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• Daniela Gomez

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AIEPI EVALUAR EL ESTADO NUTRICIONAL DEL NIÑO Y LA NIÑA En TODOS los caso preguntar a la madre acerca del problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar sobre tos o dificultad para respirar, diarrea, fiebre, problemas de oído, garganta, salud bucal y luego clasificar el ESTADO NUTRICIONAL

EN SEGUIDA, EVALUAR Y CLASIFICAR EL ESTADO NUTRICIONAL PREGUNTAR: - ¿Cuál fue la edad gestacional? - ¿Fue embarazo múltiple? - ¿Cuánto pesó y midió al nacer? - Luego preguntar sobre la forma como se está alimentando el niño, el tiempo de lactancia materna y las características de la alimentación complementaria OBSERVAR Y PALPAR: - Observar cómo es la apariencia del niño - Determinar si hay emaciación - Verificar si hay edema en ambos pies En el niño menor de 2 años: En el niño de 2 a 5 años: - Determinar el peso para la edad - Determinar peso para la talla - Determinar la talla para la edad - Determinar talla para la edad - Determinar el peso para la talla - Determinar IMC* - Determinar IMC - Determinar la tendencia del peso - Determinar la tendencia del peso *IMC = Índice de Masa Corporal La promoción de una alimentación saludable y de una buena actividad física en los niños no solamente contribuye a mejorar su salud mental, social y física, sino además optimizar el bienestar del niño y su potencial de habilidad de aprendizaje y proporciona las bases para mejorar la salud a través del curso de la vida. Al promocionar la salud, la alimentación ayuda a prevenir estados de desnutrición y de deficiencias nutricionales de macro y micronutrientes, así como a reducir el riesgo de enfermedades crónicas degenerativas relacionadas con la dieta, tales como enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2, cáncer, obesidad y osteoporosis, aumentando así la expectativa de vida, en términos tanto de supervivencia como de calidad de vida. Por eso son necesarios programas dirigidos hacia el logro de una alimentación segura y de hábitos de comida saludable.

Cada vez son más frecuentes los problemas de malnutrición, entiendo como malnutrición los problemas tanto por déficit como por exceso: la desnutrición y la obesidad. DEFINICIÓN DE LA DESNUTRICIÓN  La desnutrición es una enfermedad compleja que afecta sistemáticamente las funciones orgánicas y psicosociales de las personas que la padecen.  Desde el punto de vista orgánico, se caracteriza por un deterioro de la composición corporal, producto de un balance energético y/o proteico negativo, ya sea por una alimentación inapropiada o por una utilización defectuosa de los nutrientes por parte del organismo.  Esta patología se asocia a cambios fisiológicos, bioquímicos e inmunitarios que disminuyen la capacidad de respuesta del individuo a diferentes enfermedades y le afectan de manera irreversible su inteligencia, su capacidad cognitiva.  No se desnutren únicamente los músculos, huesos y piel; también se afecta de manera importante el cerebro del niño, especialmente en el menor de 2 años.  Desnutrición no es solo bajo peso y baja talla.  La desnutrición se manifiesta por pérdida o falta de progreso en el peso y la talla, el peso puede llegar a ser inferior de lo normal hasta el extremo de autoconsumirse las reservas grasas y proteicas estructurales del organismo.  La desnutrición afecta principalmente al niño menor de 5 años, quien por su rápido crecimiento, tiene requerimientos nutricionales más elevados, específicos y, en muchas ocasiones, difíciles de satisfacer; agravado por el hecho de que los niños dependen de terceras personas para su alimentación, quienes a veces no tienen los recursos ni los conocimientos necesarios para proporcionársela de la manera más adecuada. Factores de riesgo asociados a desnutrición infantil: 1. Socioeconómicos: Consumo limitado por el bajo nivel de ingresos. Limitación en la disponibilidad de los alimentos. Escasa escolaridad de los padres. Aislamiento social. Alto crecimiento demográfico. Estructura de edades de la población.

2. Ambientales: Falta de suministro de agua potable. Servicios higiénicos inadecuados. Alcantarillado insuficiente. Falta de eliminación de desechos sólidos y líquidos. 3. Biológicos: Prematuridad, bajo peso al nacer. Defectos congénitos (labio leporino, paladar hendido) Defectos genéticos (síndrome de Down, fenilcetonuria). Enfermedades crónicas. Infecciones gastrointestinales: Diarreas frecuentes que se acompañen de reducción del apetito, del consumo de alimentos y de absorción de nutrientes. Cirugía gastrointestinal, traumatismo. Diálisis renal. Problemas dentarios. Disminución de la capacidad física para alimentos o preparar una comida. 4. Nutricionales: Abandono de la lactancia materna exclusiva antes de los 6 meses de edad. Inicio de la alimentación complementaria antes de los 2 meses de edad o después de los 9 meses de vida. Inclusión temprana e inadecuada de sucedáneos de la leche materna y otros alimentos. Hábitos alimentarios: creencias y costumbres alimentarias inadecuadas. Trastornos de la alimentación caracterizados por el rechazo al comer, anorexia o bulimia. Alergias alimentarias reales o imaginarias. Ignorancia sobre una buena nutrición o la preparación adecuada de los alimentos. 5. Psicosociales y comportamentales: Las perturbaciones emocionales, donde se observan todos los tipos de trastornos psicológicos, incluidos la ansiedad, la culpa, la frustración, la depresión y los sentimientos de rechazo y vulnerabilidad. Trastornos mentales. Alcoholismo, tabaquismo y consumo de sustancias psicoactivas.

6. Otros: Medicamentos que afectan la ingestión de alimentos, la absorción, utilización o eliminación de nutrientes (quimioterapia, esteroides, catabólicos, estrógenos, etc.) FORMAS GRAVES DE DESNUTRICIÓN PROTEICO ENERGÉTICA (DPE) 1.- MARASMO: -

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Marasmo significa “consumirse”. Puede aparecer a cualquier edad. Su causa principal es una insuficiente ingesta de energía (calorías). Los casos más graves aparecen en los menores de 2 años; los cuales presentan emaciación muscular generalizada y la ausencia de grasa subcutánea dan la apariencia de ser solo piel y huesos. Los niños con marasmo tienen un peso para la talla de menos 3 DE (60% menos del peso esperado para la talla) y, los niños muestran un marcado retraso en su crecimiento longitudinal y en su desarrollo. Además el pelo es quebradizo y se desprende fácilmente. Los pacientes se muestran apáticos pero usualmente están conscientes y con una mirada de ansiedad. Pueden presentar anorexia y otros un hambre voraz, pero raramente toleran grandes cantidades de alimentos y vomitan fácilmente. El estreñimiento es frecuente, pero también pueden tener diarrea; además las gastroenteritis agudas, deshidratación, infecciones respiratorias y lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes. OBSERVAR si hay emaciación (enflaquecimiento extremo de tórax, brazos, muslos o cara “mejillas hundidas”). Es necesario desvestir al niño y observar si hay atrofia muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas, se puede observar fácilmente el contorno de las costillas y las caderas son pequeñas en comparación con el tórax y el abdomen. Cuando la atrofia es extrema la piel presenta numerosos pliegues en las nalgas y los muslos que da la impresión de estar usando pantalones demasiados anchos y caídos. El abdomen puede estar grande o distendido.

2.- KWASHIORKOR O DESNUTRICIÓN EDEMATOSA: -

La palabra Kwashiorkor viene de un dialecto africano que significa “la enfermedad de los niños destronados o destetados, cuando nace el siguiente bebé”, es decir que el niño recibe lactancia materna y mantiene su estado nutricional pero al nacer el siguiente bebé este es amamantado y el otro empieza a recibir una alimentación basada exclusivamente en maíz y entra en situación de déficit.

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Esta forma grave de desnutrición se explica por una alimentación basada en carbohidratos principalmente y pobre en proteínas de alto valor biológico y nutrientes. El edema es la característica fundamental del Kwashiorkor, que antes se creía que se producía exclusivamente por la hipoalbuminemia, pero actualmente se sabe que ésta no es la única causa y que el edema puede ser multifactorial: Se puede presentar por 3 situaciones:   

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El aumento de la presión hidrostática intravascular (retención de sal y agua con pérdida de potasio por hiperreninemia). Disminución de la presión oncótica capilar por hipoalbuminemia. Y aumento de la permeabilidad capilar por daño oxidativo por desbalance radicales libres/antioxidantes.

El edema es depresible e indoloro en piernas y pies, en casos muy graves puede extenderse a perineo, abdomen extremidades superiores y cara, presentan lesiones en las áreas edematizadas, la piel es eritematosa y brillante con zonas con resequedad, hiperqueratosis e hiperpigmentación que se infecta fácilmente. El pelo es seco, quebradizo, sin brillo y se desprende fácilmente, su color es café mate, rojizo p blanquecino amarillento o con franjas decoloradas que se alternan con franjas normales lo que constituye el “signo de bandera”. La pérdida de peso usualmente no es tan grave como en el marasmo por el edema, la talla puede ser normal o con cierto retraso en el crecimiento. Tienen palidez, extremidades frías y cianóticas. Son niños apáticos, irritables, con expresión de sufrimiento y tristeza. Generalmente tienen hepatomegalia por severa infiltración grasa en el hígado, el abdomen es protuberante por distensión gástrica. Las infecciones gastrointestinales, respiratorias y de piel son más frecuentes que el marasmo y más graves. OBSERVAR Y PALPAR si hay edema en ambos pies, presionando suavemente con el dedo pulgar por unos segundos, si deja una marca en el pie al levantar el pulgar el niño tienen edema.

3.- DESNUTRICIÓN GRAVE MIXTA (KWASHIORKOR MARASMÁTICO): -

Esta forma de desnutrición proteicoenergética edematosa tiene una combinación de características clínicas de Kwashiorkor y de marasmo. Las principales son el edema del Kwashiorkor, con o sin lesiones en la piel y, la emaciación muscular y reducción de grasa subcutánea, características del marasmo. Cuando el edema desaparece al inicio del tratamiento, el paciente toma un aspecto marasmático.

4.- OBESIDAD: -

La obesidad en niños y adolescentes un factor de riesgo importante de obesidad en la vida adulta con graves consecuencias, bien conocidas en morbilidad asociada.

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Los riesgos somáticos de la obesidad infantil son:          

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Enfermedad cardiovascular, hipertensión Hiperlipidemia Resistencia a la insulina Diabetes mellitus tipo 2 Pseudo-tumor cerebral, apnea del sueño Esteatosis hepática Deslizamiento epifisiario Colelitiasis, osteoartritis, irregularidades menstruales Riesgo de depresión y baja autoestima Disminución global en la calidad de vida

Existen 3 periodos críticos relacionados con el aumento de riesgo de obesidad en la infancia y de obesidad y morbilidad en la edad adulta: 1) Periodo fetal e infancia temprana:  Enfermedades crónicas que se originan en la vida fetal, mecanismo llamado “programación fetal” que es una agresión in útero que conduce a la programación anormal del desarrollo de órganos y aparatos que se manifestará en etapas tardías de la vida.  Sobrepeso, obesidad y tabaquismo durante el embarazo.  Retardo del crecimiento intrauterino que conlleva a un rápido y excesivo aumento de peso durante la infancia temprana.  Aumento de la ingesta proteica en los lactantes alimentados con fórmulas y en aquellos en los que hay una introducción precoz de la alimentación complementaria. 2) Rebote rápido:  Normalmente, las cifras de IMC disminuyen a partir del 1er año de vida hasta los 5 o 6 años de edad en que aumenta de nuevo.  A este aumento de IMC se le denomina rebote adiposo, que se ha relacionado con el desarrollo de obesidad.

3) Adolescencia:  La probabilidad de que un niño obeso se convierta en adulto obeso aumenta del 20% a los 4 años a un 80% en la adolescencia.  Un aspecto importante en la adolescencia la que tiene incidencia en el desarrollo de obesidad es la adquisición de hábitos inadecuados que tienden a persistir a lo largo de la vida con su consecuente comorbilidad. INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS: Los indicadores antropométricos de los niños y las niñas menores de 2 años son:     

Peso para la talla Talla para la edad Peso para la talla Índice de Masa Corporal (IMC) Perímetro cefálico

Los indicadores para los niños de 2 a 4 años y 11 meses son:    

Talla para la edad Peso para la talla IMC Perímetro cefálico

Los indicadores recomendados para los niños de 5 años a 19 años son:  

Talla para la edad Índice de Masa Corporal (IMC)

MEDICIÓN DEL PESO El niño debe pesarse con exactitud, para ello es necesario:  Los niños menores de 2 años deben se pesados (acostados o sentados) en báscula con platillo o en pesa electrónica.  Los niños mayores de 2 años se pesan de pie.  Verificar que la balanza siempre comience en “0”.  Pesar al niño con la vejiga vacía, sin ropa, sin pañal, sin zapatos, sin objetos en la mano, nada debe tocar la balanza.  Repetir la toma del peso en 2 ocasiones.  Al bajar el niño de la pesa, verificar que la pesa quede en “0”.

MEDICIÓN DE LA LONGITUD O LA TALLA -

En los niños menores de 24 meses se mide la longitud corporal en decúbito supino. El instrumento que se utiliza en estos niños se llama Infantómetro. A partir de los 2 años la talla o estatura se mide en posición de pie. El instrumento que se utiliza para medir a estos niños se llama Tallímetro. Es importante realizar la medición de la talla con exactitud.

DETERMINAR EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) El IMC es un número que relaciona el peso de la persona con su talla/longitud. Se calcula de la siguiente forma: Peso en kg Talla/longitud en mts2 También el Índice de Masa Corporal (IMC)se pude calcular utilizando las tablas de IMC para niños de la OMS (Organización Mundial de la Salud). DETERMINAR el peso y la talla del niño(a): Una gráfica de crecimiento es uno de los instrumentos más importantes de la consulta de niños(as). Las medidas antropométricas (peso y talla) son un indicador bastante fidedigno de las variaciones del comportamiento del sistema nutricional. Así, si el sistema nutricional de un individuo se ve afectado por defecto (presencia de enfermedades infecciosas o carencias de la dieta), predeciblemente las medidas externas corporales se afectarán por defecto. En igual forma, si el sistema nutricional se ve afectado por exceso (por ejemplo en la dieta), predeciblemente las medidas externas corporales se verán afectadas por exceso. La valoración del estado nutricional en los niños(as menores de 5 años se realiza a partir de la distribución normal de probabilidades utilizando tres índices nutricionales básicos y universales que son talla/edad (indicador de retraso en talla o desnutrición crónica), peso/talla (indicador de adelgazamiento o desnutrición aguda) y peso/edad (indicador de insuficiencia ponderal o desnutrición global). 1. DETERMINAR el peso para la edad:

El Índice de Peso/Edad: mide el peso en relación con la edad. Refleja la situación nutricional global sin especificar la magnitud del problema.

2. DETERMINAR la talla para la edad:

El Índice Talla/Edad: mide el proceso de crecimiento del individuo en relación con la edad. Se reconoce como evaluador de deficiencia en talla o enanismo nutricional (desnutrición crónica), la cual puede ser el resultado de consecuencias acumuladas de retardo en el crecimiento. 3. DETERMINAR el peso para la talla:

El Índice Peso/Talla: relaciona el peso corporal del individuo frente s su

propia estatura. La pérdida de peso indica el déficit de masa corporal y grasa comparada con la cantidad esperada en un niño de la misma talla o longitud. Este indicador se conoce como evaluador de enflaquecimiento (desnutrición aguda). 4. DETERMINAR la tendencia del peso: Si ésta no es la primera consulta en su servicio y tiene disponibilidad de otros pesos, evalúe la tendencia de los mismos. El aumento de peso en

forma gradual y sostenida a través de los meses es la expresión de un estado saludable. VER LAS TABLAS DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO CLASIFICAR EL ESTADO NUTRICIONAL Hay 6 posibles clasificaciones del estado nutricional:

 DESNUTRICIÓN GRAVE: incluye Marasmo, Kwashiorkor y Desnutrición Aguda Severa o Peso Muy Bajo/Talla.  PROBLEMA DEL CRECIMIENTO: incluye Peso Bajo/Talla o Desnutrición Aguda, Peso Muy Bajo/Edad o Desnutrición Global Severa, Peso Bajo/Edad o Desnutrición Global, Talla baja/edad o Retraso en talla.  RIESGO PROBLEMA DEL CRECIMIENTO: incluye Riesgo Peso Bajo/Talla, Riesgo Peso Bajo/Edad, Riesgo Talla/Edad o Riesgo Nutricional.  OBESO  SOBREPESO  ADECUADO CRECIMIENTO: incluye Peso Adecuado/Talla, Talla Adecuada/Edad, Crecimiento ascendente y si es menor de 2 años Peso Adecuado/Edad.

Uno de los siguientes: - Emaciación (MARASMO) - Edema en ambos pies (KWASHIORKOR) - Peso/Talla: 1DE y 1 y -1 y < 1DE (PESO ADECUADO/TALLA) - Peso/edad > -1 y < 1DE (PESO ADECUADO/EDAD en menor de 2 años) - Talla/Edad > -1DE (TALLA ADECUADA/EDAD) - Tendencia adecuada de peso y talla

ADECUADO CRECIMIENTO

- Administrar vitamina A - Dar primera dosis de un antibiótico apropiado - Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de transporte y estabilización “REFIERA”

- Si hay una clasificación para tos, diarrea o fiebre referir para manejo en un hospital - Dar vitamina A si no ha recibido en los últimos 6 Meses - Administrar zinc por 3 meses y micronutrientes - Dar albendazol si es mayor de 1 año - Referir a un programa de recuperación nutricional - Referir a consulta de pediatría y nutrición - Enseñar a la madre los signos de alarma para volver de inmediato - Hacer consulta de control cada 7 días - Si hay una clasificación para tos, diarrea o fiebre referir para manejo en un hospital - Referir a consulta de pediatría y nutrición - Dar albendazol si es mayor de 1 año - Iniciar educación alimentaria/alimentación saludable - Reforzar la actividad física - Evitar hábitos sedentarios - Enseñar a la madre los signos de alarma para volver de inmediato - Consulta de control cada 14 días - Dar vitamina A si no ha recibido en los últimos 6 meses - Dar albendazol si es mayor de 1 año - Administrar zinc por 3 meses - Evaluar la alimentación y aconsejar a la madre sobre la alimentación - Enseñar a la madre signos de alarma para volver de inmediato - Consulta de seguimiento cada 14 días

- Dar albendazol si es mayor de 1 año - Educación alimentaria/alimentación saludable - Reforzar la actividad física - Evitar los hábitos sedentarios - Enseñar a la madre signos de alarma para regresar de inmediato - Consulta de seguimiento cada 3 semanas por 12 semanas - Dar vitamina A si hay riesgo social y no ha recibido en los últimos 6 meses - Dar albendazol si es mayor de 1 año - Si el niño es