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• Paulina Núñez Torres

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2017

MATERIAL DE APOYO A LA DOCENCIA Revisión Bibliográfica Sobre Rehabilitación del Usuario con Afasia Autores Contreras F.; Muñoz C.; Prieto P.; Valdés J.

Unidad Habla y Lenguaje Adultos Carrera de Fonoaudiología Sede Santiago

INDICE

Introducción

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Aproximación al Concepto de Rehabilitación

Pág. 4

Neuroplasticidad: Definición - Principios de neuroplasticidad en rehabilitación

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Rehabilitación de los trastornos del lenguaje

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Neuroplasticidad en la intervención de los trastornos del lenguaje

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Principios generales desde la neuroplasticidad en la rehabilitación neuropsicológica del lenguaje.

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Orientaciones terapéuticas en la rehabilitación neuropsicológica del lenguaje según el modelo BPS

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Conclusiones

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Bibliografía

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INTRODUCCIÓN En el marco de la neuropsicología, el estudio del lenguaje y sus trastornos son de gran relevancia debido a la incidencia de estos. Los estudios del lenguaje dictan de años antes de Cristo, sin embargo, se consolidan en la época moderna con los estudios de Karl Wernicke y Paul Broca. Para los profesionales dedicados al área y el abordaje de los trastornos del lenguaje es importante conocer la semiología de los trastornos, los matices de la manifestación de la alteración del lenguaje, así como los trastornos concomitantes al defecto lingüístico. Teniendo en cuenta lo anterior, el proceso de intervención del usuario con trastorno del lenguaje adquirido no finaliza en el diagnóstico y caracterización del cuadro. El usuario debe ser tratado e intervenido con la finalidad de poder recuperar y/o compensar sus funciones comunicativas. Por esto, es de suma importancia conocer acerca del proceso de la rehabilitación neuropsicológica del lenguaje y la comunicación. La orientación a la neuroplasticidad es pertinente pensando que en la actualidad existen herramientas diagnósticas y exámenes de neuroimagen que permiten evidenciar los patrones de funcionamiento luego de un daño cerebral y los cambios producidos en él, en consecuencia, del proceso terapéutico. Los conocimientos actuales de neuroplasticidad deben sentar la base de cualquier proceso terapéutico en el cual esté involucrado el sistema nervioso, especialmente, cuando nos encontramos con lesiones agudas que alteren el sistema lingüístico –comunicativo normo-típico de una persona. El conocimiento que existe de la rehabilitación neuropsicológica acerca de los trastornos de la atención, memoria y funciones ejecutivas se encuentran caracterizados dejando un espacio a la inquietud del abordaje neuropsicológico y de otros profesionales en los trastornos del lenguaje. La inquietud expuesta previamente no es nueva, la neuropsicología nace y se desarrolla desde los fundamentos de la pérdida del lenguaje, sin embargo la calidad de los estudios, en conjunto con la variabilidad de los cuadros descritos entre otras variables han puesto un abanico de posibilidades en el proceso terapéutico. Se conoce que la rehabilitación a través de un Fonoaudiólogo, Logopeda o patólogo del habla y lenguaje con conocimientos en neuropsicología, en apoyo con otros profesionales, es el único medio para tratar las alteraciones del lenguaje adquiridas (Afasia) principalmente ya que, no existe abordaje farmacológico o tratamiento desde el modelo Biomédico que cumpla eficientemente con los requerimientos funcionales de la comunicación humana. De esta forma en la intervención del usuario con trastornos del lenguaje se hace imperante el conocimiento y puesta en práctica del modelo biopsicosocial de salud propuesto por la OMS que intenta mirar las condiciones de salud desde una perspectiva más holística e integral. La clasificación internacional de la funcionalidad (CIF) nos entrega pautas y direcciones acerca del quehacer y de cómo el proceso de rehabilitación debe ser direccionado en función del usuario en sus actividades y roles. La rehabilitación de los trastornos del lenguaje es variada y como fue mencionado, no existe conceso sobre cual abordaje es el óptimo para su recuperación. Es intención de esta monografía entregar direcciones y pautas básicas en el proceso de rehabilitación en la persona con afasia con o sin trastornos asociados utilizando los conocimientos de la neuroplasticidad y neuropsicología como base del proceso terapéutico enmarcado en el modelo biopsicosocial.

APROXIMACIÓN AL CONCEPTO DE REHABILITACIÓN La rehabilitación neuropsicológica principalmente nace de la ausencia de centros rehabilitadores que se encarguen de los niveles cognitivos. Tras la primera Guerra mundial, la sobrevida de los sujetos secuelados de daño cerebral aumentó considerablemente y fue entonces cuando hubo una proliferación de centros en el que se incluía la rehabilitación cognitiva. De esta forma, tanto Alemania como EE.UU. crearon centros de rehabilitación con diferentes orientaciones dentro del proceso terapéutico. Para Wilson, rehabilitación Cognitiva es el “proceso mediante el cual las personas con lesión cerebral trabajan en colaboración con profesionales y cuidadores para mejorar o corregir déficits cognitivos; el escenario de la rehabilitación cognitiva brinda un ambiente enriquecido para impulsar la recuperación cognitiva mediante actividades estructuradas; la rehabilitación cognitiva también ayuda a las personas con lesiones cerebrales a adecuarse a los déficits enseñándoles métodos de compensación” (Wilson, 2008) y lo diferencia de la rehabilitación neuropsicológica agregando dentro del proceso de recuperación no solo el nivel cognitivo, si no también el emocional, psicosocial y conductual del sujeto con lesión cerebral. Los objetivos terapéuticos de la rehabilitación neuropsicológica buscan diseñar e implementar planes de intervención que permitan reeducar, compensar y/o sustituir las funciones psicológicas superiores deterioradas. (Ingrid Buller, 2008) Roger Gil (2004) menciona que el segundo objetivo de la neuropsicología invita ha estudiar de forma detallada el trastorno neuropsicológico para así sensibilizarse con el estado y la re-educación del sujeto con daño cerebral. Autores como Sohlberg y Mateer consideran la rehabilitación neuropsicológica como “un proceso terapéutico cuyo objetivo es el de incrementar o mejorar la capacidad del individuo para procesar y usar la información que entra, así como permitir un funcionamiento adecuado en la vida cotidiana.” (Sohlberg y Mateer, en López, B., 1999) Se pueden determinar dos objetivos generales a la rehabilitación neuropsicológica según los lineamientos propuestos por Wilson (2000): . Reducir las consecuencias de las deficiencias cognitivas en la vida diaria. . Reducir el nivel en que estas deficiencias impiden el retorno exitoso del individuo a su funcionamiento social. Dentro del proceso de rehabilitación neuropsicológica se plantean dos enfoques como ejes del proceso rehabilitador: El enfoque Restaurativo y el enfoque Compensatorio. Las principales diferencias entre el enfoque Restaurativo y Compensatorio es que el primero se centra en mejorar el desempeño de la función perdida, a través de la estimulación de las redes neuronales dañadas mediante ejercicios y tareas repetitivas que aporten a la reconexión mientras que, el enfoque compensatorio señala como objetivo el desempeño funcional del usuario por lo que, utiliza modificaciones en las actividades para su desarrollo o ejecución. Un claro ejemplo en las cuales se pueden poner en práctica estos enfoques es en la rehabilitación de las alteraciones de memoria. Utilizando el enfoque restaurador, implicaría exponer al paciente a tareas repetitivas en las cuales debe utilizar las habilidades de memoria como un medio para desarrollar la tarea, pensando en la idea de “Memoria como un músculo”. Sin embargo, este déficit de memoria se puede ver beneficiado si se aporta a la rehabilitación con estrategias compensatorias como el uso de mnemotecnias (estrategia compensatoria interna) o apoyos en el ambiente como alarmas, archivos con etiquetas, entre otros. (Compensación externa). En la actualidad, se plantea que la rehabilitación neuropsicológica debe estar orientada a programas holísticos de tratamiento. “Los programas holísticos tienen el propósito de aumentar la conciencia de los pacientes, reducir los déficits cognitivos, desarrollar habilidades compensatorias y brindar asesoramiento vocacional. Dichos programas generalmente proporcionan una combinación de terapia individual y grupal.”

Cicerone plantea que es posible que este método de intervención, en el que se intente abordar los aspectos cognitivos, emocionales y conductuales de los sujetos podría ser el modelo más eficaz de tratamiento. En base a los modelos Holísticos de rehabilitación, es que se plantean algunos principios para la rehabilitación. Dentro de los cuales se destaca la participación del paciente en el planteamiento de metas y objetivos terapéuticos. Kendall et al. (2006) indica que el involucramiento directo del paciente en la determinación de las metas de neuro-rehabilitación demostró que daba como resultado significativas mejorías en el logro y mantenimiento de las metas. Tanto el paciente como su familia y/o cuidadores deben guiar estas metas. Idealmente, el proceso terapéutico debe basarse en un programa que incluya un equipo transdisciplinario que aborde los trastornos del paciente y que a la vez potencie sus habilidades preservadas. La cognición no puede ser tratada de forma aislada y es por eso que el abordaje con diferentes profesionales es tan relevante, ya que no se puede aislar la cognición de los procesos emocionales, sociales y conductuales del sujeto. Según el Panel de Desarrollo Consensuado sobre Rehabilitación de Personas con Lesión Cerebral Traumática (1998) “La meta de la rehabilitación cognitiva y conductual es aumentar la habilidad de la persona para procesar la información y mejorar el nivel de funcionamiento de la persona en su familia y en la vida comunitaria”. En ese sentido, es importante considerar que los logros de la rehabilitación principalmente deben ser evaluados según la funcionalidad y la mantención de ésta en el sujeto con daño a través del tiempo. Se describen también factores que podrían predecir el nivel de recuperación de un sujeto que ha sufrido daño cerebral. Entre ellos podemos encontrar:  Nivel educativo e inteligencia pre-mórbido: El nivel educativo está relacionado directamente proporcional con el desarrollo del árbol dendrítico y la conectividad sináptica así como la inteligencia pre-mórbida es considerada como un factor de protección.  Género: Las mujeres tienden a tener mayor recuperación de las lesiones de hemisferio izquierdo a raíz de los efectos protectores de la progesterona.  Momento de ocurrencia de las lesiones: Existen variantes en los postulados en los cuales se destaca Kennard (1940), donde postula que “Una lesión cerebral sufrida en la niñez tiene consecuencias menos severas” mientras otros autores postulan como hipótesis que “la lesión cerebral que ocurre temprano en la vida puede dar como resultado alteraciones conductuales más severas que en caso de un daño similar ocurrido en una etapa posterior de la vida”. (Hebb, 1949)  Tiempo desde la lesión: Al ocurrir una lesión cerebral, inmediatamente después podemos encontrar afectaciones en zonas cercanas del lugar lesionado principalmente debido a la privación de estímulos neuronales en dirección a la zona dañada y también desde la zona dañada hacia las áreas cercanas a ella. De esta forma, se altera el funcionamiento de estas áreas cerebrales. Von Manokow (1914) utilizó el término “diásquisis” para describir la depresión de la actividad en sitios remotos y no dañados del cerebro funcionalmente conectados a las zonas dañadas. Con el pasar del tiempo, estas zonas pueden volver a su funcionamiento normal. Podemos encontrar otros predictores como: Localización de la lesión, tamaño de la lesión, tipo de neuropatología, edad de la persona en el momento de la lesión, severidad inicial del daño, nivel de motivación, tipo, cantidad y frecuencia de la rehabilitación, entre otras.

NEUROPLASTICIDAD: DEFINICIÓN - PRINCIPIOS DE NEUROPLASTICIDAD EN REHABILITACIÓN

Neuroplasticidad se define como la "Capacidad de las células del Sistema Nervioso para regenerarse anatómica y funcionalmente después de estar sujetas a influencias patológicas ambientales o del desarrollo, incluyendo traumatismos y enfermedades". (OMS, 1982) H. Duffau (2006) plantea que existen dos procesos de recuperación luego de una lesión aguda. El primero contempla la recuperación de funciones debido a la regresión de la diásquisis, a este proceso lo caracteriza como “Recuperación metabólica – electrofisiológica” y el segundo proceso contempla a la neuroplasticidad en donde la caracteriza como reorganización mediante reclutamiento. La neuroplasticidad en términos generales se entiende como la capacidad de las neuronas adyacentes al área dañada que desarrollan terminaciones nerviosas que restablecen, parcialmente, las funciones interrumpidas. Dentro de la descripción de neuroplasticidad se describen mecanismos que posibilitan la recuperación luego de un daño cerebral. Postulado por primera vez por Luria (1973), quién introdujo el término “reorganización funcional” indica que, este mecanismo se basa en la reorganización intrínseca o cambio en la organización de los circuitos locales existentes. También describió Luria (1973) “La creación de nuevos circuitos mediante la formación de nuevas conexiones entre neuronas”. Este mecanismo se basa en la reconexión que desarrollan las neuronas sobrevivientes con otras neuronas que están dentro de los circuitos. En este proceso de recuperación se menciona la influencia de la experiencia y de los estímulos dentro del proceso de recuperación. Robertson y Murre (1999) realizan una distinción de la Plasticidad relacionada con la rehabilitación de abajo hacia arriba y de arriba hacia abajo. 1.- “Rehabilitación de abajo hacia arriba. Se refiere a los estímulos externamente inducidos hacia la red lesionada. El entrenamiento repetitivo activa repetidamente el mismo conjunto de neuronas en la red dañada, permitiendo una conexión más rápida a través de los mecanismos de aprendizaje y minimiza la posibilidad de crear conexiones deficientes con otras redes.” 2.- “Rehabilitación de arriba hacia abajo. Basados en hallazgos experimentales que indican que los centros cerebrales superiores influyen en la determinación de qué información sensorial se selecciona para continuar el procesamiento y los enfoques de arriba hacia abajo estimulan los sistemas superiores. Estudios han determinado que la capacidad para sostener la atención predice la recuperación después de una lesión cerebral” La plasticidad neuronal se ha demostrado empíricamente en estudios como los desarrollados por Chollet (1991) donde se estudió a individuos que habían sufrido un infarto cerebral, cuando los participantes estaban realizando una tarea secuencial de dedo a pulgar, hubo presencia de activación bilateral de las cortezas motoras mientras que, el movimiento de la mano no afectada fue acompañado sólo por la activación de las cortezas motoras contralaterales esperadas. (Chollet et al., 1991) Existe un concepto denominado “competencia interhemisferica”, que fundamenta que puede existir una relación competitiva entre los hemisferios del cerebro tras la recuperación de un daño cerebral. (Kinsbourne, 1993). Esta competencia recae en la diferencia que existe en la forma de rehabilitación (reactivación o compensación). La reactivación comprende al reclutamiento de neuronas y la re-generación de funciones específicas dentro del mismo hemisferio o dentro de la misma zona dañada, mientras que la compensación busca el reclutamiento de otras neuronas alejadas del lugar de lesión para cumplir esas funciones. Por lo tanto, al ocurrir un daño cerebral, dependiendo de la severidad de este, se activará el proceso de recuperación y en la medida que se adopte más reclutamiento de tipo compensatorio, este significará la inhibición de la recuperación de la zona dañada.

La plasticidad cerebral es el principio en el que se fundamentan los programas terapéuticos de recuperación funcional ya que, el cerebro no es estático y tiene su máximo en la denominada edad temprana y disminuye paulatinamente su eficacia con la edad.

REHABILITACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE El tratamiento fundamental de las afasias es el tratamiento fonoaudiológico. Wanda Webb se refiere a la importancia del logopeda en la rehabilitación de la afasia “Posiblemente el logopeda (fonoaudiólogo) sea el miembro de mayor importancia en el equipo de rehabilitación que atiende a un paciente que sufre de afasia”. (Webb W., Adler, R. Love R., 2010). El proceso de rehabilitación tiene dos objetivos principales: que el paciente logre satisfacer las necesidades comunicativas de la vida diaria en diferentes ambientes y que logre una adaptación psicosocial en relación a su alteración comunicativa. (Donoso, A., González, R., 2012) En relación al primer objetivo, este se verá influenciado principalmente por la severidad del cuadro afásico, es decir, las necesidades comunicativas de un sujeto van a variar tanto en el contexto comunicativo en el que se desenvuelva así como de la modalidad de comunicación que se planteará para la satisfacción de esas necesidades. Debido a este último punto es que es importante señalar que la comunicación no se ejecuta únicamente de forma verbal. En cuanto al segundo objetivo mencionado, éste conlleva netamente al trabajo transdisciplinario donde la familia/cuidadores y mismo sujeto cumplen roles importantísimos debido a que conlleva el proceso de aceptación de las limitaciones comunicativas. Desde la clasificación Internacional del Funcionamiento, contemplan a los factores personales y ambientales del sujeto afásico. La rehabilitación de la afasia comprende el uso de enfoques Reactivadores y Compensatorios. “La estrategia de reactivación o facilitación aprovecha en la primera etapa que las neuronas parcialmente dañadas (o alteradas por un proceso de diásquisis) pueden recuperarse. Luego, se beneficia de la plasticidad cerebral que permite que las funciones deficientes pueden ser asumidas por otras áreas del cerebro, incluso por el hemisferio derecho”. (Donoso, A., González, R., 2012). Horner y cols. (1994) hablan de que los clínicos que tratan afasias tienen bases teóricas que sustentan sus terapias. Habrían tres teorías de tratamiento: 1. Tratamiento de estimulación por facilitación. 2. Tratamiento neuropsicológico cognitivo o psicolingüístico. 3. Tratamiento de comunicación funcional. Tratamiento de estimulación – facilitación utilizaría un formato tipo estimulo-respuesta, donde se trabajaría en base a alguna modalidad del lenguaje especifica en base a un reforzamiento repetitivo. Un ejemplo de este tipo de tratamiento es mencionado por Helms- Estabrooks y Albert (1991) como la TAV (terapia de acción visual para afasia global) y Terapia de control voluntario de producciones involuntarias (estereotipias). El método neuropsicológico cognitivo de tratamiento emplea un diagrama modular de funciones cognitivas o lingüísticas necesarias para la comunicación, buscan ayudar al paciente por facilitación de funciones intactas; reorganizando funciones usando los módulos preservados y un aprendizaje de los módulos deficientes. (Saa, N., 2001) Las Terapias de comunicación funcional favorecen la competencia comunicativa por sobre la competencia lingüística, estimula todos los aspectos pragmáticos del lenguaje que acompañan los actos de habla; un ejemplo de esto es la terapia PACE. (Davis y Wilcox, 1985). Modelos teórico-clínicos de la intervención terapéutica del lenguaje Labos (2008) menciona en el tratado de Neuropsicología modelos teóricos –clínicos para la rehabilitación del

lenguaje que incluye en el proceso de intervención un formato de evaluación que contempla aspectos funcionales y estructurales del lenguaje y un formato de tratamiento que surgirá de la información recogida del proceso evaluativo. Los modelos de intervención jerarquizan aspectos funcionales y estructurales del lenguaje. Dentro de ellos existen dos polos característicos; Uno de ellos corresponde al pragmático donde se centran en la recuperación funcional del lenguaje y la optimización comunicativa. Por otro lado, existen modelos focalizados que se preocupan de optimizar las características específicas del lenguaje centrado en los déficits ya sean léxicos, morfosintácticos y fonológicos. La psicología cognitiva entrega un modelo esquematizado del lenguaje normal como sistema autónomo. En ese contexto, Cuetos Vega describe cuatro modalidades de intervención con el que se puede intervenir dependiendo de la gravedad del trastorno afásico.  Facilitación con estrategias para facilitar el acceso a la información, utilizando claves con imágenes/ dibujos utilizados frecuentemente para el tratamiento de la anomia y estructuras sintácticas.  Reaprendizaje, utilizado con frecuencia en el tratamiento frente a la pérdida de una función donde se inicia por el proceso básico para la recuperación de la habilidad.  Reorganización o sustitución que utiliza las habilidades indemnes. Un claro ejemplo es la utilización de habilidades propias del hemisferio derecho como la melodía como pasaje a la palabra hablada o uso de diferentes rutas para el acceso al léxico.  Adaptación y compensación, utilizado con frecuencia para situaciones en que la recuperación de las habilidades no es posible. Por lo tanto, estas funciones perdidas se sustituyen por otras que permiten al usuario comunicarse igualmente. Este abordaje cognitivo debe especificar y caracterizar el perfil lingüístico del usuario en cuestión tanto de los déficits como de las habilidades conservadas. Considerando lo anterior, se especifican intervenciones para déficits específicos como la anomia que cuando es producida por defectos léxico-fonológicos, deben utilizarse apoyos fonológicos a nivel oral y escrito. Basso (2003) entrega un programa específico para el acceso al léxico y uso del diccionario utilizando la escritura con índices ortográficos para denominar. Este aclara que, el trabajo debe ser sistematizado, intensivo y diario con el fin de consolidar los reaprendizajes. En caso que el defecto se focalice en errores semánticos, es posible considerar el tratamiento semántico especifico ya que, este no serviría para tratar los déficit a nivel léxico y/o fonológico ya que no habría generalización de los contenidos tratados. La terapia semántica se enfoca principalmente en las relaciones del significado de cada palabra con el enlace ortográfico o fonológica. Otro enfoque radica en la reeducación desde los niveles y propiedades más generales a nivel semántico de las palabras a los más específicos. En este sentido, las herramientas terapéuticas pueden variar, siendo no solo verbales si no también gestuales y visuales. Desde la neurolingüística se proponen abordajes terapéuticos específicos para el tratamiento de la gramática donde el trastorno radica principalmente en los defectos receptivos morfosintácticos en la afasia de Broca. Los modelos de rehabilitación pragmática incluyen un marco ecológico para el diagnóstico y rehabilitación. Para algunos autores la pragmática se debe abordar en forma combinada desde los modelos neurocognitivos revisados previamente. Sin embargo, otros autores se refieren a que la Pragmática no corresponde a un modelo complementario si no que corresponde a otra dimensión que permite posicionar al sujeto en una posición real de interacción comunicativa. Gallardo menciona que el lenguaje es un instrumento de comunicación inevitablemente contextualizado utilizado para establecer relaciones personales, regular conductas, satisfacer necesidades o deseos, explorar y organizar el entorno e intercambiar mensajes e información y acuerda en que la terapia del lenguaje que se encuentra deficitario necesita focalizar también tales funciones. Por lo tanto, el objetivo final del proceso de rehabilitación será restaurar la competencia comunicativa utilizando modalidades lingüísticas y extralingüísticas.

La terapia de conversación asistida o las propuestas por Gallardo P. (2005) persiguen identificar conductas de los interlocutores que resulten amenazantes para la persona con afasia y por tanto, que actúen como facilitadores del proceso comunicativo si no más bien como barreras proporcionadas por el contexto. El siguiente objetivo es identificar las conductas que faciliten la comunicación efectiva. A pesar de existir variabilidad de tratamiento, algunos autores presentan como punto clave el proceso de selección de un paciente para el proceso de rehabilitación. “La selección del paciente es importante para el abordaje directo. Este debe ser capaz de atender a los estímulos presentados; de comprender las instrucciones básicas verbales y no verbales; de imitar, algunos gestos simples; ser capaz de parear objetos o dibujos idénticos” (Brookshire, 1997; Donoso, A., González, R., 2000). Saa, N. (2001) presenta tres criterios de selección: Afasia debida a infarto hemisférico izquierdo, único y primero, Tiempo de evolución: 6 meses o menos y buena salud en general. Otro punto a destacar en el proceso de rehabilitación del paciente con trastorno del lenguaje, es la planificación de las sesiones. Se entiende que se deben considerar tres elementos en este punto: la frecuencia, la duración y la estructura. El número mínimo de sesiones para que el tratamiento sea eficaz es de tres a la semana por un período de 6 meses (Rosenbek, LaPoint y Wertz, 1989). La duración de las sesiones podrá ser variable y va depender principalmente de tiempo que lleve el cuadro afásico en el sujeto. En los pacientes agudos, las sesiones no deben durar más de 30 minutos; en cambio, en la etapa crónica (después de 3 meses) pueden ser de 45 minutos o más (Brookshire, 1997). “Con respecto a la estructura de la sesión se recomienda que se inicie con una actividad de complejidad moderada para sintonizar al paciente y luego continuar con otra de mayor exigencia; posteriormente pasar a una de menor dificultad y así alternar sucesivamente“ (Brookshire, 1997; Porch, 1994; Donoso, A., González, R., 2000). Debido a la presencia de otros trastornos neuropsicológicos que acompañan a la afasia es que se determina que el abordaje de esos trastornos puede hacerse de forma conjunta o aislada al tratamiento que reciba el lenguaje. (Brookshire, 1997). Al igual como fue descrito en el apartado de rehabilitación neuropsicológica, la rehabilitación del lenguaje debe ser medida a partir de la funcionalidad, razón por la cual las actividades deben ser en base a las necesidades comunicativas del sujeto para favorecer la funcionalidad. (Davis, 1993) A través del tiempo, se ha intentado tratar la afasia a nivel farmacológico. Luria fue unos de los primeros en utilizar la farmacología para manejar algunos trastornos del habla y otros trastornos cognitivos a partir de sujetos que presentaban lesiones cerebrales. Estudios de revisión han demostrado que existen algunos beneficios en el uso de algunos medicamentos en la rehabilitación de la afasia como la bromocriptina, anfetaminas, colinérgicos, GABAergicos y serotoninérgicos. Todos ellos mostraron una eficacia en la potenciación y mantención de la comunicación en los sujetos afásicos estudiados, sin embargo, con limitaciones en cuanto al rendimiento. El uso de fármacos en todos los estudios revisados planteaba que el tratamiento farmacológico se veía potenciado y con mayor eficacia cuando se combinaba con el tratamiento de rehabilitación del lenguaje. Labos E. menciona que el vínculo terapéutico es un punto importante dentro de los procesos terapéuticos del lenguaje y entrega algunas consideraciones generales. Primeramente, menciona que el apartado presenta escaso desarrollo formal bibliográfico a pesar de ser una variable relevante dentro de todo proceso terapéutico. Usualmente, el rol ocupado por el terapeuta no varía y por lo tanto, sitúa al usuario en un papel principalmente respondedor y donde el terapeuta usualmente impone los objetivos terapéuticos a cumplir pensando principalmente en los déficits a nivel lingüístico. Es razonable pensar en la repercusión emocional que tendrá en el usuario no ser parte de las decisiones terapéuticas y el rol que se le designa a cumplir en el proceso. Ya mencionados previamente el trastorno del lenguaje produce un nivel de restricción en la participación, el cual debe ser descrito en la condición médica desde el punto de vista biopsicosocial. Por lo tanto, el proceso terapéutico no debería ser un factor de mayor restricción en el usuario.

Parte del proceso terapéutico radica principalmente en el trabajo sobre el discurso lo que implica tener un conocimiento importante del contexto del usuario, el universo donde se desenvuelve. Se deben conocer los intereses y objetivos que busca el usuario. La posición del terapeuta será de acompañamiento y guía.

NEUROPLASTICIDAD EN LA INTERVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE Según Hillis AE, Heidler J (2003), existen dos mecanismos de recuperación en los casos de afasia. Uno de ellos es el reclutamiento de estructuras residuales del hemisferio izquierdo que pudieron haber estado premórbidamente relacionadas con la función del lenguaje y el segundo corresponde al reclutamiento de regiones del hemisferio derecho, frecuentemente homologadas a las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo. En relación a la terapia para la afasia, mientras algunas pruebas randomizadas no demuestran un impacto significativo, otras muestran un efecto favorable de la terapia de lenguaje. Esta discrepancia puede deberse a las diferencias en la intensidad de entrenamiento o a la metodología en que se desarrollaron los estudios. La terapia para la afasia parece ser más eficaz si el programa comprende al menos una hora de trabajo al día durante los tres meses posteriores a la lesión. Un estudio en 10 sujetos con afasia en estado crónico, con dificultades con la recuperación del léxico y 10 sujetos controles se les realizó una terapia para el aprendizaje lexical a ambos grupos. Los resultados del estudio sugieren: La mejoría en la actividad en áreas del lado derecho observado en la recuperación de la afasia no es la simple consecuencia de daños en el lado izquierdo homologo. Los efectos observados podrían reflejar los correlatos neurales del aprendizaje del léxico, los cuales también se observan en los sujetos sin lesiones. Sin embargo, se observó activación en las regiones insular y frontal inferior lateral derecha que se estima también se encuentra implicadas en estos procesos. (Roboyeau G, et al, 2008) Otro estudio realizado con 6 pacientes con Afasia de Broca en estado crónico y utilizando la terapia de entonación melódica durante un año (75 sesiones) presentó resultados que sugirieron un aumento significativo de las fibras absolutas del fascículo arqueado derecho utilizando el método DTI (diffusion tensor imaging) donde funcionalmente los pacientes presentaron mejorías a nivel de expresión verbal. Esto llevo a concluir que existía una asociación de la mejoría lingüística con la mayor cantidad de fibras del fascículo arqueado. (Gottfried S, 2009) Saur et al. (2006), analizó la evolución y recuperación en 14 sujetos con un infarto a nivel de la arteria cerebral media donde se observó que en la etapa aguda (1 a 2 días posteriores a la lesión) existe una baja en la actividad de áreas izquierdas encargadas del lenguaje y en las cercanas a la lesión posteriormente en la etapa sub-aguda (12 días) se evidenció actividad predominante de las áreas Motora suplementaria y de Broca del hemisferio derecho mientras que en la etapa crónica (321 días) se evidencia una mayor activación de las áreas del H.I. relacionadas con el lenguaje, lo que implica que el proceso de neuroplasticidad es un proceso dinámico de reorganización. En la rehabilitación del paciente que padece de afasia, la competencia interhemisferica es usual, principalmente ya que existen variadas formas de rehabilitación que apuntan al uso de estrategias compensatorias por sobre todo cuando se presentan cuadros afásicos severos y el uso continuo que le da el paciente a estas estrategias de funcionamiento no permiten la recuperación de las estructuras lesionadas.

PRINCIPIOS GENERALES DESDE LA NEUROPLASTICIDAD EN LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL LENGUAJE

Donoso, A y González R en el año 2000, esstablecieron 9 principios terapéuticos que debían dirigir todo proceso de rehabilitación del lenguaje. Éstos son: 1. Cambio de roles, “La interacción es una parte fundamental de la comunicación diaria. Los participantes intercambian el rol de emisor y receptor”. (Donoso, A., González, R., 2000.) Tradicionalmente el sujeto que se presenta en terapia prevalece su actividad como respondedor, sin embargo, es el cambio de roles como respondedor y también como iniciador el que posibilita que los niveles del lenguaje presenten roles en las modalidades expresivas y receptivas, lo que implicará una mayor activación/reclutamiento cerebral. Es importante poner énfasis en la igual participación con el propósito de crear una situación más natural y cercana a las interacciones cotidianas. 2. Contextualizar la situación comunicativa. “El contexto extralingüístico es todo aquello que rodea la interacción comunicativa. El tratamiento tradicional es descontextualizado y poco natural. Este principio ayuda a maximizar el rendimiento comunicativo del paciente dándole un sentido, es decir, haciéndolo más natural”. (Davis y Wilcox, 1985; Donoso, A., González, R., 2000.). Esto implica no solo manejar los tópicos de conversación si no también desplazarse por los intereses de cada usuario y aprovechar cada instancia de comunicación. 3. Los estímulos deben ser personalizados en base a los antecedentes biográficos y los intereses del paciente. Estos estímulos serán más fáciles de procesar que los neutros (Wallace y Canter, 1985; Donoso, A., González, R., 2000.) Se conoce que el sistema límbico presenta gran relevancia a la hora de dejar huellas mnésicas y es por esta razón, que se deben buscar estímulos que generen situaciones de comunicación que favorezcan el priming y más adelante, las conductas lingüísticas. Así mismo, el estímulo presentado debe ser bajo una modalidad en la cual pueda ser percibido por el sujeto, es decir, si el sujeto presenta una mala comprensión auditiva de la palabra y la presentación de los estímulos se ejecuta mediante un estímulo auditivo es probable que no se logre elicitar la conducta lingüística esperada. El terapeuta debe asegurarse que el paciente es capaz de captar el estímulo presentado. 4. El programa terapéutico debe basarse más en las habilidades conservadas (verbales y no verbales) que en las deficiencias (Helm-Estabrooks y Albert, 1991). Este principio implica efectuar un proceso de evaluación completo no solo a nivel lingüístico (modalidades y niveles del lenguaje) si no también cognitivo-comunicativo. 5. Comunicación multimodal. El lenguaje es sólo uno de los modos por el cual los mensajes son transmitidos en las interacciones comunicativas. Los pacientes afásicos generalmente se comunican a través de más de una modalidad (Davis, 1993). El tratamiento tradicional enfatiza sólo el uso de la modalidad verbal postergando las no verbales. Por lo tanto, es importante promover la comunicación multimodal con el fin de que los pacientes logren transmitir sus mensajes haciendo uso de otras modalidades. (Garrett y Beukelman, 1992; Donoso, A., González, R., 2000). 6. La exactitud comunicativa es más importante que la lingüística. Si un paciente comete errores lingüísticos, pero el clínico comprende el mensaje, se considera que el paciente se ha comunicado exitosamente (Davis y Wilcox, 1985; Donoso, A., González, R., 2000.). Tal como fue mencionado en el apartado de programas de tratamiento comunicativo funcional, la premisa radica en la efectividad comunicativa, sin embargo, se debe considerar que la efectividad comunicativa con el terapeuta es subjetiva, ya que se conoce que el profesional relacionado con el abordaje de los trastornos comunicativos posee más habilidades de comprensibilidad que un sujeto que no está habituado a ellos, por tanto, es cuestionable que la exactitud comunicativa en una

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actividad propuesta por el clínico sea considerada como exitosa. En este caso es ideal considerar otros interlocutores en el proceso de comunicación Generalización de las conductas comunicativas adquiridas. Cuando un paciente adquiere una en la clínica, esto no significa que vaya a usarla en forma espontánea en su medio ambiente con diferentes interlocutores. Para lograr la generalización, el clínico debe planificarla, considerando las necesidades y deseos del paciente. (Donoso, A., González, R., 2000). La intervención no debe estar limitada al trastorno comunicativo, si no que debe abarcar el medio ambiente (la familia, las amistades, y el ambiente físico del paciente con el fin de garantizar el éxito del tratamiento). (Lubinski, 1994; Taylor, 1982 Donoso, A., González, R., 2000.). Necesidades comunicativas, El clínico, así como el paciente y la familia deberán ser capaces de definir los objetivos terapéuticos en base a las necesidades comunicativas de los usuarios y sus interlocutores. Considerando los roles sociales, la severidad del cuadro, la presencia de otros trastornos (incluido las secuelas motoras), entre otros factores.

Estos principios tienen por finalidad orientar el proceso terapéutico de los sujetos que padecen de afasia y poner énfasis en que cada proceso requiere de una finalidad premeditada por el terapeuta en base a los conocimientos de la neuroplasticidad y neuropsicología cognitivo-lingüística.

ORIENTACIONES TERAPEUTICAS EN LA REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL LENGUAJE SEGÚN EL MODELO BIOPSICOSOCIAL

A partir de lo mencionado según la Clasificación Internacional de la Funcionalidad, la estructuración de los objetivos terapéuticos formará el eje central del sentido terapéutico. Los objetivos terapéuticos son determinados en relación al impedimento y su impacto sobre la vida del paciente. Pueden ser a corto plazo o a largo plazo. (Donoso, A., González, R., 2000). De esta forma y como se planteó previamente, los objetivos generales del proceso terapéutico irán orientados a nivel de las actividades caracterizados por la Clasificación Internacional de la Funcionalidad (CIF), debido a que es el único nivel que incluye las “estructuras y funciones corporales” de forma contextualizada (participación). De esta forma se reafirma lo planteado por Donoso, A., González, R., (2012) al determinar como objetivos generales del proceso terapéutico del paciente con afasia los siguientes objetivos: 1. Que el paciente logre satisfacer las necesidades comunicativas de la vida diaria en diferentes ambientes. 2. Que logre una adaptación psicosocial en relación a su alteración comunicativa. (Donoso, A., González, R., 2012) Sin embargo, es posible abordar los objetivos terapéuticos desde los constructos si se disponen desde la CIF. Es decir, deben ser planteados en función del desempeño de las actividades comunicativas. Cabe destacar que los objetivos están orientados a los logros del usuario y no a las acciones del terapeuta. Los objetivos específicos del programa de rehabilitación serán estructurados según los niveles de la CIF: Estructura y Función, actividad y participación y factores contextuales. Con respecto a los objetivos destinados a la estructura y función, estos responderán las modalidades alteradas a nivel lingüístico del sujeto afásico. Es decir, en el caso de un sujeto que presente Afasia de Wernicke donde el nivel comprensivo del lenguaje se encuentra alterado de forma significativa, se planteará un objetivo específico que intente rectificar la comprensión auditiva en el nivel más básico. En este caso, la percepción auditiva de la palabra. Una vez logrado este objetivo se avanzará al siguiente que intentará responder a la comprensión de la palabra a nivel de oraciones simples.

Para lograr algunos objetivos es necesario realizar varias actividades, de diferente nivel de dificultad; cuando el paciente alcanza cierto nivel de rendimiento podrá́ pasar a una tarea más compleja. (Davis, 1993; González, Donoso y Calad, 1990; González, Gómez y Donoso, 1996). Así mismo, se trabajarán con las diferentes manifestaciones y alteraciones del lenguaje como anomia, la fluencia, las habilidades de repetición, morfosintaxis, escritura y lectura. Para responder a los objetivos de actividad, participación y factores contextuales, se plantearán a partir de los contextos en el cual se requieran desarrollar las habilidades, y de la habilidad/actividad comunicativa en particular. De forma aislada, se deberá consignar los aportes o modificaciones ambientales que favorezcan las oportunidades comunicativas. En base al ejemplo anterior (Paciente con afasia de Wernicke), se presenta como objetivo que el usuario sea capaz de satisfacer necesidades comunicativas básicas en el contexto familiar. Se plantea como complemento a este objetivo que, los interlocutores se dispongan en una posición corporal que permita la interacción rápida y por otra parte, que el ambiente se prive de estímulos que interfieran la interacción o que se eliminen distractores durante la interacción comunicativa. Por ejemplo, la actividad que responderá e intentará resolver este objetivo podría plantearse en que el sujeto logre entregar a un tercero conocido objetos dispuestos sobre la mesa. La actividad sugerida pondrá en juego las habilidades de comprensión de la palabra previamente abordadas y la dispondrá en una actividad comunicativa regular con interlocutores conocidos, en un ambiente favorecedor de la interacción. En este tipo de planteamiento es cuando el terapeuta debe poner en ejecución lo previamente trabajado desde la estructura y función en una actividad más natural. El conjunto de objetivos a corto plazo conforman un objetivo a largo plazo, cuyas etapas deben secuenciarse de acuerdo a la dificultad y a la evolución del paciente hasta llegar a la etapa final de la rehabilitación (Brookshire, 1997, Davis, 1993). En general, los factores ambientales descritos por la Clasificación Internacional de la funcionalidad (CIF) pocas veces son planteados dentro de los objetivos terapéuticos. Sin embargo, es posible modificarlos en función de la mejoría del paciente y su regulación a ambientes más naturales. Frente a los actores personales, estos no son modificables y no se consideran como limitantes o favorecedores dentro del proceso terapéutico. El clínico deberá considerarlos como parte de lo que compone al sujeto en su integridad como ser persona. A partir de la aplicación de la CIF en el proceso terapéutico, se expresa un modelo de intervención. (Fig. 5)

Fig. 5

Este modelo plantea que el objetivo terapéutico debe ir orientado a cumplir el rol participativo del usuario, y no precisamente a las actividades. Enfoque y argumentado principalmente en que las actividades por si solas no plantearan una situación comunicativa, en distinción a ésta actividad contextualizada y puesta en un entorno real. Por lo tanto, la meta perseguirá la satisfacción de los roles del usuario, ya sea volver a la integración familiar, social o laboral. El objetivo debe ponerse a juicio no solo del terapeuta a cargo del caso si no del mismo usuario/ persona con padecimiento de afasia y su círculo familiar principalmente porque en casos severos, el sujeto afásico no será capaz de plantear los objetivos terapéuticos y la responsabilidad caerá en los requerimientos de la familia. En este sentido, enunciados anteriores que describen al terapeuta como el que acompaña el proceso terapéutico conserva un rol informativo y llevado a la realidad de lo que es posible conseguir en una situación de salud, que implica la pérdida del lenguaje. Un factor importante dentro del esquema es el tiempo. Se plantea que la definición de objetivos irá cambiando en cuanto a la progresión del cuadro. El esquema indica que en etapas agudas la terapia deberá incluir objetivos más relacionados a la recuperación o reacción del déficit y por ende, al abordaje desde la estructura y función. Mientras que en etapas posteriores se debe priorizar por objetivos que intenten orientarse hacia las actividades y partición del sujeto. La clave no es eliminar objetivos, si no por el contrario, cumplir objetivos orientados a la estructura y función que generen bases para el uso de estrategias orientadas a las actividades comunicativas y el cumplimiento de roles. Como fue mencionado, el modelo de intervención intenta proponer que el objetivo último debe ir a cumplir la satisfacción de roles y partición de la persona. Lo que implica un proceso que irá siendo adaptado a través del tiempo. Durante el proceso en la fase aguda, se deben utilizar los recursos hospitalarios y el abordaje clínico que intentará poner como objetivos la recuperación a nivel de las estructuras y funciones corporales. Este ítem implica no solo un abordaje a nivel lingüístico específico, si no que también médico y de otras áreas del proceso de rehabilitación. Posteriormente, se inicia las potenciaciones de actividades del usuario, la rehabilitación médica acompañada de la rehabilitación funcional orientada a las actividades de la vida diaria son la meta a cumplir. En una tercera etapa, comienza la utilización de redes, uso de servicios gubernamentales y privados y aporten al cumplimiento de roles o a la satisfacciones de necesidades comunicativas superiores. En la etapa final se deben determinar los factores contextuales, clasificados en barreras y facilitadores, con el fin de ir en busca de herramientas que eliminen o modifiquen aquellos que son barreras y potencien lo que implican un facilitador. En este sentido, pueden utilizarse recursos tecnológicos, modificaciones ambientales o asistencias por parte de otro sujeto.

CONCLUSIONES Desde el modelo biopsicosocial, en que está instruida la rehabilitación según la OMS, es que el proceso terapéutico de un paciente/usuario que padece de afasia es una persona en sí mismo/a, con una situación de salud, que afecta su nivel de actividad comunicativa. Lo anterior implica no sólo la pérdida de funciones del lenguaje sino que, todas las actividades en las que se lleva a cabo la comunicación y por ende, el empleo del lenguaje. Sin duda, el lenguaje verbal es la forma más eficaz de comunicación que se ve siempre mayormente afectada en un cuadro afásico y es ahí donde regularmente el paciente quiere recuperar funciones y plantear los primeros objetivos terapéuticos. Sin embargo, es deber del clínico instruir al usuario y a la familia en las metas reales, posibles de alcanzar una vez ya caracterizado el síndrome afásico. Como se destaca en el apartado de rehabilitación neuropsicológica, la familia y/o cuidadores del sujeto con afasia deben guiar el proceso terapéutico, sin embargo para llevar a cabo esta responsabilidad, el profesional o los profesionales que estén incluidos en el proceso de rehabilitación deben ser capaces de educar oportunamente y con el lenguaje apropiado respecto a la condición de salud que aqueja a la persona. El profesional encargado de la rehabilitación del paciente afásico debe ser capaz de comunicarse a través de diferentes modalidades con sus usuarios, en otras palabras, debe poseer habilidades comunicativas por sobre las verbales/orales. Por ende, debe tener habilidades histriónicas, expresivas y comprensivas que posibiliten la comunicación. El fundamento es dado por Sangori ́n (1991) ”El paciente afásico suele ser mejor comunicador que hablante”. Dentro del proceso terapéutico los criterios de selección para los programas de rehabilitación de la afasia han sufrido cambios con el tiempo. Al referirnos a estabilidad médica, no sólo se refiere al estado de salud neurológico y metabólico del paciente sino que, el paciente tenga motivación y estabilidad emocional ya que, un estado de gran ansiedad o depresión dificultan el tratamiento (Helm- Estabrooks y Albert, 1991). Frente los criterios que se refieren a las habilidades básicas atencionales “el sujeto debe ser capaz de atender a los estímulos presentados” (Brookshire, 1997; Donoso, A., González, R., 2000) ya que, la neuroplasticidad se refiere a que el trabajo de las habilidades atencionales podría mejorar otras funciones, incluyendo en este caso el lenguaje en el proceso de rehabilitación. Por lo tanto, el profesional neuropsicólogo encargado de la terapia del sujeto que padece de afasia, no sólo debe intervenir en el lenguaje sino que, en todos los procesos cognitivos que subyacen a él. El proceso terapéutico del paciente con afasia debe ser dinámico, debido principalmente a todas las actividades comunicativas en las que usualmente los adultos se desenvuelves y frente a todos los contextos que los adultos participan. De esta forma, es que el objetivo principal o meta máxima a alcanzar tanto del terapeuta como de la persona con afasia es participar o volver a participar en roles laborales o sociales, mientras que si estamos frente a afasias severas donde existe a la ves afectación de otros niveles cognitivos nuestro fin y el de la familia/cuidadores será proveer de un mejor estado comunicativo en ambientes familiares. De los modelos de la neuropsicología cognitiva del lenguaje actuales, se puede rescatar que el lenguaje funciona a través de sistemas modulares en interconexiones mediante diferentes vías neuronales. Estas son las áreas de asociación cortical, que están directamente conectadas entre sí y las áreas homólogas de ambos hemisferios que están conectadas mediante las fibras comisurales interhemisféricas. En términos prácticos, el procedimiento terapéutico al que se vea expuesto el paciente debe estar determinado sobre que vías se pretende activar la recuperación de las habilidades lingüísticas y comunicativas. A partir de lo anterior, el siguiente proceso terapéutico debe incluir la generalización de las conductas comunicativas. Existen caracterizadas dos formas de generalización de conductas; la primera es la generalización de una respuesta que hace referencia a la presencia de conductas lingüísticas y/o comunicativas no entrenadas como consecuencia del entrenamiento de otras conductas. La segunda, es la generalización del estímulo que se refiere a la transferencia de conductas entrenadas en la clínica a otro

ambiente. (Brookshire, 1997; Donoso, A., González, R., 2000). El proceso de intervención se integra de tres segmentos importantes y distintivos uno de otros. El primero corresponde al proceso de evaluación del usuario/paciente con posible diagnostico afásico, el segundo corresponde al proceso diagnóstico y caracterización del cuadro afásico. Durante estos dos primeros segmentos se deben ejecutar procedimientos que sean capaces de determinar las capacidades lingüísticas que mantiene conservada la persona y también los elementos deficientes a nivel de la función del lenguaje. Por otra parte, el proceso evaluativo debe ser capaz de caracterizar el desempeño comunicativo general y considerar las habilidades tanto verbales como no verbales que utiliza el sujeto estudiado para comunicarse. Es a raíz de estos segmentos que se debe consolidar y estructurar el tercer y último elemento del proceso de intervención, el tratamiento. El tratamiento brindado y los objetivos de éste se verán modificados a través del tiempo. La severidad del cuadro dictará principalmente cual es el objetivo último a perseguir durante el proceso terapéutico. El tiempo de evolución indicará las estrategias pertinentes a utilizar (reactivación o compensación). El lenguaje es parte del proceso comunicativo, inherente al humano y que se desarrolla desde el momento de la fecundación, pasando por la infancia, el proceso escolar, la interacción social, la formación educativa y laboral hasta la vejez. Es debido a esta razón que la alteración del lenguaje y su rehabilitación comunicativa tiene como consecuencia una fundamentación existencial del ser humano que padece esta afectación. La merma del lenguaje comprende una pérdida de la forma con la que interactuamos con el mundo, por tanto para el sujeto afásico padecerla implica aislamiento y un menoscabo en su carácter como sujeto participante en la comunidad. Las actividades comunicativas rayan el funcionamiento de cualquier otra habilidad y la incapacidad de presentar solución a la cotidianidad implica una dependencia constante del otro y por ende la perdida de autonomía. En ese sentido, el sujeto con afasia debe ser considerando en cada decisión y objetivo de intervención teniendo un rol activo y participativo en el proceso. La formación neuropsicológica actual nos prepara sobre los aspectos destinados a la recuperación de los sujetos con lesión cerebral en ámbitos cognitivos y comunicativos. Sin embargo, deja al debe en cuanto a los aspectos emocionales. La rehabilitación neuropsicológica del lenguaje desde la neuroplasticidad no es un objeto de estudio nuevo, sin embargo las interrogantes siguen siendo las mismas. La principal limitación frente al desarrollo de estudios que muestren evidencia, la metodología empleada en los estudios y la variabilidad de presentación de los cuadros afásicos y sus trastornos concomitantes. Es de esperar que la información que nos proporcionen los nuevos proyectos como “The human connectome” y las posibilidades que entregan las nuevas herramientas de neuroimagen aporten para el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas que respondan a lo que hoy se conoce en Neuropsicología como práctica basada en la evidencia, rama de la medicina basada en la evidencia.

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