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Universidad Técnica de Machala Facultad de ciencias medicas Nº: 2 Nombre: Alex Torres Riofrio Fecha: 17 de noviembre 2014 Curso: segundo semestre “B” Tema: anatomía topografía uréteres y uretra – contradicciones de sonda vesical URÉTERES

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Los uréteres son estructuras retroperitoneales, cuya mitad superior se encuentra en el abdomen y cuya mitad inferior radica en la pelvis. Sigue una dirección posteroinferior en las paredes laterales de la pelvis, delante de las arterias ilíacas internas. Luego toma una curva Antero medial, superior al músculo elevador del ano para entrar a la vejiga. El extremo inferior de cada uréter está rodeado por el plexo venoso vesical. Cada uréter tiene una longitud de 27 a 30 centímetros (el izquierdo es algo más largo que el derecho por 10 a 15 mm). No es un tubo de calibre uniforme; comienza en la pelvis renal por un

embudo de 4 a 9 cm. de longitud y de 8 a 10 mm de calibre y le sigue el cuello del uréter. De aquí un largo uso lumbar, o huso principal de Schwalbe, se hincha progresivamente de 9 a 15 mm de diámetro y alcanza una longitud de 8 a 9 cm., luego disminuye progresivamente de volumen hasta los vasos ilíacos. Hay un segundo ensanchamiento, el huso pélvico, que encamina el uréter hasta la pared vesical, se abre por el meato uretral. Presenta curvas en los planos: Sagital: origen, región sacroilíaca, pelvis menor. Frontal: yuxtarrenal (convexa hacia dentro), pélvica (cóncava hacia dentro) A nivel de la región sacroilíaca el cambio de dirección es más acentuado, es la flexura marginalis, angulación más marcada en la mujer y más a la derecha. Proyección: El extremo superior del uréter, corresponde a la altura de una línea horizontal que pasa por el extremo libre de la duodécima costilla, un punto situado aproximadamente a 4 o 4.5 cm. por fuera de la línea media. La dirección general del uréter está indicada por una línea vertical que comienza con el arco crural, en la unión del tercio interno, con los tercios externos y sube verticalmente. El punto más fijo del uréter es el codo ilíaco, situado en la línea horizontal denominada basilíaca, que une las dos espinas ilíacas anterior y superior. Arterias: Abdominal, uretrales superiores (vienen de la renal), uretrales inferiores (viene de la ilíaca interna), vasos de las arterias espermáticas o uterováricas. Venas: forman una vía anastomótica tendida entre las ramas de origen de la vena cava inferior, es decir, el sistema hipogástrico y las venas renales. Vasos linfáticos: a) Por arriba: linfáticos del riñón (Ganglios yuxtaaórticos, desde el abdomen) b)

Por abajo: linfáticos de la vejiga (Ganglios hipogástricos, desde la pelvis)

Nervios: Los nervios que proyectan a los uréteres proceden de los plexos autónomos adyacentes (renal, aórtico, hipogástrico superior e inferior). Los uréteres están por encima de la línea pélvica del dolor. Las fibras aferentes (dolor) de los uréteres siguen fibras simpáticas en una dirección retrógrada para alcanzar el ganglio espinal y los segmentos T11-L1 o L2 de la médula espinal.

El dolor ureteral suele estar referido en el cuadran ipsolateral inferior del abdomen, sobre todo en la ingle (región inguinal) El uréter se compone de tres túnicas, que son de fuera a dentro: 1-. Túnica conjuntiva: está alrededor del uréter hasta su terminación, por aquí discurren los vasos y nervios uretéricos. 2-. Túnica muscular: formada por fibras lisas (longitudinales y circulares). 3-. Túnica Mucosa: delgada, resistente, coloración grisácea, lisa y uniforme. Al contraerse rítmicamente la musculatura del uréter, determina la ondulación peristáltica que se extiende progresivamente de la pelvis renal a la vejiga. El sentido de esta ondulación, 0la longitud del conducto, la estrechez del meato uretérico y la acción de las fibras circulares impiden el reflujo de la orina hacia los riñones. Las fibras (dolorosas) aferentes, acompañan por vía retrógrada a las fibras simpáticas hasta los ganglios espinales y los segmentos medulares T1 a L1 o L2. El dolor en los uréteres se debe la mayoría de las veces, a una obstrucción aguda por cálculos uretrales grandes que impiden el paso normal de la orina. Topografía

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 2 5 cm  P orció

n abdominal y pelviana Tejido conectivo Extraperitoneal Sobre porción abdominal posterior Pasa sobre la bifurcación de las arterias iliacas interna y externa (debajo v.ováricos)

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Vaina especial de tejido conectivo unida a peritoneo lateral y a la hoja interna del lig. ancho Cruza bajo la Arteria Uterina (lig. Cardinal) Plano de tejido areolar laxo (peristalsis) Superficie anteroexterna del cérvix ( 1cm) Apoya sobre pared vaginal anterior Porción 1.5cm dentro de pared vesical.

Irrigación El extremo superior está irrigado por la rama ureteral de la arteria renal, y el extremo inferior, por ramas de las arterias uterina, vesical y vesicales superiores. Las porciones medias del uréter están irrigadas por ramas de la aorta abdominal, las arterias gonadales, ilíaca común e iliaca interna. Todos se anastomosan entre sí en la túnica adventicia del uréter, formando conductos longitudinales. El riego sanguíneo corre peligro si cl uréter del tejido circundante. Drenaje Los vasos linfáticos dirigen hacia atrás a lo largo de las arterias; la porción abdominal del uréter drena en los ganglios linfáticos paraaórticos, y la porción pélvica, en los ganglios ilíacos interno y común. Inervación Aunque las fibras simpáticas de los segmentos T10-L1 del cordón llegan al uréter por mediación de los plexos celíaco e hipogástrico, junto con fibras parasimpáticas de los nervios esplácnicos pélvicos, su importancia funcional no clara. No es que la inervación de la pelvis renal o el uréter esté intacta para iniciar o propagar la peristalsis dc los marcapasos. No hay células ganglionares en el uréter, las fibras que transmiten las sensaciones de dolor acompañan los nervios simpáticos como en el riñón. Uretra

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La uretra es el conducto evacuador de la vejiga urinaria y, en el hombre, del producto de secreción externa del testículo y otras estructuras glandulares. Es muy diferente en el hombre y en la mujer. Uretra en el hombre La uretra masculina se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la extremidad del pene. Es un conducto urogenital excretor de la orina al exterior y de la eyaculación del producto de las glándulas genitales. Trayecto Se dirige primero hacia abajo y algo adelante, situada en el interior de la próstata. Atraviesa luego el diafragma urogenital (espacio perineal profundo) y se acoda en ángulo recto por debajo del pubis, para dirigirse hacia adelante. Es entonces perineal y está rodeada por las formaciones eréctiles. Se acoda una segunda vez, delante de la sínfisis púbica y penetra en el pene, siempre rodeada por los órganos eréctiles. Se dirige entonces hacia abajo para atravesar el glande y abrirse en el orificio externo de la uretra. Dimensiones, forma y calibre La uretra del adulto mide 16 cm, término medio: 3 cm para la uretra prostática, 1 cm para la uretra membranosa y 12 cm para la uretra esponjosa, pero su porción peneana puede alargarse mucho durante la erección. Relaciones

La uretra atraviesa el piso pelviano entre el borde posterior del ligamento transverso del periné, adelante, y el músculo transverso profundo del periné, atrás. Se adhiere a estas formaciones, con las cuales puede ser desgarrada en las fracturas de la pelvis. Está rodeada por el músculo esfínter externo de la uretra, situado debajo del vértice de la próstata, por encima del bulbo del pene, por detrás de la sínfisis púbica y de la vena dorsal profunda del pene y por delante del recto. División topográfica Se pueden oponer las porciones inicia les de la uretra, que son fijas, a su porción peneana, que es móvil, pero es preferible estudiar: - La porción intramural o preprostática. - La uretra prostática desde su origen hasta el vértice de la próstata. - La uretra membranosa o porción intermedia entre el vértice de la próstata y la entrada en las formaciones eréctil es. - La uretra esponjosa contenida en las formaciones eréctiles, con sus dos porciones perineal y peneana. Se reúnen a veces para su descripción la uretra prostática y la uretra membranosa y el conjunto se denomina porción posterior; la porción anterior corresponde a la uretra esponjosa. Irrigación Son diferentes para las distintas partes de la uretra. La uretra prostática recibe ramas de las arterias destinadas a la próstata; la uretra membranosa, con el esfínter externo, está irrigada por la arteria uretral y la arteria del bulbo del pene, procedentes de la pudenda interna; la uretra esponjosa dispone de numerosas arterias originadas en la arteria pudenda interna. Las más voluminosas, las del cuerpo esponjoso, van al plexo venoso prostático, retropúbico, por la vena dorsal profunda del pene. Otras venas llegan a los plexos periprostáticos y a las venas vesical es. El conjunto es drenado por la vena ilíaca interna. Linfáticos Los de la uretra anterior, esponjosa, van a los ganglios linfáticos inguinales e ilíacos externos. Los de la uretra posterior se dirigen a los ganglios linfáticos ilíacos externos e internos. Inervación

La uretra posterior recibe nervios del plexo hipogástrico inferior. Los de la uretra anterior provienen del nervio pudendo, por nervios perineales como el nervio dorsal del pene. Uretra femenina Desde el cuello vesical se dirige hacia abajo y algo adelante. Luego de su trayecto pelviano, atraviesa el piso perineal y se abre en la vulva por el orificio externo de la uretra. Mide aproximadamente de 3 a 4 cm de longitud y presenta un diámetro uniforme, estrechado solamente en su origen y en su terminación. Es extensible y su cateterismo resulta fácil. Inervación: Proviene del nervio pudendo, de donde vienen los plexos. Irrigación: Procede de la arteria pudenda interna y vaginal. El drenaje venoso se lleva a cabo gracias a las venas pudenda interna y vaginal Topografía Segmento pelviano Está rodeado por el esfínter estriado que constituye un anillo completo.Este segmento corresponde a los cuatro quintos del conducto. Atrás, se apoya sobre la vagina por intermedio de una capa celular densa y difícil de disociar (tabique uretrovaginal). Adelante, se encuentra la vena dorsal profunda del clltoris, que llega al plexo venoso vesical. Entre los ligamentos pubovesicales, por detrás de la sínfisis púbica. Segmento perineal La uretra femenina atraviesa el espacio perineal profundo sobre el cual se apoya el esfínter estriado. Abajo, cruza el músculo constrictor de la vagina. Está entonces por detrás y entre los cuerpos cavernosos del clítoris. Orificio externo de la uretra Se abre en el vestíbulo de la vagina, entre los labios menores, a 2 cm por detrás del clitoris, por delante del tubérculo vaginal. Es ligeramente saliente, fácil de identificar y de ver. Contraindicaciones de la sonda vesical En general, las causas más frecuentes en las que está contraindicado el uso de cualquier tipo de sondaje vesical a través de la uretra se pueden agrupar en dos categorías principales: • Prostatitis aguda.

• Lesiones y traumatismos uretrales • Uretritis aguda, flemones y abscesos periuretrales. • Estenosis o rigidez uretral (valorar individualmente). • Sospecha de rotura uretral traumática. • Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex.

Complicaciones.      

Perforación uretral (falsa vía) o vesical. Infección urinaria. Retención urinaria por obstrucción de la sonda. Hematuria ex vacuo. Uretritis. Incomodidad de la/del paciente.

Infección urinaria asociada a sondaje. El problema más común asociado al uso de esta técnica son las infecciones del tracto urinario, siendo una de las infecciones nosocomiales más comunes, representando entre el 20 y el 40% del total de las infecciones adquiridas durante el ingreso hospitalario. El 80% de estas infecciones están asociadas al sondaje vesical. Se calcula que el 10% de las/os pacientes ingresadas/os en un hospital son sometidas/os a cateterismo vesical, y de ellas/os un 10% sufrirán una infección urinaria. La infección es introducida generalmente por dos vías: vía intraluminal, por migración retrógrada del sistema de drenaje, y la vía extraluminal, a través del “pasaje urinario”, el espacio existente entre la sonda y la uretra. No obstante, algunos autores señalan una tercera vía que concurriría en el momento del sondaje, mediante el arrastre hacia el interior de los microorganismos del extremo distal de la uretra. También existen factores intrínsecos, propios de la/del paciente, que pueden facilitar la infección urinaria asociada a sondaje: edad avanzada, sexo femenino, insuficiencia renal, diabetes mellitus, inmunodepresión, malformaciones, etc. Bibliografía: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0509.pdf Anatomía de Last: regional y aplicada editado por Chummy S. Sinnatamby

Anatomía con orientación clínica Escrito por Keith L. Moore, Arthur F. Dalley, Anne M. R. Agur http://books.google.com.ec/books?id=KAbC_RaI1boC&pg=PA1&dq=anatomia+ regional&hl=es&sa=X&ei=dpqVNflKoylNtWUgegC&ved=0CDEQ6AEwAw#v=onepage&q=anatomia%20re gional&f=false Anatomía topográfica Escrito por José Ruiz Vargas http://www.virtual.unal.edu.co/cursos/enfermeria/2005359/contenido/renal/6.htm l