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Ajuste Oclusal

Definición • Serie de procedimientos que van desde el desgaste selectivo hasta llegar a una cirugía ortognatica para crear pautas que sean aceptables para el periodonto y sistema neuromuscular.

Antecedentes • La idea de alterar o modificar la porción coronaria de los órganos dentarios no es nueva.

• Shore, pionero en el ajuste oclusal en los años 50, citaba referencias del siglo I relacionadas con la corrección de las piezas dentarias mediante el ¨relleno de las irregularidades¨.

• 1901. Balkwill y Walker reconocieron la importancia del movimiento mandibular y de la articulación de las piezas dentarias. • Siglo XIX y XX se impulsa el estudio de la oclusión; vino provocado por los conceptos prostodónticos que presentaron clínicos prestigiosos como Bennett, Gysi y Monson.

• 1929. Schuyler introdujo la idea de montar los modelos al articulador, para el estudio de la desviación cuspidea en el cierre mandibular.

• Se llego a sugerir la utilización del ajuste oclusal para prevenir la ¨enfermedad dental¨ y la disfunción de la ATM.

• Recientemente, Roth y Williamson defienden el papel del ajuste oclusal como tratamiento complementario de gran importancia en el tratamiento integral.

Indicaciones • Contactos exagerados • Contactos oclusales prematuros. • Interferencias oclusales. • Adicional a tratamiento de enfermedades periodontales.

• Paciente sano con ligera diferencia entre RC y OC. • Paciente con bruxismo. • Pacientes con desordenes articulares (artrogénicos o miogénicos)

• Antes, durante y después de un tratamiento dental. – Protésico total o parcial – Ortodoncia – Operatoria

• Trauma oclusal, como respuesta a fuerzas de oclusión que cae sobre una o mas piezas dentarias.

Contraindicaciones

• Discrepancia exagerada entre RC y OC. • Mordida cruzada bilateral • Relaciones oclusales de cúspide-cúspide en posteriores • Oclusión clase III

• Clase II división I Angle • Presencia de dolor en ATM Cefaleas • Dientes indicados a exodoncia • Higiene oral deficiente • Síndrome depresivo o alteración psicosomática.

Objetivos  Hacer coincidir oclusión dentaria y relación céntrica.  Reorientación de fuerzas  Redistribución de fuerzas

 Restablecer la dimensión vertical  Eliminar la oclusión traumática y los signos y síntomas asociados.

Requisitos • Diagnostico y planificar la magnitud del ajuste oclusal necesario • Efectuar procedimientos preoperatorios adecuados.

• Modificación oclusal, manteniendo relación intercuspidea y D.V

• Modificación hábitos • Tratamiento complementario dental necesario

• Modificación de comportamiento • Descartar patologías de ATM o tratarlas

Reglas para el ajuste oclusal • Aprender dónde desgastar es la clave para eliminar errores y obtener el éxito del tratamiento.

Regla 1 • Estrechar las cúspides en cuña antes de la remodelación de las fosas

• También facilita dividir la reducción de la estructura dentaria más uniforme entre los órganos dentales superiores e inferiores.

Regla 2 • No acortar una cúspide en cuña • Desgaste de los lados de la cúspide en cuña, evitando la punta de la cúspide. • Las cúspides deben ser estrechadas en el lado que marca cuando la mandíbula cierra en el contacto de relación céntrica

Regla 3 • Ajustar primero las interferencias en relación céntrica

1. Mejora la posición punta-cúspide

2. El desgaste oclusal es distribuido más uniformemente en ambas arcadas

• Las interferencias excéntricas pueden ser eliminadas con facilidad y rapidez

Regla 4 • Eliminar todos los contactos de las vertientes posteriores. Preservar las de las puntas cuspídeas solamente.

• Los topes céntricos deben ser preservados, pero el resto de los contactos pueden ser modelados de modo que sean desocluidos por la guía anterior.

Desventajas • La remoción del tejido dental o de superficie de restauraciones no siempre puede asegurar la estabilidad de la posición dental después del desgaste, quizá requiera restauración adicional.

Instrumental y material

Cintas de articular • La manera mas eficiente para marcar las interferencias es utilizar una película muy fina impregnada con diferentes tintas de colores. • La delgadez permite que marque solo las superficies que contacten.

Pinza de Miller

•Pinzas para manipular, coger y colocar en la boca el papel de articular y con ellas realizar el registro de los puntos de contacto.

Papel de articular • Son apropiados para la visualización de la oclusión estática y dinámica. • En el registro de los contactos oclusales en los procedimientos de ajuste de restauraciones, piezas protésicas y superficies dentales.

Ceras

•Es un material excelente para hallar las interferencias en los ángulos lineales agudos que a menudo son difíciles de detectar con otros métodos

Instrumentos rotatorios • Puntas de diamante de cono invertido muy pequeñas. El ajuste en lateralidad y en protrusión puede hacerse con fresas en forma de rueda

•Al finalizar las correcciones oclusales es preciso pulir las piezas dentarias con copas y puntas de pulir

Método Protocolo de ajuste oclusal 1. Eliminación de todas las superficies de contacto del diente en relación céntrica. 2. Desgaste selectivo de la estructura dentaria que interfiere en los movimientos laterales. 3. Eliminación de toda la estructura del diente que interfiere con los movimientos protrusivos. 4. Armonización de la guía anterior

Eliminación de todas las superficies de contacto del diente en relación céntrica. • El paciente se coloca reclinado en el sillón. • Se ubica la RC bimanual. El paciente identifica el diente en el que nota el primer contacto. • Se abre la boca y se secan las superficies dentarias . • Se coloca el papel para articular y se vuelve a guiar la mandíbula a RC, se establece el contacto dentario, golpeando levemente el papel.

Se pueden diferenciar en dos • Cualquier estructura del tipos:

• Interferencia en el arco de cierre. • Cada diente inferior sigue un arco de cierre hasta oclusal sin desviación.

diente que interfiere con este arco tiene el efecto de desplazar los cóndilos hacia abajo y adelante

• Esto se llama deslizamiento anterior.

• Interferencia en la

• Si se desvía hacia la mejilla línea de cierre se desgasta: la vertiente vestibular del diente superior o la vertiente • Interferencias principales lingual del diente inferior, o que hacen que la ambas vertientes. mandíbula de desvíe a la izquierda o la derecha desde el primer punto de contacto en relación céntrica a la posición más cerrada.

• Si se desvía hacia lingual se desgasta: la vertiente lingual del diente superior o la vertiente vestibular del diente inferior o ambas vertientes.

• La regla básica del desgaste para corregir interferencias en relación céntrica: desgastar las vertientes Mesiales de los dientes Superiores o las vertientes Distales de los dientes Inferiores.

Interferencias de excursión lateral • La trayectoria que es seguida por los dientes posteroinferiores mientras dejan la relación céntrica y se desplazan lateralmente es dictada por dos determinantes: o Los movimientos límites de los cóndilos, los cuales actúan como el determinante posterior. o La guía anterior, que actúa como el determinante anterior .

• Cuando se ajustan las excursiones laterales, la mandíbula debe ser guiada con una presión firme hacia arriba a través de los cóndilos para asegurarse de que todas las interferencias sean registradas.

Eliminación de interferencias en lateralidad.

• La eliminación de las interferencias oclusales en excursiones laterales debe hacerse de acuerdo con la regla de BULL (Buccal of Upper, Lingual of Lower). Bucal de superior, lingual de inferior.

Interferencias protrusivas • La mandíbula debe estar posicionada en relación céntrica, y se le debe pedir al paciente que deslice hacia delante y atrás, hacia adelante y atrás. • Solamente los dientes anteriores deben tocar en las excursiones protrusivas . • Todo contacto posterior debe ser eliminado.

• La regla para eliminar estas interferencias es: desgastar vertientes distales en los superiores o, en algunos casos, la vertiente mesial de los dientes inferiores.

Ajuste de la guía anterior • Objetivos: o Contactos de apoyo estables en todos los dientes anteriores. o Contacto continuo desde la céntrica hacia los bordes incisales en tantos dientes anteriores como sea posibles en todas las excursiones. o Desoclusión inmediata de todos los dientes posteriores tan pronto como la mandíbula deje la relación céntrica en cualquier excursión.

Marcaje de interferencias, puntos prematuros de contacto Las posibles áreas de contacto pueden ser: •Vertiente lingual de la cúspide superior contra la v. bucal de la cúspide bucal inferior. (Área A) •V. bucal de la cúspide lingual superior contra la v. lingual de la cúspide bucal inferior . (Área B) •V. lingual de la cúspide lingual superior contra la vertiente bucal de la cúspide lingual inferior. (Área C)

Marcaje de interferencias, puntos prematuros de contacto • Cuando el contacto prematuro ocurre en el área de A o C, la mandíbula se desviara hacia el lado contrario de donde se encuentra el punto prematuro. • Cuando el contacto ocurre en el área que le corresponde a B, la mandíbula se moverá hacia el mismo lado del punto prematuro.

Remontaje al articulador en relación céntrica. • Remontaje. Procedimiento mediante el cual los modelos fisiológicos, junto con las dentaduras ya acrilizadas, se colocan en el articulador sobre las guías de montaje originales

Objetivos a) Observar si hubo algún incremento en la dimensión vertical debido a los cambios dimensionales de los materiales. b) Verificar si hubo alguna modificación ligera, y si es así, compensarla y lograr una oclusión balanceada.

• A menudo el vástago incisal sufre un incremento en la dimensión vertical, que se considera normal si no es mayor de 1 mm

• Mediante la colocación del papel para articular se detectan los puntos de contacto en relación céntrica. 

• Se ajusta la dimensión vertical • Movimientos de lateralidad • BALA = bucal arriba, lingual abajo. •  Movimiento de protrusión  DAMA = distal abajo, . mesial arriba

Técnicas

Ramfjord y Ash • Definen la relación céntrica como el punto inicial de la oclusión, constituyendo la posición más importante para la comodidad, función y salud del sistema estomatognático.

• Esta técnica consiste en poner la punta del pulgar con la uña hacia arriba entre los incisivos invitando al paciente a colocar la mandíbula hacia adentro, de forma que se ejerza una ligera presión sobre los dientes inferiores.

Técnica Bimanual de Dawson (1977) Objetivos o Colocar con suavidad al cóndilo contra el disco y la cavidad en su posición anatómica de postura músculo esquelética óptima. o Colocar al cóndilo en su posición clínica de trabajo o postural. o Marcar con cinta articular los contactos prematuros de la relación dental resultante. o Obtener la dimensión vertical de la oclusión correcta.

Procedimiento

1) Desprogramar la musculatura: presión interdental con dos algodones intercaninos durante cinco a diez minutos Reclinar al paciente completamente hacia atrás.

2)

Estabilizar la cabeza. • Bajar la cabeza hasta que quede entre el tórax y el antebrazo del profesional.

3) Después de estabilizar la cabeza levantar la barbilla otra vez para estirar levemente el cuello.

4) Colocar suavemente los cuatro dedos de cada mano en el borde inferior de la mandíbula.

5) Juntar los pulgares para formar una C con cada mano.

6) Manipular la mandíbula con una presión suave de modo que abra y cierre despacio en el eje de bisagra.

7) Después que la mandíbula se sienta en su rotación de bisagra libremente y los cóndilos parecen estar completamente asentados, los clínicos más experimentados asumirán que la mandíbula está en relación céntrica.

Técnica de Jankelson Glickman • Esta técnica considera necesaria obtener solo un cierre libre y sin obstrucciones de la mandíbula, eliminando los contactos que desvían la mandíbula y crean relaciones inestables. • La técnica de Jankelson - Glickman busca eliminar tres tipos de contactos.

Técnica de Jankelson - Glickman • Tipo I: Vertientes vestibulares de cúspides vestibulares inferiores de molares y premolares inferiores contra vertientes linguales de cúspides vestibulares de molares y premolares superiores, caras vestibulares de incisivos y caninos inferiores. • Tipo II: Vertientes palatinas de cúspides palatinas superiores, contra vertientes vestibulares, de cúspides iguales inferiores. • Tipo III: Vertiente vestibular de cúspide palatinas superiores, contra vertientes triturantes de cúspides linguales inferiores.

Técnica de Jankelson - Glickman • Los contactos Tipo I y Tipo II son creados por la atrición que ensanchan las cúspides, estas no calzan bien en fosas y surcos antagonistas, creando fuerzas tumbantes. El desgaste tiene a aumentar el resalte y facilitar los movimientos y la entrada de la mandíbula en oclusión. • Los contactos Tipo III corrigen las áreas de contactos prematuros en el área céntrica cuando buscas un PRC y los contactos en balanceo cuando en PIC. • Los contactos Tipo I y Tipo II se corrigen el PIC, y los del Tipo III se corrigen en PIC y en PRC.

Técnica de Jankelson Glickman • Los contactos se buscan de la siguiente manera: 1.

Se coloca cera verde delgada (oclusal indicator de Kerr) sobre las caras oclusales.

2.

Se hace cerrar la boca del paciente en la posición deseada.

3.

Cuando la cera se perfora en las zonas de contacto a desgastar, se marcan con lápiz negro a través de la perforación.

4.

Se saca y se hace el desgaste, sin perder la anatomía de la zona.

Técnica de Jankelson Glickman • Para poder conservar la anatomía dentaria se debe recurrir a siguiente procedimiento: 

- Restaurar la profundidad de los surcos aplanados por la atrición. - Eliminar el contacto prematuro, restaurando el contorno dentario original, restaurar la agudeza de las cúspides. - Los contactos prematuros Tipo I se corrigen en los dientes inferiores y los del Tipo II y III en los superiores.

Desgaste selectivo • Uno de los tratamientos más difíciles y exigentes en odontología. Okeson • Se elimina de manera selectiva parte de la estructura dentaria hasta que el órgano dentario cuya forma se modifica contacte de manera que satisfaga los objetivos del tratamiento.

Objetivo general • Lograr a través de la modificación del esquema oclusal existente una armonización de las condiciones funcionales y biomecánicas entre oclusión , ATM, neuromusculatura, periodonto.

Objetivos terapéuticos 1. Obtener una relación normal entre los dientes antagonistas (fosa- cúspide) 2. Devolver la estabilidad oclusal en céntrica. 3. Lograr que el sistema neuromuscular funcione dentro de los potenciales de adaptación del paciente. 4. Reducir el área oclusal fisiológica a puntos. 5. Dirigir fuerzas en sentido axial. 6. Mejorar la estética.

• Técnica Irreversible : o Por medio del desgaste de zonas o puntos específicos y precisos de la corona, se busca eliminar contactos prematuros, interferencias, trauma oclusal, logrando una armonización funcional y biomecánica entre los componentes del sistema estomatognático.

Indicacion es 1. Cuando existe disfunción que afecta a cualquier componente del sistema estomatognático y en el cual la oclusión es la principal causa. (cuando el paciente es tratado con planos y permanece libre de sintomatología)

2) Cuando existe una planificación previa de tratamientos asociados a modificaciones oclusales como: a) b) c) d) e)

Rehabilitación olcusal de gran envergadura Prótesis fija extensas PPR Prótesis implantosoportadas Combinación de estas terapias.

3) Como complemento a un tratamiento de ortodoncia (estabilizar la oclusión obtenida) 4) Trauma oclusal para reducir la sobrecarga oclusal.

Principios que regulan un correcto desgaste selectivo 1. Ausencia de estabilidad oclusal en céntrica 2. Contactos prematuros unilaterales en posición retruída de contacto (no forzada) y deslizamiento en céntrica asimétrico entre ésta posición y la posición intercuspal. 3. Interferencias oclusales en balance o contactos de Hiperbalance 4. Interferencias oclusales en el lado de trabajo 5. Interferencias oclusales en protrusiva.

1. Ausencia de estabilidad oclusal en céntrica. • Estabilidad oclusal en céntrica: posición oclusal de equilibrio muscular a través de la cual la mandíbula es estabilizada contra el maxilar en virtud del contacto dentario bilateral y simultáneo, como resultado de la contracción bilateral simétrica de la musculatura elevadora mandibular favoreciendo la localización de ambos complejos discocondilares en su posición musculoesqueletal estable. • Su ausencia provoca condiciones biomecánicas desfavorables

2. Contactos prematuros unilaterales en posición retruída de contacto (no forzada) y deslizamiento en céntrica asimétrico entre ésta posición y la posición intercuspal • Contactos prematuros: contactos dentarios que interfieren en el cierre mandibular en PI desde su RCF o PRC no forzada, desvían la mandíbula durante el cierre oclusal con los cóndilos en RCF. • Posición retruída de contacto no forzada: relación de contacto oclusal que alcanza la mandíbula cuando cierra en RCF • Deslizamiento en céntrica: Recorrido anterior que realiza la mandibula a partir de él o los contactos prematuros en PRC no forzada a PI

Deslizamiento en céntrica Facetas retrusivas • Mesio palatinas superiores y disto vestibulares inferiores

El deslizamiento siempre es: • Superior: ya que la PRC siempre se da a una mayor DV que la PI • Anterior: de PRC a PI. • NO siempre lateral: más patogénica.por su efecto de torque mandibular, con desplazamiento de mayor magnitud de un cóndilo fuera de su posición musculoesqueletal estable con respecto al cóndilo del lado opuesto.

Clasificación de CP: 1. Ausencia de CP o CP leves: o Bilaterales y con componente anterior menor a 1 mm o No se corrige el deslizamiento, solo el esquema oclusal o Desgaste selectivo en céntrica sin variar la relación maxilomandibular.

2. CP moderado asociado a: o Si es unilateral en PRC (posición retruidacuspidea) con componente anterior menor a 1 mm o Con componente lateral menor a 0.5 mm entre PRC y PI (Posición Intercuspidea).

• El desgaste selectivo depende de la severidad de la sintomatología disfuncional asociada. Según Ex. funcional, oclusal, articular, muscular.

3. CP severo con una o ambas características: o Con componente anterior mayor a 1mm entre PRC y PI. o Con componente lateral mayor a 0.5 mm entre PRC y PI.

• Desgaste selectivo con modificación de la relación maxilomandibular.

3. Interferencias de balance o contactos de hiperbalance • Son: contactos dentarios en el lado de balance que impiden contactos en el lado de trabajo. • Dado por: facetas mediotrusivas o -Interna palatina superior o -Interna vestibular inferior.

4. Interferencias oclusales en el lado de trabajo: • Son: Contactos dentarios de Pd. Posteriores en el lado de trabajo que impiden una adecuada guia dentaria de desuclución. • Dado por: Facetas laterotrusivas o Interna vestibular superior con zona cuspídea de la vertiente externa vestibular inferior. o Interna lingual inferior con zona cuspídea de la vertiente externa palatina superior.

5. Interferencias oclusales en Protrusiva • Son: Contactos dentarios anteriores o posteriores que impiden una adecuada guía incisiva en el movimiento protrusivo. • Dado por: a)

Posteriores: Facetas protrusivas o

Distal palatina superior y mesial vestivular inferior.

b) Anteriores: Guía protrusiva unilateral o o

Donde un par de incisivos a un lado de la línea media guía el movimiento protrusivo. Caras palatinas anterosuperiores y borde incisal de los ant. Inferiores.

Facetas protrusivas

Interferencias protrusivas molares unilaterales que impiden o evitan una adecuada guia incisiva en la porción protrusiva bis a bis

Las interferencias oclusales en los movimientos excursivos se clasifican en 3 categorías: 1. Ausencia de interferencias oclusales 2. Interferencias oclusales moderadas: o Int. En el lado de trabajo: contacto molar único distal a los caninos superiores. o Contacto unilateral de un incisivo durante la protrución. o Desgaste selectivo según la severidad de la sintomatología.

3. Interferencias oclusales severas: o Contacto de hiperbalance (uni o bilateral) en el lado de balance. o Interferencia en protrusiva contacto molar uni o bilateral que evita el contacto de las piezas anteriores durante la protrución.

•

Siempre desgaste selectivo u otra técnica de ajuste oclusal, por que representan interferencias altamente patogénicas.

Predicción de los resultados del desgaste selectivo • El ajuste oclusal por desgaste selectivo solamente es apropiado cuando: 1. Las modificaciones que se instaurarán son mínimas. 2. Todas las correcciones pueden hacerse dentro del esmalte.

• Cuanto mayor sea la distancia en que se encuentren las cúspides céntricas de las fosas opuestas, mayor tendrá que ser el tallado oclusal. • Para lo cual se usa la regla de los tres tercios. Cada vertiente interna de las cúspides de soporte se dividen en 3 partes iguales.

REGLA DE LOS TRES TERCIOS: • Si la cúspide de soporte contacta en el tercio interno (más próximo a la fosa central) de la vertiente interna de la cúspide de soporte antagonista, no se sacrificará mucho tejido dentario. • Si la punta de la cúspide de soporte contacta en el tercio medio se requerirá de mucho desgaste coronario por lo que el ajuste oclusal será en base a operatoria o PFU. • Si contacta el tercio externo el ajuste oclusal se hará en base a ortodoncia.

Mientras más corto es el deslizamiento en céntrica menor será el sacrificio de tejido duro. • Deslizamiento anterior de 2 mm: desgaste selectivo. • Deslizamiento en céntrica con gran desviación lateral + de 2 mm: sobrepasa los limites del esmalte.

Ajuste oclusal por desgaste mecánico 1. Eliminar el deslizamiento en RC 2. Acople de dientes anteriores. 3. Eliminar interferencias en trabajo, en balance y en protrusiva. 4. Rectificar puntos y no superficies

Procedimiento del ajuste oclusal 1. Eliminación de todas las superficies dentarias contactantes que interfieren en el cierre terminal de bisagra (relación céntrica).

2. Desgaste selectivo de la estructura dentaria que interfiera en excursiones laterales.

3. Eliminación de toda estructura dentaria posterior que interfiera en excursiones protrusivas

Eliminación de interferencia en relación céntrica.

Eliminacion de Interferencias en excursiones laterales

Interferencias protrusivas La mandíbula debe estar posicionada en Relación Céntrica y se le debe pedir al paciente que “deslice hacia adelante y atrás, hacia delante y atrás”.

No debe haber ningún contacto en los dientes posteriores en los movimientos protrusivos.

La desoclusión posterior en la protrusión es lograda por la guía anterior y el movimiento hacia debajo de los cóndilos protrusivos.

La oclusión se ajusta en pacientes que presenten pruebas de trauma manifestadas:

• Lesión periodontal o Migración de los

dientes anterosuperiores

Movilidad Ensancha Destrucci Bolsas Algunas miento dental periodon lesiones ón ósea excesiva angular vertical tales en furca del infraósea ligamento s

• Disfunción muscular • Trastornos temporomandibulares

• La oclusión es ajustada una vez eliminada la inflamación y las bolsas periodontales.

Lámina de Long

Jig de Lucia

Referencias. • Mc Neill Charles. Fundamentos científicos y aplicaciones prácticas de la oclusión. Quintessence; 2005. • Ash Major M, Ramfjord S. Oclusión. 3ª ed. McGraw-Hill Interamericana; 1996. •

Dawson E. Peter. Oclusión funcional: diseño de la sonrisa a partir de la ATM. Segunda parte. Amolca; 2009.

• Okeson Jeffrey. Fundamentos de oclusión y afecciones temporomandibulares. 6ª ed. Elsevier; 2008. • http://www.bausch.fm/bauschweb/dwnld/BauschES.pdf

• Okeson j. 2003 • Diagnostico practico de oclusion espinosa de la sierra raul ed. Medica panamericana, 1995, mexico