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PATOLOGÍA 2 UNIDAD 3 CLASE 2 TIROIDES

TIROIDES Es un órgano endocrino que realiza numerosas funciones, interviniendo en el metabolismo de los carbohidratos y los lípidos. También tiene importancia en torno a lo que es la tasa metabólica, interviniendo en el catabolismo, por ello se explica la sintomatología que pueden presentar los pacientes cuando hay alteración en la secreción de estas hormonas. Lo importante es que las manifestaciones clínicas son tan diversas que pueden ir desde el SNC, en exacerbaciones en el tono simpático o predominio del parasimpático, y cuando hay déficit de hormona los pacientes tienen a estar enlentecidos, bradilálicos, bradipsíquicos, etc.  

Bradilálicos: la emisión del habla es lenta Bradipsíquicos: el pensamiento es lento

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Está constituido por dos lóbulos y un istmo. Los lóbulos a su vez están constituidos por el coloide y unas células foliculares que rodean al coloide. Esta estructura es la que produce la hormona tiroidea. Está irrigada por las arterias tiroideas superior, media e inferior. Existe un eje hipotálamo-hipófisistiroides que comanda la generación de estas hormonas mediante un sistema de feedback negativo. Desde el hipotálamo se secreta la hormona TRH (hormona liberadora de tirotropina) que actúa en la hipófisis anterior o adenohipófisis, generando la estimulación de ciertas células que liberarán TSH, la cual actuará en los

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tiroideas, estos receptores también se encuentran en tejido adiposo, fibroblastos, riñón, cerebro e hígado entre otros. Una vez que esta hormona actúa sobre su receptor produce un cambio conformacional en él activando las proteínas G y por vía del AMPc va a generar las hormonas T3 y T4 las cuales se unen a su receptor formando un complejo intranuclear activando ciertos elementos. Esto es importante porque en ciertas patologías se presentan estructuras similares a la TSH que generan hipertiroidismo, por ejemplo: Cuando existen ciertos anticuerpos que simulan la acción de la TSH, estos logran activar el receptor produciendo exageradamente T3 y T4 . El receptor tiene una subunidad alfa la que se relaciona con la TSH y con otras hormonas como la gonadotropina coriónica humana (GCH), la FSH y LH. Cuando hay coriocarcinoma este produce exageradamente GCH y al tener afinidad con la subunidad alfa del receptor es capaz de activarlo, y producir grandes cantidades de hormonas tiroideas. En el feedback negativo habrá un censo donde se detectará un alto nivel de hormonas por lo que se va a detener o frenar la síntesis de estas hormonas. Además de estos hay algunos otros elementos encargados de regularizan la síntesis de estas hormonas como es la somatostatina. FORMACIÓN DE T3 Y T4

Se ingiere el yodo en la dieta y luego en forma de yoduro pasa al coloide a través del cotransportador Na/I y la pendrina. En el coloide es oxidado en yodo que posteriormente se acoplará a la tiroglobulina gracias a la peroxidasa. Allí se forma monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT. Parte del coloide se incorpora a la célula folicular, donde se pueden unir 2 DIT para formar la T4 o una de MIT más DIT para formar T3.

receptores de tirotropina de las células foliculares 1

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HIPERTIROIDISMO Y TIROTOXICOSIS Estos dos conceptos son sumamente importantes de clarificar, ya que no son lo mismo. La diferencia radica en que el hipertiroidismo es el aumento de la actividad de la glándula, produciendo el alza de las hormonas tiroideas, mientras que la tirotoxicosis son las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo, es decir, el efecto que tiene esa alza de hormonas sobre los tejidos (signos y síntomas).

En las hormonas tiroideas se tiene T3 y T4. Hay una tercera hormona denominada T3 reversa, la cual hace referencia a la misma estructura de T3 sólo que no tiene actividad biológica (no se ha descrito un efecto importante a nivel periférico). Estas hormonas (T3 y T4) se unen a proteínas fijadoras de estas hormonas y quedará una fracción de T3 libre que es la que realizará el mayor efecto biológico, ya que es la forma activa. A nivel periférico la T4 se puede transformar a T3, generando el efecto biológico. Al estudiar las distintas patologías relacionadas con estas hormonas, es decir, pacientes con hipo/hipertiroidismo, es necesario determinar los niveles de T4, ya que a partir de ella se deriva la T3. Respuesta a pregunta: Estas hormonas, como se verá más adelante, intervienen en el catabolismo de los carbohidratos, es por ello por lo que, en el hipo/hipertiroidismo, se encontrará alterada la glicemia, asimismo, problemas de dislipidemia (intervienen en el catabolismo de los lípidos), alteraciones en el metabolismo del calcio. Además, fuera de esas funciones, es determinante en cuanto a lo que es la diferenciación celular, sobre todo con respecto al crecimiento. En los bebés que tengan problemas a la tiroides se podrá ver retraso en el crecimiento, incluso retraso mental. Estas hormonas intervienen en: - Metabolismo de los carbohidratos y de los lípidos. - Regulación del metabolismo basal. - Regulación de la temperatura corporal, por ejemplo, que el paciente no tolere el frío o no tolere el calor. - Maduración sexual - Bocio: los niveles elevados de TSH pueden estimular receptores de TSH que poseen fibroblastos asociados a la glándula, produciendo un aumento de tamaño de ésta.

Entonces, un paciente con tirotoxicosis presenta:  Estado de alerta, como agitado, con un tono simpático exagerado.  Taquicardia, palpitaciones.  Nerviosismo.  Aumento temperatura corporal.  Hiperreflexia.  Lenguaje acelerado.  Hipertensión arterial.  Aumento peristaltismo -> diarrea.  Osteoporosis (metabolismo del Ca+2).  Metrorragia (pudiese generar anemia).  Pérdida de peso (catabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas).

Tip: los pacientes suelen consultar por la pérdida de peso y las palpitaciones, donde suelen confundir con una etiología ansiosa, pero SIEMPRE hay que descartar el componente orgánico. En los adultos mayores, el motivo de consulta son las palpitaciones y la hipertensión, donde se confunde con una etiología cardiaca. Ellos pueden debutar con una fibrilación auricular (arritmia), pero al realizar el ECG se descarta que esta sea producto de isquemia, infección o hipoxemia. ETIOLOGÍA DEL HIPERTIROIDISM O

HIPERTIROIDISMO PRIMARIO Secundario a patologías inflamatorias/infecciosas, donde el coloide se rompe y libera mucha hormona.  Tiroiditis de Hashimoto, fase aguda. Aunque este tipo de tiroiditis sea la causa más frecuente de HIPOTIROIDISMO, al estar relacionada a una inflamación que genera destrucción del coloide, con la consecuente liberación de hormonas, de manera que pueda cursar con una primera fase de hipertiroidismo Hipertiroidismo inducido por Amiodarona, está relacionado con la carga alta de Yodo en su composición, que aumenta la liberación de hormonas Hay otras causas como Bocio multinodular tóxico y el Nódulo autónomo solitario. En estos casos podría haber 2

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mutaciones en cuanto al receptor, que se activará aumentando la producción de hormona. En la Enfermedad de Graves hay una producción excesiva de hormonas tiroideas debido a la activación del receptor de TSH donde habrá autoanticuerpos estimulantes del receptor. También en tirotoxicosis gestacional, donde el paciente post parto pasará por un período agudo (6-12 semanas, que puede perpetuarse si hay antecedentes familiares de patologías autoinmunes) También está el caso de situaciones de tejido tiroideo ectópico capaz de generar hormonas. Cuando hay exceso de yodo se pueden generar más hormonas, en especial por exposición a amiodarona (37% yodo). Los pacientes con tratamiento de cáncer de tiroides pueden producir hipotiroidismo. Al hablar de causas de hipertiroidismo, es correcto mencionar tiroiditis de Hashimoto pues correspondería a su fase aguda (transitorio). La causa más común de Hipertiroidismo es la Enfermedad de Graves. Ante sospecha clínica de hipertiroidismo se trabaja en descartar causas más frecuentes. TIROTOXICOSIS SIN HIPERTIROIDISMO

Existen otros casos, donde hay aumento del tamaño de la glándula sin hipertiroidismo. Se reconoce porque no hay un aumento de la síntesis de hormonas, simplemente se están liberando. Ejemplos de esto: TIROIDITIS SUBAGUDA (sobre todo en mujeres), que se da

principalmente en procesos infecciosos de origen viral. El paciente acude por dolor a nivel de cuello y presenta ciertas características de hipertiroidismo: palpitaciones, hipertensión, sensación de calor. Por lo tanto, apunta a una patología tiroidea y debe investigarse el antecedente de la infección. Solo con el dolor y la sensibilidad a la palpación ya sabemos que la glándula está inflamada. Lo típico es que el paciente sea tratado sintomáticamente, no con inhibidores de síntesis hormonal. La elevación hormonal puede durar máximo hasta 12 semanas.

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Pacientes con tiroiditis subaguda, una vez que se resuelve el cuadro son susceptible a que se establezca una patología tiroidea posterior por factores genéticos o ambientales (fármacos). A la tiroiditis subaguda no se le dan hormonas tiroideas, sería contraproducente, porque ese proceso inflamatorio que se está generando en la glándula, está haciendo que se libere hormona, por eso es tirotoxicosis sin hipertiroidismo, no es que haya aumento, sino liberación. Al darle más hormonas se exagerarían los síntomas. Solo se le da tratamiento sintomático. Se resuelve integro a las 6-8 semanas. Hay TIROIDITIS ASINTOMÁTICAS, pasan desapercibidas con discreta elevación de hormonas, pero sin síntomas. En otras tiroiditis hay destrucción de la glándula y liberación de sus hormonas (radiación). La TIROTOXICOSIS INDUCIDA O FACTICIA es aquella donde el paciente toma hormonas. Esta ocurre con frecuencia en pacientes que tienen hipotiroidismo que se suplementa con hormonas y cuando es mayor la indicación de la hormona que se necesita, puede ser con tirotoxicosis. HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO Hay otras causas de hipertiroidismo que son secundarios y terciarios.    

Adenoma hipofisiario secretor de TSH. Síndrome de resistencia a hormonas tiroideas. Tumores secretores de gonadotropina coriónica humana (GCH). Tirotoxicosis gravídica.

Cuando la patología está directamente relacionada a la glándula tiroides se habla de hipotiroidismo 1º. Cuando el problema es en la hipófisis es 2º y en hipotálamo 3º. Causas de 2º y 3º son adenomas, sobre todo a nivel hipofisiario. Hay pacientes que tienen alteración de TSH y otros de TRH. Es infrecuente (2%) el hipertiroidismo central (2º y 3º). SÍNTOMAS

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Nerviosismo Pérdida de peso Agitación 3

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Intolerancia al calor Sudoración o diaforesis Palpitaciones Irritabilidad Aumento del peristaltismo  produce diarrea Bocio. Hay aumento de los receptores de TSH, de fibroblastos y comienza a haber una hiperplasia de la glándula. Pérdida de cabello, se pone quebradizo Manchas blanquecinas en uñas

Neurológicamente: Una complicación del hipertiroidismo es la tormenta tiroidea o crisis tirotóxica. Puede haber pérdida de conciencia lo que representa una emergencia, acompañado de convulsiones o coma, todo asociado a la descompensación. Cardiovascular: HTA, taquicardia, fibrilación auricular. Ginecológicos: metrorragia.

dismenorrea,

oligomenorrea,

Óseo: osteopenia. CAUSAS ENFERMEDAD DE GRAVES

La causa más frecuente de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, el cual es ocasionado por anticuerpos en contra del receptor de TSH, que activa la secreción de la hormona, o porque el receptor tenga mutaciones, y que se active de manera exagerada produciendo niveles excesivos de hormonas. Compromete patologías del globo ocular, exoftalmos por proteoglicanos y alteración de la grasa principalmente.

receptor de TSH otros contra la tiroglobulina, etc. Esta activación inflamatoria puede generar infiltración inflamatoria a nivel de los músculos (sobre todo de linfocitos T). El aumento de volumen genera endurecimiento impidiendo el movimiento ocular, la mirada queda fija. Sumado a eso está la activación de los fibroblastos generando hiperplasia, aumentando también el tejido graso. El tratamiento es quirúrgico, pero a pesar de que haya resección de la grasa el paciente vuelve a recaer debido a que es autoinmune. El objetivo de la resección es evitar que se comprima el nervio óptico y que el paciente pierda la visión y además que tenga mayor movilidad del globo ocular. BOCIO

Es el aumento de tamaño de la tiroides debido a: ● Sobreexposición a la hormona, por activación de los fibroblastos que generan hipertrofia de la membrana. Es lo más característico. ● También se asocia a defectos en la biosíntesis de la hormona como tal, sobre todo cuando hay déficit en el aporte de yodo. Recordar: Hay pacientes en los que el bocio es endémico, es muy característico de los africanos. BOCIO MULTINODULAR TÓXICO

Es tóxico en cuanto hay una producción exagerada de hormonas tiroideas que producen manifestaciones clínicas. Se le llama multinodular por la presencia de múltiples nódulos, pero también puede ser un solo nódulo y ser tóxico también. BOCIO NO TÓXICO

El término tóxico hace la referencia a los síntomas, por lo que en este caso se habla de un aumento del tamaño de la glándula sin sintomatología.

Es más frecuente en las mujeres entre los 20 y 50 años. En resumen, la enfermedad de Graves se caracteriza por oftalmopatía, mixedema y bocio. En relación a la oftalmopatía hay varias hipótesis, una de ellas es cuando hay anticuerpos y no es capaz de reconocer lo propio de lo ajeno, por lo que activa los CD4+ que activan células plasmáticas B que generan autoanticuerpos dirigidos al 4

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La TSH suele ser inversamente proporcional a las hormonas tiroideas. En el hipertiroidismo clínico la TSH está disminuida, mientras que las hormonas tiroideas están aumentadas. Existe una variante a esta relación, el hipertiroidismo subclínico, en donde se encuentra la TSH baja, pero a nivel periférico las hormonas están normales o en el límite superior normal. Es poco frecuente. ¿QUÉ HACER ANTE LA SOSPECHA DE HIPERTIROIDISMO ASOC IADO A BOCIO, EN DON DE SE PALPEN NÓDULOS?

 Solicitar TSH  Determinar si es hipertiroidismo primario (asociado a patología directamente en la glándula), en este caso la TSH va a estar baja, pero a nivel periférico las hormonas van a estar elevadas, con presencia de bocio y nódulos palpables.  Hacer examen de cintigrafía quien verificará la captación del medio de contraste, es así como se establece: ● Nódulo hipercaptante (antiguamente llamado caliente) quien capta el contraste. En este caso, una de las causas más frecuentes son los adenomas tóxicos, que pueden ser incluso nódulos solitarios que genera mucha cantidad de hormona. ● Nódulo hipocaptante (antiguamente llamado frío), que no capta contraste.

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tóxico, pero puede ser un nódulo hiperfuncionante inducido por cáncer.

TIROIDITIS Es la inflamación de la glándula tiroides. Comprende un amplio grupo de trastornos. Entre ellos se encuentran los agudos con dolor (tiroiditis infecciosa, tiroiditis granulomatosa), otros con poca inflamación pero con manifestaciones de disfunción tiroidea (tiroiditis linfocítica subaguda, y de Riedel). AGUDA Secundarias a un proceso bacteriano, micótico, posteriores a la exposición a radiación o a la amiodarona (debido a la carga importante de yodo que tiene y secundariamente la generación de más hormonas). SUBAGUDA 

TIROIDITIS VÍRICA

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TIROIDITIS SUBAGUDA DE QUERVAIN , en donde

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Cuando se piensa que la TSH está disminuida por un nódulo que produzca mucha hormona. Se tienden a derivar para hacer la punción con aguja fina (PAF) para determinar si es un cáncer, quiste coloideo o un nódulo hiperfuncional. La causa más frecuente es el adenoma

hay una previa exposición al virus, posteriormente se manifiesta dolor a los lados del cuello, dificultad para tragar por el mismo dolor, sensación de calor, sensibilidad a la palpación de la glándula. Virus vinculados: Coxsackie virus, Epstein Barr, Parotiditis, Adenovirus, Influenza. TIROIDITIS SILENCIOSA , son procesos inflamatorios de la tiroides, pero que no producen síntomas, siendo el caso de la tiroiditis puerperal. En este caso, el antecedente es el puerperio, dada la similitud entre la HCG y la TSH, además de una predisposición genética al desarrollo de infiltración de linfocitos a la glándula. Secundariamente se produce la clínica de hipertiroidismo que habitualmente dura entre 6-8 semanas.

CRÓNICA ●

TIROIDITIS DE HASHIMOTO , que inicialmente la

fase aguda se presenta con hipertiroidismo y que posteriormente se puede manifestar como hipotiroidismo.

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TIROIDITIS DE RIEDEL , la cual es una fibrosis de la

glándula que puede incluir a elementos adyacentes a la glándula. Su diagnóstico se hace desde el punto de vista histopatológico.

CRISIS TIROTÓXICA O TORMENTA TIROIDEA Es una exacerbación del hipertiroidismo que puede poner en peligro la vida del paciente. Manifestación clínica del hipertiroidismo asociado a compromiso de conciencia y convulsiones. Posee una alta mortalidad y amerita manejo en cuidados intensivos debido a que hace insuficiencia respiratoria, arritmias cardiacas o hipertermia. DIAGNOSTICO ● Historia clínica ● Examen físico (bocio, signos y síntomas) ● Laboratorio o Solicitar TSH, quien va a dar luz de la posible causa y si es que si hay o no hipertiroidismo o Anticuerpos contra tiroglobulina (ANTI TG) o contra el receptor de TSH (ANTI TRAB). ● Los anticuerpos anti-tiroglobulina actualmente están en desuso, ya que al principio se pueden elevar y posteriormente casi no se detectan Los anticuerpos anti receptores de TSH están más dirigidos a un diagnostico especifico de Enfermedad de Grave Basedow. Al tener TSH baja y Anti TRAB elevado, es diagnostico prácticamente definitivo de esta, junto con su sintomatología clásica (exoftalmos, bocio, hipertiroidismo).

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 Deficiencia de yodo  Baja biosíntesis  Tiroiditis subaguda

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2) Otros hipotiroidismos H. hipofisario H. hipotalámico H. iatrogénico H. por fármacos Mala conversión periférica de T3 o T4 Resistencia periférica a hormonas tiroideas.

El paciente hipotiroideo se manifiesta con sintomatología contraria al hipertiroideo, es decir: con aumento de peso, con bradipsiquia (piensa lento) y bradilalia (habla lento), hiporreflexia, somnolencia, edema, perdida de vello, uñas quebradizas, piel fría, seca, dura y pálida, además con voz ronca. Generalmente no se palpa bocio. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

Se produce por una insuficiencia tiroidea leve, con niveles de TSH aumentada y hormonas tiroideas normales, lo cual refleja una función tiroidea estable con un eje HHT sin alteraciones. Solo un 25-50 % manifiesta sintomatología. Habitualmente no requiere tratamiento, pero debe realizarse en presencia de las 5D:     

Demencia Depresión Dislipidemia (lo más frecuente) Después del embarazo Demasiado alta TSH (>10)

HIPOTIROIDISMO CLÍNI CO (PRIMARIO)

HIPOTIROIDISMO Déficit de secreción de hormonas tiroideas, producidas por una alteración orgánica o funcional de la secreción glandular o por un déficit en la estimulación hipofisaria (TSH) o hipotalámica (TRH). Esta es una enfermedad muy frecuente (mayor en mujeres) con una incidencia anual de 1-2 cada mil habitantes. 1) Hipotiroidismo primario  T. de Hashimoto (lo más frecuente)  Ausencia de glándula por resección

Aumento de la TSH con baja T4 y T3 baja o normal. Uno de los hipotiroidismos primarios es producto de una tiroiditis de Hashimoto. TIROIDITIS DE HASHIMOTO

Proceso inflamatorio crónico de la tiroides en el que intervienen factores inmunitarios, como anticuerpos contra diferentes componentes del tejido tiroideo en altas concentraciones en sangre: o

Anticuerpo que bloquean el receptor de TSH 6

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o

o

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Anticuerpos Antiperoxidasa tiroidea (ELISA, inmunofluorescencia), lo cual evita la unión del yodo con la TG. Anticuerpos dirigidos contra células tiroideas (por acción de T CD8+).

En la clínica el paciente presentará bocio (consistencia elástica) y TSH elevada. Sin embargo, puede existir una complicación del hipotiroidismo, el cual es el coma mixedematoso, el cual es infrecuente y tiene una mortalidad de 50-80%. Se asocia a:  80% en mujeres mayores de 60 años  Exposición al frío Invierno  Hipotiroidismo primario (98%) Clínicamente se manifiesta con hipotermia