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• Mayra Hurtado

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Ajuste oclusal Diferentes tecnicas de ajuste oclusal Objetivos del ajuste oclusal Indicaciones y contraindicaiones Tecnicas de Schuyler Ramfjord

El tallado oclusal, o también llamado ajuste oclusal, es una técnica mediante la cual se modifican las superficies oclusales para mejorar el patrón de contacto, eliminando selectivamente estructura dentaria. Se trata de una técnica irreversible, es decir una vez efectuada no se puede volver atrás. El ajuste oclusal ha de empezar con la localización de la posición musculoesquelética estable, la relación céntrica, usando la técnica de manipulación bimanual. Si existen dudas sobre la posición de los cóndilos, no se debe iniciar el ajuste hasta que se haya alcanzado una posición estable reproducible. Los objetivos de tratamiento en el ajuste oclusal son:    

Contactar todos los dientes posteriores en relación céntrica y han de presentar un contacto uniforme y simultáneo. Los contactos de lateralidad de los dientes anteriores deben desocluir los dientes posteriores Los contactos de los dientes anteriores deben desocluir los posteriores cuando se realiza la protrusión de la mandíbula. En la posición preparatoria para comer, los dientes posteriores deben contactar con mayor fuerza que los dientes anteriores.

Una vez se ha indicado el ajuste y se han previsto los resultados, se explica al paciente que hay áreas muy pequeñas que interfieren en el funcionamiento correcto de la mandíbula y que el objetivo es eliminarlas para restablecer la función normal. ¿CUÁLES SON LAS INDICACIONES DEL TALLADO SELECTIVO? Las principales indicaciones del tallado selectivo son dos: Facilitar tratamiento de determinados trastornos temporomandibulares (TTM). Existen pruebas suficientes de que una modificación permanente del estado oclusal reducirá o eliminará los síntomas asociados con un TTM. Las pruebas de la necesidad de modificar de forma permanente las condiciones oclusales se obtienen a partir del tratamiento oclusal reversible. Así pues, estará indicado el ajuste oclusal si: el aparato oclusal ha suprimido los síntomas del TTM o si se confirma que el contacto oclusal o la posición mandibular son características del aparato que influyen en la sintomatología. Complementar el tratamiento asociado con modificaciones oclusales importantes, es la razón más frecuente, no tiene por qué asociarse a TTM. Puede tratarse simplemente de una restauración o de reorganización del estado oclusal. Cuando se planifican modificaciones oclusales importantes, si se necesitan intervenciones amplias con coronas y prostodoncia fija, está indicado un ajuste oclusal antes de iniciar el tratamiento con el fin de establecer una posición mandibular funcional estable. En la actualidad no está demostrado científicamente de que un ajuste oclusal profiláctico sea beneficioso para el paciente.

Los procedimientos por medio de los cuales se lleva a cabo la readaptación y alineación de las fuerzas que se aplican sobre los órganos dentarios se han llamado de diferentes maneras; las más comunes son “corrección de la oclusión”, “ajuste oclusal” y “equilibrio oclusal”. El término corrección para muchos es muy pretencioso y por ello ha dejado de usarse; mientras que ajuste se ha tomado de la traducción de la palabra inglesa adjustment  que significa “llevar las partes a una posición relativa más efectiva”, definición que se adapta bien al procedimiento, pero en español quiere decir “adaptar una cosa de manera que quede justa con otra”. Por esta razón existen varios autores que se inclinan por utilizar el término equilibrio, que significa “estado mecánico de un cuerpo en donde las fuerzas se contrarrestan y la resultante es nula”. Sin embargo, en nuestro país y en todas las escuelas de odontología se maneja el término “ajuste oclusal”. Podemos definirlo como un tratamiento para proveer al sistema enfermo axialidad, estabilidad, no interferencia y alineación tridimensional, características que constituyen los pilares básicos de una oclusión orgánica. Cuidadosamente diagnosticado y bien planeado, el procedimiento del desgaste selectivo de las piezas naturales presenta varias ventajas sobre otros métodos de terapia oclusal, aunque de todas las maniobras odontológicas es una de las más complejas. Lo primero que se debe hacer es encontrar la causa que lo origina; ésta muchas veces se localiza en dientes con posiciones inadecuadas dentro de las arcadas dentarias, ya sea por la presencia de interferencias en excéntricas, los contactos prematuros en oclusión céntrica que traen continuos efectos, así como periodos de actividad parafuncional que evitan el cierre de la boca de forma fisiológica. Una vez ubicada la pieza se desgastan selectivamente en el esmalte dentario o en una restauración todas las interferencias que evitan la función normal del sistema. Antecedentes Desde la época en que los odontólogos comenzaron a ajustar oclusiones en la boca, hubo adversarios que pusieron en duda el concepto de ajuste oclusal. La oposición al procedimiento nace de la creencia de que es imposible hacerlo con exactitud en la boca. Otra desventaja aducida del desgaste selectivo es que toda adaptación debe efectuarse mediante la eliminación de estructura dentaria. Como parecería que ciertas oclusiones se beneficiarían por el agregado a la estructura dentaria, se rechaza por completo el concepto de desgaste selectivo intrabucal. Probablemente el mayor recelo respecto de los procedimientos de equilibrio oclusal haya surgido de la observación de los resultados de intentos inadecuados para hacer el desgaste selectivo. El ajuste oclusal es un método que ha sido utilizado por la profesión odontológica desde hace mucho tiempo como una muestra más de la inquietud por obtener una armonía entre los dientes y las arcadas dentarias. La falta de claridad de una serie de conceptos, relacionado con la centricidad mandibular, así como la importancia de los dientes anteriores, impedía que estos procedimientos pudieran realizarse en forma satisfactoria; sin embargo, durante los últimos años este concepto erróneo ha sido abandonado debido a los actuales conocimientos de la fisiología y dinámica de la oclusión individual, que se caracteriza por variaciones y capacidades adaptativas. Hoy se vuelve a utilizar de forma cautelosa y considerando todos los elementos necesarios para evitar pérdidas de dimensión vertical, problemas de sensibilidad y todas las secuelas que estaban produciendo el uso indiscriminado de dicha técnica. Vale la pena mencionar que otro sinónimo empleado es “armonización oclusal”. Definición Se trata de un procedimiento basado en la sustracción o eliminación de tejido dentario o material de restauración en las superficies oclusales de los dientes, causante de las interferencias oclusales. Es denominado también tallado selectivo o limado selectivo.

Cuando las interferencias oclusales son mínimas se elimina con un criterio de selección parte de la estructura dentaria, sólo esmalte, lo que hace que se distribuyan las fuerzas aplicándolas en forma axial a los dientes y mejorando el contacto de patrón general. Debido a que se trata de una técnica irreversible e indolora, su utilidad es limitada. Objetivos de una corrección oclusal • Conseguir estabilidad oclusal, previniendo o suprimiendo las parafunciones • Creación de una función masticatoria simétrica izquierda y derecha • Optimización de la oclusión antes de prótesis parciales • Hacer coincidir la oclusión dentaria con la relación céntrica • Redistribuir las fuerzas y reorientarlas en sentido axial adecuadamente para eliminar el trauma oclusal • Lograr contactos en forma de punto • Obtener tripodismo, preferiblemente por cúspide funcional • Restablecer la dimensión vertical sin exceder los límites de estiramiento muscular • Cuando se desplaza la mandíbula lateralmente, los contactos de laterotrusión de los dientes anteriores desocluyen a los posteriores • Lograr que el sistema neuromuscular funcione dentro de los potenciales de adaptación del paciente • Con los cóndilos en relación céntrica y los discos articulares adecuadamente interpuestos, todos los dientes posteriores posibles deben presentar un contacto uniforme y simultáneo entre las puntas de las cúspides céntricas y las superficies planas opuestas • En el caso de movilidad dental, eliminar los contactos prematuros, armonizar el patrón masticatorio lateral y desaparecer el hiperbalanceo Indicaciones Ya sea que un caso se encuentre en la etapa inicial de ambientación, en el correctivo inicial, o final o durante los controles posterapéuticos, es necesario pensar permanentemente en la oclusión, para que después de cualquier procedimiento dental efectuado no vayan a quedar contactos nocivos que produzcan fuerzas anormales sobre los dientes. • Oclusión de clase uno que presenta desarmonía entre oclusión dentaria y relación céntrica • Después de realizar una cirugía ortognática. Mientras se llevan a cabo tratamientos de operatoria dental • Durante la prueba de restauraciones coladas • Antes de efectuar procedimientos restauradores asociados con modificaciones oclusales importantes como: prótesis fija, prótesis parcial removible, prótesis implantosoportadas y combinación de todas estas terapias • Después de realizar tratamientos de ortodoncia con la finalidad de terminar de estabilizar la oclusión obtenida • Para facilitar el tratamiento de diversos trastornos temporomandibulares, cuando existen pruebas de que una modificación permanente del estado oclusal reducirá o eliminará los síntomas asociados con estas

alteraciones. Dichos motivos no pueden basarse en la gravedad de la maloclusión, porque puede tener escasa influencia en los síntomas que experimentan los enfermos • Trauma oclusal para reducir la carga oclusal excesiva Contraindicaciones El desgaste selectivo es un procedimiento terapéutico definitivo, en el que se elimina tejido dentario que no se volverá a recuperar, se encuentra contraindicado en los siguientes casos: • Cuando no se logre acoplar los dientes anteriores: por mordida abierta anterior, por una relación borde a borde de los incisivos y por una mordida cruzada • Antes de efectuar procedimientos quirúrgicos u ortodóncicos, sobre todo en aquellos pacientes con dimensión vertical disminuida • Por existir una falta de actividad muscular fisiológica, ya que impedirá el uso de procedimientos autoinducidos, por lo que es necesario el tratamiento de las lesiones musculares, algunas de ellas de tipo reversible que podrán ser manejadas con desprogramadores totales o parciales, los cuales permitirán obtener una rápida desprogramación muscular. Las lesiones irreversibles o parcialmente reversibles deberán ser evaluadas y tratadas antes del procedimiento de armonización oclusal. • Alteraciones en la articulación temporomandibular que produzcan cambios en la relación del complejo cóndilo-disco • Dientes con abrasión que presenten áreas dentarias expuestas, en este caso el tratamiento es el de adición Ajuste oclusal Ya se vio que es un procedimiento correctivo de los contactos interoclusales, tendiente a conseguir y mantener la centricidad mandibular y que comprende básicamente: • El acoplamiento de los dientes anteriores • Un desgaste selectivo en piezas posteriores • Los métodos para lograr un ajuste oclusal pueden ser muy variados y obviamente dependen de cada caso particular. Para conseguir el acople de los dientes anteriores, podemos recurrir a: • Ortodoncia • Cirugía ortognática • Adición de resinas • Mioterapia funcional • Colocación de restauraciones • Uso de placas neuro-mio-relajantes seccionadas Para posterior: • Ortodoncia

lograr

el

ajuste

oclusal

en

la

parte

• Cirugía ortognática • Restauraciones • Desgaste selectivo El desgaste selectivo Una vez que se determina que existen indicaciones para efectuar un desgaste selectivo, y se han previsto apropiadamente los resultados del tratamiento, puede iniciarse la intervención. Es aconsejable aclararle al paciente en qué consiste el procedimiento, su éxito o fracaso y en fin todo lo relativo al desgaste. Utilizaremos un lenguaje accesible, explicándole que hay áreas pequeñas de sus dientes que interfieren en los movimientos mandibulares y que el objetivo es eliminarlas para restablecer la función normal. Técnicamente hablando, el desgaste selectivo puede ser una técnica difícil de realizar y nunca debe iniciarse si no se conocen muy bien los objetivos. Si se lleva a cabo de la mejor manera facilitará la función del sistema masticatorio mientras que uno mal realizado ocasionará problemas funcionales o acentuará las interferencias oclusales que hayan pasado desapercibidas por la acción del sistema neuromuscular. En un paciente con un alto grado de estrés, la mejor forma de evitarlo es asegurándose de que existen indicaciones adecuadas para el tallado dentario, lo cual debe hacerse de manera precisa y cuidadosa. La eficacia de un desgaste selectivo puede verse influida por la habilidad del operador en el tratamiento del paciente, ya que la intervención requiere de mucha precisión. Ha de limitarse adecuadamente la actividad muscular del individuo durante la intervención para alcanzar los objetivos terapéuticos. El desgaste selectivo se realiza en un ambiente tranquilo, la persona debe estar relajada y reclinado en el sillón. Cuando es necesario guiar la mandíbula a una posición deseada, el movimiento se realiza de manera muy lenta y controlada, con el objeto de no desencadenar una actividad muscular de protección. Ajuste en protrusiva Es el primero que se realiza con la finalidad de eliminar los contactos dentarios posteriores, de manera que todos los contactos estén presentes en los dientes anteriores. Idealmente ocho dientes anterosuperiores deben contactar con los seis anteroinferiores. Ajuste de las excursiones laterales Los lados de balance y de trabajo son desgastados simultáneamente sobre los opuestos del arco, empezando desde la posición del eje terminal de bisagra. Deben marcarse con papel de articular de diferente color las excursiones antes mencionadas. Se sabe que en una excursión lateral derecha los dientes de ese lugar sí contactan, mientras que los del lado izquierdo no; si en este lado hubiera marcas estas se desgastarán y viceversa. Ajuste en céntrica Debe llevarse la mandíbula a la posición de eje terminal de bisagra pidiéndole al paciente que apriete los dientes contra el papel de articular para obtener así las marcas del deslizamiento en céntrica. Se desgastarán las marcas en céntrica en su parte media. El ajuste oclusal o equilibrio oclusal debe realizarlo un dentista especialista en prostodoncia u oclusión y no un dentista de práctica general, ya que los daños que pueden provocarse, sobre todo en las articulaciones

temporomandibulares, agravan el caso y generalmente se vuelven irreversibles, complicándose todo y haciendo más difícil y complejo el tratamiento.

Indicaciones

El ajuste oclusal no se hace en forma profiláctica. Se ajustará solo la dentadura que presente lesiones periodontales y no aquella que anatómicamente parezca inadecuada o lesivas.

El ajuste oclusal esta indicado en: 

Bocas con lesiones traúmaticas, asociadas conm periodontitis marginal crónica.



Cuando hay bruxismo de causa oclusal, que puede provocar lesiones traúmaticas o trastornos temporomandíbulares ó musculares y antes de la prostotdoncia y despues de la ortodoncia.



Cuando ajustar la oclusión, dentro de la secuencia general del tratamienti, destinada a eliminar la inflamación gingival.

Tecnicas del ajuste oclusal

Son dos técnicas básicas. a) la ténica de Shuyler, que consiste en el desgaste del área céntrica y de las distintas posiciones y movimientos. la ténica de Ajkelso-Blickman que consiste en desgastar sólo en el área céntrica, pues supone que los contactos en otras posiciones y movimiento on fisiológicos.

Técnica de Shuyler

1. Eliminación de contactos prematuros en el área céntrico 2. Ajuste en posición y excursión propulsiva. 3. Ajuste en posición y excursiones laterales.

Técnicas de Jankelson - Glickman

Esta técnica considera necesario obtener solo un cierre libre y sin obstrucciones de la mandíbula, eliminando los contactos que desvían la mandíbula y crean relaciones inestables. La técnica de Jankelson - Glickman busca elimnar tre tipos de contatos.

Tipo I: Vertientes vestibulares de cúspídes vestibulares inferiores de molares y premolares inferiores contra vertientes linguales de cúspides vestibulares de molares y premolares superiores, caras vestibulares de incisivos y caninos inferiores.

Tipo II: Vertientes palatinas de cúspides palatinas superiores, contra vertientes vestibulares, de cúspides iguales inferiores.

Tipo III: Vertiente vestibular de cúspide palatinas superiores, contra vertientes triturantes de cúspides linguales inferiores. Los contactos Tipo I y Tipo II son creados por la atrición que ensanchan las cúspides, estas no calzan bien en fosas y surcos antagonistas, creando fuerzas tumbantes. El desgaste tiene a aumentar el resalte y facilitar los movimientos y la entrada de la mandíbula en oclusión.

Los contactos Tipo III corrigen las áreas de contactos prematuros en el área céntrica cuando buscas un PRC y los contactos en balanceo cuando en PIC.

Los contactos Tipo I y Tipo II se corrigen el PIC, y los del Tipo III se corrigen en PIC y en PRC.

Los contactos se buscan de la siguiente manera:

1. Se coloca cera verde delgada (oclusal indicator de Kerr) sobre las caras oclusales.

2. Se hace cerrar la boca del paciente en la posición deseada.

3. Cuando la cera se perfora en las zonas de contacto a desgastar, se marcan con lápiz negro a través de la perforación.

4. Se saca y se hace el desgaste, sin perder la anatomía de la zona.

Para poder conservar la anatomía dentaria se debe recurrir a siguiente procedimiento: 

- Restaurar la profundidad de los surcos aplanados por la atrición. - Eliminar el contacto prematuro, restaurando el contorno dentario original, restaurar la agudeza de las cúspides.

Los contactos prematuros Tipo I se corrigen en los dientes inferiores y los del Tipo II y III en los superiores.

AJUSTE OCLUSAL  El término ajuste oclusal se refiere a la corrección de contactos oclusales excesivos mediante el desgaste selectivo. Comprende el remodelado selectivo de las superficies dentarias que interfieren en la función mandibular normal. Procedimiento de Ajuste Oclusal. Se dividen en 3 partes. 1.- Eliminación de todas las superficies dentarias contactantes que interfieren en el cierre terminal de bisagra (relación céntrica). 2.- Desgaste selectivo de la estructura dentaria que interfiera en excursiones laterales. 3.- Eliminación de toda estructura dentaria posterior que interfiera en excursiones protrusivas. DESARROLLO 1.- Eliminación de interferencia en relación céntrica. Se dividen en dos tipos: a)Interferencias en el arco de cierre. Cuando los cóndilos rotan sobre su eje terminal de bisagra, cada diente inferior sigue un arco de cierre. Cada punta cuspídea y cada borde incisal inferior debe seguir un arco de cierre en toda la distancia hasta la posición oclusal más cerrada sin desviación alguna de ese arco. Toda estructura dentaria que interfiera en este arco de cierre tiene el efecto de forzar los dientes inferiores hacia delante de la interferencia para alcanzar la posición oclusal más cerrada. Estas desviaciones del arco de cierre siempre requieren que el cóndilo se mueva hacia delante. Las interferencia primarias que desvían el cóndilo hacia delante producen un deslizamiento anterior. La regla básica de desgaste para corregir un deslizamiento anterior es siempre MSDI: desgastar las vertientes mesiales de los dientes superiores o las vertientes distales de los dientes inferiores. b) Interferencias en la línea de cierre.

Son las interferencias primarias que hacen desviar la mandíbula hacia la derecha o la izquierda desde el primer punto de contacto hasta la posición más cerrada.

  Las reglas básicas para el desgaste son: * Si la vertiente interferente hace desviar la mandíbula desde la línea de cierre hacia los carrillos, se desgasta la vertiente vestibular del diente superior o la vertiente lingual del diente inferior o ambas, dependiendo de cual desgaste alinee más la punta cuspídea con el centro de su contacto con la fosa, o que oriente la fuerza más favorablemente hacia el eje mayor de los dientes. * Si la vertiente en interferencia hace desviar la mandíbula de la línea de cierre hacia la lengua, se desgasta la vertiente lingual del diente superior o la vertiente vestibular del diente inferior o ambas. Ambas reglas para las desviaciones de la línea de cierre son aplicables a cualquier cúspide y son válidas hasta si los dientes se hallan en relación invertida. Hay que recordar que las reglas de desgaste se refieren a vertientes, y no a cúspides. Muchas interferencias producen desviaciones del arco de cierre y de la línea de cierre al mismo tiempo. Los dientes superiores se desgastan siempre en las vertientes que están frente a la misma dirección de deslizamiento. La dimensión vertical de la oclusión que queda después del ajuste en relación céntrica debe seguir siendo la misma que en oclusión céntrica antes del ajuste. Si se eliminan interferencias que desvían la mandíbula hacia delante, automáticamente se crea una “céntrica larga”, salvo que disminuya la dimensión vertical. La zona plana de céntrica larga será por lo común, más larga de lo necesario, pero longitud excedente no suele causar trastornos. Se pueden ajustar dientes inclinados o puntas cuspídeas anchas al eliminar interferencias, para mejorar la estabilidad. Cuando la marca en el diente superior está por vestibular a la fosa central, se desgasta el diente el diente inferior para correr la cima cuspídea hacia lingual si es posible realizar el remodelado sin acortarla y sacarla del contacto en céntrica. El desgaste de los dientes superiores solo mutila cúspides superiores innecesariamente. Casi siempre lo importante es eliminar todas las interferencias en relación céntrica antes de ajustar las interferencias en excursión. Si estas son ajustadas primero, con frecuencia perderemos la oportunidad de mejorar la localización de las cimas cuspídeas. El ajustar las excursiones laterales primero puede ser una manera rápida de equilibrar la oclusión. Es una manera eficaz de eliminar interferencias, pero es cierto que muchas interferencias en excursiones laterales, también lo son en relación céntrica.

  2.- Interferencias en excursiones laterales La trayectoria que siguen los dientes posteriores cuando dejan la relación céntrica y se desplazan lateralmente está dictada por los movimientos bordeantes de los cóndilos, que actúan como determinante posterior y por la guían anterior, que actúa como determinante anterior.

En los movimientos laterales, el inmediato desplazamiento lateral del cóndilo es un factor importante en la determinación de la forma de las superficies triturantes de los dientes. Al ajustar excursiones laterales la mandíbula debe ser guiada mediante una maniobra definida para registrar interferencias en las verdaderas trayectorias bordeantes. La razón de la manipulación especial es asegurar que desplazamos la mandíbula en toda la extensión de su recorrido hasta el límite bordeante. Toda interferencia posterior que impida que la mandíbula alcance una posición bordeante funcional es un estímulo potencial para el bruxismo y es una fuente traumatogénica sobre los dientes en interferencia.

  Procedimiento: I – Una vez eliminadas todas la interferencia en el cierre del eje terminal, se lleva la mandíbula a relación céntrica. II – Los dientes deben cerrar en el arco de cierre terminal hasta que entren en contacto. Se pedirá al paciente que mantenga esa posición por un momento. III – En el lado activo, se deja libre el pulgar y los otros cuatro dedos se usan para ejercer presión hacia arriba sobre el cóndilo de este lado. Los dedos serán colocados sobre el hueso, no en el tejido del cuello. IV – En el lado de balanceo, se mantiene la misma relación del pulgar y los otros dedos, que fue utilizada para la manipulación hacia relación céntrica excepto que la presión será ejercida hacia el cóndilo del lado activo. V – Mientras mantiene la presión con ambas manos, se le pedirá al paciente que mueva la mandíbula de izquierda a derecha. VI – Se insertará la cinta marcadora en la boca seca para registrar toda interferencia. No importa si el registro es desde céntrica hacia la posición bordeante externa o desde esta hacia relación céntrica. VII – La manipulación es la misma si se marcan interferencia en el lado activo o en el pasivo. Las interferencias laterales pueden ser divididas en interferencias del lado activo e interferencias del lado de balance, aunque ambas se ajustan juntas. Las interferencias del lado de balance se ajustan fácilmente porque la finalidad es eliminar todo contacto en las vertientes, siempre que los dientes inferiores salgan de relación céntrica y vayan hacia la lengua. Las interferencia del lado activo se ajustan de forma que armonicen con los movimientos condoleos y la guía anterior. En función de grupo, las puntas cuspídeas de los inferiores posteriores y los bordes incisales inferiores del lado activo, mantienen contacto continuo desde relación céntrica hacia el carrillo. A medida que la mandíbula se desplaza lateralmente, la longitud del conducto dinámico es progresiva desde el molar hacia delante. Esto significa que el segundo molar es el primero en separarse y el canino el último.

  3.- Interferencias en excursiones protrusivas

En las excursiones protrusivas solo deben tocar los dientes anteriores. Se eliminará todo contacto posterior en protrusión en cuanto los dientes posteriores se desplazan hacia adelante de sus contactos de sostén de céntrica. Un error frecuente cometido al ajustar oclusiones es suponer que las pautas cuspídeas vestibulares inferiores siguen a los surcos centrales superiores en protrusión. Esto ocurrirá únicamente si ambos lados del arco fueran paralelos entre sí. La mayoría de los arcos se angostan desde atrás hacia delante, de manera que cuando la mandíbula se protruye, la mayoría de los arcos se angostan desde atrás hacia delante, de manera que cuando la mandíbula se protruye, los dientes inferiores siguen una trayectoria recta hacia delante, que resulta en el movimiento de los dientes posteriores en diagonal a través de los superiores. Estas interferencias se corrigen por desgaste cóncavo de las vertientes distales superiores o las vertientes mesiales inferiores. Tales vertientes suelen ser muy pulidas por la atrición y no se marcan con facilidad.

  INDICACIONES Existen diferentes causas que pueden ser motivo de indicación del tratamiento de ajuste oclusal, pero es importante considerar que estas condiciones no son absolutas para realizar estos tratamientos: El bruxismo es un fenómeno que ocurre mientras el paciente duerme, por lo cual se le considera un fenómeno involuntario. El bruxismo puede ser un fenómeno psíquico resultado de alteraciones emocionales, las cuales son descargadas mientras se duerme pero también pueden ser un factor inducido por interferencias oclusales, ya sea como factor o de manera determinante. El trismus es la contracción sostenida e involuntaria de algún músculo, esta se da principalmente por inflamación a causa de un traumatismo o algún otro tipo de estímulo agresivo sobre este. El estímulo que puede desencadenar un trismus, puede ser el continuo contacto defectuoso de las cúspides de los dientes. Cuando en estos pacientes se han realizado estos tratamientos, el dolor y el trismus suelen desaparecer en muy corto tiempo. El Trauma Oclusal es una indicación más para la ejecución de un ajuste oclusal. Este se puede dar cuando existe contacto prematuro entre los dientes ya sea a causa de alguna restauración mal ajustada o bien por algún traumatismo que haya provocado extrusión de algún órgano dentario. La ATM es una articulación que puede ser dañada por interferencias oclusales. Este tipo de problemas se descubren cuando se hace la exploración de la ATM y se encuentra en esta algún sonido como el chasquido o bien la sensación de un movimiento brusco en la traslación. El Paciente Ortodóntico es un candidato casi seguro a recibir alguno de estos tratamientos, pues los movimientos que se hacen en la alineación de los dientes, suelen en la mayoría de los casos dejar alteraciones en la oclusión, estos pueden ser puntos prematuros de contacto o cualquier otro tipo de interferencia oclusal. Dado que estos tratamientos se llevan demasiado tiempo, es importante considerar el ajuste oclusal como medida complementaria al tratamiento.

  CONTRAINDICACIONES

Son contraindicaciones al ajuste oclusal, los pacientes que expresan total comodidad oclusal, así como en los pacientes en los que no se llevará tratamiento restaurador. Esto obedece a que si el paciente no refiere algún problema relacionado con su oclusión no es necesario desgastar un diente sano. Tampoco está indicado este tratamiento en dientes que han sido indicados para extracción, y tampoco en dientes que están indicados para ser restaurados pero que estas restauraciones no han sido realizadas aun, pues el ajuste deberá hacerse siempre después de haber tratado el diente en cuestión. Conclusiones El ajuste oclusal es un tratamiento muy efectivo para múltiples problemas que en un inicio se consideraron ideopáticos. El hecho de desgastar las vertientes de los dientes que causan interferencias entre si, es un tratamiento sencillo y rápido, pero es importante de tener en cuenta que antes de hacer este tipo de tratamientos debemos saber con exactitud cuales el problema que nuestro paciente tiene así como saber cuales serán los probables resultados y las consecuencias de este tipo de tratamientos.

INTRODUCCIÓN El ajuste oclusal es un tratamiento para proveer al sistema enfermo la axialidad, estabilidad, no interferencia y alineación tridimensional, características que constituyen los pilares básicos de una oclusión orgánica. Cuidadosamente diagnosticado y bien planeado el procedimiento del desgaste selectivo de las piezas naturales presenta varias ventajas sobre otros procedimientos de terapia oclusal, aunque de todas las maniobras odontológicas es una de las más complejas. Lo primero que hay que hacer es encontrar la causa del problema, ésta muchas veces se localiza en las piezas con posiciones inadecuadas en las arcadas dentarias, por la presencia de interferencias en excéntricas, los contactos prematuros en oclusión céntrica que traen continuos efectos y períodos de actividad parafuncional y evita el cierre de forma fisiológica de la boca. Una vez ubicado el diente problema se desgasta selectivamente en el esmalte dentario o en una restauración todas las interferencias que evitan la función normal de sistema. Muchas son las técnicas existentes para lograr un desgaste selectivo, y numerosos autores han expuesto en su momento variadas formas de lograr una función oclusal fisiológica mediante el ajuste de la misma, pero han pasado años desde entonces y, sin embargo, existe confusión, dada la diversidad de conceptos y escuelas, sin lograr un conocimiento sólido sobre cómo tratar la oclusión. A pesar de todo esto lo único que debemos tener presente es la meta del tratamiento que es brindar la optima salud bucal, por lo cual los procedimientos que se realicen en el paciente deben de formar parte de un plan total que indique como resultado la armonía mutua entre los componentes del sistema estomatognático, ya que la salud bucal optima es la salud capaz de ser mantenida.

Es un procedimiento basado en la sustracción de tejido dentario o material de restauración en superficies oclusales de los dientes. causante de interferencias oclusales (3, 6, 7). Es denominado también tallado selectivo o limado selectivo. Cuando las interferencias oclusales son mínimas se elimina selectivamente parte de la estructura dentaria, dentro de la estruGtura del esmalte, esto hace que se distribuyan las fuerzas aplicándolas en forma axial a los dientes y mejorando el contacto de patrón general (6). Debido a que esta técnica es irreversible e indolora y comprende la eliminación de estructura dentaria, su utilidad es limitada (6, 8).

Indicaciones Resulta difícil enumerar las indicaciones precisas del desgaste selectivo como parte del ajuste oclusal porque es algo que hay que tener presente durante los diferentes períodos del tratamiento integral de un paciente. Así un caso dado se encuentre en el período inicial de ambientación, en el período correctivo inicial, en el correctivo final o durante los controles posterapéuticos, se debe estar pensando permanentemente en la oclusión, evitando que después de cualquier procedimiento dental efectuado no vayan a quedar contactos nocivos que produzcan fuerzas anormales sobre los dientes. Sin embargo se pueden enumerar algunos casos en los cuales se hace necesario un procedimiento completo de desgaste selectivo (3): Oclusión de clase 1 que presenta desarmonía entre oclusión dentaria y relación céntrica. Después de una cirugía ortognática. Durante tratamientos de operatoria. Durante la prueba de restauraciones coladas. Antes de procedimientos restauradores asociado a modificaciones oclusales importantes como: prótesis fija, prótesis parcial removible, prótesis implantosoportadas y combinación de estas terapias. Después de tratamientos de ortodoncia con objeto de finalizar y estabilizar la oclusión obtenida. Facilitar el tratamiento de determinados Trastornos TémporoMandibulares (TTM): cuando existen pruebas de que una modificación permanente del estado oclusal reducirá o eliminará los síntomas asociados a un TTM, estas pruebas no pueden basarse en la gravedad de la maloclusión, porque puede tener escasa influencia en los síntomas que 7 experimentan los pacientes, debido a la variación existente en la tolerancia fisiológica de los mismos (5). Las pruebas necesarias se obtienen mediante un tratamiento oclusal reversible (p. ej., una férula oclusal), en este caso está indicado cuando: • La férula ocIusal ha eliminado los síntomas del TTM. • Los intentos de identificar !a característica de la férula que influye en los síntomas han indicado que ésta es el contacto oclusal o la posición mandibular. Con estas condiciones, es probable que si se introduce de manera permanente el estado ocIusal creado por la férula se resuelva el trastorno (8). Trauma ocIusal para reducir la carga ocIusal excesiva. Contraindicaciones El desgaste selectivo es un procedimiento terapéutico definitivo, en el cual se elimina tejido dentario que no se volverá a 8 recuperar, está contraindicado en los siguientes casos: Cuando no se puede lograr acople de dientes anteriores: o Mordida abierta anterior. o Relación borde a borde de incisivos. o Mordida cruzada. Antes de procedimientos quirúrgicos u ortodóncicos. Pacientes con dimensión vertical disminuida. Falta de una actividad muscular fisiológica: impedirá el uso de procedimientos auto inducidos por lo que es necesario el tratamiento de las lesiones musculares, algunas de ellas de tipo reversible, que podrán ser manejadas con desprogramadores totales o parciales que permitirán obtener una rápida desprogramación muscular. Las lesiones irreversibles o parcialmente reversibles deberán ser evaluadas y tratadas antes del procedimiento de armonización oclusal. Alteración en la Articulación Témporo-Mandibular (A TM): que produzca cambios en la relación del complejo cóndilodisco. Dientes abrasionados: presentan áreas dentinarias expuestas, el tratamiento de elección es el de adición (6). Ajuste Oclusal Es un procedimiento correctivo de los contactos interoclusales, tendiente a conseguir y mantener la centricidad mandibular, comprende básicamente de: Acoplamiento de los dientes anteriores. Desgaste selectivo en los dientes posteriores. Los métodos para lograr un ajuste oclusal pueden ser muy variados dependiendo de cada caso particular. Para lograr el acople de los dientes anteriores, se puede recurrir a: Ortodoncia. Cirugía ortognática. Adición de resinas. Mioterapia funcional. Restauración. Placas neuromio-relajantes seccionadas. Para lograr el ajuste oclusal en la parte posterior: Ortodoncia. Cirugía ortognática. Restauración. Desgaste selectivo (3).

3. Okeson JE. Oclusión y afecciones temporomandibulares. 3 ed.  Madrid: Mosby Dogma Libros; 1996. Dawson, Problemas Oclusales, Ed. Mundi, Argentina 1977.