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INTRODUCCION

Dentro de las causas más importantes de sangrado genital durante la segunda mitad del embarazo y el trabajo de parto se encuentran La presencia de vasa previa es una afección poco frecuente en la que los vasos fetales atraviesan las membranas amnióticas por encima del cuello del útero y por debajo de la presentación fetal. Asocia una mortalidad elevada debida a la exanguinación fetal producida por el desgarro de los vasos fetales al romperse las membranas amnióticas. El diagnóstico prenatal puede disminuir significativamente la tasa de mortalidad, pero requiere un alto índice de sospecha. Por este motivo, aquellas mujeres embarazadas que presenten factores de riesgo de vasa previa deben ser exploradas con ecografía transvaginal y Doppler color. Si se confirma el diagnóstico, está indicada la realización de una cesárea electiva y una enérgica reanimación del recién nacido. Presentamos el caso de un recién nacido que nace en parada cardiorrespiratoria que no revierte, pese a una enérgica reanimación, debido a la rotura de un vasa previa no diagnosticado.

VASA PREVIA DEFINICION: La vasa previa se define como la presencia de vasos sanguíneos fetales o placentarios que discurren por las membranas ovulares en una porción baja del segmento uterino, cubriendo el orificio cervical interno y anterior a la presentación fetal. Estos vasos han sido considerados como anormales porque se ubican en las membranas amnióticas sin tener gelatina de Wharton o tejido placentario, y apenas con un pliegue de amnios, lo que los hace propensos a la ruptura

en

caso

de

amniotomía

o

ruptura

espontánea.

Se clasifican:  tipo I –llamado también inserción velamentosa del cordón– cuando el cordón umbilical se inserta en las membranas ovulares en lugar de hacerlo en la placenta.

 tipo II cuando los vasos sanguíneos cruzan entre la placenta y un lóbulo placentario accesorio.

ETIOLOGIA: Las dos principales causas asociadas a vasa previa corresponden a la inserción velamentosa del cordón umbilical y la presencia de vasos que pasan entre lóbulos de la placenta, como en el caso de placentas bilobuladas o cotiledones aberrantes. Se ha involucrado fenómenos de trofotrofismo, es decir involución o migración de cotiledones como consecuencia de la búsqueda de mejor nutrición a medida que progresa el embarazo, en la patogénesis de inserción velamentosa del cordón umbilical y vasa previa tipo I. Si la inserción del cordón umbilical ocurre en uno de estos cotiledones, especialmente en placentas de inserción baja o previas, la desaparición del tejido vellositario a este nivel ocasionará

la

inserción de

un

cordón

en

las

membranas

y

la

subsecuente ocurrencia de vasa previa.

FRECUENCIA: Es poco común y ocurre en 1 de cada 2,500 a 1 de cada 5,000 embarazos. La tasa de mortalidad fetal oscila de 60% a 95%, y es producto de hipoxia o hemorragia debido a la rotura de uno de estos vasos al momento de la amniorrexis o durante el trabajo de parto o parto, o a la compresión de los vasos sanguíneos por la presentación.

FISIOPATOLOGIA: Esta afección se relaciona a menudo con una placenta de inserción baja, una variación anatómica de ésta (bilobulada o succenturiada) o un embarazo producto de una fecundación in vitro o múltiple. Los vasos umbilicales, que normalmente discurren desde la mitad de la placenta hacia el feto, lo hacen a lo largo de las membranas desprotegidas por la gelatina de Wharton, antes de que se unan en el cordón umbilical.La rotura de los vasos previos que conducen a las membranas es una complicación rara que se observa en la inserción velamentosa del cordón. La patogenia de esta inserción se desconoce, pero puede deberse a un desplazamiento de la placenta inicial de su sitio original en el corión después de haberse formado el tallo corporal. Es posible que la vasa previa se descubra hasta que se rompan los vasos umbilicales. Si se detecta antes del trabajo de parto, el producto tiene una mayor oportunidad de sobrevivir. Esta anomalía puede observarse a partir de las 16 semanas de gestación con el uso de una ecosonografía transvaginal en combinación con Doppler color.5-9 Debido a la relación anatómica tan cercana de estos vasos con el segmento uterino inferior, su rotura puede ocurrir en cualquier momento, más a menudo durante la amniotomía. CLINICA: La presentación clásica es sangrado vaginal sin dolor, rotura de membranas, y bradicardia fetal. Excepcionalmente, puede aparecer sangrado sin ruptura de membranas PRONOSTICO: La principal complicación de la vasa previa es la ruptura de los vasos sanguíneos fetales, lo que condiciona hemorragia fetal masiva, shock hipovolémico, asfixia y muerte perinatal. Si este evento ocurre en un periodo cercano al parto, y el diagnóstico de vasa previa no es considerado por el equipo perinatológico, resulta en una mortalidad perinatal de aproximadamente un 60%. Esta cifra contrasta claramente con una mortalidad de sólo un 3% en aquellos casos en que se cuenta con un diagnóstico prenatal. La prevalencia de asfixia perinatal y anemia neonatal severa también está elevada en casos sin diagnóstico prenatal. En un estudio multicéntrico, el puntaje de Apgar promedio fue de 8 y 9 cuando

se contó con el diagnóstico prenatal y sólo de 1 y 4 en los casos de sobrevivientes sin diagnóstico previo, mientras que se requirió transfusión sanguínea en el 58% de los recién nacidos sin diagnóstico previo y en sólo un 3% de los recién nacidos en los cuales se contaba con diagnóstico prenatal. Por todo lo anterior, es importante tener siempre en cuenta las serias complicaciones de la vasa previa, ya que pueden llevar, producto de la hemorragia fetal, a la muerte fetal fulminante de fetos de término y absolutamente sanos. También hay que considerar las complicaciones que se presentan durante el período postnatal, las que están asociadas principalmente con la prematuridad extrema, incluyendo membrana hialina, displasia bronco-pulmonar, taquipnea transitoria y síndrome de distress respiratorio, o secundarias a la anemia fetal, como shock hipovolémico y complicaciones por la transfusión sanguínea. CONCLUSIONES A pesar que no existe un gran número de estudios prospectivos sobre la vasa previa, el análisis de algunas series clínicas, reportes de casos individuales y la experiencia de los autores que han trabajado en el tema, hacen plantear que el diagnóstico prenatal de vasa previa provoca cambios dramáticos en el resultado perinatal asociado a esta complicación. La conclusión natural es que la mejoría de los índices perinatales depende exclusivamente del diagnóstico prenatal. LINKOGRAFIAS http://www.scielo.edu.uy/pdf/rmu/v27n3/v27n3a06.pdf http://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2007/gom074g.pdf https://medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna _obstetrica/placenta%20previa%20y%20otras%20anomal%EDas.%20hemorra gia%203er%20t.pdf BIBLIOGRAFIA WILLIAMS, Obstetricia