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AFASIA Rafael González Victoriano Fonoaudiólogo La afasia es un trastorno de lenguaje adquirido; a consecuencia de un daño cerebral que por lo general compromete todas las modalidades, oral y escrita (unidimensional); cada una de las modalidades se puede comprometer cualitativa y cuantitativamente en forma diferente conformando grupos sindromáticos (multidimensional), pudiendo coexistir con deficiencias en el procesamiento cognitivo. Es habitual que los pacientes afásicos presenten dificutad en el lenguaje lecto-escrito. Este tipo de trastornos se denominan alexia y agrafia.

ETIOLOGÍA: La afasia se puede producir por una de las siguientes causas: ACV, TEC, TU, Infecciones, Enfermedades degenerativas. El ACV es la causa más frecuente de afasia. La frecuencia de afasia en pacientes con ACV agudo es de 21% a 38%. (Engelter et al., 2006). La afasia global es el tipo más común en el período agudo 25% a 32%. La incidencia de ACV en Chile según el estudio PISCIS (Proyecto Investigación de Stroke en Chile: Iquique Stroke Study) realizada en Iquique, encontró una tasa de 168,4 casos por 100000. Por lo tanto, se esperaría a nivel nacional alrededor de 27.000 casos anuales. La estimación de afasia sería de 5.670 (21%) a 10.260 (38%) casos por año.

CLASIFICACIÓN DE LAS AFASIAS: Las afasias se pueden clasificar en dos grandes grupos. Las afasias fluentes y las no–fluentes. Las primeras corresponden aquellas en que esta conservada la articulación, la línea melódica, longitud del enunciado y la forma gramatical. El paciente produce una gran cantidad de palabras por minuto. El contenido es pobre. En cambio, las afasias no fluentes ocurre lo contrario, está alterada la articulación, la línea melodica es plana, los enunciados son breves, y practicamente no hay estructuras gramaticales. El paciente produce muy pocas palabras por minuto.

AFASIAS FLUENTES Afasia de Wernicke: Topografia de la lesión: lóbulo temporal izquierdo (región posterior de la primera circunvolución temporal izquierda) Lenguaje: •Discurso oral: •Lenguaje automático: •Denominación: •Repetición : •Comprensión: •Lectura: Oral: Comprensiva: •Escritura: Alterada Trastornos asociados: •Sistema motor: •Sensibilidad: •Campo Visual: •Disfagia: •Disartria: •Apraxia del Habla: •Apraxia Oral: •Apraxia Ideomotora: •Apraxia Constructiva:

Fluente, no informativo, jergafasia, logorrea. Moderadamente alterado Alterada Alterada Alterada Alterada Alterada

Normal Normal Normal o alterado Ausente Ausente Ausente Ausente o presente Presente Presente

RG, 2007

•Agnosia Visual: •Acalculia: •Anosognosia:

Ausente Presente Usualmente presente

Afasia de Conducción Topografía de la lesión: La lesión generalmente está localizada en la región de la circunvolución supramarginal o lóbulo parietal inferior. Lenguaje: •Discurso oral: •Lenguaje automático: •Denominación: •Repetición : •Comprensión: •Lectura: Oral: Comprensiva: •Escritura: Trastornos asociados: •Sistema motor: •Sensibilidad: •Campo Visual: •Disfagia: •Disartria: •Apraxia del Habla: •Apraxia Oral: •Apraxia Ideomotora: •Apraxia Constructiva: •Agnosia visual: •Acalculia: •Anosognosia:

Fluente, parafasias fonémicas, disintaxia De levemente alterada a normal Alterada Severamente alterada De levemente alterado a normal Alterada De levemente alterada a normal Alterada Leve hemiparesia Anormal Normal Ausente Ausente Presente o ausente Presente o ausente Presente Presente o ausente Ausente Presente o ausente Ausente

Afasia Anómica Topografía de la lesión: Es dificil de localizar la región que puede producir anomia debido a que cualquier lesión dentro de la zona perisilviana puede producir este tipo de afasia. Posibles lugares, circunvolución angular, segunda circunvolución temporal. Lenguaje: •Discurso oral: •Lenguaje automático: •Denominación: •Repetición : •Comprensión:

Fluente, poco informativo Normal Alterada De levemente alterado a normal De levemente alterado a normal

•Lectura: Oral: Normal Comprensiva: De levemente alterado a normal •Escritura: De leve a moderadamente alterada Trastornos asociados: •Sistema motor: •Sensibilidad: •Campo Visual: •Disfagia: •Disartria: •Apraxia del Habla: •Apraxia Oral: •Apraxia Ideomotora: •Apraxia Constructiva: •Agnosia visual: •Acalculia: •Anosognosia:

Normal o leve hemiparesia Normal Normal o alterado Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente o presente Ausente Ausente Presente o ausente Ausente

RG, 2007

Afasia Transcortical Sensorial Topografía de la lesión: Región parieto-temporal posterior, área de Wernicke conservada. Lesiones subcorticales pueden producir este tipo de afasia Lenguaje: •Discurso oral: •Lenguaje automático: •Denominación: •Repetición : •Comprensión: •Lectura: Oral: Comprensivo: •Escritura:

Fluente, no informativo, parafasias, ecolálico. De levemente alterado a normal Alterada Normal Alterada Alterada Alterada Alterada

Trastornos asociados: •Sistema motor: •Sensibilidad: •Campo Visual: •Disfagia: •Disartria: •Apraxia del Habla: •Apraxia Oral: •Apraxia Ideomotora: •Apraxia Constructiva: •Agnosia visual: •Acalculia: •Anosognosia:

Normal o alterado Normal Normal o alterado Ausente Ausente Ausente Ausente o presente Presente Presente Presente en grado leve Presente Presente o ausente

AFASIAS NO-FLUENTE Afasia de Broca Topografía de la lesión: La lesión que habitualmente produce este tipo de afasia , es extensa implicando la región frontal lateral izquierda, pre-rolándica y suprasilviana. Se extiende hacia la substancia blanca periventricular subcortical. Una lesión limitada sólo al área de Broca (pie de la tercera circunvolución frontal), no produce una verdarera afasia de Broca. Este tipo de lesión trae como consecuencia una leve afasia y una Apraxia del Habla. Lenguaje: •Discurso oral: •Lenguaje automático: •Denominación: •Repetición : •Comprensión: •Lectura: Oral: Comprensiva: •Escritura:

No fluente, poco informativo, agramatismo Normal o alterado Alterada Alterada Levemente alterada (agramatismo receptivo) Alterada Levemente alterada Alterada

Trastornos asociados: •Sistema motor: •Sensibilidad: •Campo Visual: •Disfagia: •Disartria: •Apraxia del Habla: •Apraxia Oral: •Apraxia Ideomotora: •Apraxia Constructiva: •Agnosia visual: •Acalculia: •Anosognosia:

Hemiparesia usualmente severa Frecuentemente normal Normal Presente o ausente Presente Presente Presente Presente o ausente Presente o ausente Ausente Presente Ausente

RG, 2007

Afasia No Fluente Mixta Topografía de la lesión: Una lesión que involucra gran parte de la zona perisilviana, se extende hacia la profundidad. El tamaño de la lesión es habitualmente menor que el que produce una afasia global. Lenguaje: •Discurso oral: •Lenguaje automático: •Denominación: •Repetición : •Comprensión: •Lectura: Oral: Comprensiva: •Escritura:

No fluente, no informativo. esterotipia Alterada Alterada Alterada Alterada moderadamente Alterada Alterada moderadamente Alterada

Trastornos asociados: •Sistema motor: •Sensibilidad: •Campo Visual: •Disfagia: •Disartria: •Apraxia del Habla: •Apraxia Oral: •Apraxia Ideomotora: •Apraxia Constructiva: •Agnosia visual: •Acalculia: •Anosognosia:

Hemiparesia Alterada Normal Presente o ausente Presente Presente Presente Presente Presente Ausente Presente Presente o ausente

Afasia Global Topografía de la lesión: Una gran lesión perisilviana que se extiende hacia la profundida. Lenguaje: •Discurso oral: •Lenguaje automático: •Denominación: •Repetición : •Comprensión: •Lectura: Oral: Comprensiva: •Escritura:

No fluente, reducido a una estereotipia Alterado Alterada severamente Alterada severamente Alterada severamente Alterada severamente Alterada severamente Alterada severamente

Trastornos asociados: •Sistema motor: •Sensibilidad: •Campo Visual: •Disfagia: •Disartria: •Apraxia del Habla: •Apraxia Oral: •Apraxia Ideomotora: •Apraxia Constructiva: •Agnosia visual: •Acalculia: •Anosognosia:

Hemiparesia severa Alterada Normal Presente o ausente Presente Presente Presente Presente Presente Ausente o presente Presente Presente

RG, 2007

Afasia Transcortical Motora Topografía de la lesión: Lesión localizada anteriormente (frontal), que interrumpe la conexión entre la corteza motora suplementaria y el área de Broca. El área de Broca debe estar conservada para producir este tipo de afasia. Lesiones a nivel subcortical pueden producir este tipo de afasia. Lenguaje: •Discurso oral: •Lenguaje automático: •Denominación: •Repetición : •Comprensión: •Lectura: Oral: Compr. oral: •Escritura:

No fluente, ecolálico Normal Alterada Normal Alterada levemente Alterada Fracuentemente normal Alterada

Trastornos asociados: •Sistema motor: •Sensibilidad: •Campo Visual: •Disfagia: •Disartria: •Apraxia del Habla: •Apraxia Oral: •Apraxia Ideomotora: •Apraxia Constructiva: •Agnosia visual: •Acalculia: •Anosognosia:

Hemiparesia leve Normal Normal Ausente Ausente Ausente Ausente Ausente o presente Ausente o presente Ausente Presente Ausente

Afasia Transcortical Mixta Topografía de la lesión: Daño multifocal en los lobulos frontal y parietal conservando las áreas del lenguaje. Lenguaje: •Discurso oral: No fluente, ecolálico •Lenguaje automático: Normal o levemente alterado •Denominación: Alterado severamente •Repetición : Normal •Comprensión: Alterada severamente •Lectura: Oral: Alterada Comprensiva: Alterada •Escritura: Alterada Trastornos asociados: •Sistema motor: •Sensibilidad: •Campo Visual: •Disfagia: •Disartria: •Apraxia del Habla: •Apraxia Oral: •Apraxia Ideomotora: •Apraxia Constructiva: •Agnosia visual: •Acalculia: •Anosognosia:

Normal o alterado Normal o alterada Normal o alterdo Presente o ausente Presente o ausente Ausente Ausente o presente Presente Presente Presente en grado leve Presente Presente

Los diferentes tipos de afasia se puden producir tanto por daño cortical como por subcortical. Sin embargo la lesiones subcorticales cuando producen afasia presentan además las siguientes características gran variabilidad en los rendimientos, hipofonía y hemiparesia severa. Aproximadamente sólo el 80% de los pacientes afásicos pueden ser clasificados en uno de los síndromes descritos anteriormente. El 20% restante es inclasificable por una de as siguientes causas: dominancia cerebral atípica, daño cerebral bilateral, más de una lesión en el hemisferio izquierdo, enfermedad neurológica progresiva, historia de prolongado abuso de alcohol o drogas.

RG, 2007

A continuación se presenta un cuadro con la clasificación clínicas de las afasias:

Afasias no - fluentes Discurso Oral No Fluente

Repetición Conservada

Repetición Deficiente

Comprensión Conservada

Comprensión Deficiente

Comprensión Conservada

Comprensión Deficiente

Afasia Transc. Motora

Afasia Transc. Mixta

Afasia de Broca

Afasia Global

Afasia No F. Mixta

RG, 2007

Afasia fluentes Discurso Oral Fluente

Repetición Conservada

Repetición Deficiente

Comprensión Conservada

Comprensión Deficiente

Comprensión Conservada

Comprensión Deficiente

Afasia Anómica

Afasia Transc. Sensorial

Afasia de Conducción

Afasia de Wernicke

EVALUACIÓN: La evaluación de la afasia implica evaluar los siguientes aspectos: •Lenguaje expresivo: oDiscurso oral: se realiza a través de una conversación y la descripción de una escena. oLenguaje automatico: se le solicita al paciente contar del 1 al 10. oLenguaje repetido: se le pide al paciente repetir palabras y frases. oLenguaje denominativo: se le mpresentan objetos y el paciente debe decir el nombre. •Lenguaje comprensivo: oReconocimiento: se colocan varios objetos o láminas y el paciente debe señalar los objetos que se le van nombrando. oÓrdenes: El paciente debe cumplir varias órdenes referidas a su cuerpo o alm medio ambiente. •Lectura: oPareo visuo – verbal: Se colocan varios objetos o láminas. Posteriormente, se le muestra un letrero con el nombre de uno de los objetos. El paciente debe señalar el objeto que corresponde. oÓrdenes: El paciente debe seguir órdenes por escrito referidas al ccuerpo o al ambiente •Escritura: oNombre: se le pide al paciente que escriba su nombre. Si el paciente no logra hacerlo. Se le debe escribir su nombre con letra de imprenta mayuscula y pedirle que lo copie. oEscritura automática: se le pide al paciente que escriba los números del 1 al 10. oDictado: se le dictan palabras yfrases. oCopia: Se le solicita que copie palabras y frases. oEscritura descriptiva: El páciente debe describir por escrito una escena .

RG, 2007

PRONÓSTICO: El pronóstico de la afasia depende de varias variables. De acuerdo a estas variables un paciente con buen pronóstico debería tener las siguientes características: •Edad: joven •Escolaridad: 8 o más años de escolaridad •Sexo: Mujer •Lateralizad: Zurdo •Deterioro cognitivo: Sin o leve •Inteligencia (Previo): normal o superior •Etiología: TEC, (Si es un AVE mejor pronóstico los de origen hemorrágicos que los isquémicos) •Lesión: Lesión pequeña, única •Estado médico-neurológico: Estable •Severidad: Leve •Tratamiento Fonoaudiológico: Desde la etapa aguda e intenso •Tiempo de evolución: Etapa aguda (1 mes de evolución) •Estado emocional: Estable •Familia: Apoyo •Medio ambiente: No institucionalizado (ambiente familiar)

REHABILITACIÓN La persona con Afasia no puede satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral. Esto compromete en forma significativa la calidad de vida del paciente, perdiendo la independencia. La rehabilitación fonoaudiológica es el medio por el cual estos sujetos pueden restablecer su comunicación funcional y lograr así una mejor calidad de vida. Los objetivos generales de la rehabilitación son por una parte que el paciente logre satisfacer las necesidades comunicativas cotidianas en relación al daño neurológico con el propósito que tengan una mejoría en la calidad de vida y por otra en la adaptación psicosocial del paciente y su familia con el fin de que puedan aceptar las limitaciones definitivas que sólo podrán ser compensadas a través de medios aumentativos y alternativos tales como el cuaderno de comunicación, el uso de gestos u otros medios. La familia cumple un rol relevante durante el proceso terapéutico.

REFERENCIAS Chapey,R. (2001) “Language Intervention Strategies in Aphasia and Related Neurogenic Communication Disorders” 4th. Baltimore, Lippincott – Williams & Wilkins. Damasio, A. (1992). “Aphasia”. The New England journal of medecine. Vol 326, N°8, pp 531-539. Damasio, A. y Damasio, H. (1992). “Cerebro y lenguaje”. Investigación y Ciencia, Nov., pp 59-66. Donoso, A. y González, R. (1987). “Alteraciones Neuropsicológicas de la Escritura”. Rev. Chil. NeuroPsiquiat.Vol. 25, pp.59-62. Donoso, A. (1999) Cerebro y Lenguaje. Santiago de Chile. Editorial Universitaria. Donoso,A. y González,R. (2003). “El paciente afásico: Aspectos clínicos y sociales” Santiago, Ed. Larrea Impresiones. González, R.; Araya, C. (2000). “Manejo Fonoaudiológico del Paciente con Disfagia Neurogénica”. Revista Chilena de Fonoaudiología, Vol. 2, pp 49 – 61. González, R.; Donoso, A. (2000). “Programa de rehabilitación fonoaudiológica para pacientes afásicos”. Rev. Chilena de Fonoaudiología. Año 2 N° 3, pp. 35-48. Goodglass, H. y Kaplan, E. (1996)."Evaluación de la afasia y de trastornos relacionados".Madrid. Editorial Médica Panamericana. Love, R. y Webb, W. (1998). “Neurología para los especialistas del habla y del lenguaje”. Buenos Aires.Panamericana, 3ª Edición. Pedraza, L.; Donoso, A.; Poblete, A.M. y González,R.(1991). “Afasias subcorticales”. Rev. Neurol. Arg. Vol 16, pp. 107-112.

RG, 2007