Ajustes
AJUSTES PARA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE: UNA REVISIÓN ADJUSTMENTS FOR PARTIALL Y REMOVABLE PROSTHETICS: A REVIEW Introd
Views 210 Downloads 9 File size 1MB
Recommend stories
- Author / Uploaded
- César Enrique Guerrero Torres
Citation preview
AJUSTES PARA PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLE: UNA REVISIÓN ADJUSTMENTS FOR PARTIALL Y REMOVABLE PROSTHETICS: A REVIEW
Introducción La filosofía de los diseños de la Prótesis Parcial Fija (PPR) a través del tiempo ha involucrado la utilización de ganchos extracoronales cuya estética y comportamiento biomecánico no es del todo aceptable. En la actualidad la gran demanda estética en la odontología restauradora ha llevado a la implementación de tecnología de punta que busca dar solución a dichas demandas sin afectar las características funcionales de la rehabilitación, restableciendo la función
y la estética de las piezas dentales perdidas sin poner en riesgo la salud y función de las piezas remanentes. El objetivo de esta revisión es definir y describir los componentes de un sistema de ajustes para Prótesis Parcial Removible (PPR), como alternativa de tratamiento que permite eliminar la utilización de ganchos extracoronales, los cuales afectan la estética. Se revisará cómo se clasifican dichos sistemas, sus usos, métodos
de retención, criterios de selección, tipos de ajustes para PPR, principios biomecánicos y cómo brindar las herramientas diagnósticas para una adecuada selección de un sistema de ajustes según el caso clínico.
permite cierta libertad de movimiento. Carga excéntrica de los cuerpos en fricción y debido al momento de balance se crea una inclinación adicional. Ej. Tube lock, utilizado como director de tensiones en PPF.
Requisitos de un ajuste par a Prótesis Parcial Removible (PPR) 4-6 Como requisitos un ajuste debe brindar las siguientes características: r
Estabilidad: resistir el desplazamiento por estrés funcional, horizontal o rotacional.
r
Soporte: evita que la prótesis se impacte en los tejidos blandos ante las fuerzas de intrusión.
r
Retención: resistir las fuerzas verticales de desalojo a lo largo de la vía de inserción.
r
Fijación: evita el desalojo del ajuste al pilar.
r
Reciprocidad: poder contrarrestar las fuerzas horizontales que se generen durante la remoción e inserción de la PPR.
Fricción ajustable: el ajuste presenta ranuras en las paredes que facilitan la activación para dar una adecuada retención por fricción. Ej. Stern G/L.
Existen diferentes mecanismos por los cuales los ajustes garantizan la retención y la estabilidad de la PPR, para ello, deben coincidir exactamente. Entre los métodos se encuentran los siguientes1: Fricción: se da mediante la adherencia de cuerpos con paredes paralelas con ajuste exacto. La fuerza de fricción es directamente proporcional al tamaño de las superficies en contacto. Ej. Stern.
Inclinación: dada por cuerpos con paredes paralelas de ajustes de semiprecisión, cuyo proceso de colado
Cerrojo: hay retención activa contra la dislocación por la presencia de una protuberancia marginal en el ajuste. Ej. Stern G/L, Stern Latch.
Elementos de retención activa: el ajuste presenta aditamentos que le dan una retención activa, estos elementos pueden ser: resortes, cuerpos de goma y resortes anulares.
- Más costosos. - Necesidad de endodoncia. - Necesidad de prótesis.
Clasificación A la hora de clasificar un ajuste, hay que tener en cuenta su configuración, función y su fabricación6,7,8. Configuración: se clasifica en intracoronario y extracoronario, según su ubicación dentro del perímetro coronario del diente pilar. Intracoronario: son aquellos que están situados dentro del contorno coronario. Transmiten las fuerzas oclusales del macho a la hembra por la parte inferior, donde se apoyan a lo largo del eje axial del diente. Las fuerzas laterales se transmiten por las paredes paralelas en contacto entre el macho y la hembra (ver Figura 1). r
Extracoronario: son aquellos que están por fuera del contorno coronario. Esta disposición permite que se transmita un 30% más de torque sobre el diente pilar. Están indicados principalmente en PPR de extensión distal clase I y II de Kennedy, en las que sea necesario un mecanismo de rompefuerzas(ver figura 2). r
Su principal ventaja es la de actuar como un mecanismo de rompefuerzas, permitiendo distribuir la fuerza al diente pilar como al reborde alveolar residual.
Ventajas: - Estética. - Distribución de las fuerzas a lo largo del eje axial del diente. - Soporte lateral.
r
Ventajas9:
r
Desventajas9:
- Excelente reciprocidad.
- Desplazamiento hacia gingival del plano oclusal (no estabilidad del plano oclusal).
- Fácil higiene.
- Sobrecontorno del diente pilar.
- Mejor eficiencia masticatoria.
- Necesidad de ferulizar dos a tres pilares.
Desventajas:
- Dificultad en la higiene oral.
- Adecuada longitud del diente.
- Favorecen la hiperplasia gingival debajo de la hembra.
- Se deben mantener dentro del contorno del diente. - Tallado mayor en la cara del ajuste. - Evitarse en dientes con cámaras pulpares prominentes. - Desgaste friccional. - Difícil de reparar y reemplazar. - No se recomienda en extensiones distales.
Función10,11: se clasifican en resilientes o rígidos dependiendo de si permiten movimiento o no de sus componentes. Rígido: aquel ajuste que no permite movimiento, se caracteriza por enfatizar la carga sobre el pilar y mejora el mantenimiento de la oclusión. Resiliente12: permite movimiento, tiene como característica principal distribuir las fuerzas sobre el pilar y el reborde, actuando como rompefuerza. Hay dos formas de resiliencia dependiendo de la forma del ajuste: movimiento vertical (bisagra) y movimiento en todas direcciones (junta universal), éste último utilizado bilateralmente limita su libertad de movimiento a un efecto sólo de bisagra. Protege el diente pilar y disminuye las fuerzas de tensión sobre él. Recomendado en extensiones distales, arcos clase I y II de Kennedy. Generalmente son ajustes extracoronarios. Fabricación: se clasifican en ajuste de precisión o semiprecisión, dependiendo de quién es el responsable del ajuste preciso de sus componentes: la casa fabricante o el técnico dental. Precisión: ambas partes, macho y hembra, son maquinadas en metal o en metal y cerámica. Da un ajuste preciso el cual depende del fabricante. Ej, Dalbo, Stern. Semiprecisión: una o ambas partes son fabricadas en resina calcinable. Son agregadas al encerado y coladas en aleaciones nobles. El ajuste final es responsabilidad del técnico de laboratorio. Ej. Era. Partiendo de estas tres consideraciones, un ajuste se debe clasificar brindando información suficiente del mismo; ej. ERA, es un ajuste extracoronario, resiliente y de semiprecisión; STERN, por su parte, es un ajuste intracoronario, rígido y de precisión.
Criterios de selección En la actualidad se cuenta con más de 375 clases de ajustes, y para reducir el número de opciones se debe comenzar la selección partiendo de un ajuste que sea de una casa fabricante seria y que cumpla con las siguientes características2,3: r
Simple
r
Económico
r
De fácil mantenimiento
Después se deben valorar las características biomecánicas y funcionales del diente pilar, la oclusión y el reborde alveolar. Pilar. Soporte periodontal: si es un periodonto sano normal o un periodonto sano disminuido, esto incide en la proporción corona-raíz, movilidad y determina la necesidad o no de ferulizar. r
Número de pilares: cuántos pilares se van a preparar para restauración protésica.
r
Posición de los pilares en el arco.
r
Diámetro mesio-distal: importante para no generar sobrecontornos.
r
Tratado endodónticamente: evaluar la calidad de la endodoncia y del perno. Se debe ferular con diente adyacente.
Reborde alveolar edentulo. Evaluar el grado de reabsorción del reborde para determinar si se utiliza un ajuste rígido o resiliente. En el caso de reabsorción moderada se debe pensar en un ajuste resiliente extracoronal. La banda de tejido queratinizado es importante para asegurar la funcionalidad y salud del reborde, y la resiliencia o movilidad del reborde es igualmente importante a la hora de seleccionar entre un ajuste rígido o uno resiliente. Oclusión. Evaluar el esquema oclusal que se va a dar. Para ello tiene gran importancia el tipo de arco antagonista: dentición natural, PPR, PPF o prótesis total. Dependiendo del antagonista se puede escoger entre un ajuste rígido o resiliente, extracoronal o intracoronario. Para seleccionar entre un ajuste intracoronario o extracoronario se deben valorar las siguientes consideraciones: r
Tamaño y forma del pilar. – Diámetro mesio-distal – No generar sobrecontornos.
r
Destreza del paciente. – Vía de inserción y remoción. – Desgaste del ajuste
Higiene. Para seleccionar entre un ajuste rígido o resiliente se debe partir de la cantidad de movimiento vertical que permite un ajuste resiliente, el cual oscila entre 0,3-0,6mm. A su vez el ajuste rígido permite sólo un ligero movimiento vertical de 0,03-0,2mm; esto es importante porque ante un reborde resiliente un ajuste rígido puede generar un brazo de palanca, ya que éste no tiene efecto de bisagra. Otras características a considerar son: r
f. En extensión distal unilateral se debe estabilizar con arco cruzado conservando siempre el principio de combinar ajuste rígido con rígid y resiliente con resiliente. Ejemplo: Ajuste rígido: gancho extracoronal como estabilización de arco cruzado. - Ajuste resiliente con ajuste de arco cruzado resiliente (Roach). - Ajuste rígido con ajuste rígido en Prótesis Parcial Fija (PPF) (Stern, Mccullum, Ceka Revax).
Extensiones distales: - El soporte periodontal del pilar y soporte tisular. - Determinar cuánta resiliencia se quiere para el pilar y el soporte tisular. - Acción de bisagra: dirige las fuerzas verticales desde el diente pilar al tejido a través de la base de la dentadura. Elimina la acción de palanca (rompefuerzas), esto lleva a la preservación del pilar. - Resiliencia mecánica: dada por aditamentos adicionales dentro del ajuste como resortes, pistones, entre otros. Asegura resistencia a las fuerzas verticales y retorno de las prótesis a posición pasiva. - Incide directamente sobre dos de los cuatro factores de trauma: intensidad y duración, preservando el pilar y tejidos blandos.
Consideraciones del diseño 2,3
a. Desgaste de los ajustes : siempre la parte más susceptible al desgaste se coloca en la porción removible. b. Es preferible que la parte que va fija al armazón del removible sea retenida por acrílico y no soldada, para facilitar así el cambio del macho ante el desgaste y pérdida de retención. c. El acrílico no debe cubrir la parte del ajuste de unión y de resiliencia. d. Es mejor fijar por colado el componente del ajuste a la corona que soldarlo; así ofrece mayor resistencia y ajuste, además se reduce el número de procesos de laboratorio y, por ende, se minimiza la posibilidad de errores. e. No dar más retención de la que el paciente demanda.
A la hora de comparar el uso de gancho extracoronario o un ajuste en el diseño de Prótesis Parcial Removible (PPR), debe tener en cuenta las siguientes características:
r
Aplicación de fuerzas laterales.
r
En reposo puede ejercer fuerzas sobre el pilar.
r
La retención depende del diente.
r
No es estético.
r
Menor longevidad.
r
Baja aplicación de fuerzas laterales.
r
No ejercen fuerzas en reposo.
r
La retención depende de su diseño.
r
Estéticos.
r
Comodidad y estabilidad.
r
Mayor longevidad.
Tipos de ajustes Los tipos de ajustes para removible se pueden dividir en dos grupos grandes: intracoronales rígidos y extracoronales resilientes. Dentro de estos grupos diversas casas comerciales tienen diferentes ajustes, de las cuales se distinguen: Sterngold, Bego, Bredent y Ceka. A continuación se describen las características y aplicaciones de los sistemas más simples y útiles, empezando con los de la casa Sterngold y terminando con el ajuste Ceka.
Stern tipo 7 (VFS'JHVSB
Stern r
r
3FUFODJÓO QPS GSJDDJÓO DPO SBOVSBT B DBEB MBEP EFMNBDIP
r
TJFOFSBOVSBTEFeYQBOTJÓOQBSBMFMBTBMPMBSHPEF MBQBSFEWFSUJDBMEFMNBDIP
r
.BDIP BMFBDJÓOEFPSP DFSBNBDBTU
r
)FNCSB JSJEJPmQMBUJOP
Indicaciones &O113EFOUPTPQPSUBEBT &YUFOTJÓOEJTUBMVOJMBUFSBMPCJMBUFSBMDPOadecuaEPTQJMBSFT eYDFMFOUFSFCPSEFSFTJEVBMZadecuada PDMVTJÓO &O FTUBCJMJ[BDJÓO EF BSDP DSV[BEP EF VOB 113 VOJMBUFSBMDPOBKVTUFTSÎHJEPUJQP.DDPMMVN &O11'seHNFOUBEB EPOEFTFQSFvéFMVTPEFVOB 113FODBTPEFGSBDBTP
r
$POUSBJOEJDBDJPOFT 113RVFSFRVJFSBDPOFYJÓOSFTJMJFOUF &TQBDJPEFBSDPJOBEFDVBEP 1PDBEFTUSF[BEFMQBDJFOUF MBDVBMQVFEFBGFDUBS MBSFUFODJÓOEFMBKVTUF
Tipos -PTEJGFSFOUFTUJQPTEFBKVTUF4UFSOTFEJGFSFODJBOFOUSF TÎQPSTVTJTUFNBEFSFUFODJÓO Stern G/L. (VFS'JHVSB
r &MNÃTVUJMJ[BEPEFMBTFSJF4UFSO r 3FUFODJÓOQPSDFSSPKPHJOHivBMZGSJDDJÓO r .BDIP BMFBDJÓOEFPSP DFSBNBDBTU r )FNCSB JSJEJPQMBUJOP r %PTUBNBÒPT r &MNBDIPFTGJKBEPBMBSNB[ÓOEFMSFNPWJCMFNF EJBOUFTPMEBEVSBPBDSÎMJDP MBIFNCSBFTDPMBEBP TPMEBEBBMBFTUSVDUVSBNFUÃMJDBEFMBDPSPOB r 3FRVJFSF QPDP BKVTUF QPS TVT EPT TJTUFNBT de SFUFODJÓO r /P SFRVJFSF CSB[P SFDÎQSPDP B NFOPT RVF sean SFEVDJEPTBNNPNFOPT
Stern G/A r
3FUFODJÓOQPSGSJDDJÓOBKVTUBCMF NFEJBOUFSBOVSBT EF eYQBOTJÓO QBSBMFMBT FO FM CPSEF HJOHivBM EFM NBDIP
r
&TNÃTFTUSFDIPNFTJPEJTUBMRVFFM(-ZFMUJQP
Stern McCollum (VFS'JHVSB
r
3FUFODJÓO QPS GSJDDJÓO BKVTUBCMF NFEJBOUF una SBOVSBEFFYQBOTJÓOGSPOUBM
r
4VMPDBMJ[BDJÓOQFSNJUFBDDFTPDVBOEPFMBKVTUFFTUÃ BTFOUBEPQPSMJOHVBMFODBTPTEFBSDPDSV[BEP
r
%JNFOTJÓOJHVBMBMEFM("
Indicaciones ERA r
Resiliente de junta universal.
r
Macho: fabricado en nylon.
r
Hembra: de plástico.
r
Macho negro permite la fabricación: crea espacio de 0,4mm en sentido vertical para dar resiliencia.
r
El macho viene en dos dimensiones verticales: el Estándar de 4,0mm de altura, el RV (Reducción Vertical), de 3,5 mm de altura y el micro ERA. Para ambos la hembra es igual.
r
Versátil: si se desea se puede utilizar como un ajuste rígido, con solo trabajar la fase de laboratorio con el macho blanco, el cual no tiene una mayor dimensión vertical eliminando así el efecto de resiliencia.
Indicaciones r
PPR.
r
Sobredentaduras.
r
Implantes.
r
En PPR de extensión distal bilateral con pilares dispuestos en posición paralela uno del otro.
r
En PPR extensión distal unilateral con estabilización de arco cruzado con un ajuste resiliente.
Contraindicaciones Divergencia en los pilares, ya que se dificulta la vía de inserción y remoción debido a que su diseño sólo permite movimiento vertical de bisagra. Esto puede generar sobrecarga al diente pilar y desgaste más rápido del ajuste. OCTOLINK r
Extracoronal de precisión o semiprecisión.
r
Resiliencia de junta universal y vertical mediante un anillo de 0,5mm de diámetro.
r
Puede ser fabricado como rígido con solo quitar el anillo.
r
Retención ajustable.
r
Indicado en clase I, II y III de Kennedy.
r
En clase II se debe buscar estabilización de arco cruzado con un ajuste resiliente.
ROACH r
Intracoronal de precisión y resiliente.
Dalbo (Ver Figura 7)
r
Estabilizador de arco en clases II de Kennedy.
r
Extracoronal de precisión o semiprecisión.
r
Retención por fricción ajustable.
r
Resiliencia vertical mecánica, mediante un resorte.
r
r
Bisagra - Estabilidad lateral.
Hembra asienta en lingual de un pontico o en una corona amplia.
r
Dos tamaños.
r
El macho rota y se mueve verticalmente.
r
El mini dalbo carece de resiliencia. CEKA REVAX r
Extracoronal de precisión o semiprecisión.
r
Resiliente o rígido.
r
Hembra: presenta un vástago con una angulación de 15, 30, 45 ó 60 grados. Es completamente metálica o acrílica, con una hembra metálica en su interior y una zona de fricción (ver Figura 2).
r
Macho: cofia de retención que va en removible donde se enrosca el macho. Tiene un mantenedor de espacio de acrílico de 0,3mm; su presencia determina la resiliencia o rigidez.
r
PPR dentosoportadas.
r
PPR de extensión distal clase I y II de Kennedy.
en prótesis parcial removible a extensión distal. Seis diseños a extensión distal incluyeron el gancho colado R.P.I y circunferencial, y otros incluyeron ajustes de semiprecisión tipo Thompson, Mc Collum y Stern G/L. Cada prótesis se sometió a varios simuladores de cargas u oclusales con una fuerza de 40 libras aplicadas en las seis direcciones (vertical, mesial, distal, bucal y lingual). Los resultados permitieron concluir lo siguiente:
r
En estabilización de arco cruzado.
r
Con carga vertical el Stern G/L (rígido) produce más estrés en el pilar que el Thompson (no rígido).
r
El Thompson genera más estrés que el RPI o el circunferencial.
r
El diseño circunferencial genera más estrés que el RPI.
r
Los ajustes de precisión generan estrés similar a los de semiprecisión pero es más vertical sobre el pilar.
Indicaciones
Biomecánica El comportamiento de estos sistemas en boca durante la función y la distribución de las fuerzas a las estructuras de soporte (reborde edentulo y dientes), juegan un papel importante en la valoración del pronóstico de éxito a largo plazo de este tipo de restauración. James Kratochvil y col.13, en su estudio hicieron un análisis fotoelástico del patrón de estrés en diente y hueso con ajustes para PPR; compararon tres sistemas diferentes: Sterngold 7, Dalbo, Thompson. Fabricaron un modelo elástico de un modelo maestro mandibular para registrar y estudiar las fuerzas transmitidas a la estructura de soporte sobre arcos con extensión distal. El modelo mandibular incluyó seis dientes anteriores: el primer premolar en cada lado simulando un arco clase uno de Kennedy, tanto caninos como premolar fueron preparados para coronas completas, se evaluó el estrés transmitido a los dientes y al reborde residual manejando un solo diente pilar (44 y 34) y manejando canino y premolar ferulados (33-34; 43-44). Los resultados del estudio permitieron concluir lo siguiente: r r
En pilares únicos el Dalbo mostró el estrés menor y más uniforme de los tres. En pilares ferulizados el Dalbo produjo menos estrés al pilar y más estrés al área edéntula.
r
El Sterngold 7 produjo las mayores fuerzas con y sin pilares ferulizados.
r
La ferulización mejoró la distribución del estrés en los tres modelos.
Tsau-Mau Chou y col.14 en un análisis fotoelástico compararon las características de transmisión de fuerzas entre un ajuste en intracoronal y un gancho
Siguiendo bajo la misma línea de investigación, Tsau-Mau Chou y col.15 hicieron un estudio donde midieron la movilidad de los dientes pilares de prótesis parcial removible, con ajustes intracoronarios tipo Stern G/L, gancho extracoronal tipo RPI y circunferencial, todos bajo una carga oclusal de 40 libras. Las medidas las hicieron bajo un análisis estereofotogramamétrico tridimensional, el cual mide el movimiento en micras a través de un computador. La mandíbula fue seleccionada ya que el reborde generalmente ofrece menos soporte para la prótesis. Los resultados del estudio permitieron concluir lo siguiente: r
El RPI ocasiona menos movimiento en el diente pilar.
r
El gancho circunferencial genera mayor movimiento en el diente pilar.
r
Las fuerzas sobre los ajustes intracoronales de semiprecisión y de precisión producen mayor movimiento que los ganchos.
Conclusión El uso de La prótesis parcial removible con ajustes es una opción de tratamiento óptima, la cual ofrece función y estética al paciente. Para ello, debemos partir de
un adecuado diagnóstico y selección del ajuste, para así respetar las consideraciones biomecánicas y fisiológicas que nos aseguren una salud óptima, estabilidad oclusal y longevidad del tratamiento.
8.
Kratochvil FJ, Thompson WD and Caputo AA. Photoelastic analysis of stress patterns on theth and bone with attachment retainers for removable partial denture, The Journal of Prosthetic Dentistry 46:21-27, 1981.
9.
Preiskel HW. Precision attachments in prosthodontics, Chicago Quintessence Publ Co, 1984:132-4.
Referencias
10. Chou TM, Caputo AA, Moore DJ and Xiao B. Photoelastic analysis and comparison of force –transmission characteristics of intracoronal attachments with clasp distal-extensión removable partial dentures. J Prosthet Dent 1989;62:313-319.
1.
Mallat E. Componentes de una prótesis parcial removible. En: Prótesis parcial removible, Mosby, 1995:Cap.2.
2.
Rigid partial dentadure attachments. En: Procedure manual Sterngold Implamed, A. Cookson company, 1997.
3.
Resilient partial dentadure attachments. En: Procedure manual Sterngold Implamed, A. Cookson company, 1997.
11. Yen-Chen Ku, Yu-Fu Shen, Chiu-Po. Extracoronal resilient attachments in distal-extension removable partial dentures. Quintessence Int 2000;31:311-317.
4.
The Glossary of Prosthodontic Terms Seventh Edition, GPT-9.
12. Kratochvil FJ, Thompson WD and Caputo AA. The Journal of Prosthetic Dentistry 46:21-27 1981.
5.
Glen P, McGivney A, B. Carr. Removable partial prosthodontics. Elsevier Science. 2004
13. Chou TM, Caputo AA, Moore DJ and Xiao B. J Prosthet Dent 1989;62:313-319.
6.
Burns DR. A review of attachments for removable partial denture design: part 2 treatment planning and attachment selection.
14. Tsau-Mau Chou, Eick D, Moore DJ and Tira DE. J Prosthet Dent 1991;66:343-349.
7.
Preiskel HW. Precision attachments in prosthodontics,. Chicago Quintessence Publ Co, 1984:132-4.