel de las fontanelas anterolaterales. F – V 35. El Asterium es un punto craneometrico que se encuentra a nivel de las fontanelas posterolaterales. F – V Complete los nombres que faltan. 36. : 1………………………….. 2…………………………… 3.…………………………… 4.…………………………… 5……………………………. 6……………………………. A……………………………. B……………………………. C…………………………….

37. :

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ANATOMÍA

38. :

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40. :

39. : 41. :

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Capítulo

5

Cavidades Paranasales

Las secreciones producidas por las mucosas de los senos paranasales drenan hacia la cavidad nasal. La inflamación de dichas mucosas por procesos alérgicos o infecciosos se denomina sinusitis. Si las mucosas se edematizan lo suficiente como para bloquear el drenaje a la cavidad nasal, la presión del liquido acumulado dentro del seno paranasal aumenta, produciendo una cefalea característica.

DEFINICIÓN DE CAVIDADES PARANASALES

NEUMATIZACIÓN

Las Cavidades o Senos paranasales también conocidos como antro. “Son cavidades o excavaciones en ciertos huesos del cráneo y la cara, ubicadas alrededor y cerca de la cavidad nasal”.  Abertura, todos los senos paranasales, se abren a la cavidad nasal y a las fosas nasales.  Revestimiento, por una membrana muy fina de mucosa, su función es la producción de moco.  Contenido, es aire (cuando las mucosas se inflaman, el contenido cambia de aire a moco). Estas cavidades se encuentran en los huesos: Frontal, Maxilar, Etmoides, Esfenoides (fig. 5-1). Además de la producción de moco los senos paranasales actúan como una caja de resonancia para el sonido cuando una persona habla o canta.

La neumatización es el “proceso de formación de celdas o cavidades aéreas en el interior de los tejidos”, en este caso de los huesos.

Fig. 5-1. Ubicación de los senos paranasales.

Seno Frontal Celdas Etmoidales Seno Maxilar

Senos Frontales (neumatización: 2-12 años). Son cavidades pares ubicadas encima de la nariz, en la porción medial de las orbitas, entre las tablas interna y externa del frontal, tienen forma irregular, son asimétricos y a veces suelen ser muy pequeños. Generalmente ausentes al nacimiento, inician su neumatización después del los 2 años de vida, aumenta progresivamente hasta llegar ala neumatización total a los 12 años de edad (fig. 5-2). Senos Maxilares (neumatización: 6-9 meses – 1 a.). Son cavidades pares se ubican a los lados de la nariz en el hueso maxilar, tienen forma triangular de base superior y vértice inferior, son los más grandes, pueden haber procesos inflamatorios y es el seno donde existen más patologías. Al nacimiento se aprecian como 2 pequeños espacios, observándose mayor neumatización entre los 6 y 9 meses de vida, al finalizar el 1er año de vida ya se encuentran bien neumatizados (fig. 5-2).

Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

Fig. 5-2. Neumatización de los senos frontal y maxilar Seno Frontal 12 años 2años Nacimiento 6 a 9 meses 1años Seno Maxilar

Senos Etmoidales. (10 meses – 12 años). Consiste en un laberinto de cavidades óseas o celdillas etmoidales ubicadas en la porción superior de la cavidad nasal. Al nacimiento generalmente se observa uno de los grupos neumatizados pero se ven mucho mejor a los 10 meses de vida y se terminan de formar hasta los 12 años donde muestran configuración adulta. Senos Esfenoidales. (2 y 6 – 12 años). Son cavidades pares situadas en el cuerpo del esfenoides, próximas a las celdillas etmoidales. Al nacimiento generalmente no están presentes. Inician la neumatización al final del 2do. Año de vida, progresan rápidamente entre los 2 y 6 años de vida, a los 12 años terminan la neumatización y adquieren configuración adulta.

RADIOLÓGICA

sirve para valorar principalmente los senos maxilares y parte de senos frontales (La línea orbitomeatal debe tener una angulación de 37° con relación a la mesa). b) Caldwell (fronto-naso) PA, es ideal para valorar senos frontales, aunque se puede ver una superposición de los senos etmoidales y parte de los senos maxilares (La línea orbitomeatal debe tener una angulación de 15° respecto tubo de Rx) (fig. 5-3b). c) Lateral, se usa para estudiar mejor los senos esfenoidales, senos etmoidales, senos frontales y parte de los senos maxilares (fig. 5-3c). d) Hirtz (Base de Cráneo), es ideal para valorar senos esfenoidales (La línea orbitomeatal debe ser vertical) (fig. 5-3d). Todas las proyecciones deben tomarse de pie o sentado pero no decúbito, para apreciar la existencia de líquidos y niveles hidroaereos. Fig. 5-3 Serie de Senos Paranasales. a) Watters (mento-naso) PA SPN Frontal Orbita Fosas nasales Un poco de celdas SPN Maxilar

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN Los senos paranasales, puede estudiarse mediante las siguientes técnicas de examen:  Radiografía habitual  Planigrafía (tomografía lineal)  Tomografía Computarizada (TAC)  Imagen por Resonancia Magnética  Angiografía  Medicina Nuclear

b) Caldwell (fronto-naso) PA SPN Frontal

Cuando estudiemos senos paranasales con radiografía habitual, debemos tomar en cuenta las proyecciones que forman la “serie de senos paranasales”: a) Watters (mento-naso) PA, (fig. 5-3a) es la proyección más importante de la serie, tiene la característica de mostrar el peñasco del temporal afuera para evitar la superposición,

Orbita Celdas etmoidales

SPN Maxilar

Un poco de celdas

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ANATOMÍA

RADIOLÓGICA

SPN Frontal

c) Lateral

Silla Turca SPN Esfenoidal

Celdas etmoidales SPN Maxilar

consiste en una línea que muestra la clara diferencia de estas densidades. Si existiese este nivel será más fácil verlo en radiografías que fueron tomadas en posición de pie o sentados, porque el líquido formara este nivel. Pero las radiografías que fueron tomadas en posición decúbito, el líquido se superpone a las paredes de la cavidad y no se forma este nivel (posición de cubito, no recomendado).

Patologías relacionadas con los senos paranasales.

d) Hirtz (Base de cráneo)

Celdas etmoidales

SPN Esfenoidal

En la agenesia (ausencia completa y congénita de un órgano o miembro), los senos paranasales no se han formado, no nacieron (en las radiografías no se aprecian estos espacios). En cambio, en la hipoplasia (desarrollo incompleto o deficiente de un órgano o tejido), los senos paranasales no se desarrollaron completamente (en las radiografías se aprecian claramente pequeños espacios, no de tamaño habitual). Las secreciones producidas por las mucosas de los senos paranasales drenan hacia la cavidad nasal. La inflamación de dichas mucosas por procesos alérgicos o infecciosos se denomina sinusitis.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN. SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA. Identificaremos en la serie de senos paranasales: a) Forma, comparar senos paranasales de los lados derecho e izquierdo, buscar alteraciones en los huesos, y la forma del contorno de los mismos (en las radiografías comparar la forma de los senos que son pares,). b) Tamaño, en los senos pares, suele existir cierta simetría en los lados derecho e izquierdo. En la hipoplasia los senos se ven reducidos (en las radiografías de Watters, Caldwell, buscar simetría, comparar los dos lados). c) Engrosamientos, en las radiografías se ven como opacidades en las paredes de los senos paranasales, indican que la sinusitis es crónica. d) Nivel Hidroaereo, es visible cuando existe la presencia de líquido y aire en estas cavidades,

Escriba los conceptos de las siguientes palabras: 1. Senos Paranasales: 2. Neumatización: 3. Sinusitis: Elija la mejor respuesta a las siguientes preguntas, 4. Son funciones de los senos paranasales, excepto: a) Humidificar el aire. b) Calentar el aire. c) Producción de sonidos. 5. El contenido de los senos paranasales es: a) Liquido b) Aire c) Moco 6. Los senos se encuentran en los huesos: a) Frontal, parietal, etmoides, esfenoides b) Frontal, maxilar, etmoides, temporal c) Frontal, maxilar, etmoides, esfenoides.

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ANATOMÍA

7. Que método No se utiliza para estudiar los senos paranasales a) Ecografía b) Planigrafia c) Angiografia 8. La serie de senos paranasales se compone de las proyecciones: a) Watters, Caldwell, Towne, Lateral b) Watters, Caldwell, Hirtz, Lateral c) Watters, Caldwell, PA, Lateral 9. Cual es la posición que debe tomar el paciente para la serie de senos paranasales: a) Decubito dorsal b) De pie y decúbito ventral c) De pie o sentado 10. La proyección Caldwell es conocida como: a) Mento-naso b) Fronto-naso c) Nari-zaso 11. Los senos maxilares se estudian mejor en una a) Caldwell b) Watters c) Hirtz Responda las siguientes preguntas. 12. Los senos paranasales además funcionan como: 13. El revestimiento de los senos paranasales es: 14. El seno que mas dificultades trae es el: 15. La agenesia es: 16. Los engrosamientos en las paredes de los senos paranasales nos advierten una: 17. Los métodos de estudio son 6, cuales son: 18. Con una caldwell, valoramos mejor el seno: 19. Una lateral nos ayuda a valorar: 20. El nivel Hidroaereo es: 21. La proyección mento-naso es también conocida como: De las siguientes afirmaciones, indique si son falsas o verdaderas. 22. Los senos paranasales se abren en la cavidad nasal y las fosas nasales F - V 23. La hipoplasia es la ausencia completa de un órgano. F -V 24. Con una Hirtz, valoramos mejor los senos etmoidales y esfenoidales. F - V 25. Con una lateral valoramos mejor el seno occipital. F - V 26. Los senos mas grandes son los frontales: F - V 27. La característica de la sinusitis es una cefalea. F V

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Coloque nombre a las flechas, indique la proyecci. 28. :

29. :

30. :

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ANATOMÍA

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Capítulo

6

Huesos de la cara

La morfología de la cara cambia en forma notable durante los dos primeros años de vida. El cerebro y los huesos craneales se expanden, aparece la primera dentición y los senos paranasales aumentan su tamaño. A los 16 años, aproximadamente, cesa el crecimiento de la cara. Este macizo facial esta constituido por un conglomerado de 14 huesos. La cara está situada en la parte inferior y anterior de la cabeza, que contiene en sus cavidades la mayoría de los aparatos de los sentidos. El macizo facial se constituye por 14 huesos: los dos nasales (propios de la nariz), dos maxilares superiores, dos cigomáticos o malares, la mandíbula o maxilar inferior, dos lagrimales, dos palatinos, dos cornetes nasales inferiores y el vómer (fig. 3-1). Para el estudio radiológico se deben estudiar tres regiones:  La cara.  La mandíbula.  Los huesos propios de la nariz.

PROYECCIONES BÁSICAS. La cara.   

Se estudia con las proyecciones (fig. 6-1): Radiografía frontal Watters (mento-naso), es la más importante para valorar esta región. Watters modificado, con una angulación de 30° del tubo. Proyección Lateral.

  

Watters. Ortopantomografía (OPG), mas conocida como “panorámica” Caso contrario, utilizar una PA (Caldwell) y 2 oblicuas.

Los huesos propios de la nariz. 

Se puede estudiar con: Perfilograma, lateral de cráneo (no resulta ser una emergencia) (fig. 6-4)

ANATOMÍA MACROSCÓPICA. En el estudio radiológico de la cara en general, no debemos dejar de estudiar:  Los márgenes orbitarios, seno frontal, arcos cigomáticos y senos maxilares se deben observar con mínima superposición de estructuras.  Arcos cigomáticos son sitio frecuente de traumatismo (ELEFANTE, solo se observa si la proyección está correctamente tomada y solo en la Watters, fig. 6-2)  Siempre comparar el lado lesionado con el normal.

La mandíbula. Para estudiar esta región, concentrarnos en las proyecciones:

debemos

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

La proyección que utilizaremos como punto de parida para estudiar la cara será: la Watters, por que los parámetros de calidad (los peñascos del temporal hacia afuera, se ven los senos maxilares, frontales, orbitas, mandíbula, elefante.), indican que es la ideal y la más general para estudiar los huesos de la cara con los métodos de “McGregor y Campbel” y “Ginestet”

Método de McGregor y Campbel. 

En este método se debe: Trazar tres líneas sobre la Radiografía de Watters. Comparar el trauma con el lado sano. Estudiar tejidos blandos Buscar en los senos líquido, nivel hidroaereo.

   (El recorrido de las líneas se detalla en el cuadro 6-1) CUADRO 6-1

RADIOLÓGICA

Cada línea de este método está diseñada para estudiar ciertas estructuras En la Linea 1 se debe buscar: Fracturas a nivel del borde supraorbitario, Diastasis (Separacion de huesos unidos entre si) en la articulación frontocigomática y la presencia de nivel Hidroaereo en el seno frontal, siguiendo este estudio se puede reconocer patologías en esta línea. Para la Línea 2, deben estudiarse: Fractura del arco cigomático y del borde infraorbitario, también alguna Densidad blanca en el techo del seno Maxilar (signo de la lagrima) es muestra de fractura del piso de la orbita. En la Línea 3, se debe estudiar: Fractura del arco cigomático, fractura de la zona lateral del seno maxilar y de la arcada dentaria, a demás buscar niveles hidroaereos en el seno maxilar.

LINEAS DE McGREGOR y CAMPBEL

Línea 1 (Fractura de Le Fort I) Sale a nivel de la articulación fronto-cigomática del lado derecho, pasa por el reborde orbitario superior derecho, atraviesa el piso de los senos frontales, pasa por el reborde orbitario superior izquierdo, y termina en la articulación fronto-cigomática izquierda. Línea 2 (Fractura de Le Fort II) Nace por fuera y encima del arco cigomático, pasa por el cuerpo del malar, sigue por el reborde inferior derecho, continúa por la pirámide nasal de los huesos nasales. En el lado izquierdo, pasa por el reborde infraorbitario, por el cuerpo del malar y termina en encima del arco cigomático. Línea 3 (Fractura de Le Fort III) Nace en el borde interno del arco cigomático derecho, pasa por el borde inferior del malar, sique por el piso del seno maxilar derecho y por el borde inferior del paladar, continua por el borde superior de la arcada. Hacia el lado izquierdo se continúa por el piso del seno maxilar y el borde inferior del malar y el borde interno del arco-cigomático.

Fig. 6-1 Método de McGregor y Campbel SPN Frontal H. Frontal

Linea 1 Piso de la orbita SPN Maxilar Linea 2 Linea 3

Método de Ginestet. Para este método también trazamos 3 lineas, estudiamos tejidos blandos y niveles hidroaereos, a diferencia del otro método, nos guiamos por la cabeza de elefante que se forma en la proyección de Watters, el recorrido de las líneas se detalla en el cuadro 6-2 Fig. 6-2. Método de Ginestet (ELEFANTE)

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ANATOMÍA

CUADRO 6-2

RADIOLÓGICA

Patologías relacionadas con los huesos de la cara.

LINEAS DE GINESTET

Línea A (Fronto cigomática)

Para identificar patologías a este nivel debemos tener en cuenta los siguientes PUNTOS CLAVE: 1. Debemos familiarizarnos con la CABEZA DE ELEFANTE. 2. Trazar las tres líneas de McGregor, Ginestet y valorar tejidos óseos. 3. Comparar siempre el lado del trauma con el lado sano. 4. Fijarse en datos de posibles herniaciones (salida del contenido de una cavidad a través de una salida anómala.) en seno maxilar.

Se origina en la apófisis cigomática del frontal, pasa por la articulación frontocigomática y el borde externo del hueso cigomático, finalmente, termina a nivel del borde superior del arco cigomático Línea B (Orbitaria inferior externa De arriba hacia abajo esta línea se origina en el borde interno de la articulación fronto-cigomática pasa por el reborde orbitario externo, se continua con el reborde inferior de la orbita encima del techo del seno maxilar y termina a nivel de la pirámide nasal. Línea C (Cigomático malar)

En el singo de la lagrima (fig.6-3.) el globo ocular ha sido impactado con tal fuerza que de su posición normal retrocede en su propia cavidad (que tiene forma de cono), como el globo ocular es consistente y la cavidad reducida al interior y a consecuencia del retroceso, se fractura el piso de la cavidad orbitaria, atrapando en esa fractura músculos del globo ocular y dejándolo sin movimiento, provocando un sangrado que drena al seno maxilar. En las radiografías se observa como una lagrima en el vacio del seno maxilar y acompañado de nivel hidroaereo en el seno maxilar producido por la sangre acumulada.

Tiene su origen en el borde interno del arco cigomático, pasa por el borde inferior del cuerpo del hueso malar y se continua por el piso del seno maxilar, encima de la arcada dentaria

Cuando hay Fractura en un arco (Ej. Orbita, anillos, etc.) en realidad puede existir 3 fracturas, este método es ideal para estudiar fracturas de la orbita y cada línea nos ayuda a encontrar patologías relacionadas (fig. 6-3.).

Cuando se trate de La mandíbula, se debe considerar a esta como un anillo. Las fracturas aisladas son raras, generalmente son dos ó más, incluso puede existir desplazamiento de piezas óseas a nivel de la mandíbula. (fig. 6-4.) Fig. 6-4 Perfilograma y Oblicua de mandibula

Fig. 6-3. Fracturas de Orbita y método de Ginestet H. Frontal

Diastasis en Art. Fronto-cigomatica Fractura en piso de la orbita Arco cigomático facturado SPN. Maxilar lleno de líquido (sangre) signo de la lagrima

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ANATOMÍA

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN. Escriba los conceptos de las siguientes palabras: 1. Perfilograma: 2. Seno paranasal: 3. Fractura: 4. Diastasis: Elija la mejor respuesta a las siguientes preguntas, 5. Es una proyección fundamental para estudiar la cara: a) Lateral b) Caldwell c) Watters 6. Los huesos del cráneo se estudian mejor con: a) Una Watters b) Un Perfilograma c) Una Caldwell 7. La cabeza de elefante se observa en: a) Una Watters b) Un Perfilograma c) Una Caldwell 8. En el recorrido de la línea 2 de McGregor y Campbell pasa por: a) El arco cigomático el piso de la orbita la pirámide nasal de los dos lados b) El arco cigomático la orbita la pirámide nasal de los dos lados c) El arco cigomático la pared interna de la orbita la pirámide nasal de los dos lados. 9. El otro nombre de la línea C de Ginestet es: a) CigomaticOrbitario b) FrontoCigomatico c) CigomaticoMalar Responda las siguientes preguntas. 10. Mencione los Huesos de la Cara: 11. Cuales son los huesos impares de la cara: 12. El único hueso móvil del cráneo es: 13. Cuando existen fracturas en un arco en realidad pueden existir: 14. En la proyección de Watters se puede observar: 15. El recorrido de la línea 1 de MacGregregor y Campbell es: 16. La línea de B de Ginestet se denomina tambien: 17. El signo de la lagrima es a consecuencia de: De las siguientes afirmaciones, indique si son falsas o verdaderas. 18. Siempre se debe comparar el lado sano con el patológico. F – V

RADIOLÓGICA

19. Si se presenta una fractura en la orbita, pueden existir también 3 fracturas mas. F – V 20. La línea A de Ginestet, se conoce también con el nombre de FrontoCigomatica. F – V 21. La línea 3 de McGregor y Campbell recorre por el seno frontal y el techo de la orbita. F – V 22. En la proyección de Watters no se ve el seno maxilar ni el frontal ni la cabeza del elefante. F – V Complete los nombres que faltan. 23. :Trace, nombre y mencione el recorrido de las líneas de McGregor y Campbell

24. : Trace, nombre y mencione el recorrido de las líneas de McGregor y Cambpell.

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ANATOMÍA

RADIOLÓGICA

Capítulo

7

Encéfalo con IRM y TAC

El encéfalo es el contenido de la caja craneal, tiene un peso aproximado de 1300 gramos y alrededor de 100 mil millones de neuronas entre 10 y 50 billones de células de neuroglia y aproximadamente mil billones de sinapsis (mayor al numero de estrellas de la galaxia), es la parte más voluminosa del neuroeje, convirtiéndose en el centro regulador mas importante del sistema nervioso. Ahí se registran las sensaciones, se almacena información, se toman decisiones y acciones, también es el centro del intelecto, emociones, comportamiento y la memoria.

GENERALIDADES. Embriología. El encéfalo, proviene de 3 vesículas primitivas: el romboencéfalo, mesencéfalo, prosencéfalo, estas vesículas juntamente la medula espinal, derivaron antes del ectodermo, de una estructura denominada: tubo neuronal. Romboencéfalo o cerebro posterior, se deriva en vesículas secundarias, y estas en estructuras adultas, que son: El cerebelo, el Puente o protuberancia y el Bulbo Raquídeo. Mesencéfalo o cerebro medio, esta vesícula se mantiene como mesencéfalo en las estructuras adultas, se compone de: los Pedúnculos Cerebrales, los coliculos superiores e inferiores, los tubérculos del cuadrigemino y el acueducto del mesencéfalo o de Silvio. Prosencéfalo o cerebro anterior, se deriva en vesículas secundarias, y estas a su vez en estructuras adultas, estas son: los Hemisferio Cerebrales, Tálamo (hipotálamo y epitalamo), subtalamo, corteza cerebral, cuerpo estriado y sustancia blanca.

Este contenido dentro de la cavidad craneana macroscópicamente se encuentra dividida por una reflexión de la duramadre que cubre al cerebelo y soporta los lóbulos occipitales llamado Tentorio o tienda del cerebelo. Órganos supratentoriales (superior al tentorio): cerebro y sus pedúnculos. Infratentoriales (inferior al tentorio): El cerebro posterior y los pedúnculos cerebelosos Fig. 7-1. Estructuras adultas del Cerebro.

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ANATOMÍA

CONFIGURACIÓN EXTERNA. (fig. 7-2.) El cerebro puede compararse a un ovoide, no tiene una superficie lisa y a simple vista se observan divisiones, surcos, girus, depresiones etc. Los Surcos, son depresiones entre las circunvoluciones o girus del cerebro. Las Cisuras, también son depresiones en la superficie cerebral pero a diferencia de los surcos, dividen al cerebro en lóbulos, menos la cisura interhemisferica que divide al cerebro en dos hemisferios. El cerebro presenta dos hemisferios el derecho y el izquierdo, divididos externamente por la gran cisura o también llamada cisura interhemisferica, unidos internamente por el cuerpo calloso. Cada hemisferio tiene: tres caras (externa, interna e inferior.), dos polos (frontal y occipital). La cara interna es plana y la cara inferior es muy irregular, presenta varios elementos anatómicos. La cara externa corresponde al casquete craneal, podemos observar los lóbulos: frontal, parietal, temporal y el occipital. Cada lóbulo recibe el nombre por su relación más cercana al hueso respectivo, Ej.: el lóbulo frontal se llama así, por que la mayor parte del lóbulo se ubica a la misma altura del hueso frontal. Los lóbulos están separados por cisuras las cuales son: la cisura de Rolando o fronto-parietal ubicada entre el lóbulo frontal y parietal, de manera horizontal se encuentra cisura de Silviana, separando el lóbulo frontal y el lóbulo parietal del lóbulo temporal. También existen cisuras más pequeñas como la cisura parieto-occipital (entre los lóbulos parietal y temporal) y la cisura temporooccipital (entre los lóbulos temporal y occipital). Fig. 7-2. Configuración externa del Cerebro Cisura de Rolando Lóbulo Frontal

C. Temporo parietal

Lóbulo Parietal

Cisura Silvana

Lóbulo Temporal Lóbulo Occipital

C. Temporo occipital

RADIOLÓGICA

Cubiertas protectoras (meninges) Internamente a la calota protectora: el cráneo., se continúan la meninges; la duramadre mas externa e inmediatamente después del hueso, la aracnoides (por donde circula el LCR), la piamadre pegada al encéfalo. Fig. 7-3. Meninges Piel Hueso MENINGES CRANEANAS Dura Madre Aracnoides Pia Madre Corteza Cerebral

CONFIGURACIÓN INTERNA. El cerebro internamente presenta 2 colores característicos que delimitan ciertas áreas en el cerebro, las sustancias gris y blanca.

Sustancia Gris. Se encuentra principalmente en la corteza cerebral (cortical) y en los núcleos grises de la base, este color se debe a la ausencia de mielina en las neuronas (fibras amielinicas) que componen este tejido. La corteza es la parte mas esencial de los estímulos, las sensaciones, alegrías, penas, de aquí parten todos los estímulos, todos los reflejos nacen en la corteza, de ahí pasan ala sustancia blanca. Núcleos Grises de la Base Son masas de sustancia gris en la profundidad de cada hemisferio cerebral, se encuentran al rededor del tálamo dividido por el tercer ventrículo, entonces tenemos los mismos núcleos en el lado derecho y el lado izquierdo, estos núcleos son:  Núcleo Caudado, tiene una cabeza ubicada anteriormente al tálamo, un cuerpo y una cola que resaltan claramente al tálamo.  Núcleo Lentiforme, tiene forma de lente y se ubica más lateral que el núcleo caudado. Este núcleo tiene 2 porciones: El Globo Pálido, es la porción mas interna y su nombre se debe a su color claro y muy pálido, El Putamen es la porción mas lateral y también la mas obscura del N. Lentiforme. Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

 

Núcleo Claustro o antemuro, se encuentra lateral al núcleo lentiforme y es el más alejado de la línea media y el más delgado. El Tálamo, es considerado parte del diencéfalo y no del cerebro, aun así en cortes de TAC, nos sirve como referencia para ubicar más fácilmente los otros núcleos. Es aquí por donde pasan las vías ópticas.

Sustancia Blanca Se encuentra rodeada por la sustancia gris (sub cortical), y también formando capsulas de separación en los núcleos de la base, este color se debe a la presencia de vainas de mielina (color blanco) en las fibras nerviosas (fibras mielinicas). Después de haberse originado las sensaciones, estímulos en la sustancia gris, estos pasan a la sustancia blanca que sirve como un gran transmisor de la información, hacia los pedúnculos cerebrales y viceversa. Fig. 7-4. Configuración interna del Cerebro

RADIOLÓGICA

Capsulas de separación Son láminas de fibras nerviosas de sustancia blanca que limitan y dividen los nucleos grises de la base, estas son:  Capsula interna, se localiza entre el núcleo lentiforme, el núcleo caudado y el tálamo, presenta forma arqueada con 2 brazos y un codo. El brazo anterior, separa al núcleo lentiforme del núcleo caudado, El brazo posterior separa al núcleo lentiforme del tálamo.  Capsula externa, ubicado entre el núcleo claustro y el núcleo lentiforme.  Capsula extrema, separa al núcleo claustro de la sustancia gris del lóbulo temporal.

LOS VENTRÍCULOS. (fig. 7-5) Estos espacios o cámaras, son restos de las vesículas cerebrales (mesencéfalo, prosencéfalo y

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ANATOMÍA

romboencéfalo), están tapizadas por epéndimo y llenos de Líquido Cefalorraquídeo (LCR).

Monro, comunican los ventrículos laterales con el tercer ventrículo son, lateral izquierdo y lateral derecho. El acueducto del mesencéfalo o conducto de Silvio, comunica el tercer ventrículo con el cuarto ventrículo. Los agujeros de Lluska y Magendi, comunican el cuarto ventrículo con la cisterna magna.

El LCR, es un líquido claro e incoloro, tiene la función de protección física y química, además transporta nutrientes y sirve de amortiguador a los impactos o movimientos bruscos que puede sufrir el encéfalo. Este líquido es producido por los plexos coroideos (redes de capilares que filtran la sangre) alojados en las paredes de los ventrículos, y circula libremente por las cavidades del encéfalo (senos, ventrículos, acueductos) y la medula y el espacio sub-aracnoideo (entre la aracnoides y la piamadre). El LCR, se reabsorbe a la circulación por medio de las granulaciones aracnoideas y las células ependimarias.

IRRIGACIÓN DEL ENCÉFALO El encéfalo tiene una irrigación especial, constituida por un círculo arterial anastomosado (anastomosis: conexión entre dos vasos) del cerebro denominado: Poligono de Willis, gracias a esta estructura, en caso de taponamientos en alguna arteria, nunca el encéfalo dejaría de estar irrigado.

Ventrículos laterales. Son dos, uno en cada hemisferio, son los más grandes, presentan 3 prolongaciones denominadas cuernos, estos se nombran por la situación en cada región y son: cuerno frontal en la región del lóbulo frontal, cuerno temporal en región del lóbulo temporal y el cuerno occipital en la región del mismo nombre.

Polígono de Willis

(fig. 7-6.) Conformada por: la arteria cerebral anterior derecha y la arteria cerebral anterior izquierda, unidos por la arteria comunicante anterior, las arterias cerebrales medias en ambos lados, las arterias cerebral posterior derecha y cerebral posterior izquierda. La arteria comunicante posterior, comunica las arterias cerebrales medias del lado derecho e izquierdo con las arterias cerebrales posteriores del mismo lado, respectivamente.

Tercer Ventrículo. Es una cavidad estrecha a lo largo de la línea media, superior al hipotálamo y tienen la forma de un embudo aplanado. Cuarto Ventrículo. Ubicado entre el trono del encéfalo y el cerebelo.

RADIOLÓGICA

Fig. 7-6. Irrigación del Cerebro, Polígono de Willis Comunicante anterior

Cerebral anterior Cerebral media

Comunicante posterior

Fig. 7-5. Ventrículos del Cerebro

Cerebral posterior Arteria Basilar

Cuarto Ventrículo Agujeros de Magendi

Carotida Externa

Ventrículos Laterales Agujeros de Monro Tercer Ventrículo

Arteria Vertebral

Agujeros de Lluska

Carotida Primitiva

Conducto del ependimo

Todas estas cavidades están conectadas por medio de agujeros, estos son: Los agujeros de

Carotida Interna

SUBCLAVIAS TRONCO BRAQUIOCEFALICO

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CAYADO DE LA AORTA

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ANATOMÍA

Los orígenes de las arterias cerebrales (fig. 76.), anteriores y medias son: La carótida primitiva derecha o carótida común, se origina del TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO, discurre ascendentemente, la carótida primitiva se divide en carótida externa (que va a irrigar la región del cuello) e interna. La carótida interna, continua su acenso y se divide finalmente en las arterias: cerebral media y cerebral anterior, ambos del lado derecho del polígono. La carótida primitiva izquierda o carótida común, se origina directamente del CAYADO DE LA AORTA, al igual que su par contralateral, se divide en: carótida externa e interna. La carótida interna continua su ascenso hasta formar las arterias cerebral anterior y cerebral media del lado izquierdo. Las arterias cerebrales posteriores se originan (fig. 7-6) de la siguiente manera: Las arterias vertebrales derecha e izquierda, se originan de las ARTERIAS SUBCLAVIAS respectivamente, ascienden discurriendo por los agujeros transversos de las vertebras cervicales, a nivel del puente o protuberancia la arteria vertebral derecha e izquierda se anastomosan para formar la arteria basilar que continua con su ascenso, finalmente se divide en arteria cerebral posterior derecha y cerebral posterior izquierda.

RADIOLÓGICA

IMR y TAC Con estas técnicas, estudiamos todo (tejidos blandos, tejidos óseos, líquidos) en cortes de la estructura anatómica y se estudia por niveles, la calidad es mejor. Con la IMR, se puede estudiar varias secuencias pero las más relevantes son: T1, el LCR se ve de color negro y T2, el LCR se ve de color blanco.

ANATOMÍA POR CORTES Los cortes que no deben faltar en cualquier estudio, se realizan debajo del tentorio, cortes infratentoriales., y arriba del tentorio, cortes supratentoriales. CUADRO 7-1

CORTES INFRATENTORIALES

1. Nivel del agujero occipital Es el nivel de la línea órbitomeatal, se observa: los pedúnculos y hemisferios cerebelosos, el seno frontal, medula oblonga, pedúnculos cerebrales 2. Nivel por encima del agujero occipital Se observa: el cuarto ventrículo, el lóbulo temporal, lóbulo frontal, cuernos de los ventrículos laterales y el bulbo raquídeo.

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN

3. Nivel por el cuarto ventrículo.

El cráneo y el encéfalo, puede estudiarse mediante las siguientes técnicas de examen:  RX simples de cráneo (serie de cráneo), no es posible estudiar partes blandas y a detalle como el encéfalo.  Tomografía Axial Computarizada (TAC), estudio por cortes.  Resonancia Magnética Nuclear (IRM),  Angiografía  Ecografía  Medicina Nuclear Fig. 7-7. Metodos de Exploración

Aun se observan los pedúnculos cerebelosos, lóbulo temporal, y el bulbo raquideo, 4. Nivel encima del cuarto ventrículo Se observan: el cuarto ventrículo, el bulo raquídeo, los lóbulos temporales 5. Nivel del tentorio Se observa: El puente o tallo cerebral, el acueducto del Silvio, el lóbulo frontal, el lóbulo temporal, el cerebelo y el mesencéfalo.

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ANATOMÍA CUADRO 7-1

RADIOLÓGICA

CORTES SUPRATENTORIALES

6. Nivel del tercer ventriculo Se observan: el lóbulo del occipital, el lóbulo del frontal, el acueducto del Silvio, el tercer ventrículo, los agujeros de Monro, cuernos occipitales y cuernos frontales, los núcleos de la base y los plexos coroideos 7. Nivel ventricular inferior Se observa: los núcleos de la base, el cuerpo calloso, los plexos coroideos, los lóbulos occipitales, las astas occipitales, el tercer ventrículo, y los agujeros de Monro 8. Nivel medio ventricular Se observa con claridad la cavidad ventricular de los ventrículos laterales, las astas frontales y occipitales, el lóbulo frontal, el cuerpo calloso y parte de los Nuc.B. 9. Nivel ventricular superior Se observan: el techo de los ventrículos laterales , el cuerpo calloso, el septum pallecidum (espacio entre los ventrículos laterales), 10. Nivel supraventricular Se observa: la línea inter hemisférica los lóbulos parietales y la envoltura ósea y el liquido alrededor del cerebro

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN. Escriba los conceptos de las siguientes palabras: 1. Tentorio: 2. Surco: 3. Cisura: 4. Anastomosis: 5. LCR: 6. Ventriculos:

Elija la mejor respuesta a las siguientes preguntas, 7. Son estructuras adultas del romboencéfalo, excepto: a) El cerebelo b) La protuberancia c) El cuerpo calloso 8. La tienda del cerebelo, también se denomina: a) Tentorio b) Tenorio c) Tentornio 9. La cisura interhemisferica, divide: a) Al cerebro en dos lobulos b) Al cerebro en dos hemisferios c) Al cerebelo en dos hemisferios 10. La sustancia gris se encuentra en la: a) Corteza medular y los núcleos de la base b) Corteza cerebelosa y los núcleos de la base c) Corteza cerebral y los nucleos grises de la base 11. La capsula externa se ubica entre: a) Nucleo lentiforme y el nucleo claustro b) Nucleo lentiforme y el nucleo caudado c) Nucleo lentiforme y el nucleo putamen 12. La sustancia blanca se encuentra en: a) La zona cortical y en las capsulas de separación b) La zona subcortical y en los núcleos de la base c) La zona subcortical y en las capsulas de separación 13. Son estructuras que absorben el liquido céfalo raquídeo, excepto: a) Celulas ependimarias b) Los ventrículos c) Los agujeros de monro 14. Comunican el tercer ventrículo con el cuarto: a) Los agujeros de Monro b) Los agujeros de Lluska c) Los agujeros de Magendi 15. Conforman el polígono de Willis : a) Cerebrales anterior, media, trasera y comunicantes anterior y posterior b) Cerebrales anterior, media, posterior y comunicantes delantera y posterior c) Cerebrales anterior, medial, posterior y comunicantes anterior y posterior

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ANATOMÍA

Responda las siguientes preguntas. 16. Cuales son las estructuras que conforman el mesencefalo: 17. Cuales son los órganos infratentoriales: 18. Que separa la cisura de silvio: 19. Mencione las meninges: 20. A que se debe el color de la sustancia gris: 21. Cuales son los núcleos grises de la base: 22. La capsula interna se encuentra entre: 23. Cual es la función del LCR: 24. Que comunican los agujeros de Lluska y Magendi 25. La Arteria comunicante posterior comunica: De las siguientes afirmaciones, indique si son falsas o verdaderas. 26. El cerebro el talamo, el sub talamo, son estructuras que pertenecen al prosencéfalo. F – V 27. El tronco del encéfalo es una estructura supratentorial. F – V 28. La cisura de rolando separa el lóbulo temporal del occipital. F – V 29. La capsula extrema separa el putamen del globo palido. F – V 30. Las granulaciones aracnoideas producen el LCR F–V 31. El acueducto del mesencéfalo o de Silvio comunica el tercer con el cuarto ventrículo F – V 32. Las Arterias cerebrales anteriores se unen mediante la comunicante anterior F – V Complete los nombres que faltan. 33. :

RADIOLÓGICA

34. :

35. :

36. :

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ANATOMÍA

RADIOLÓGICA

Capítulo

8

Órganos de los Sentidos (Vista)

Los órganos de los sentidos son aparatos especiales, productos de la diferenciación del ectodermo, que se encuentran en la periferia del cuerpo y tienen por función poner al hombre y los animales en relación con el mundo exterior. Son cinco: el sentido del tacto, del gusto, del olfato, de la vista y del oído. En este capitulo, pondremos principal atención en el estudio del sentido de la vista. La oftalmología es la ciencia que estudia los ojos y sus trastornos Los ojos contienen más de la mitad de los receptores del cuerpo humano y por si fuera poco una gran parte de la corteza cerebral se dedica al procesamiento de la información del ojo, el globo ocular, la formación de imágenes, la fisiología y la vía de la visión Este es uno de los órganos que mejor se han estudiado, ella depende de algunas estructuras, las cuales son: El continente, está formado por estructuras óseas y contiene;  Globos oculares  Músculos extra oculares.  Vasos sanguíneos y linfáticos.  Nervios  Tejido adiposo  Tejido conectivo  Aparato lagrimal

ORBITA OSEA (CONTINENTE) Esta conformada por 7 huesos, quiere decir que tiene 7 partes distintas de los huesos: frontal, esfenoides, maxilar superior, malar, palatino, lagrimal y etmoides. Presenta forma cónica, de base

anterior y vértice posterior además de cuatro paredes: superior, inferior, medial y lateral. El techo de la orbita o pared superior está conformado por la lamina orbitaria del frontal y el ala menor del esfenoides, en la parte mas superior y externa se encuentra la fosita lagrimal. El piso de la orbita o cara inferior, esta formado por el maxilar superior, la apófisis orbitaria del cigomático y la carilla orbitaria del palatino, descansa sobre el seno maxilar (la ruptura del piso de la orbita representa el signo de la lagrima visible en una radiografía en el seno maxilar). La pared lateral es plana y está formada por el ala mayor del esfenoides y la apófisis orbitaria del cigomático. La pared medial o interna también es plana formada partes de los huesos maxilares, lagrimal, etmoides y esfenoides. Esta cavidad, también presenta orificios para el paso de estructuras vasculares y nerviosas, son: El agujero óptico, al fondo y al centro en el ala menor del esfenoides. La hendidura esfenoidal inferior (esfenomaxilar), se encuentra entre el ala mayor del esfenoides y la apófisis orbitaria del maxilar. La hendidura esfenoidal superior, entre el ala mayor y Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

el ala menor del esfenoides, sirve para el paso de los nervios III, IV, V. Fig. 8-1. Continente óseo del globo ocular (Orbita) Agujero óptico Hendidura Esfenoidal superior

RADIOLÓGICA

y el cristalino, regula la cantidad de luz a través de la pupila Túnica Interna (túnica nerviosa o Retina), es la capa mas interna y constituye el inicio de la vía visual, de ahí nace el nervio óptico. Esta es la capa sensorial del globo ocular constituido por receptores neuronales sensibles a la luz: los bastones (sensibles a la mayoría de los colores) y conos (sensibles a los colores blanco y negro). Fuera de la túnica fibrosa o externa existe además la capsula de Tenón que contribuyen a la fijación de los músculos extraoculares

Contenido del globo ocular

Hendidura Esfenoidal inferior

GLOBO OCULAR Es un órgano par, tiene forma de esfera aplanada de arriba hacia abajo, mide aproximadamente 25 mm, solo una sexta parte es visible, todo lo demás reside en la cavidad orbitaria.

Túnicas del globo ocular Desde el punto anatómico, la pared del globo ocular consta de tres capas: la túnica externa, media e interna (fig. 8-2) Túnica Externa (túnica fibrosa), es la cubierta mas superficial y de sostén, es resistente y brinda la obscuridad necesaria al globo, se compone de cornea y esclerótica. La parte anterior esta ocupada por la cornea, es transparente, recubre al iris y es la continuación de la esclerótica. La esclerótica forma la parte posterior de esta túnica y es de color blanco, le confiere forma, rigidez y protege el contenido del globo. Túnica Media (túnica vascular o UVEA), esta capa intermedia es muy vascularizada, se compone de coroides, iris y cuerpo ciliar. La coroides ocupa la parte posterior de esta capa, proporciona nutrientes a la esclerótica y la retina. El cuerpo ciliar comprende los procesos ciliares que se unen con los ligamentos suspensorios del cristalino y el musculo ciliar que al contraerse o dilatarse modifica la forma del cristalino. El Iris tiene forma de dona aplanada, es de color y se encuentra entre la cornea

En el interior encontramos el cristalino el cuerpo vítreo y acuoso: Cristalino, es un lente biconvexo que carece de vasos y es sostenido por la zónula (procesos ciliares y ligamentos suspensorios) que nace del cuerpo ciliar, enfoca la luz a la retina en la visión cercana. La cámara anterior, comienza desde el cristalino, abarca toda la región anterior, contiene el humor acuoso que nutre a la cornea y el cristalino, el iris divide a esta cámara en: cámara anterior y cámara posterior, estas dos se comunican mediante la pupila. La cámara vítrea, es el segmento posterior después del cristalino, contiene el cuerpo vítreo y células fagocitarias, este líquido es gelatinoso y no se renueva constantemente. CORNEA

Fig. 8-2.

IRIS

CUERPO CILIAR:

Cámara Anterior PUPILA

Ligamentos Suspensorios

Cristalino

Procesos Ciliares

ESCLEROTICA COROIDES RETINA Cámara Posterior Nervio Optico

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ANATOMÍA

RADIOLÓGICA

NERVIO OPTICO

Músculos extrínsecos del ojo.

Es el encargado de transmitir la sensación visual y los impulsos nerviosos generados por la retina, mide de 4.5 a 5 cm de largo y 4 mm de diámetro, se divide en 4 porciones que son: La porción intraocular, mide aproximadamente 1 mm., y esta dentro del globo ocular. La porción intraorbitaria, de aproximadamente 3 cm, es la porción mas larga y esta dentro de la cavidad orbitaria. La porción intracanalicular, de 5 – 6 mm ubicado en el agujero óptico. La porción intracraneal, mide aproximadamente 1 cm., se encuentra en la cavidad craneal (fig. 8-3). Ambos nervios derecho e izquierdo se juntan a nivel de la silla turca encima de la pituitaria y forman el quiasma óptico, recorren el tálamo óptico y se dirigen a las cisuras calcarinas del lóbulo occipital (fig. 8-3).

Todos a excepción del musculo oblicuo menor tienen su origen en el vértice del cono, en el anillo de Zinn, una estructura tendinosa dentro del agujero óptico y alrededor del nervio óptico. El musculo oblicuo menor se origina en el borde externo del orificio nasal. Todos los estos músculos se insertan en la túnica mas externa del globo ocular (ver fig. 8-4). Estos músculos realizan los movimientos de los ojos, se constituye por 4 rectos y 2 oblicuos, Los músculos rectos son: el recto superior, inferior, medial y lateral, tienen la forma de cintas y en conjunto forman una pirámide de vértice posterior y base anterior que abrasaría al globo ocular. Los músculos oblicuos: el oblicuo mayor que pasa por una polea antes de insertarse en la cara superior externa del globo y, el oblicuo menor. El musculo elevador del párpado, que desarrolla sus funciones en el parpado superior, forma parte de musculo recto superior, originándose del mismo musculo.

Fig. 8-3 Porciones del Nervio Óptico

Intra ocular

Fig. 8-4. Estructuras Accesorias del Globo Ocular M. Oblicuo Superior

Nervio Óptico

Intra Orbitaria M. Elvardor del Parpado

Quiasma Óptico Intra Canalicular Tálamo

Intra Craneal

M. Recto Superior M. Recto Interno

M. Recto Lateral

M. Recto Inferior M. Oblicuo Inferior

Aparatos de protección. Lóbulo Occipital

Cisuras Calcarínas

ESTRUCTURAS ACCESORIAS DEL OJO Son los músculos extrínsecos y los aparatos de protección.

El supercilio. También conocido como ceja, son prominencias arqueadas y provistas de pelos, en el reborde superciliar, situadas sobre los parpados, cumple la función de proteger al ojo del sudor Los parpados. En número de dos (superior e inferior) por cada ojo, constituyen la parte más anterior de protección del ojo, son velos musculomembranosos. De ambos párpadados el que más movimiento tiene es el Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

párpado superior. En el borde libre, la porción mas externa en su labio anterior lleva unos pelos rígidos llamados pestañas que sirven de protección directa a los ojos. La cara interna o borde adherente, tiene relación directa con el globo ocular, está provista de glándulas de Meibomio que producen liquido para lubricar el ojo. La conjuntiva es una mucosa fina que recubre los parpados y el globo ocular, la irritación o infección en esta mucosa produce los ojos rojos. Aparato lagrimal. Comprende a las glándulas lagrimales estas son encargadas de producir líquido lagrimal que después será drenada a los conductos lagrimales superiores e inferiores, rodeando superior e inferiormente al globo, se dirigen a la porción medial del ojo, el canto interno estos conductos terminan en el saco lagrimal, donde de almacenan las lagrimas, finalmente las lagrimas desembocan en le conducto lagrimal y este en el cornete nasal inferior.

RADIOLÓGICA

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA. Se debe observar: a) Cono óseo, buscar fracturas en el continente. b) Globo Ocular, solo se observa en TAC o IMR, y las 3 membranas no se observan distintas, c) Cristalino. d) Cámara anterior, e) Músculos extraoculares. f) La cornea g) El anillo de Zinn Fig. 8-6. Metodos y Semiologia Radiológica

ORBITA OSEA

Fig. 8-5 Aparatos de Protección Aparato Lagrimal

Parpados

Supercilio

Cond. Lagrimales Saco lagrimal Pestañas

Cond. Lagrimal

IRM, Globo, Nervio óptico,

Cornete nasal inf

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN La vista, puede estudiarse mediante las siguientes técnicas de examen:  Radiografía simple. Con las proyecciones de Watters, Caldwell y lateral  Tomografía Computarizada (TAC)  Imagen de Resonancia Magnética  Dacriocistografia. Es un examen contrastado para estudiar conducto lagrimal.

IRM, Globo, Nervio óptico,

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ANATOMÍA

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN. Escriba los conceptos de las siguientes palabras: 1. Dacriocistografia: Elija la mejor respuesta a las siguientes preguntas, 2. Son huesos que forman la cavidad orbitaria, excepto: a) El frontal b) El temporal c) El maxilar 3. La túnica interna o retina: a) Constituye el inicio de la vía visual y motora, de ahí nace el nervio óptico. b) Constituye el inicio de la vía visual, motora, de ahí nace el nervio óptico y el oculomotor. c) Constituye el inicio de la vía visual, de ahí nace el nervio óptico. 4. Cual no forma parte del contenido del globo ocular: a) La cornea b) El cristalino c) Cuerpo vitreo 5. Que estructura divide el contenido del globo ocular en cámara anterior y cámara vítrea: a) La Iris b) El Cristalino c) La pupila 6. La porción intraocular del nervio óptico: a) Mide 1mm y está en el globo ocular b) Mide 0.1mm y está en la cavidad c) Mide 10mm y está en el cráneo 7. Todos los músculos del ojo: a) Se originan en el anillo de Tenon, excepto el oblicuo menor b) Se originan en el anillo de Tenon, excepto el oblicuo mayor c) Se originan en el anillo de Zinn, excepto el oblicuo menor 8. Las cejas o supercilio. a) Se encuentran en el parpado b) Tienen pelos y protegen del sudor al ojo c) Son dos por cada ojo, superior e inferior. Responda las siguientes preguntas. 9. Que huesos forman la cavidad orbitaria: 10. Mencione los orificios y hendiduras de la cavidad orbitaria: 11. La túnica media se compone de: 12. En que consiste la cámara anterior: 13. Mencione las porciones del nervio óptico:

RADIOLÓGICA

14. El musculo elevador del parpado superior es parte del musculo: 15. Mencione los 6 músculos extrínsecos del ojo : 16. Los aparatos de protección son: 17. Describa los parpados y su función: 18. Como se compone el aparato lagrimal: De las siguientes afirmaciones, indique si son falsas o verdaderas. 19. Si el piso de la orbita se fractura, en una radiografía se observa el signo de la lagrima. F –V 20. La esclerótica y la cornea forma parte de la túnica mas externa del globo ocular. F – V 21. En la cámara vítrea se encuentra el cuerpo vítreo. F – V 22. La porción intracanalicular del nervio óptico se localiza a nivel de la cavidad orbitaria. F – V 23. Los musculos se insetan en la capa mas externa del globo ocular F – V 24. En las cejas se encuentran las glándulas de meibomio. F – V 25. Del saco lagrimas las lagrimas desembocan en el conducto lagrimal superior e infeior F – V Complete los nombres que faltan. 26. :

27. : 28. :

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ANATOMÍA

RADIOLÓGICA

Capítulo

9

Columna Vertebral Primera Parte: Anatomía Macroscópica

“ La realización y posterior interpretación de los exámenes de TAC, requiere sobre todo un adecuado conocimiento de la ANATOMIA NORMAL de la región a estudiarse ” A. Scherrer

COLUMNA VERTEBRAL También conocida como espina dorsal, está compuesta por una serie de huesos superpuestos llamados vertebras. La columna vertebral rodea y protege a la médula espinal, funciona como una vara fuerte y flexible con elementos que pueden movilizarse adelante, atrás, lateralmente o rotar sobre su eje. La configuración adulta de la columna vertebral normal consiste entre 33 y 34 vertebras, de las cuales existen grupos de vertebras soldadas, consta de 4 porciones y 2 tipos de curvaturas fisiológicas,

Porciones de la columna vertebral En la columna vertebral diferenciamos las porciones bajo la siguiente disposición (fig. 9-1.).    

7 vertebras cervicales en la porción cervical (región del cuello). 12 vertebras torácicas en la porción torácica (región dorsal). 5 vertebras lumbares en la porción lumbar (región inferior de la espalda). 9 a 10 vertebras forman la porción pelviana de las cuales la región superior se denomina hueso sacro y esta formada por 5 vertebras sacras soldadas entre si, la región inferior se denomina

hueso coxis y se halla formada por 4 a 5 vertebras coxígeas soldadas.

Curvaturas de la columna vertebral. En la vista lateral, la columna vertebral del adulto muestra 4 curvaturas antero posteriores denominadas normales 2 cóncavas y 2 convexas. Las curvaturas cervical y lumbar son convexas conocidas también como lordosis, las curvaturas torácica y pélvica son cóncavas o también llamadas cifosis. Estas curvaturas aumentan la resistencia de la columna y ayudan a mantener el equilibrio y protegen a las vertebras de fracturas (fig. 9-1.). Fig. 9-1. Curvaturas y porciones de la columna vertebral

Lordosis, Curvatura Cervical Cifosis, Curvatura Dorsal

Lordosis, Curvatura Lumbar Cifosis, Curvatura Sacra

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ANATOMÍA

El feto tiene una sola concavidad anterior, en los infantes la curvatura cervical se forma cuando el lactante empieza a mantener la cabeza erguida y la curvatura lumbar se desarrolla cuando el niño se sienta y camina. Las curvaturas laterales o escoliosis no son normales y son signo de patologías, estas son mucho menos pronunciadas generalmente se las encuentra en las curvaturas cervical y lumbar.

VERTEBRAS

 

RADIOLÓGICA

La apófisis espinosa es un proceso impar y medio resultado de la continuación de la unión de las láminas derecha e izquierda. Las apófisis transversas en número de dos, una a la derecha y otra a la izquierda, se extienden desde el punto de unión de la lámina y el pedículo hacia afuera y a cada lado.

Fig. 9-2. Vertebra “Tipo” Cuerpo Agujero Vertebral

Las vertebras son piezas óseas constitutivas de la columna vertebral, en cada región de la columna su forma puede tener ligeras variaciones pero en general todas las vertebras tienen una disposición parecida, a esta generalidad se llama vertebra tipo.

Pediculo

Vertebra “Tipo”. (Vertebra típica) (fig. 9-2) La vertebra tipo se asemeja a un candado con varias apófisis, reúne las características comunes de las demás vertebras. Todas las vertebras tienen: 







Un cuerpo vertebral es plano en la parte anterior, circunscribe una circunferencia y presenta una cara superior y otra inferior, forman la pared anterior del conducto medular. Dos pedículos que se proyectan posterior e inmediatamente después del cuerpo, son proyecciones óseas cortas y no muy delgadas, contribuyen a formar el agujero vertebral (los agujeros intervertebrales por donde salen los nervios se forman en las escotaduras de los pedículos y de la unión de las apófisis articulares). Dos láminas continúan a los pedículos, estas tienen forma cuadrilátera y son aplanados, constituyen la pared posterolateral del agujero vertebral. En la porción donde se unen las laminas y los pedículos existen unas eminencias ascendentes y descendentes denominadas apófisis articulares, son 2 apofisis articulares superiores y 2 apofisis articulares inferiores, formando un total de 4 en cada vertebra, estas se articulan con su par respectivo de la vertebra antecedente y precedente, están destinadas a la articulación de las vertebras.

Macizo Articular

Lamina Apófisis Transversa Apófisis Espinosa

Características de las vertebras por regiones. Vertebras Cervicales Tienen el agujero vertebral mas grande que las demás, el cuerpo es mas pequeño y alargado, las apófisis transversas, en vez de las apófisis articulares se encuentran las masas articulares, las apófisis transversas presentan 2 astas que forman el agujero transverso para el paso de estructuras vasculares, finalmente la apófisis espinosa son cortas y presentan un vértice bifurcado. Vertebras Torácicas El agujero vertebral es mas pequeño e irregularmente circular, el cuerpo vertebral es mas grande y presenta en su cara lateral carillas articulares para las costillas, las apófisis transversas son mas largas que las cervicales y también presentan carillas articulares para las costillas, las apófisis espinosas sin largas prismáticas y se dirigen hacia abajo. Vertebras Lumbares Son las vertebras mas grandes de la columna, presentan el agujero vertebral de forma triangular, el cuerpo tiene forma arriñonada, las apófisis espinosas son cuadriláteras, las apófisis transversas son muy largas y Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA se denominan apófisis costiformes. Sacro Estas vertebras soldadas en conjunto tienen forma de un triangulo de base superior, presentan el conducto sacro que es la continuación del conducto medular, en la cara anterior se aprecia las alas del sacro las líneas transversales y los agujeros sacros anteriores, en la cara posterior se observa la cresta sacra media y las crestas laterales y entre estas los agujeros sacros posteriores, en la porción mas lateral se observan las caras articulares con forma de oreja para el íleon. Coxis Son las vertebras soldadas mas pequeñas, tiene forma triangular y su base se articula con el vértice del sacro, la orientación de su vértice en las mujeres apunta hacia abajo para el paso del feto a la hora del parto y en los varones apunta anteriormente.

Vertebras especiales. Son vertebras, que aun perteneciendo a una región vertebral, presentan ciertas variables que se resumen en el cuadro 9-1 CUADRO 9-1

VERTEBRAS ESPECIALES

Atlas, C-I Constituido por dos masas laterales con carillas articulares para recibir al occipital, presenta un arco anterior y un arco posterior, el cuerpo es más parecido a un tubérculo, en vez de la apófisis espinosa presenta un tubérculo posterior. Axis, C-II En la cara superior de su cuerpo, presenta una eminencia, la apófisis odontoides o diente del axis, las apófisis transversas son cortas y la apófisis espinosa es gruesa y se divisa el inicio de las bifurcaciones. Vertebra prominente, C-VII Se caracteriza por el especial desarrollo de su apófisis espinosa, la mas larga de las vertebras cervicales, puede ser palpada sin problemas en sujetos delgados Vertebras torácicas de transición, T-1, T-12 La primera torácica comparte características de las cervicales y la ultima presenta características de las lumbares

RADIOLÓGICA

Promontorio, Quinta Lumbar y Sacro La L5, es la vertebra libre que presenta el cuerpo mas grande, sus apófisis articulares se vuelven planas para articularse con el sacro. La unión entre la L5 y el sacro, recibe el nombre de promontorio por la angulación que se forma al unirse estos huesos (como un monte)

MEDIOS DE VERTEBRAL

UNION

DE

LA

COLUMNA

Comprenden desde articulaciones hasta uniones de apófisis, estos medios de unión como ligamentos, discos, etc., son muy fuertes, no permiten que las vertebras se separen y a la vez brindan a la columna gran movimiento, convirtiéndola así en el eje rotacional del cuerpo. Son: Articulaciones de los cuerpos, y macizos vertebrales, unión de laminas, apófisis espinosas, y transversas (Ver figura 9-3, donde se detalla todo).

Articulación de los cuerpos vertebrales Los cuerpos vertebrales se unen mediante los discos intervertebrales y los ligamentos longitudinales comunes anterior y posterior. Discos Intervertebrales Son articulaciones fibrocartilaginosas situadas entre los cuerpos vertebrales en forma de fibras anulares que encierran y mantienen al núcleo pulposo en una posición un poco más posterior del centro del disco. En la hernia de disco se produce la salida del núcleo pulposo de un disco intervertebral a través de una fisura o ruptura del anillo fibroso, esta salida puede presionar nervios de la región afectada provocando ciática y dolores intensos, incluso puede comprometer la medula espinal. Ligamentos Longitudinales Comunes. Son dos y recorren toda la columna vertebral. El ligamento longitudinal común anterior, recorre y une a los cuerpos vertebrales por la parte anterior de cada cuerpo. El ligamento longitudinal común posterior, recorre y une a los cuerpos vertebrales por la cara posterior de cada cuerpo que a su vez viene a ser la pared anterior del conducto medular.

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ANATOMÍA

RADIOLÓGICA

Fig. 9-3. Medios de unión de la columna vertebral

Articulación de los macizos articulares. Estas son articulaciones sinoviales, formadas por las carillas articulares de los macizos encerradas en una capsula sinovial que contiene liquido sinovial, también existen ligamentos que refuerzan estas articulaciones.

Fig. 9-4 Medios de unión de la Columna Vertebral Pediculo

Ligamento Amarillo

Unión entre las láminas vertebrales. Estas estructuras se unen con su respectivo par superior e inferior mediante los denominados ligamentos amarillos, las láminas del lado derecho se unen por el ligamento amarillo derecho y las del lado izquierdo por el ligamento amarillo izquierdo.

Unión entre las apófisis espinosas. Estas apófisis se unen mediante 2 ligamentos. El ligamento interespinoso se halla entre estas apófisis uniéndolas fuertemente. El ligamento supraespinoso, es mas largo que el anterior y se encuentra uniendo los vértices de las apófisis espinosas.

Lamina

Apófisis transversa Carilla articular inferior

Unión entre las apófisis transversas. Entre estas apófisis y uniéndolas se encuentran los ligamentos intertranversos en casi toda la columna a excepción de la región cervical donde remplazando a estos ligamentos se encuentran los músculos intertransversos.

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ANATOMÍA

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN. Escriba los conceptos de las siguientes palabras: 1. Vertebra: 2. Columna Vertebral: 3. Hernia de Disco: 4. Escoliosis: 5. Lordosis: 6. Xifosis: Elija la mejor respuesta a las siguientes preguntas, 7. Las regiones de la columna vertebral son: a) Cervical, torácica, dorsal y lumbar b) Cervical, dorsal, lumbar, sacra y coxis c) Cervical, torácica, lumbar y pelviana 8. Son partes de una vertebra tipo excepto: a) Cuerpo, lámina, pedículo, varias apófisis. b) Cuerpo, lámina, pedúnculo, varias apófisis c) Cuerpo, lámina, carillas articulares 9. Que tipo de vertebras presentan, el cuerpo grande, apófisis costillares, apófisis espinosa cuadrangular y agujero vertebral pequeño: a) Vertebras Sacras b) Vertebras Lumbares c) Vertebras Dorsales 10. La vertebra que presenta una apófisis odontoides es: a) El Atlas b) El Axis c) La VII lumbar 11. Son medios de unión de la columna excepto: a) Articulaciones entre los cuerpos y los macizos articulares. b) Ligamentos que unen las apófisis c) Meniscos articulares 12. Las laminas se unen mediante: a) El ligamento interlaminar b) El ligamento supralaminar c) El ligamento amarillo 13. Las apófisis espinosas se unen mediante los: a) Ligamentos intertransverso y amarillo b) Ligamentos interespinos y supraespinoso c) Ligamentos interamarillos y supralaminar Responda las siguientes preguntas. 14. Describa la vertebra tipo: 15. Como son las curvaturas 16. Cuales son las características de las vertebras torácicas?: 17. Describa el sacro y coxis: 18. El promontorio se forma cuando: 19. Los discos intervertebrales son:

RADIOLÓGICA

20. Los macizos articulares forman articulaciones: 21. Como se forman los agujeros intervertebrales: De las siguientes afirmaciones, indique si son falsas o verdaderas. 22. Las curvaturas cervicales y lumbares son lordosis, convexas. F – V 23. La escoliosis es una curvatura fisiológica. F – V 24. Las vertebras cervicales tienen el cuerpo pequeño, la apófisis espinosa bifurcada, y un agujero transverso aparte del agujero vertebral que generalmente es grande. F – V 25. El ligamento longitudinal común posterior se encuentra en la pared anterior del conducto medular. F – V 26. Las apófisis transversas se unen mediante los musculos intertrasnversos en casi toda la columna excepto en la región cervical donde son ligamentos. F – V 27. Los nervios salen por los agujeros intertranversos. F – V. 28. El pterium es un punto craneometrico que se encuentra a nivel de las fontanelas anterolaterales. F – V 29. El Asterium es un punto craneometrico que se encuentra a nivel de las fontanelas posterolaterales. F – V Complete los nombres que faltan. 30. Curvaturas y regiones de la columna vertebral:

31. Vertebra “Tipo”:

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ANATOMÍA

32. Indique a que vertebras peretencen las siguientes figuras:

RADIOLÓGICA

34. :

33. :

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ANATOMÍA

RADIOLÓGICA

Capítulo

10

Columna Vertebral Segunda Parte: Anatomía Radiológica

“ Este fascinante recorrido por el cuerpo humano y especialmente por la columna vertebral comenzó con una visión global de la anatomía y fisiología y sigue con la organización de la misma, En este capitulo estudiaremos la misma anatomía de la columna y su contenido pero desde la perspectiva radiológica”

TECNICAS DE ESTUDIO

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA.

La columna vertebral se puede estudiar mediante las siguientes TÉCNICAS DE EXAMEN:  Radiografía simple, se utiliza siempre como método inicial de estudio, esencialmente estudiamos estructuras óseas y partes articulares  Mielografía, es una técnica muy agresiva por que se debe introducir con una aguja muy gruesa contraste al canal medular.  Tomografía Axial Computarizada (TAC)  Imagen de Resonancia Magnética (IRM).  Medicina Nuclear.  Mielo – TAC, consiste en un examen combinado de melografía y tomografía utilizadas al mismo tiempo.

Al estudiar columna en radiografía simple, no se debe dejar de observar los elementos que se resumen en el cuadro

Aunque ciertas regiones de la columna se estudian con determinadas proyecciones, con la radiografía simple se pueden utilizar las siguientes PROYECCIONES:  Antero-Posterior (AP), estudiamos alineación de cuerpos vertebrales.  Laterales: lateral derecha y lateral izquierda. Estudiamos el espacio prevertebral.  Oblicuas: oblicua derecha y oblicua izquierda.

CUADRO 6-1

SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA

Tejidos blandos Paravertebrales. Son tejidos ubicados alrededor y a los lados de las vertebras, muchas veces algunas alteraciones en estos tejidos pueden modificar la normalidad en las vertebras Mineralización Se debe estudiar de manera general y no pieza ósea por pieza para encontrar alteraciones como descalcificaciones. Alineación Todas las vertebras en conjunto al formar la columna quedan alineadas, en las radiografías esta alineación se observa claramente por que se forman líneas entre los cuerpos, o líneas entre las apófisis, cualquier desviación en las líneas no indican una desalineación en la columna.

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ANATOMÍA

Forma Al estudiar la forma, debemos hacernos ciertas preguntas como: ¿está bien la forma de la vertebra?, ¿la forma corresponde a la región?, aunque pueden existir variantes. Número En ciertos casos el número de las vertebras puede variar, pero generalmente se mantiene la cantidad habitual, C7, T12, L5 y Sacro y Coxis. Siempre contar las vertebras Tamaño Buscar el tamaño normal de las vertebras, se debe sospechar de las alteraciones en el tamaño de las vertebras.

RADIOLÓGICA

Fig. 10-1. Radiografías simples de columna

AP, de cuello para estudiar alinacion Lateral cervical bien alineada

Posición Las vertebras forman un todo, y cada una tiene una posición, se debe buscar la existencia de desplazamiento de las vertebras, si estas han sido cambiadas de su posición normal. Arquitectura Ósea Se debe buscar la presencia o existencia de defectos o variantes en las vertebras,

ESTUDIO RADIOLÓGICO POR REGIONES. Región Cervical. Se estudia mediante las proyecciones: Oblicua, Lateral y PA. Buscamos en la proyección PA el arco posterior, el cuerpo, los pedículos, las láminas, las apófisis transversas y los triángulos unciformes (apófisis articulares). En la proyección lateral, el espacio pre vertebral no debe pasar de 3 a 5 mm con relación a la vía aérea, se observan los pedículos, los macizos articulares y las laminas, en esta proyección se deben trazar imaginariamente 4 líneas de arriba hacia abajo que pasan por el cuerpo, los pedículos, las laminas y las apófisis transversas y sus vértices para verificar si existe: Listesis, que es el desplazamiento de un vertebra sobre otra. Usamos la proyección oblicua para estudiar mejor los agujeros de conjunción. El axis y el atlas se estudian con la proyección transoral (con la boca abierta).

Radiografía trans-oral

Región Dorsal.

Oblicua, Para estudiar agujeros de conuncion

Se caracteriza por que se presentan también en las radiografías las costillas, esta región se estudia mejor con las proyecciones PA y Lateral. Con una PA se estudian los cuerpos vertebrales que peculiarmente adquieren la forma de la cara de un “Buho” donde los pediculos forman los ojos y la apófisis espinosa el pico, también se puede estudiar la alineación de las vertebras. La proyección lateral nos ayuda a estudiar mejor los agujeros de conjunción (intervertebrales).

Región Lumbar. En las proyecciones PA y Lateral se debe estudiar con más detenimiento las apófisis espinosas, los pediculos derecho e izquierdo. El espacio intervertebral aumenta de tamaño, siendo más pequeño en las primeras lumbares y más Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

grandes en las que les continúan, en las hernias de disco este espacio disminuye. Fig. 10-2. Radiografía lateral Lumbar

Espacio intervertebral

Cortical Cuerpo Vertebral

Pediculo Macizo articular Agujero intervertebral Apofisis espinosa

RADIOLÓGICA

La parte interarticular o cuello del perro es un lugar propenso a fracturas. En la espondilólisis la parte del cuello del perro presenta un collar observable claramente en las radiografías, este es un signo de fractura de la parte interarticular sin desplazamiento. Por otra parte en la espondilolistesis el collar del perro esta separado y es signo fractura de la parte interarticular con desplazamiento. (Fig. 10-3) Fig. 10-3. Espondilólisis y espondilolistesis

Promontorio

En la proyección oblicua derecha o izquierda, la superposición de imágenes permite observar la formación de la imagen de un perro, conocido como el perro de Madam Lachapelle en honor a su descubridora y solo se observa en esta región de la columna vertebral. Para saber si la proyección observada es oblicua derecha o izquierda en la radiografía nos fijamos el lado al cual apunta la cara, por ejemplo si la cara del perro apunta hacia el lado izquierdo entonces se tratara de una proyección oblicua posterior izquierda. Las partes del perro se detallan en la figura (10 – 4) De todas estas partes, debemos estudiar con detenimiento la parte interarticular o Pars-interarticularis que viene siendo el cuello del perro.

ANATOMIA RADIOLOGICA CON TAC. Los cortes que se hacen con TAC., pueden pasar ya sea por el cuerpo vertebral o por el anillo fibroso y por el núcleo pulposo. Cuando los cortes pasan por el cuerpo vertebral se puede valorar la vena basivertebral que no es patología pero se puede confundir con alguna patología en el cuerpo vertebral. Con la TAC, se puede valorar y reconocer fácilmente todas las regiones de la columna vertebral, al igual es fácil también encontrar patologías relacionadas con ésta. Fig. 10-5. Vena Basi-vertebral

Fig. 10-4, El perro de Madam Lachapelle CUELLO: Parte Articular

COLA: Apófisis articular superior derecha

OREJA: Apófisis articular superior izquierda OJO: Pediculo

CARA: Apófisis transversa izquierda

PATA TRASERA: Apófisis articular inferior derecha

ESTRUCTURAS DENTRO DEL CANAL MEDULAR (fig 10-6).

CUERPO: Lamina PATA DELANTERA: Apófisis articular inferior izquierda

El canal o conducto medular y su contenido son difíciles de estudiar con Rx simple, y se estudia mejor con IRM y TAC. Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

La Medula Espinal. Es la continuación del cerebro, se conecta inmediatamente después del bulbo raquídeo, y ocupa el canal medular, tiene forma de un cilindro aplanado en sentido AP, presenta dos engrosamientos o entumesencias uno cervical y otro lumbar, tiene un tamaño de 43 a 45 cm de logitud, la porcion terminal de la medula espinal se llama cono medular y termina en L2, del cono salen los nervios para la parte inferior del cuerpo como pelos a lo que se denomino la cola de caballo, finalmente y del vértice del cono medular, sale una prolongación muy delgada de medula que va insertarse en el vértice del coxis y se denomina filum terminal.

Las Meninges y sus espacios. Son membranas que recubren a la medula y el cerebro, fundamentalmente la función que cumplen es de protección. La piamadre es la más interna de las membranas se encuentra pegada a la medula espinal, es delgada y fina. Inmediatamente y por fuera se encuentra la aracnoides, una membrana en forma de telas de araña por donde pasan estructuras vasculares, el espacio entre la piamadre y la aracnoides se conoce como el espacio subaracnoideo por donde circula el Liquido Cefaloraquideo, transportando nutrientes, amortiguando y protegiendo a la medula. La túnica mas externa es la Duramadre por donde también pasan estructuras vasculares. Entre la Aracnoides y la Duramadre existe un espacio llamado espacio subdural o saco dural, tiene importancia por que es el lugar donde se aplican anestesias a mujeres embarazadas con el fin de no dañar al neonato, también es el lugar de frecuentes patologías. El espacio epidural se encuentra entre la duramadre y el hueso, está provista de abundante vascularización.

División del conducto medular. A demás la Duramadre divide la cavidad medular en espacio el espacio intradural y extradural. En el espacio intradural encontramos las siguientes estructuras: El saco dural, la

RADIOLÓGICA

aracnoides, el espacio subaracnoideo, la piamadre y la medula espinal. Fig. 10-6. Estructuras dentro del Canal Medular

Mielografía. Este examen contrastado, consiste en la introducción de contraste al espacio sub aracnoideo, es muy agresivo. En el examen convinado MieloTAC, se observa que el contraste forma una dona alrededor de la medula espinal.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN. Escriba los conceptos de las siguientes palabras: 1. Pars-interarticularis: 2. Espondilolisis: 3. Espondilolistesis: 4. Medula espinal: 5. Meninges: 6. Philum terminal: Elija la mejor respuesta a las siguientes preguntas, 7. Son técnicas de examen de la columna excepto: a) Mielo TAC b) Radiografia simple c) Laminografia 8. En la radiografia AP de torax observamos: a) La cara de un buho. b) La cara de un burro c) La cara de un conejo 9. La proyeccion oblicua cervical, nos permite: a) Estudiar mejor los agujeros intertransversos b) Estudiar mejor los agujeros de conjuncion c) Estudiar mejor los agujeros medulares 10. La proyeccion trans oral nos ayuda a estudiar : a) El Atlas Vargas Mamani Néstor David

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ANATOMÍA

b) El Axis c) La VII lumbar 11. En la región lumbar observamos que los espacios intervertebrales: a) Aumentan de tamaño. b) Reducen de tamaño c) Forman promontorios 12. En que proyeccion observamos el perro de madam lachapelle: a) Oblicua posterior Derecha o izquierda b) Oblicua anterior Derecha o izquierda c) Oblicua Antero posterior Izquierda 13. La parís articulares representa en el perro: a) El cuello b) La oreja c) La pata Responda las siguientes preguntas. 14. Para que trazamos líneas en las radiografías: 15. La medula espinal es: 16. El espacio intradural contiene: 17. El LCR, circula por: 18. El promontorio se forma cuando: 19. Cuando observamos el cuerpo de la vertebra aparentemente fracturado en una TAC o IRM, posiblemente se trate de la vena: 20. En que consiste la mielografia: De las siguientes afirmaciones, indique si son falsas o verdaderas. 21. Las curvaturas cervicales y lumbares son lordosis, convexas. F – V 22. La piamadre es la membrana de protección más externa. F – V 23. El espacio epidural es el mismo que el espacio extradural . F – V 24. El cono medular es la porcion que se inserta en el coxis. F – V 25. Generalmente la medula llega hasta L2. F – V 26. En el perro de madame lachapelle La lamina es la cara del perro, la . F – V. 27. La pata delantera del perro, esta formada por alguna apófisis articular inferior. F – V 28. Debemos estudiar espacio prevertebral. F – V

RADIOLÓGICA

Complete los nombres que faltan. 29. Vertebra “Tipo”:

30. :

31. :

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