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Anamnesis de Enfermería Llenado del formulario

FECHA: 10 de abril de 2014

RESPONSABLE: Ana María Ramos Churunel Karina Josefa Ramos Par. Gerson Otoniel Tzaj Tzaj

NOMBRE DEL PACIENTE: Mayra Beatriz López Aguilar

P E R F I L D E L P T E

P E R C

FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL: Unida

27 de octubre de 1996 RELIGIÓN: Católica

OCUPACIÓN: Ama de Casa ESCOLARIDAD : Quinto Primaria

SEXO M

F

… , .

EDAD: 17 años CONDICION ECON0MICA

alta

media

FUENTE DE INGRESO : su esposo LEER

si

ESCRIBIR

si

DIRECCIÓN DEL DOMICILIO : Concepción Chiquirichapa

TELÉFONO: 46626351

FECHA DE INGRESO

SEGURO

Diagnostico Medico: Útero ocupado, gesta de 7 meses (por altura uterina), 29 semanas de gestación (por fecha de última regla), feto en presentación cefálica, posición izquierda, situación longitudinal en relación al eje longitudinal de la madre y actitud flexión.  

Anemia Infección del tracto urinario

E P C I

Antecedentes Farmacológicos Antecedentes Médicos (Medico, Quirúrgico

O N D

Traumatológico) No Refiere

S

Antecedentes Familiares

A

No Refiere

L U

baja

No Refiere

D

Principal Motivo De Consulta

C

Control Prenatal y dolor muscular en la espalda

O N T R

Historia De La Presente Enfermedad: paciente de 17 años refiere que llega por control prenatal y por dolor en la espalda que inicio desde hace dos días y no ha tomado nada porque tiene miedo a que le haga daño, paciente manifiesta que no tiene ganas de comer ya que cuando termina de comer le produce náuseas y vómitos; y por lo mismo no ha comido mucho.

O Resultado De Los Procedimientos Médicos

L D

(Exámenes Especiales, Exámenes De Laboratorios )

E L A S A L U

Tratamiento Médico: Acido Fólico Sulfato Ferroso Cefadroxin 250 ml Acetaminofén

D Ambiente: tranquilo Tamaño Y Estructura Del Hogar Y Servicios Básicos: Cuenta con 4 habitaciones de las cuales están hechas de Bock, techo de teja, el piso de torta de cemento y piso de tierra, cuenta con los servicios básicos como luz, agua y servicio sanitario, cocinan con leña.

Condición Del Trabajo Domestico (Quien Hace Etc.). Ella y su suegra se encargan de mantener limpio su hogar y preparar los alimentos, mientras su esposo sale a trabajar (comerciante). Ambiente Alrededor De La Vivienda. Es un lugar tranquilo a su alrededor hay otras casas, su patio se encuentra sucio principalmente donde se encuentra el cuarto donde guardan su venta (sandias) y debido a que las sandias se descomponen está provocando a que exista demasiadas moscas.

Subjetivo

Objetivo

Preferencia E Intolerancia A Alimentos A la mayoría de alimentos que contienen demasiada grasa y en algunos los alimentos que son muy dulces N

Habito Alimenticio

U

A disminuido ya que me provoca vómitos

T

(Tiempos, Contenido y Cantidad De Alimetos Etc.)

R

Desayuno: en la mañana solo como pan y un poco de café o atol

I C

Almuerzo: solo como verduras y a veces como un poco de carne, pastas, frijol, arroz. Cena: como una tortilla y un poco de comida

I

Tipo De Dieta / Dieta Especial : ninguna O

Dificultad De La Mobilidad Para Comer N

Dificultad En La Deglucion A

Cambio En El Apetito: si desde el comienzo de mi embarazo L

Nauseas : algunas veces después de haber comido Vómitos:

Peso Y Talla Actual Peso: 105 lib. talla: 1.45 ICM: 22

M E

Cambio Reciente En El Peso: si baje siento que baje mucho de peso, ahora todo me da nauseas o vómitos. Temperatura: 36 C

T A

Estado Cutáneo: en un buen estado e hidratado

B

Erupción Seca

O

Abrasiones Pálidas

L

Lesiones

O G I

Estado De La Piel:

Hidratado

Fría

Cianótica

Edema

Otros Estados De Cavidad Oral

Estado De Cabellos Y Uñas:

Lesiones

C

Protesis Dental (En Que Sitio):

Estado De Cavidad Oral:

O

Otros:

Seca

Hidratada

Estado E Higiene De Dientes Y Mucosa: Se observa caries dental en los molares superiores, el aspecto físico con déficit de higiene, mucosa oral hidratada.

Habito Intestinal : 2 veces al día (Frecuencia) E L I M I N A C I Ó N

Características De La Evacuación (Color Consistencia Etc.) Color marrón y consistencia pastosa

Estreñimiento Diarrea Características De La Orina Color, Densidad, Etc. Color ámbar Hábito Urinario Habitual: 9 a 10 veces al día Urgencia Disuria Hematuria Incontinencia

Comunicación Comprende El Idioma SI

R O L Y R E L A C I O N E S

Estado De Habla

Habla Otro Idioma : Mam

Normal

Distraida

Afasia

Dificultades De Habla

Como Ha Afectado La Enfermedad La Relación Cuales Son Sus Responsabilidades En El Hogar Familia, Amigos? Mantener limpio todo no ha afectado es todo lo contrario ya que todos están alegres de que nazca y que lo podamos cuidar Que Piensa Su Familia De Su Enfermedad Y Tratamiento? Pues que debo de tener mucho cuidado ya que con cualquier golpe me puedo hacer daño y también a mi bebe. Tienen Dificultades En El Desempeño De Su Rol: Ninguno solo al agacharme pero es por mi estómago.

Familiograma Familia Cabrera López

17 años Mayra Beatriz López Aguilar 17 años Adrian Damacio Cabrera González

Quien Es La Persona Que Le Da Más Apoyo; mi esposo, mi suegra y me mamá.

S R E E X P U R A O L Y D I U D C A T D I V

Aparato Reproductor Examen Mensual De Autoexploración De Mama: No se ha realizado. Cambios O Problemas En Sus Relaciones Sexuales Ninguno porque mi esposo entiende que mi bebe tiene que estar bien y no se enoja cuando no estamos juntos y no tenemos relaciones sexuales.

A

Toma De Decisión: ambas

T O L E R A N C I A

Independiente

Asisitida

Ha Tenido Situaciones Difíciles Últimamente? Ninguna Que Reacciones Ha Presentado Ante Estas Situaciones Pues un poco de preocupación por la llegada de mi bebe porque no se cómo cuidarlo pero sé que mi mamá me va ayudar. Como Ha Enfrentado Esta Situación Pues normal porque tengo el apoyo de todos mis familiares pero si con un poco de miedo.

V A L O R E S C R E E N C I A

S

Es Importante La Práctica Religiosa En Su Vida?

Si porque sin Dios no somos nada Cómo Practica La Religión? Voy a misa los jueves y a veces los martes, porque el domingo no puedo. Qué Es Importante Para Usted En La Vida Mi familia y mi bebe que viene en camino Creencias Sobre La Medicina Natural?

No creo en eso

FICHA DE EXAMEN FISICO NO.__1_______ A. Historia Clínica Datos Generales 1. Nombre Completo: Mayra Beatriz López Aguilar 2. Dirección: Concepción Chiquirichapa 3. Sexo: _F Edad: 17 años Lugar y fecha de Nacimiento: 27 de Octubre de 1996, Concepción Chiquirichapa, Quetzaltenango B. Examen Físico: 1. Peso: 105 lib. Talla: 1.45 cm __ 2. Signos Vitales: To. 36 P: 75_x´ FR: 20_x´ P/A: 110/70 A.U.___32cm__ I.C.M: __22__ 3. Examen Físico por áreas: a. Piel: Pálida, no hay alteración en la pigmentación, humectada, elástica, untuosidad normal, turgor menor de 2 seg, temperatura normal, descamación epidérmica normal, no se observaron lesiones o cicatrices. b. Cabeza: Simétrica, no se palpan ni observan cicatrices o lesiones, sin anomalías, no se palpan nódulos, buena implantación de cabello (escaso, negro, fino, liso), seborrea en cuero cabelludo en poca cantidad, sin presencia de pediculosis. c. Ojos: Pupilas isocoricas, fotoreactivas a la luz, conjuntiva palpebral pálida, inicterica, arterias disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre, sin exudados ni hemorragias, globos oculares se mueven armónicamente, buena implantación de cejas y pestañas. d. Oídos: Simétricos, forma y tamaño normal en proporción al rostro, pabellones sin anomalias, sin dolor al palpar, secreción serosa en cantidad moderada, sin dificultad en la audición. e. Nariz y Senos: Forma normal, tamaño pequeño, tabique nasal alienado, no se observa aleteo nasal, membranas mucosas permeables, hidratada, con secreción en cantidad moderada no mucopurulenta, no se observan masas, senos paranasales sin dolor al palpar. f. Boca Faringe: Cavidad oral hidratada, sin mal olor, amígdalas en tamaño y forma normal sin enrojecimiento, normoclusion mandibular en reposo, movimientos de la lengua espontáneos normales, labios sin lesiones, encías normales color rosado, sin ulceraciones, dientes alineados con presencia de caries dental en los molares superiores. g. Cuello: Flexibilidad en la movilidad, sin dolor al palpar, no se palpan ganglios linfáticos aumentados de tamaños, presente pulso carotideo, sin lesiones visibles.

h. Tórax y Pulmones: Caja torácica simétrica sin alteraciones, no se observa retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal, sonoridad normal a la percusión, expansión pulmonar adecuada, murmullo pulmonar presente, no se auscultan estertores crepitantes, sin ruidos agregados, frecuencia respiratoria normal, ritmo adecuado (inspiración y expiración), profundidad y utilización de musculatura accesoria correcta. i. Mamas y Axilas: Tetillas simétricas, sin dolor al palpar, no se palpan masas o quistes, se observa agrandamiento de las mamas y presencia de calostro, sin anomalías presentes. j. Corazón: Rítmico, no se auscultan soplos, presente punto de máximo impulso. k. Abdomen: Blando, depreciable, con leve dolor al palpar, sin distención abdominal, peristaltismo intestinal presente, sin anomalías agregadas. Se observa déficit de higiene en el ombligo. l. Genitales y recto (femenino)  Vulva: humectada, no se observan anormalidades.  Vagina: Leve aumento de la mucosa vaginal, no se observa inflamación en labios mayores y menores, no hay presencia de hemorragia o líquido amniótico._  Útero: Ocupado, gesta de 7 meses (por altura uterina), 29 semanas de gestación (por fecha de ultima regla), feto en presentación cefálica, posición izquierda, situación longitudinal en relación al eje longitudinal de la madre y actitud flexión.  Menarquía: Edad: 13 años__ Frecuencia: cada 28 días, ahora ausente (embarazo)  Molestias: Ninguna  Escroto: _______________ m. Brazos y Piernas: Simétricos, sin cicatrices, brazos y piernas movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación normal, amplitud de movimientos, manos y pies: flexoextencion, pronosupinación abducción, inversión, eversión y aducción normal, sin deformaciones, arcos plantares normales, tono y fuerza muscular adecuados, apéndices se observan con déficit de higiene._ n. Sistema Músculo Esquelético: Sin deformaciones en músculos y huesos, postura normal de reptación, movimientos coordinados, amplitud de movimientos, movimientos de extensión, flexión y rotación adecuados, . o. Examen Neurológico: Paciente consciente, orientada en tiempo, espacio y persona.  Reflejos: presentes  Estado Mental: consiente, orientado, alerta, poca interacción con las personas desconocidas. p. Observaciones: Paciente al realizar examen físico se muestra muy colaboradora, aunque un poco reservada al momento de conversar con ella.

Durante la realización del mismo se muestra tranquila, respondiendo de igual manera las preguntas que le realizábamos. .

ANÁLISIS DE DATOS

Datos Objetivos 1 Paciente de 17 años 2 Madre embarazada, gesta de 7 meses. 3 Paciente con déficit de higiene personal y

En el hogar. 4 Paciente presenta signos clínicos de anemia Y sospecha de ITU. 5

Paciente tiene una religión.

6 Paciente conoce signos de peligro del

Datos Subjetivos

1 Ahora me está doliendo mucho la espalda por la tarde. 2 Casi no como porque no me da hambre. 3 Cuando veo la comida me da nauseas o vómitos. 4 Me estoy tomando las vitaminas (ácido fólico y sulfato ferroso) que me da el centro de salud. 5 Tengo un poco de miedo porque no sé cómo cuidar a mí bebé cuando nazca. 6 Mi familia me apoya mucho.

embarazo y del R.N, y plan de emergencia. 7 Paciente con bajo peso según IMC 8 Paciente tiene poco conocimientos sobre

los cuidados del RN y de ella misma. 9 Paciente que está tomando ácido fólico y sulfato ferroso.

7 No sé cómo darle de mamar a mi bebé. 8 Mi familia me dice que me cuide y q trate de comer. 9

10 Se observa lodo y sandillas en el patio de la vivienda. 10 11 El cuarto de la madre no tiene apagador (se 11

Sube en una silla o en la cama para Encender el foco. 12 Se observa ansiedad en la madre.

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Percepción del paciente Ayuda

No ayuda

Me estoy tomando las Ahora me está vitaminas (ácido fólico Doliendo mucho la y sulfato ferroso) que Espalda por la tarde. me da el centro de Casi no como porque salud. no me da hambre. Mi familia me apoya Cuando veo la comida mucho. me da nauseas o Mi familia me dice que vómitos. me cuide y q trate de Tengo un poco de comer. miedo porque no sé cómo cuidar a mí bebé cuando nazca. No sé cómo darle de mamar a mi bebé.

Percepción del enfermero Ayuda Paciente tiene una religión.

No ayuda Paciente de 17 años

Madre embarazada, Paciente conoce signos gesta de 7 meses. de peligro del Paciente con déficit de embarazo y del R.N, y higiene personal y plan de emergencia. En el hogar. Paciente que está tomando ácido fólico y sulfato ferroso.

Paciente presenta signos clínicos de anemia y sosecha de ITU. Paciente con bajo peso según IMC Paciente tiene poco conocimientos sobre los cuidados del RN y de ella misma. Se observa lodo y sandillas en el patio de la vivienda. El cuarto de la madre no tiene apagador (se sube en una silla o en la cama para encender el foco. Se observa ansiedad en la madre.

LISTADO DE PROBLEMAS

         

Madre presenta trastornos en la alimentación Madre con embarazo de alto riesgo (17 años) Madre con bajo peso según su índice de masa corporal Paciente presenta signos clínicos de ITU Paciente presenta signos clínicos de anemia Madre se observa ansiosa Madre con pocos conocimientos sobre el cuidado del RN y de ella misma. Paciente con déficit de higiene personal Paciente con déficit de higiene vivienda Madre con riesgo de sufrir accidentes en el hogar

DIAGNOSTICOS: Dx: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades. R.c: Factores biológicos E.p: Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas, informes de alteraciones del sentido del gusto (náuseas y vómitos).

Dx: Embarazo de alto riesgo R.c: Preparación fisiológica inadecuada por edad de la gestante (17 años)

Dx: Deterioro de la eliminación urinaria R.c: Infecciones del tracto urinario E.p: Frecuencia (9 a 10 veces al día).

Dx: Conjuntiva palpebral pálida R.c: Debilidad, cansancio, palidez general. E.p: Anemia

Dx: Ansiedad R.c: Cambios en la función del rol, estrés. E.p: Temor a consecuencias inespecíficas, preocupación.

Dx: Disposición para mejorar los conocimientos (relacionados al cuidado del RN y durante el embarazo). R.c: Manifiesta interés en el aprendizaje, explica su poco conocimiento del tema.

Dx: Disposición para mejorar el proceso de maternidad. R.c: Informe del manejo de los síntomas molestos durante el embarazo, demuestra respeto por el bebé no nacido, informe de técnicas desconocidas para la madre.

Dx: Descuido personal. R.c: Estilo de vida. E.p: Higiene personal inadecuada.

Dx: Deterioro del mantenimiento del hogar R.c: Falta de conocimiento. E.p: Entorno de desordenado, acumulación de suciedad en el entorno.

Dx: Riesgo de caídas R.c: Entorno desordenado, habitación débilmente iluminada.