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PAUTA PARA REALIZAR UN ANÁLISIS DE BOW TIE

Rev. 0: Agosto, 2014 El presente documento es para uso exclusivo de la Compañía. Se permite el uso externo solo con autorización explícita. La empresa no se hace responsable por el contenido o las implicancias del uso de este documento por parte de terceros.

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Contenido 1. 

OBJETIVO ..........................................................................................................................................................3 

2. 

ALCANCE ...........................................................................................................................................................3 

3. 

DEFINICIONES ...................................................................................................................................................3 

4. 

GUÍA ..................................................................................................................................................................5 

Instrucciones para realizar un análisis de BOW TIE (BTA) ........................................................................................6  Selección de evento superior ...............................................................................................................................6  Análisis de los peligros ..........................................................................................................................................7  Identificar las posibles causas ..............................................................................................................................7  Controles preventivos de identificación ...............................................................................................................7  La Jerarquía de Controles: ....................................................................................................................................8  Identificar consecuencias .....................................................................................................................................9  Identificar controles de recuperación ..................................................................................................................9  ANEXO 1................................................................................................................................................................. 10  Uso del método de clasificación de efectividad de control (CER) ..................................................................... 10  La matriz de clasificación de efectividad del control (CER) ............................................................................... 11 

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1. OBJETIVO El propósito de este documento es proporcionar una guía para utilizar la técnica de análisis de BOW TIE (BTA, por sus siglas en inglés) al analizar los riesgos en operaciones administradas. 2. ALCANCE La herramienta de BTA se utiliza para analizar y consultar en mayor profundidad un evento no deseado específico que pueda haberse identificado en una evaluación de riesgos (procesos de evaluación de riesgos de referencia, en el lugar, del proyecto, cambio o inicio). El objetivo principal es evaluar la idoneidad de los controles aplicados sobre las posibles causas y consecuencias del evento en las personas, las instalaciones o el entorno. El BTA también puede utilizarse en investigaciones de incidentes. 3. DEFINICIONES ALARP

Razonablemente bajo para ser practicable (ALARP, por sus siglas en inglés). Concepto de sopesar el riesgo de acuerdo al esfuerzo necesario para implementar las medidas requeridas para evitar el riesgo. En salud y seguridad se supone que se deben implementar medidas a menos que se pueda demostrar que el esfuerzo es altamente desproporcionado en relación al beneficio.

Consecuencia

Resultado de un evento o situación expresado cualitativa o cuantitativamente, sea pérdida, lesión, impacto a la salud o al ambiente, desventaja o beneficio, ganancia o ventaja.

Control o barrera

Se define como “cualquier cosa para controlar, evitar o impedir el flujo de energía, o como la pérdida del control de un peligro”. Los tipos de barreras incluyen diseño físico del equipo, dispositivos de advertencia, procedimientos, procesos de trabajo, conocimiento, habilidades y supervisión. Los controles tienen efecto en el riesgo del evento, ya sea una oportunidad o una amenaza. Es fundamental considerar los controles o barreras en términos del orden de mayor efectividad. Esto se conoce como “jerarquía de control”.

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Controles críticos

Controles que tienen influencia importante respecto de la probabilidad y/o consecuencia de un evento (si se eliminan, impactarán significativamente la clasificación del evento).

Evento

Incidente o situación que se produce en un lugar específico durante un intervalo de tiempo determinado. Los eventos implican ocurrencias o manifestaciones del peligro o exposiciones a éste. El evento puede ser deseado (oportunidad) o no deseado (amenaza).

Peligro

Potencial fuente de peligro para las personas, instalaciones, ambiente o la comunidad que, si implica posible daño, podrá ser una “energía” como la electricidad, la presión, productos químicos, etc. El término ambiental “aspecto” es sinónimo de peligro. Un peligro debe reconocerse y comprenderse para poder controlar el riesgo relacionado. Comprender un peligro implica entender la naturaleza, magnitud y posibles consecuencias, como también las características “objetivo” o del impacto, posibles plazos, formas o mecanismos de su manifestación y daño residual. Además, comprender las fuentes de peligro para la comunidad puede requerir el reconocimiento de incentivos.

Probabilidad

Posibilidad u oportunidad de que ocurra un evento.

Operaciones administradas

Operación (faena, proyecto o planta, por ejemplo) en la que la empresa tiene el control operativo.

Riesgo

Combinación de la probabilidad de que ocurra un evento riesgoso o la exposición a éste y la gravedad del impacto (Ej. lesiones, enfermedad, impacto ambiental) que pueden causar el evento o la exposición.

Análisis de riesgos

Proceso sistemático para comprender la naturaleza del riesgo y deducir su nivel.

Evaluación de riesgos

Proceso para evaluar los riesgos que surgen de los peligros considerando la eficacia de los controles existentes (“análisis de riesgo”) y decidir si los

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riesgos son o no aceptables al ser comparados con los criterios u objetivos de riesgo aceptables.

4. GUÍA Una persona o equipo con niveles adecuados de comprensión práctica de las causas y consecuencias del evento relevante debe completar el BTA. También debe considerarse la inclusión de experiencia externa donde se considere necesario para garantizar un equilibrio adecuado de experiencia en el equipo de evaluación de riesgos. Se debe seleccionar un facilitador o líder competente para que lidere el equipo.

La técnica de BTA es una herramienta flexible y fácil de usar que se caracteriza por lo siguiente:

•

La técnica de BTA es una adaptación más básica de las técnicas Análisis de árbol de fallas y Análisis del árbol de eventos.

•

El lado izquierdo del BTA es una representación de las causas que podrían llevar a un evento único no deseado y las medidas en el lugar para evitar, mitigar o controlar cada causa. Los controles existentes se evalúan para su idoneidad y los nuevos controles sugeridos para evitar que se identifiquen los controles no deseados si lo controles existentes no se ven adecuados.

•

El lado derecho del BTA es una representación de las consecuencias que podrían surgir si ocurre el evento único no deseado y los controles asociados o la medida de recuperación que debe evitar o minimizar el impacto de las consecuencias.

•

Así como una buena técnica para desarrollar el conocimiento del equipo sobre controles importantes, el resultado de la técnica de BTA se describe en una forma visual que ilustra las amenazas, consecuencias y controles asociados de modo que se entiendan fácilmente para todos los niveles de operaciones y administración.

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Figura1 Ilustración conceptual del análisis de BOW TIE

Instrucciones para realizar un análisis de BOW TIE (BTA) Selección de evento superior El primer paso para realizar un BTA es identificar el “evento superior”: un evento único no deseado. A este “evento superior” en ocasiones se le llama “evento inicial”, ya que es el punto inicial donde el evento no deseado “comienza a ocurrir” o el evento donde ocurre la pérdida de control de la energía o las energías.

Si el BTA se usa proactivamente para evaluar la efectividad de control, el “evento superior” generalmente sería el evento que podría desatar el incidente crítico. Un BTA también puede usarse para analizar un incidente, donde el “evento superior” se identifica en la investigación de incidentes.

El “evento superior” debe definirse antes de que comience el ejercicio en equipo de BTA. Ejemplos de “eventos superiores” según normas principales de riesgos y otros temas:

•

Pérdida de control de vehículos

•

Se inicia un incendio o se produce una ignición en una ubicación (dos energías)

•

Pérdida de integridad estructural del pique, el tranque de relaves o la pared de la fosa

•

Pérdida de control de materiales que podría incurrir en corrientes de irrupción o inundación

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Una vez que se determine el “evento superior”, se debe ingresar en la plantilla de BTA adjunta. Análisis de los peligros El propósito de este paso es analizar el o los peligros que pudieran contribuir al “evento superior”. Luego de identificarlos, los peligros deben utilizarse como una lista de verificación durante la facilitación del BTA para garantizar que todas las causas y consecuencias estén identificadas. Se recomienda proporcionar la información derivada antes de que comience el ejercicio en equipo sobre energías aplicables, su naturaleza y magnitudes, para así ayudar en la identificación de peligros. Identificar las posibles causas Para el propósito del BTA, una causa (algunas veces se le denomina “amenaza” en BTA) es algo que podría llevar a la exposición al peligro o provocar que éste se desencadene. Puede considerarse como el mecanismo que posiblemente desencadena el peligro, lo que da paso al “evento superior”. Éstos se observan de manera gráfica al lado izquierdo del evento superior, según se muestra en la figura1. Para propósitos de documentación, deben indicarse en la columna “Causa” del formulario del BTA.

Por ejemplo, si el evento superior corresponde a la caída de una carga durante una operación de elevación, las causas podrían ser una condición deficiente de las eslingas de elevación, mantenimiento deficiente de la grúa, capacitación inadecuada, falta de un programa de inspección, elevación de una carga más pesada que la clasificación de la eslinga, etc. Controles preventivos de identificación El paso final en el desarrollo del lado izquierdo del BTA es la identificación de controles preventivos actuales, así como cualquier control preventivo posible. Comience por indicar todos los controles actuales en el lugar, (incluso si no pueden estar efectivamente en el lugar) para cada causa. Al trabajar con el equipo de BTA, evalúe si los controles existentes son efectivos y adecuados y qué mejoras necesitan los controles nuevos o actuales para garantizar que la causa no se materialice como evento superior.

Al revisar la efectividad de los controles actuales e identificar las mejoras o los controles nuevos, debe considerarse lo siguiente.

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•

La jerarquía de controles

•

La disponibilidad, confiabilidad y aplicabilidad de los controles, las barreras físicas y defensas que se cree que están en el lugar.

•

La calidad de monitoreo, incluido el monitoreo de estado de la energía y el estado de los Controles y las barreras.

La Jerarquía de Controles:

Eliminación:

realizar un diseño que permita la eliminación completa del riesgo.

Sustitución / reducción al mínimo:

reemplazar peligro, materiales o procesos con una alternativa menos peligrosa, o reducir de manera significativa la magnitud del peligro o el material de modo que las consecuencias se reduzcan en gran medida.

Diseño:

diseñar los controles o rediseñar el equipo o los procesos de trabajo.

Separación:

poner una barrera física al riesgo al restringirlo o limitar su acceso.

Administración:

proporcionar herramientas de control, como capacitación y procedimientos.

Uso del equipo de protección personal (EPP): uso correcto y apropiado de EPP cuando otros controles no son factibles de utilizar.

La evaluación de la efectividad de control es un proceso subjetivo que requiere conocimiento, juicio y experiencia. Se proporciona una mayor guía sobre Clasificación de la efectividad de control en el Apéndice 1.

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Las columnas C, D y E se proporcionan como campos opcionales en el formulario de BTA al utilizar esta metodología.

Luego de finalizar, indique los controles preventivos actuales y las mejoras propuestas o los nuevos controles en la columna relevante del formulario de BTA. Identificar consecuencias Al completar el lado derecho del BTA gráfico se comprime la identificación de todas las consecuencias reales o posibles en caso de que ocurra el “evento superior”; es decir, indicar los eventos o la cadena de eventos que son el resultado del desencadenamiento de un peligro. Se debe indicar lo siguiente en la columna relevante del formulario de BTA. Identificar controles de recuperación La identificación y el desarrollo de controles de mitigación al lado derecho del BTA son muy similares al paso 4 para controles preventivos. Los controles de recuperación son todas las medidas que limitan las consecuencias al ocurrir el evento superior. Comience indicando todos los controles en el lugar (incluso si fallaron) para cada consecuencia. Al trabajar con el equipo de BTA, evalúe si los controles de recuperación son adecuados y qué posibles controles de recuperación nuevos se necesitan para evitar las posibles consecuencias luego del evento superior. Indique las mejoras actuales y las posibles o los nuevos controles de recuperación en la columna relevante del formulario de BTA.

Al revisar la efectividad de los controles actuales e identificar las mejoras o los controles nuevos, debe considerarse, entre otros puntos, lo siguiente.

•

Prevención de un Segundo incidente

•

Acción y rescate de emergencia

•

Servicios y mantenimientos médicos

•

Rehabilitación

•

Comunicación

Al igual que con los controles preventivos, se proporcionan campos opcionales en el formulario de BTA para controles preventivos (columnas J, K y L) si se realiza una clasificación de efectividad de control más estructurada, según se describe en el Apéndice 1.

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ANEXO 1 Uso del método de clasificación de efectividad de control (CER) La adición de consideración en la efectividad de control al BTA básico brinda una oportunidad de analizar más cada control y la suma de todos los controles para un evento no deseado (la metodología también puede utilizarse en el contexto de una evaluación y control de riesgos en el lugar de trabajo [WRAC, por sus siglas en inglés] u otras herramientas de evaluación de riesgos).

Hay muchas maneras de establecer la efectividad de control con un rango de complejidad de simple a compleja. Se ha desarrollado un método relativamente simple llamado Clasificación de efectividad de control (CER) para generar y registrar clasificaciones subjetivas de control basadas en dos dimensiones; Tipo de control y Calidad de control.

El tipo de control está basado en la jerarquía de controles. La calidad de control ofrece opciones de porcentajes para una confiabilidad y disponibilidad de control. En la siguiente tabla se proporciona un método para combinar las dos dimensiones de un control. En la tabla también se indica la efectividad general por color de ese control, donde verde indica una buena calidad o un control muy efectivo y amarillo y rojo son menos adecuados.

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La matriz de clasificación de efectividad del control (CER) El método CER se utiliza considerando cada control, si es preventivo o de recuperación y comienza seleccionando primero el número que representa su tipo de control. Las opciones del tipo de control 6 están basadas en la jerarquía de control.

6.-

Eliminar: realizar un diseño que permita la eliminación completa del riesgo.

5.-

Sustituir/reducir al mínimo: reemplazar peligro, materiales o procesos con una alternativa menos peligrosa, o reducir de manera significativa la magnitud del peligro o el material de modo que las consecuencias se reduzcan en gran medida.

4.-

Diseñar: diseñar los controles o rediseñar el equipo o los procesos de trabajo.

3.-

Separar: poner una barrera física al riesgo al restringirlo o limitar su acceso.

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2.-

Administrar: proporcionar herramientas de control, como capacitación y procedimientos.

1.-

Usar el equipo de protección personal (PPE): uso correcto y apropiado de PPE cuando otros controles no son factibles de utilizar.

Luego de haber seleccionado el tipo de control, se puede analizar la calidad del control. La calidad de un control puede basarse en varios factores.

Confiabilidad:

¿el control operará cuando se solicite según lo estipulado?

Supervivencia: ¿el control permanecerá disminuido durante el evento no deseado? Disponibilidad: ¿el control estará disponible para realizar esta función?

El método CER proporciona cuatro categorías de porcentaje que expresa una opinión general (subjetiva) de confiabilidad, supervivencia y disponibilidad.

A - 90% o más del tiempo que el control operará, sobrevivirá y funcionará, según sea necesario.

B - 60% a 90% o más del tiempo que el control operará, sobrevivirá y funcionará, según sea necesario.

C - 30% a 60% o más del tiempo que el control operará, sobrevivirá y funcionará, según sea necesario.

D - Menos del 30% del tiempo que el control operará, sobrevivirá y funcionará, según sea necesario.

Luego de que el número de tipo de control y la carta de calidad del control se han seleccionado, se puede utilizar la matriz CER. El color de resultado indica la efectividad general del control.

Una clasificación de control VERDE indica que el control debe ser muy efectivo. Claramente, ésto corresponde a la efectividad deseada de cada control, pero la matriz de diseño indica que incluso un 90% de control administrativo o PPE de calidad no se considera como un control efectivo. El objetivo de este diseño es promover el desarrollo y la aplicación de controles “más duros” como Diseño o Sustitución.

Una clasificación de control AMARILLA indica un control satisfactorio que podría mejorarse.

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A uno VERDE mejorando su calidad o cambiando su tipo. Los controles AMARILLOS deben mejorarse primero si la efectividad de control total de un evento no deseado no es adecuada.

Un control ROJO indica que el control no contribuye efectivamente para reducir el riesgo del evento no deseado.

El método CER proporciona una clasificación para cada control. La Efectividad general del control de eventos es un resumen de la efectividad total de todos los controles. Para establecer este estado general se debe examinar el conjunto de controles y sus clasificaciones CER. La decisión de que el conjunto es adecuado puede probarse con la siguiente regla:

Debe haber dos controles preventivos VERDES para cada causa de un evento no deseado prioritario.

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