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• George Yacila Valdez

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URETRA EN EL HOMBRE La uretra es el conducto evacuador de la vejiga urinaria y, en el hombre, del producto de secreción externa del testículo y otras estructuras glandulares. Es muy diferente en el hombre y en la mujer. GENERALIDADES La uretra masculina se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la extremidad del pene. Es un conducto urogenital excretor de la orina al exterior y de la eyaculación del producto de las glándulas genitales. Trayecto: Se dirige primero hacia abajo y algo adelante, situada en el interior de la próstata (fig. 1). Atraviesa luego el diafragma urogenital (espacio perineal profundo) y se acoda en ángulo recto por debajo del pubis, para dirigirse hacia adelante. Es entonces perineal y está rodeada por las formaciones eréctiles. Se acoda una segunda vez, delante de la sínfisis púbica y penetra en el pene, siempre rodeada por los órganos eréctiles. Se dirige entonces hacia abajo para atravesar el glande y abrirse en el orificio externo de la uretra [meato uretral]. Este segundo ángulo prepúbico desaparece cuando el pene está en erección o cuando se lo levanta: posición del sondaje uretral. Tirando del pene hacia abajo, se puede dar a la uretra una dirección general rectilínea, que permite la introducción de instrumentos de exploración, rectos y rígidos: los cistoscopios. División topográfica: Se pueden oponer las porciones iniciales de la uretra, que son fijas, a su porción peneana, que es móvil, pero es preferible estudiar: - La porción intramural o preprostática. - La uretra prostática desde su origen hasta el vértice de la próstata. - La uretra membranosa o porción intermedia entre el vértice de la próstata y la entrada en las formaciones eréctiles.

FÍG. 1 CONDUCTO DE LA URETRA EN EL HOMBRE, VISTO EN UN CORTE SAGITAL

- La uretra esponjosa contenida en las formaciones eréctiles, con sus dos porciones perineal y peneana. Se reúnen a veces para su descripción la uretra prostática y la uretra membranosa y el conjunto se denomina porción posterior; la porción anterior corresponde a la uretra esponjosa. Dimensiones, forma y calibre La uretra del adulto mide 16 cm, término medio: 3 cm para la uretra prostática, 1 cm para la uretra membranosa y 12 cm para la uretra esponjosa, pero su porción peneana puede alargarse mucho durante la erección. En el intervalo entre las micciones, las paredes están aplicadas una contra la otra, dando al conducto seccionado la forma de una hendidura vertical (en el pene), luego de T mayúscula invertida: l (en el periné), luego de hendidura transversal cóncava hacia atrás (en la travesía prostática), con la saliente del colículo seminal [veru montanum]. El diámetro de la uretra es variable y existen tres dilataciones: prostática, bulbar y balánica o fosa navicular, con un estrechamiento a nivel del cuello vesical y otro, más estrecho, en el orificio externo de la uretra. Descripción y relaciones Porción intramural o preprostática Corresponde al orificio interno de la uretra, situado en el cuello de la vejiga urinaria. Esta porción varía entre la vejiga vacía y la vejiga llena. En la primera, el cuello vesical está cerrado, mientras que en la segunda adquiere la forma de un embudo. Este corto trayecto se continúa con la porción siguiente. Uretra prostática Configuración interna: Desde que sale de la vejiga urinaria, la uretra se ubica en la próstata, más próxima a su cara anterior que a su cara posterior, a la que se acerca hacia abajo (figs. 2 y 3). En su cara posterior, la uretra presenta una saliente alargada, el colículo seminal [veru montanum], prolongado hacia arriba por el frenillo del colículo que corresponde a la parte superior de la cresta uretral. A cada lado del colículo seminal y de la cresta uretral se encuentran los senos prostáticos. Estos son los recesos que se forman entre el colículo seminal y la pared uretral. En ellos desembocan la mayor parte de los conductillos prostáticos provenientes de las glándulas prostáticas, que se abren en la uretra a través de pequeños orificios. En el centro del colículo seminal se excava el utrículo prostático, vestigio de los conductos paramesonéfricos, que en la mujer dan origen al útero y la parte superior de la vagina. A cada lado del colículo se encuentran los orificios de los. Conductos eyaculadores derecho e izquierdo, que conducen el semen hacia la uretra en el momento de la eyaculación. Relaciones: La uretra comparte aquí las relaciones de la próstata. En su parte inferior aparecen fibras del esfínter externo, estriado, de la uretra. Uretra membranosa o porción intermedia Configuración interna: Su superficie está marcada por pliegues longitudinales. Relaciones: La uretra atraviesa el piso pelviano entre el borde posterior del ligamento transverso del periné, adelante, y el músculo transverso profundo del periné, atrás. Se adhiere a estas formaciones, con las cuales puede ser desgarrada en las fracturas de la pelvis. Está rodeada por el músculo esfínter externo de la uretra, situado debajo del vértice de la próstata, por encima del bulbo del pene, por detrás de la sínfisis púbica y de la vena dorsal profunda del pene y por delante del recto (fig. 4). Uretra y recto se separan formando el triángulo rectouretral, ocupado por el músculo rectouretral [de

Roux], sobre el cual se apoya la fascia rectoprostática. Por debajo del músculo rectouretral y por arriba del bulbo del pene se encuentran las glándulas bulbouretrales. Uretra esponjosa Configuración interna: En la parte posterior, la uretra esponjosa se sitúa en el bulbo del pene, donde se abren las glándulas bulbouretrales (figs. 5 y 6). Más adelante, la pared está excavada por depresiones. Las lagunas uretrales [de Morgagni), pequeños orificios donde desembocan las glándulas uretrales [de Littré). Esta porción esponjosa es el segmento más largo de la uretra: comienza donde la uretra pasa al interior del cuerpo esponjoso del pene y termina en el orificio externo de la uretra. Corresponde a toda la longitud del pene (uretra peneana). En el bulbo del pene se expande para formar el bulbo de la uretra, y en su terminación a nivel del glande, también se expande para formar la fosa navicular de la uretra. Donde se observa la válvula de la fosa navicular [de Guerin), pequeño repliegue transversal que bordea el receso abierto hacia adelante. Estos detalles anatómicos pueden ser la causa de detenciones y de falsas vías en el curso del cateterismo o sondeo de la uretra. Relaciones con las formaciones eréctiles La uretra, en su porción esponjosa, está totalmente rodeada por el cuerpo esponjoso, dilatado atrás a nivel del bulbo, adelgazado a nivel del glande. Es más grueso en la cara inferior de la uretra que él protege. El cuerpo esponjoso, con la uretra, se encuentra alojado en el canal cóncavo formado arriba y lateralmente por los cuerpos cavernosos. El conjunto, con sus venas voluminosas y sus músculos, está rodeado por una vaina común. Relaciones peneanas: La uretra en el cuerpo esponjoso se encuentra en la cara inferior del pene, comprendida en su envoltura. En el glande, porción balánica, pierde su envoltura esponjosa. Está separada de la superficie por la hoja fibrosa que une los dos cuerpos cavernosos. Se relaciona con el frenillo del prepucio. El orificio externo de la uretra puede estar completamente oculto por el prepucio. Se pueden observar terminaciones anormales de la uretra en su trayecto esponjoso; éstos son los hipospadias perineales. Perineoescrotales o balánicos. Estas malformaciones son tanto más difíciles de corregir cuanto más alejado esté el orificio de su posición normal.

FÍG. 2: CORTE SAGITAL DE LA PRÓSTATA Y DE LA URETRA PROSTÁTICA. UNA SONDA INTRODUCIDA EN EL CONDUCTO DEFERENTE DESEMBOCA EN LA URETRA PROSTÁTICA, LATERALMENTE AL UTRFCULO PROSTÁTICO.

FÍG. 3: COLÍCULO SEMINAL VISTO POR SU CARA ANTERIOR, DESPUÉS DE FA INCISIÓN MEDIANA DE LA PRÓSTATA Y DE LA PARED ANTERIOR DE FA URETRA.

FÍG. 4: SENO PROSTÁTICO (SEGÚN LUYS).

CONSTITUCIÓN ANATÓMICA La uretra está formada por tres túnicas concéntricas: mucosa, vascular y muscular. Túnica mucosa: Es gruesa (de 3 a 4 mm) pero elástica. Se continúa arriba con la mucosa vesical; atrás, con la de los conductos eyaculadores; abajo y adelante, con la del glande. Contiene glándulas dispuestas en racimos que secretan moco. Estas glándulas reciben el nombre de glándulas uretrales [Littré). Túnica vascular Muy delgada a nivel de la uretra prostática y membranosa, se engruesa en seguida para constituir el cuerpo esponjoso. Formada por un tejido elástico, excavado por grandes lagunas vasculares venosas, es un órgano eréctil.

Túnica muscular Está constituida por músculo liso, que dispone de fibras longitudinales profundas que prolongan la capa profunda del músculo vesical y un plano externo compuesto por fibras circulares. Este músculo, grueso a nivel de la uretra membranosa, es más delgado en la uretra prostática y sobre todo en la uretra esponjosa. Esfínteres de la uretra Existen dos: esfínter interno y esfínter externo. Esfínter interno: Es un anillo de fibras musculares lisas, situado en el origen de la uretra inmediatamente por debajo del cuello vesical (fig. 8). Tiene la forma de un cono con base superior, que desciende hasta la parte media de la uretra prostática y se adelgaza de manera progresiva. Mide de 1 O a 12 mm de altura, con un espesor de 6 a 7 mm. Su contracción tónica cierra la entrada de la uretra y permite a la orina acumularse en la vejiga urinaria. Se abre durante la micción y se cierra durante la eyaculación, evitando que el semen ascienda a la vejiga. Su funcionamiento es involuntario. Esfínter externo: Está formado por fibras musculares estriadas, que rodean por completo, en forma circular, a la uretra membranosa y ascienden anterior y lateralmente cubriendo a la próstata (fig. 9). Este músculo está inervado por nervios perineales del nervio pudendo. Actúa bajo el control de la voluntad y se opone a las contracciones del músculo detrusor vesical. Vascularización e inervación Arterias: Son diferentes para las distintas partes de la uretra. La uretra prostática recibe ramas de las arterias destinadas a la próstata; la uretra membranosa, con el esfínter externo, está irrigada por la arteria uretral y la arteria del bulbo del pene, procedentes de la pudenda interna; la uretra esponjosa dispone de numerosas arterias originadas en la arteria pudenda interna. Venas: Las más voluminosas, las del cuerpo esponjoso, van al plexo venoso prostático, retropúbico, por la vena dorsal profunda del pene. Otras venas llegan a los plexos periprostáticos y a las venas vesicales. El conjunto es drenado por la vena ilíaca interna. Linfáticos: Los de la uretra anterior, esponjosa, van a los ganglios linfáticos inguinales e ilíacos externos. Los de la uretra posterior se dirigen a los ganglios linfáticos ilíacos externos e internos. Nervios: La uretra posterior recibe nervios del plexo hipogástrico inferior. Los de la uretra anterior provienen del nervio pudendo, por nervios perineales como el nervio dorsal del pene.

FÍG. 5: URETRA SECCIONADA LONGITUDINALMENTE POR ANTEROSUPERIOR. SE EXPONE LA PARED POSTEROINFERIOR.

SU

CARA

PÁG. 6: URETRA ESPONJOSA VISTA EN UN CORTE TRANSVERSAL DEL PENE. LA FLECHA SEÑALA LOS DIFERENTES PLANOS QUE SE DEBEN ATRAVESAR PARA LLEGAR A LA URETRA ESPONJOSA.

FÍG. 7: VÁLVULA DE LA FOSA NAVICULAR. SE HA ABIERTO LA URETRA ESPONJOSA EN LA LÍNEA MEDIA POR SU CARA INFERIOR (JARJAVAY).

FÍG. 8: CORTE SAGITAL MEDIANO DEL FONDO DE LA VEJIGA Y DE LA PRÓSTATA (SEGÚN CÍARDI). NÓTESE LA DISPOSICIÓN DE LOS FASCÍCULOS DEL MÚSCULO DEL TRÍGONO VESICAL, DEL MÚSCULO ESFÍNTER INTERNO DE LA URETRA Y DE SUS RELACIONES CON LA MUSCULATURA DE LA VEJIGA.

FÍG. 9: MÚSCULOS ESFÍNTER INTERNO Y EXTERNO DE LA URETRA Y MÚSCULOS DEL PLANO UROGENITAL EN EL HOMBRE.