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• Dalita Camila Amestoy

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 AFASIA  Pérdida total o parcial del lenguaje por una lesión en el Hemisferio dominante (Kaplan, 1977)  Alteracion de la capacidad para comprender y producir el lenguaje que se debe a una lesión adquirida y reciente del SNC. Es un trastorno multimodal representado por diversas alteraciones en la comprensión auditiva, lectura, lenguaje expresivo oral y la escritura. (Rosenbeck)  Para el agrupamiento de las alteraciones del lenguaje se consideran los siguientes aspectos: 

Produccion oral: Se evalúa pidiendo un relato o mediante la conversación.  Capacidad de iniciar la producción  Fluidez  Prosodia  Construccion sintáctica  Palabras  Selección y articulación de los fonemas.



Comprension auditiva: Se evalúa mediante ordenes de señalar dibujos, mover partes del cuerpo o manipular objetos.  Propiedades de las palabras utilizadas  Longitud de la oracion  Complejidad semántica y sintáctica



Repeticion: Se evalua mediante repetición de palabras, serie de palabras y oraciones.  Reproduccion adecuada y fonemas que la componen  Estructura sintáctica de las oraciones.



Denominacion: Se evalua pidiendo el nombre de dibujos u objetos.  Capacidad de recuperar la palabra correspondiente  Tipo de errores que produce



Lectura: Se evalua lectura en voz alta y la comprensión de palabras y oraciones.



Escritura: Se evalua al dictado, la copia y escritura espontana.

 Errores afásicos según nivel: 

Nivel sintáctico:  Agramatismo: Las oraciones están sintácticamente mal construidas con omisión de palabras funcionales, escasa presencia de verbos y errores de concordancia morfológica.  Paragramatismo: Sistitucion de palabras funcionales y mala utilización de estructuras sintácticas.



Nivel léxico:  Anomia: Dificultad para encontrar la palabra justa, esta dificultad puede dar lugar a parafasia y expresiones sustitutivas.  Parafasia: Sustitucion de la palabra correcta por otra. o Formales: sustitución por una palabra fonológicamente similar. o Morfologicas: sustitucion por una palabra con la misma raíz y distinto sufijo. o Semántica: sustitución por una palabra de significado próximo. o No relacionada: sin relación con la palabra sustituida.  Expresiones sustitutivas: o Autoreferenciales: pcte se refiere a sus dificultades o Relacionadas a la palabra buscada:



Nivel fonemico:  Errores fonémicos: La palabra es reconocible pero ha sufrido la omisión, sustitución o agregado de uno o varios fonemas.  Neologismos: Sustituciones fonemicas numerosas, incapacidad de reconocer el error.



Nivel fonético:

 Errores fonéticos: fonemas identificables pero su realización articulatoria esta alterada y se producen sonidos que no pertenecen a la lengua. 

Nivel suprasegmental:  Disprosodia: perdida de entonación melódica adecuada de palabras y oraciones.  Estereotipias: producción repetitiva de una silaba, palabra o frase corta.

 Clasificación (Mc Matton): 

Anatomo-clínica: considera como limite la cirsura de rolando.  Perisilvianas: Lesion en territorio silviano (alteración repetición) o BROCA 

Lesion en tercera circunvolución frontal del HI y sustancia blanca periventricular, extendiéndose a zona inferior y luego anterior del lóbulo frontal.

 Habla espontanea: 

No-fluente, mal articulada, disprosodica y agramatica.



Errores fonéticos y fonemicos



Expresiones construidas con unas pocas palabras, principalmente sustantivos formando oraciones cortas y simples



Logran expresar los aspectos mas concretos de sus ideas.

 Comprension auditiva: 

Dificultades comprensión de oraciones de estructura sintáctica compleja y palabras de clase cerrada (preposiciones, artículos, pronombres)

 Denominacion: 

Dificultades fonológicas y fonemicas, mejoran con claves fonemicas, semánticas.

 Lectura: 

Palabras de contenido mejor comprendidas (sustantivos)



Lectura oral alterada por la alteración del habla espontanea.

 Escritura: 

Siempre alterada

o WERNICKE 

Lesion en el primer tercio posterior de la primera circunvolución temporal del HI, suelen extenderse al lóbulo parietal posterior afectando el giro supramarginal y el giro angular.

 Habla espontanea: 

Fluente, bien articulada pero parafasica.



Se identifican las palabras y la correcta articulación de los fonemas.



La entonación y utilización de estructuras sintácticas complejas se encuentra conservada.



Contenido pobre o desviada debido a las parafasias (formales, semánticas, fonemicas y neologismos)



Cuando las parafasias afectan significativamente hablamos de jergafasia.



Dificultades para transmitir ideas y pensamientos.

 Comprension auditiva: 

Alterada, reducida en ocasiones a comprensión de palabras aisladas o frases simples.

 Repeticion: 

Alterada, por parafasias, circunloquios y errores fonemicos.

 Denominacion: 

Muy afectada, anomia rebelde a los intentos de facilitación.



Alteracion caracterizada por parafasias, errores fonemicos, neologismos, expresiones sustituticas y circunloquios de autoreferencia.

 Lectura: 

Comprension afectada.



Lectura en voz alta con errores fonemicos y paralexias.

 Escritura: 

Pueden dibujar letras



Tanto al dictado como en escritura espontanea, se observan paragrafias y errores de deletreo.

 Anosognosia o CONDUCCION: 

Lesion en el lóbulo parietal, giro supramarginal, que se extiende al fascículo arqueado.

 Habla espontanea: 

Fluida



Codificacion de los fonemas alterada por errores fonemicos (sustitución, omisión, etc) sobre todo en palabras largas y de baja frecuencia. Los pacientes son conscientes de estos errores.

 Repeticion: 

Alterada



Los factores que la empeoran son la longitud, la baja frecuencia y la presentación aislada de los estimulos. Lo mas difícil es repetir una no palabra larga.

 Comprension auditiva: 

Conservada, sin embargo puede haber dificultad para comprender oraciones sintácticamente complejas.

 Denominacion: 

Afectada principalmente por la producción de errores fonemicos.

 Lectura: 

Mejor que la repetición.



Errores fonemicos.

 Escritura: 

Afectada



Produccion de letras conservada pero existen errores de deletreo con autocorrección.

o GLOBAL: 

Lesion en todo el territorio silviano del HI incluyendo regiones frontales y temporo-parietales del lenguaje.

 Habla espontanea: 

Generalmente hay mutismo



A veces evoluciona a la producción de una silaba, palabra o neologismo estereotipado.

 Comprension auditiva: 

Severamente alterada, casi nula.

 Repeticion, denominación, lectura y escritura: 

Imposibles

 Apraxia imposible de evaluar.  La ausencia de hemiplejia podría indicar una evolución un poco mas favorable.  Extrasilvianas o marginales: se conserva la repetición. o TRANSCORTICAL MOTORA: 

Lesion en el area motora suplementaria y otras areas premotoras y prefrontales. (Broca indemne)



Lesion en las conexiones que unen el area de Broca con el area motora suplementaria, insula, y cortex premotor.



Lesión talamica (nucleo ventrolateral y dorsomedial) y del estriado.

 Habla espontanea: 

No fluente, dificultades para iniciar espontáneamente la expresión verbal, el habla es nula o extremadamente reducida.



A veces hay estereotipia como única respuesta o muletilla inicial.



Pueden observarse errores fonemicos, fonéticos y disartria.



Dificultad significativa para iniciar una conducta verbal voluntaria.

 Compresnion auditiva: 

Perfectamente conservada para palabras y oraciones simples, laboriosa para oraciones complejas.

 Repeticion: 

Muy buena repetición de palabras y frases simples.

 Denominacion: 

Afectadas por la dificultad para iniciar el habla.



Alteracion en la recuperación de palabras (anomia)



Claves o mímicas facilitan la denominación

 Lectura: 

Comprension y lectura en voz alta poco alteradas.

 Escritura: 

Mas afectada que la lectura



Anomica, alteración del grafismo



Errores de deletreo



Agramatismo

 Apraxia ideomotriz o TRANSCORTICAL SENSORIAL: 

Lesion por detrás y debajo del area de wernicke, afectando el giro angular y la parte posterior de la segunda y tercera circunvolución temporal.

 Habla espontanea: 

Fluente, sin errores articulatorios pero anomica, parafasica, pobre e inadecuado contenido semántico y ecolalica.

 Comprension auditiva: 

Muy alterada

 Repeticion: 

Muy buena pero servil, repite lo que escucha sin comprender.

 Denominacion: 

Muy afectada, errores parafasicos.

 Lectura: 

Lectura en voz alta afectada con parafasias.



Comprension lectora muy afectada.

 Escritura: 

Muy afectada.



Mejora a la copia.

o ANOMICA: 

Puede ser cualquier lugar del HI.



Anomia severa: Lesion en lóbulo temporal izquierdo (anterior)

 Habla espontanea: 

Fluencia normal o reducida por pausas anomicas.



Discurso poco informativo por anomia.

 Comprension auditiva: 

Normal

 Repeticion: 

Normal.

 Denominacion: 

Muy alterada con parafasias y expresiones sustitutivas.

 Lectura: 

Normal

 Escritura:





Dictado y copia normal



Dificultades anomicas en escritura espontanea.

Tipo de producción verbal:  Fluente  No fluente

Fluente

Comprensión auditiva (✓)

Comprensión auditiva (X)

Repetición (X)

Repetición (✓)

Afasia Wernicke

Repetición (X)

Afasia transcortical sensorial

Repetición (✓)

Afasia de conducción

Afasia anómica

No Fluente

Comprensión auditiva (X)

Afasia Global

Afasia no fluente mixta

Comprensión auditiva (✓)

Repetición (X)

Afasia de Broca

Repetición (✓)

Afasia transcortical motora

 Principios generales del tratamiento de la afasia. 

Lenguaje premorbido



Facilitar ajuste del paciente en sus nuevas habilidades comunicativas



Investigar la afectación comunicativa de los déficit linguisticos



Intentar colaborar en la mejora de los déficit afásicos



Favorecer la multimodalidad en su comunicación para reducir impedimentos linguisticos.



Favorecer el uso del lenguaje residual



Proveer de contextos comunicativos para que el paciente use sus habilidades



Modificar habitos comunicativos de la familia y el entorno social del paciente.

 Eficacia rehabilitación 

Existe neuroplasticidad, más precoz, mejor desempeño.

 Aspectos a considerar en la intervención 

De estimulación y rehabilitación o Considerar presentación de estímulos organizada



Facilitación o Práctica repetida para incrementar eficiencia



Motivación o Por parte del paciente para continuar el tratamiento

 Ejemplo comprensión verbal: -

Consignas simples antes que múltiples.

-

Consignas generales antes que específicas

-

Ordenes habituales antes que arbitrarias

-

Ordenes explicitas antes que implícitas  Programas para afasias con afectación en comprensión verbal.

1. Jerga (no se puede trascribir) y logorrea -

Control ambiental (callese con gestos)

-

Concientización del trastorno (mire, no hable)

-

Modular instrucciones y considerar el contexto



Primero emplear tareas no verbales requiriendo del paciente sólo gestos, pidiendo que realice instrucciones verbales repetidas

Ej: Juegos de mesa



Enfasis en el volumen, emisor – receptor. Servies* en naturales de número



Clasificar elementos con criterios semánticos.

¿Que hacer cuando se afecta el sistema de análisis auditivo?



Modelo de Ellis y Young o Reducida velocidad en la presentación de enunciados o Incrementar uso por canal visual o Contexto familiar cotidiano. o Simplificar el input

 Trastorno en el reconocimiento del léxico oral 

Trabajar con la discriminación de oposiciones fonológicas entregando ayudas o Fonema representado por signo gráfico o Fonema representado por gesto o Fonema representado por dibujo orolingual



Usar aferencias visuales y propioceptivas



Cuidar comenzar con oposiciones gruesas para finalizar con las finas



Cuando el paciente discrimine adecuadamente, se puede pasar a la repetición



Finalmente se entrenan transposiciones audiofonatorias o audiograficas



Control de emisiones y parafasias  Alteración del sistema léxico-semantico

Designar imágenes ante orden verbal, primero sin relación semántica y luego con relación semántica, aumentando la complejidad e incorporando el aumento de elementos y de abstracción. 

Solicitar relaciones lógicas entre objetos, relaciones de contigüidad, entre otras.



Indentificacion del objeto con la descripción semántica de esta



Luego se entrenan acciones y lenguaje escrito



Posteriormente se entrenan relaciones sintagmáticas entre elementos léxicos de una frase (deme el lápiz mas largo)



Pueden utilizarse preguntar de comprensión para reforzar las relaciones (que con que)



Finalmente problemas gramaticales (la niña rubia es mas gorda que la morena, señale la menos gorda)

 Tratamiento afasia de wernicke Estimular comprensión lectora para estimular la lectura oral. Las palabras leidas correctamente en forma oral se presentan de forma verbal para que el paciente las repita y finalmente se estimula la comprensión auditiva mediante tareas de señalar el dibujo.

1. Emparejar palabra con dibujo 2. Leer en voz alta dicha palabra 3. Repetir palabra sin el dibujo 4. Seleccionar correctamente el dibujo que representa una palabra eligiéndola entre 8 dibujos y presentando la palabra de forma general.  Alteración en la comprensión por falla en la memoria -

Considerar evaluación cognitiva en pacientes con afasia. Ojo con el sesgo linguistico de los protocolos de evaluación. 

Realizacion de tareas enfocadas a: o Refuerzo de asociaciones visuales con utilización de imágenes o Incrementar paulatinamente el tiempo entre la presentación de estimulos o Se pueden utilizar automatismos

 Paragramatismo en afasia de Wernicke -

El problema se centra en la correcta elección de los _________ gramaticales. (preposición, conjunción, pronombres)

-

Rehabilitacion: usar en ultimas etapas. Usado para agramatismos

-

Incorporar alternativas para favorecer elección de estimulos corrientes

 Fallas atencionales Wernicke Coexistencia de anosognosia y falta de contacto difcultan el establecimiento del programa terapéutico. 

Se recomienda: o Estimulación multimodal o Considerar: ordenes escritas, repetirlas en voz alta y además generar el gesto correspondiente. o Control ambiental 

Facilitacion



Dar estrategias



Determinar trastorno



Estructura y función (cerebro)



Actividad (habla, comprensión)



Participacion

*Considerar familia  Facilitacion reorganización intersistemica Utilizar sistemas relativamente intactos para facilitar el funcionamiento de otros sistemas afectados. Basado en la TEM. TEM: Objetivo funcional Recuperacion del habla en pacientes que a pesar de conservar la comprensión auditiva presentan dificultades severas en la expresión. Unilateral HI

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No fluente

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CA conservada

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Por repetición

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Por articulación

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Repetición 25% comprensión 45%