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Universidad José Antonio Páez Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de odontología

AJUSTE OCLUSAL

Alumno: Yalal Nasser C.I: 28.622.748 Sección: 104º1 Profesora: Annalith González Marzo 2021

INTRODUCCIÓN El ajuste oclusal es un tratamiento para proveer la axialidad, estabilidad, no interferencia y alineación tridimensional, características que constituyen los pilares básicos de una oclusión orgánica. Cuidadosamente diagnosticado y bien planeado el procedimiento del desgaste selectivo de las piezas naturales presenta varias ventajas sobre otros procedimientos de terapia oclusal, aunque de todas las maniobras odontológicas es una de las más complejas. Lo primero que hay que hacer es encontrar la causa del problema, ésta muchas veces se localiza en las piezas con posiciones inadecuadas en las arcadas dentarias, por la presencia de interferencias en excéntricas, los contactos prematuros en oclusión céntrica que traen continuos efectos y períodos de actividad para funcional y evita el cierre de forma fisiológica de la boca. Una vez ubicado el diente problema se desgasta selectivamente en el esmalte dentario o en una restauración todas las interferencias que evitan la función normal de sistema. Existen muchas técnicas para lograr un desgaste selectivo, y numerosos autores han expuesto en su momento variadas formas de lograr una función oclusal fisiológica mediante el ajuste de la misma, pero dada la diversidad de conceptos y escuelas, sin lograr un conocimiento sólido sobre cómo tratar la oclusión. A pesar de todo esto lo único que debemos tener presente es la meta del tratamiento que es brindar la óptima salud bucal, por lo cual los procedimientos que se realicen en el paciente deben de formar parte de un plan total que indique como resultado la armonía mutua entre los componentes del sistema estomatognático, ya que la salud bucal optima es la salud capaz de ser mantenida.

1. AJUSTE OCLUSAL El ajuste oclusal es un método que ha sido utilizado por la profesión odontológica desde hace mucho tiempo como una muestra más de la inquietud por obtener una armonía entre los dientes y las arcadas dentarias. La falta de claridad de una serie de conceptos, relacionado con la centricidad mandibular, así como la importancia de los dientes anteriores, impedía que estos procedimientos pudieran realizarse en forma satisfactoria; sin embargo, durante los últimos años este concepto erróneo ha sido abandonado debido a los actuales conocimientos de la fisiología y dinámica de la oclusión individual, que se caracteriza por variaciones y capacidades adaptativas. Hoy se vuelve a utilizar de forma cautelosa y considerando todos los elementos necesarios para evitar pérdidas de dimensión vertical, problemas de sensibilidad y todas las secuelas que estaban produciendo el uso indiscriminado de dicha técnica. El tallado oclusal, o también llamado ajuste oclusal, es una técnica mediante la cual se modifican las superficies oclusales Se trata de un procedimiento basado en la sustracción o eliminación de tejido dentario o material de restauración en las superficies oclusales de los dientes, causante de las interferencias oclusales. Es denominado también tallado selectivo o limado selectivo. El ajuste oclusal ha de empezar con la localización de la posición musculo esquelética estable, la relación céntrica, usando la técnica de manipulación bimanual. Si existen dudas sobre la posición de los cóndilos, no se debe iniciar el ajuste hasta que se haya alcanzado una posición estable reproducible. Los métodos para lograr un ajuste oclusal pueden ser muy variados y obviamente dependen de cada caso particular. Para conseguir el acople de los dientes anteriores, podemos recurrir a:      

Ortodoncia Cirugía ortognática Adición de resinas Mioterapia funcional Colocación de restauraciones Uso de placas neuro-mio-relajantes seccionadas

Para lograr el ajuste oclusal en la parte posterior:  

Ortodoncia Cirugía ortognática

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Restauraciones Desgaste selectivo

2. TECNICAS DE AJUSTE OCUSAL Una vez que se determina que existen indicaciones para efectuar un desgaste selectivo, y se han previsto apropiadamente los resultados del tratamiento, puede iniciarse la intervención. Es aconsejable aclararle al paciente en qué consiste el procedimiento, su éxito o fracaso y en fin todo lo relativo al desgaste. Utilizaremos un lenguaje accesible, explicándole que hay áreas pequeñas de sus dientes que interfieren en los movimientos mandibulares y que el objetivo es eliminarlas para restablecer la función normal. Técnicamente hablando, el desgaste selectivo puede ser una técnica difícil de realizar y nunca debe iniciarse si no se conocen muy bien los objetivos. Si se lleva a cabo de la mejor manera facilitará la función del sistema masticatorio mientras que uno mal realizado ocasionará problemas funcionales o acentuará las interferencias oclusales que hayan pasado desapercibidas por la acción del sistema neuromuscular. La eficacia de un desgaste selectivo puede verse influida por la habilidad del operador en el tratamiento del paciente, ya que la intervención requiere de mucha precisión. Ha de limitarse adecuadamente la actividad muscular del individuo durante la intervención para alcanzar los objetivos terapéuticos. El desgaste selectivo se realiza en un ambiente tranquilo, la persona debe estar relajada y reclinado en el sillón. Cuando es necesario guiar la mandíbula a una posición deseada, el movimiento se realiza de manera muy lenta y controlada, con el objeto de no desencadenar una actividad muscular de protección. Ajuste en protrusiva Es el primero que se realiza con la finalidad de eliminar los contactos dentarios posteriores, de manera que todos los contactos estén presentes en los dientes anteriores. Idealmente ocho dientes anterosuperiores deben contactar con los seis anteros inferiores.

Ajuste de las excursiones laterales Los lados de balance y de trabajo son desgastados simultáneamente sobre los opuestos del arco, empezando desde la posición del eje terminal de bisagra. Deben marcarse con papel de articular de diferente color las excursiones antes mencionadas. Se sabe que en una excursión lateral derecha los dientes de ese lugar sí contactan, mientras que los del lado izquierdo no; si en este lado hubiera marcas estas se desgastarán y viceversa.

Ajuste en céntrica Debe llevarse la mandíbula a la posición de eje terminal de bisagra pidiéndole al paciente que apriete los dientes contra el papel de articular para obtener así las marcas del deslizamiento en céntrica. Se desgastarán las marcas en céntrica en su parte media.

Son dos técnicas básicas las empleadas para efectuar el ajuste oclusal: la técnica de Shuyler, que consiste en el desgaste del área céntrica y de las distintas posiciones y movimientos y la técnica de Ajkelso-Blickman que consiste en desgastar sólo en el área céntrica, pues supone que los contactos en otras posiciones y movimiento son fisiológicos. Técnica de Shuyler 1. Eliminación de contactos prematuros en el área céntrico 2. Ajuste en posición y excursión propulsiva. 3. Ajuste en posición y excursiones laterales.

Técnicas de Jankelson - Glickman Esta técnica considera necesario obtener solo un cierre libre y sin obstrucciones de la mandíbula, eliminando los contactos que desvían la mandíbula y crean relaciones inestables. La técnica de Jankelson - Glickman busca eliminar tres tipos de contactos. 

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Tipo I: Vertientes vestibulares de cúspides vestibulares inferiores de molares y premolares inferiores contra vertientes linguales de cúspides vestibulares de molares y premolares superiores, caras vestibulares de incisivos y caninos inferiores. Tipo II: Vertientes palatinas de cúspides palatinas superiores, contra vertientes vestibulares, de cúspides iguales inferiores. Tipo III: Vertiente vestibular de cúspide palatinas superiores, contra vertientes triturantes de cúspides linguales inferiores.

Los contactos Tipo I y Tipo II son creados por la atrición que ensanchan las cúspides, estas no calzan bien en fosas y surcos antagonistas, creando fuerzas tumbantes. El desgaste tiene a aumentar el resalte y facilitar los movimientos y la entrada de la mandíbula en oclusión. Los contactos Tipo III corrigen las áreas de contactos prematuros en el área céntrica cuando buscas un PRC y los contactos en balanceo cuando en PIC. Los contactos Tipo I y Tipo II se corrigen el PIC, y los del Tipo III se corrigen en PIC y en PRC. Los contactos se buscan de la siguiente manera:  Se coloca cera verde delgada (oclusal indicador de Kerr) sobre las caras oclusales.  Se hace cerrar la boca del paciente en la posición deseada.  Cuando la cera se perfora en las zonas de contacto a desgastar, se marcan con lápiz negro a través de la perforación.  Se saca y se hace el desgaste, sin perder la anatomía de la zona. Para poder conservar la anatomía dentaria se debe recurrir a siguiente procedimiento:   

Restaurar la profundidad de los surcos aplanados por la atrición. Eliminar el contacto prematuro, restaurando el contorno dentario original, restaurar la agudeza de las cúspides. Los contactos prematuros Tipo I se corrigen en los dientes inferiores y los del Tipo II y III en los superiores.

3. OBJETIVOS DEL AJUSTE ACLUSAL Los objetivos de tratamiento en el ajuste oclusal son:  Conseguir estabilidad oclusal, previniendo o suprimiendo las para funciones  Creación de una función masticatoria simétrica izquierda y derecha  Optimización de la oclusión antes de prótesis parciales  Hacer coincidir la oclusión dentaria con la relación céntrica  Redistribuir las fuerzas y reorientarlas en sentido axial adecuadamente para eliminar el trauma oclusal  Lograr contactos en forma de punto  Obtener tripodismo, preferiblemente por cúspide funcional  Restablecer la dimensión vertical sin exceder los límites de estiramiento muscular  Cuando se desplaza la mandíbula lateralmente, los contactos de laterotrusión de los dientes anteriores desocluyen a los posteriores  Lograr que el sistema neuromuscular funcione dentro de los potenciales de adaptación del paciente  Con los cóndilos en relación céntrica y los discos articulares adecuadamente interpuestos, todos los dientes posteriores posibles deben presentar un contacto uniforme y simultáneo entre las puntas de las cúspides céntricas y las superficies planas opuestas  En el caso de movilidad dental, eliminar los contactos prematuros, armonizar el patrón masticatorio lateral y desaparecer el hiper balanceo

4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL AJUSTE OCLUSAL Ya sea que un caso se encuentre en la etapa inicial de ambientación, en el correctivo inicial, o final o durante los controles posterapéuticos, es necesario pensar permanentemente en la oclusión, para que después de cualquier procedimiento dental efectuado no vayan a quedar contactos nocivos que produzcan fuerzas anormales sobre los dientes. Indicaciones:  Oclusión de clase uno que presenta desarmonía entre oclusión dentaria y relación céntrica

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Después de realizar una cirugía ortognática. Mientras se llevan a cabo tratamientos de operatoria dental Durante la prueba de restauraciones coladas Antes de efectuar procedimientos restauradores asociados con modificaciones oclusales importantes como: prótesis fija, prótesis parcial removible, prótesis implanto soportadas y combinación de todas estas terapias Después de realizar tratamientos de ortodoncia con la finalidad de terminar de estabilizar la oclusión obtenida Para facilitar el tratamiento de diversos trastornos temporomandibulares, cuando existen pruebas de que una modificación permanente del estado oclusal reducirá o eliminará los síntomas asociados con estas alteraciones. Dichos motivos no pueden basarse en la gravedad de la maloclusión, porque puede tener escasa influencia en los síntomas que experimentan los enfermos Trauma oclusal para reducir la carga oclusal excesiva

Contraindicaciones:  El desgaste selectivo es un procedimiento terapéutico definitivo, en el que se elimina tejido dentario que no se volverá a recuperar, se encuentra contraindicado en los siguientes casos:  Cuando no se logre acoplar los dientes anteriores: por mordida abierta anterior, por una relación borde a borde de los incisivos y por una mordida cruzada  Antes de efectuar procedimientos quirúrgicos u ortodóncicos, sobre todo en aquellos pacientes con dimensión vertical disminuida  Por existir una falta de actividad muscular fisiológica, ya que impedirá el uso de procedimientos auto inducidos, por lo que es necesario el tratamiento de las lesiones musculares, algunas de ellas de tipo reversible que podrán ser manejadas con desprogramadores totales o parciales, los cuales permitirán obtener una rápida desprogramación muscular. Las lesiones irreversibles o parcialmente reversibles deberán ser evaluadas y tratadas antes del procedimiento de armonización oclusal.  Alteraciones en la articulación temporomandibular que produzcan cambios en la relación del complejo cóndilo-disco  Dientes con abrasión que presenten áreas dentarias expuestas, en este caso el tratamiento es el de adición.

5. PRECAUSIONES PARA SU APLICACIÓN Para lograr el mejor resultado posible con el mínimo desgaste, deben seguirse siempre unos criterios o normas, los cuales se pueden adaptar, según sea el caso: Los desgastes se hacen únicamente en los puntos marcados con una fresa de diamante de grano fino, no son zonas de desgaste por eso se llama desgaste selectivo.

Pasos para efectuar el desgaste selectivo:  Se lleva a cabo desgastando paulatinamente los contactos prematuros, hasta lograr una oclusión armónica y estable.  Para conseguir el acople de los dientes anteriores en aquellos casos en los cuales hay, 3 mm de distancia entre los dientes anteriores debido a un contacto posterior, solamente deberá desgastarse 1 mm de espesor de esmalte en la parte posterior; esto se debe a que la mandíbula y el maxilar tienen la misma disposición que unas tijeras: una relación de 1 a 3, ese milímetro se puede repartir entre el diente y su antagonista.  En algunos casos de interferencias de no trabajo y con deslizamiento en céntrica en dirección anterior y bucal, puede resultar imposible eliminar la discrepancia oclusal sin perder un tope céntrico.  Si se debe rebajar la punta de una cúspide soporte, es siempre preferible hacerlo sobre una cúspide palatina maxilar que sobre una cúspide bucal mandibular.  El contacto único de la cúspide bucal mandibular con la fosa central antagonista o con el reborde marginal antagonista es potencialmente más estable que el contacto único de la cúspide palatina maxilar en la fosa central o el reborde marginal mandibulares.  Debemos desgastar, de preferencia, las vertientes cuspídeas hacia la fosa o los bordes marginales, antes que limar las vertientes cercanas a las puntas y rebordes cuspídeos de las cúspides soporte, esto, amplía la fosa.

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Debe existir puntos solo en cúspides funcionales, surcos centrales y rebordes marginales, todo lo que se sale de este marco debe ser desgastado. Es preferible profundizar surcos y fosas, en vez de achatar cúspides. Limar preferentemente en donde hay amalgamas o trabajos en mal estado, antes de los dientes naturales. Desgastar mejor un diente natural que una prótesis fija, corona o incrustación que está en buen estado y no se piensa cambiar. Si debe hacerse un desgaste en algún diente anterior para lograr el contacto de los demás, es mejor tallar las caras palatinas de los dientes superiores que los bordes incisales de los dientes inferiores. El caso del canino es dramático, al desgastar un milímetro en el inferior, se perderá un milímetro de desoclusión posterior (en todos los molares y premolares de ambos lados); por ende, habrá más dificultad para evitar las interferencias. Si se puede escoger, hacer desgastes preferiblemente en las cúspides de corte en vez de las de soporte. Si se desea lograr el acople de un diente anterior colocando material restaurador como resina, se prefiere agregar material restaurador a la cara palatina, que colocarlo en el diente inferior: como el diente inferior es el que da el golpe contra el superior, se desgastará o fracturará más fácilmente Para evitar los contactos entre las puntas cuspídeas y planos inclinados aislados en oclusión céntrica podemos contornear los puntos de apoyo en las pendientes cuspídeas, durante el desgaste selectivo. El resultado final será un área de contacto en una fosa o un borde marginal que permite cierta libertad de movimiento en sentido mediodistal y bucolingual

Reglas del desgaste selectivo  Desoclusión.  Alineación tridimensional. Oclusión.  No toque en excéntricas si no tiene desoclusión anterior.  Toda armonización deberá terminar en Oclusión en Relación Céntrica (ORC).  El remodelado se realizará generando convexidades.  Desgastar el esmalte, superior: inferior en relación 1: l.  Desgastar entre una restauración: diente en relación 2: 1.  Frente al caso de elegir desgastar una cúspide de corte a una estampadora: o Gaste la desalineada. o De preferencia la de corte.  En los casos en los que la guía anterior sea insuficiente y no se pueda corregir: o Implemente elementos complementarios de la desoclusión o Genere surcos terapéuticos

Regla de los 3 tercios Consiste en dividir cada vertiente interna de las cúspides de soporte en tres partes iguales. Con los cóndilos en relación céntrica, se cierra la mandíbula hasta sentir el primer contacto dentario.  Si el contacto inicial se realiza con la cúspide de soporte inferior en el tercio interno que está más próximo a la fosa central del diente antagonista, puede realizarse con éxito un desgaste selectivo y no se sacrificara mucho tejido dentario.  Si la punta de la cúspide de soporte contacta en el tercio medio de la vertiente interna de la cúspide de soporte antagonista, es más probable es que el desgaste selectivo deje descubierto la dentina y sean necesarias técnicas de restauración.  Si contacta el tercio externo el ajuste oclusal se hará en base a ortodoncia.

6. TECNICA DE SCHUYLER RAMFJORD Escuela Pankey, Mann y Schuyler (PMS), o de Libertad en Céntrica. Pankey y Mann (1950) promovieron una filosofía restauradora cuyo objetivo era lograr una oclusión balanceada bilateral, en base a un articulador llamado "P-M instrument". Este sistema estaba basado en la teoría esférica de Monson y en el registro de trayectorias oclusales funcionalmente generadas (FGP) de Meye. Estos conceptos fueron influenciados por Schuyler, quien fue el primero en hablar de Libertad en Céntrica. Schuyler afirmaba que para evitar que el paciente protruyera la mandíbula al cerrar la boca, debía colocar la punta de la lengua en el paladar, centrando la mandíbula y usando una leve presión posterior en la manipulación mandibular para llegar a RC. En este concepto la RC coincide con OC, pero en un área plana en la fosa central de los dientes posteriores sin influencia de la inclinación cuspídea, lo que permite un grado de libertad de las cúspides antagonistas a una misma dimensión vertical oclusal. Ash y Ramfjord (1996) promovieron el concepto de oclusión óptima o ideal, que tenía como norte un ideal estético y fisiológico y que evolucionó hasta identificarse con la salud, comodidad y funcionalidad de la oclusión. Sus principios eran la armonía del SE asegurada por el cumplimiento de los siguientes requisitos: estabilidad mandibular cuando los dientes contactan en RC; OC ligeramente anterior a RC, estrictamente en el sentido sagital, a nivel articular, esta distancia sería de 0.1 a 0.2 mm y a nivel dentario entre 0.2 y 0.5 mm; excursiones en completa libertad con movimientos suaves de contacto oclusal, siendo éste mayor en el lado de trabajo que en el de no trabajo; sin impacto ni desplazamiento de los dientes anteriores al cierre oclusal (frémito) y óptima dirección de fuerzas oclusales asegurando estabilidad dentaria. Esta oclusión ideal no debe indicarse en pacientes con oclusión natural funcionalmente sana

CONCLUSIONES El ajuste oclusal, como procedimiento clínico, es una alternativa más de que dispone el odontólogo que labora diariamente en las diferentes aplicaciones del campo de la oclusión dental. El ajuste oclusal es un procedimiento por el que se realiza un ligero desgaste de determinadas zonas de los dientes con el fin de equilibrar la oclusión o eliminar posibles interferencias de un diente con otro. Se trata de maloclusiones leves que no implican desplazamientos o cruces de dientes de importancia. Hay que tener presente que es un procedimiento irreversible por lo cual hay que estudiar todas las opciones y técnicas disponibles para evitar un desgaste excesivo en los dientes. Por lo lado, hay que tomar en consideración las indicaciones y contraindicaciones para realizar este procedimiento odontológico, las cuales dependerán de las condiciones propias de cada paciente.

BIBLIOGRAFIA Angulo, Bini. El Ajuste Oclusal. Presentación de Power Point. 2016. Recuperado de https://es.scribd.com/ el día 3 de marzo de 2021

Montes De Oca, Cesar. Ajuste Oclusal por desgaste selectivo. Monografía. Guayaquil. 2009. Recuperado de repositorio.ug.edu.ec el día 3 de marzo de 2021.

Revista clínica de periodoncia, implantología y rehabilitación oral, versión On-line ISSN 0719-0107. Oclusión terapéutica. 2013. Páginas de internet: www.odontologomoderno.com/elajusteoclusal www.estudidentalbarcelano.com/enqueconsisteelajusteoclusal